Un caso di angioplastica percutanea e trattamento conservativo per lesione bilaterale dell'arteria renale smussata

Smussarelesione dell'arteria renaleè rara e non è stato stabilito alcun trattamento standard. Riportiamo un caso di contundente bilateralelesione dell'arteria renalein qualeangioplastica percutaneaEtrattamento conservativosono stati eseguiti. Maschio di 4a generazione. Mentre camminava è stato investito da un camion ed è rimasto ferito. La TC con mezzo di contrasto e l'angiografia hanno rivelato un'interruzione delarteria renale destra, scarso contrasto nelparenchima renale destro,danno intimaleal ramo dorsale delarteria renale sinistrae contrasto ritardato nel parenchima renale dorsale sinistro. Sebbene siamo riusciti a posizionare uno stent nel ramo dorsale dell'arteria renale sinistra, quella destraocclusione dell'arteria renalenon poteva essere alleviato per via percutanea. Sebbene sia stata presa in considerazione la rivascolarizzazione chirurgica, è stato stabilito che era già stata preservata una funzione renale sufficiente e l'arteria renale destra è stata trattata in modo conservativo. L’ipertensione che si è verificata nel postoperatorio è stata trattata con farmaci orali.Siero di creatinina4 mesi dopo l'infortunio era 1. Lo stent è risultato pervio alla TC con mezzo di contrasto a ₁₂mg/dl. Termini dell'indice:lesione contundente dell'arteria renale, angioplastica percutanea,trattamento conservativo

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Sfondo

Smussarelesione dell'arteria renaleè una lesione rara che complica un trauma contusivo ₁) ₂). Non è stato stabilito alcun metodo di trattamento standard e sono stati eseguiti rivascolarizzazione chirurgica e trattamento conservativo, ma negli ultimi anni è stata riconosciuta l'utilità dell'angioplastica percutanea ₃) ₄). Riportiamo un caso di lesione chiusa bilaterale dell'arteria renale in cui sono stati eseguiti con successo angioplastica percutanea e trattamento conservativo per preservarefunzionalità renale sufficiente.

Al 4° e 13° giorno di degenza è stata eseguita la riduzione a cielo aperto della frattura acetabolare destra e della sublussazione vertebrale. L'ipertensione è stata osservata a partire dalla 22a giornata di ricovero ed è stata controllata con farmaci antipertensivi orali. La somministrazione orale di aspirina ₁₀₀mg/die è stata iniziata al 33° giorno di malattia. È stata trasferita in ospedale al 43° giorno di ricovero senza mai ricevere emodialisi. La creatinina sierica 4 mesi dopo l'infortunio era 1,₁₂mg/dl, l'eGFR è ₈₃mL/min/₁. Era ₇₃m₂. La TC con mezzo di contrasto ha mostrato che lo stent posizionato nel ramo dorsale dell'arteria renale sinistra era pervio e non vi era alcun ritardo o atrofia del contrasto nel lato dorsale del rene sinistro, ma nel rene destro, dove l'ostruzione del flusso sanguigno non poteva essere risolto, era gravemente atrofizzato.

Si stava restringendo (Figura 3). L’ipertensione era ben controllata con i farmaci orali.

Pensieri e osservazioni

La lesione dell'arteria renale è causata da un trauma contusivo. ₀₅︲₀． È un infortunio raro che si verifica in ₀₈%₁)₂). A seconda del tipo di lesione, si può suddividere in lacerazioni e rotture che coinvolgono l'intero spessore dell'arteria, e danno intimale localizzato solo all'intima. Lacerazioni e rotture influenzano la prognosi della vita a causa del sanguinamento e le lesioni intimali influenzano la prognosi funzionale a causa del flusso sanguigno compromesso. ．． Pertanto, l'urgenza e i contenuti di ciascun trattamento differiscono, ma la lesione dell'arteria renale non è classificata in base al tipo di lesione nella Japanese Society of Traumatology Organ Injury Classification ₂₀₀₈₅) e nell'American Association for Surgery of Trauma Kidney Injury Scale ₆). Come trattamento, l'emostasi è necessaria quando c'è sanguinamento a causa di lacerazioni o rotture. D'altra parte, non esiste un'opinione consolidata riguardo al trattamento ottimale dei disturbi del flusso sanguigno causati da danni intimi come in questo caso.

Il trattamento della lesione intima dell'arteria renale comprende la rivascolarizzazione chirurgica, il trattamento conservativo e l'angioplastica percutanea. Storicamente è stata tentata la rivascolarizzazione chirurgica, ma il tasso di successo tecnico e il tasso di conservazione della funzione renale sono solo 3. ₃︲₈₀． ₀%,₀︲₄₂． ₉% non è certo un buon risultato₂)₇)︲₉). Per questo motivo, intorno al 2012, si tentava la rivascolarizzazione chirurgica in caso di danno ad uno o entrambi i reni, ma la funzionalità del rene sano veniva preservata.

Ora ci sono rapporti che raccomandano un trattamento conservativo se la condizione è presente. L'angioplastica percutanea è stata segnalata per la prima volta nel 2012 (2015) ed è considerata un'opzione ragionevole grazie al suo buon tasso di successo tecnico del 43% e al tasso di preservazione della funzione renale del 20%. In questo caso c’è spazio per discutere su cosa fare quando la rivascolarizzazione percutanea dell’arteria renale destra è impossibile. Ritenevamo che un'adeguata funzione renale residua non potesse essere mantenuta se tutte le lesioni fossero state trattate in modo conservativo, quindi abbiamo eseguito la rivascolarizzazione del ramo dorsale dell'arteria renale sinistra. È stato riportato che esiste una correlazione tra il volume del parenchima renale e la funzione renale. Dopo la nefrectomia, è stato riportato un aumento compensatorio della funzione renale residua del ₂₀︲₂₅%. In questo caso, quando misurato dopo l'intervento, il volume del parenchima renale era di ₁₄₀cm₃ sul lato destro e di ₁₅₆cm₃ sul lato sinistro, indicando un flusso sanguigno compromesso.

Non è stato osservato alcun danno nel rene ventrale sinistro a ₉₃cm₃ e, con il solo trattamento conservativo, la funzione renale residua era eGFR ₃₇︲₃₉mL/min/₁. Si prevedeva che fosse ₇₃m₂. Dopo la nefrectomia

eGFR<₄₅mL/min/₁. ₇₃m₂ is a poor prognostic factor (₁₁), suggesting that additional revascularization was necessary. Subsequently, a stent was successfully placed in the dorsal branch of the left renal artery, making it possible to preserve the entire left kidney. Considering the fact that one kidney had already been preserved in its entirety, the results of surgical revascularization, and the extent of the invasion, we concluded that the right renal artery was a unilateral renal artery injury before the advent of percutaneous angioplasty.

Abbiamo ritenuto che il trattamento conservativo fosse appropriato in accordo con le raccomandazioni di . Quattro mesi dopo l’infortunio, la funzione renale era sufficientemente preservata e il nostro giudizio è stato considerato accettabile. Anche nei casi in cui è presente un’ostruzione del flusso sanguigno dovuta a lesione intima dell’arteria renale su entrambi i lati, come in questo caso, è possibile ottenere una conservazione sufficiente della funzione renale con un approccio minimamente invasivo attraverso un trattamento flessibile incentrato sull’angioplastica percutanea. C'è. In questo caso, nonostante sia stato riportato un alto tasso di successo dell'angioplastica percutanea, non è stata ottenuta la ricanalizzazione dell'arteria renale destra. È stato sottolineato che un'ischemia calda prolungata e un'occlusione completa sono associate a un ridotto tasso di successo nella rivascolarizzazione chirurgica e, in questo caso, è stato necessario molto tempo per rivascolarizzare e l'arteria renale destra era completamente occlusa. Non si può negare che ciò possa aver contribuito al fallimento. D'altra parte, nel caso di occlusione completa, nel documento riassuntivo sull'angioplastica percutanea sopra menzionato, il periodo fino alla riperfusione era

Il tempo medio era di ₆ ore, ma il tasso di successo tecnico era di ₈₈%, suggerendo anche altri potenziali fattori. Poiché il danno è raro e il numero di casi è piccolo, è difficile ricavare i fattori che contribuiscono dall’esperienza di una singola istituzione e riteniamo che sia necessario aggregare l’esperienza di più istituzioni.

Conclusione

Ho avuto una lesione rara chiamata lesione bilaterale contundente dell'arteria renale. Eseguendo prima l'angioplastica percutanea e ottenendo con successo una rivascolarizzazione parziale, siamo stati in grado di preservare una funzione renale sufficiente per un intervento chirurgico mini-invasivo senza rivascolarizzazione chirurgica. Non c'è conflitto di interessi.

Letteratura

1) Sangthong B, Demetriades D, Martin M, et al: Gestione ed esiti ospedalieri delle lesioni contundenti dell'arteria renale: analisi di 517 pazienti dalla National Trauma Data Bank. J Am Coll Surg 2006; 203: 612︲617.

2) Bruce LM, Croce MA, Santaniello JM, et al: Lesione contundente dell'arteria renale: incidenza, diagnosi e gestione. Am Surg 2001; 67: 550︲556.

3) Whigham CJ Jr., Bodenhamer JR, Miller JK: Utilizzo dello stent Palmaz nel trattamento primario della lesione intimale dell'arteria renale secondaria a trauma contusivo. JVIR 1995;₆:175︲178.

4) Beyer C, Zakaluzny S, Humphries M, et al: Gestione multidisciplinare dell'arteria renale smussata in giuria con terapia endovascolare nel contesto del politrauma: un caso clinico e una revisione della sua natura. Ann Vasc Surg 2017; 38:318.e11︲318.e16.

5) Comitato di classificazione delle lesioni organiche della Società giapponese di traumatologia: Classificazione delle lesioni renali 2008 (Società giapponese di traumatologia). Giornale giapponese del trauma 2008; 22:265.

6) Moore EE, Shackford SR, Pachter HL, et al: Modellizzazione delle lesioni d'organo: milza, fegato e reni. J Trauma 1989; 29: 1664︲1666.