Un caso di grave lesione renale acuta dovuta a grave disidratazione dovuta alla diarrea del viaggiatore durante l'assunzione orale di un antagonista del recettore dell'angiotensina II.

[Sfondo] Renina-angiotensina(RA) inibitori del sistema comeangiotensinaII recettoreantagonisti(ARB) sono spesso prescritti dal punto di vista dieffetti cardioprotettivi e renali. La Società giapponese di nefrologia raccomanda che i pazienti siano informati di sospendere gli inibitori del sistema renina-angiotensina (RA) durante i giorni di malattia come febbre, diarrea, vomito e ridotta assunzione orale, poiché esiste il rischio didanno renale acuto(AKI). Tuttavia, non è ben noto. [Caso] Un uomo sulla settantina. Lui hamalattia renale cronica(CKD) G3A a causa dinefrosclerosied è stato prescrittoolmesartanEamlodipina. Sebbene il paziente abbia fatto un viaggio turistico in Cambogia e abbia sviluppato lacrimazionediarreacirca 8 volte al giorno, ha continuato ad assumere farmaci per via orale, compresi gli ARB. Dopo essere tornato in Giappone, ha perso 7 kg di peso e ha avuto nausea, quindi si è rivolto a un medico locale, dove è stato riscontrato che il suo livello di Cr era di 9,8 mg/dL, ed è stato indirizzato al nostro ospedale. Era oligurico e la sua Cr era salita a 13,4 mg/dl, ma la minzione spontanea era migliorata con la sostituzione dei liquidi e la sospensione dell'ARB. Anche la sua funzione renale è migliorata a Cr2,9 mg/dL ed è stato dimesso il 9° giorno di ospedale. Si pensava che fosse acuto in caso di malattia renale cronica dovuta alla disidratazione dovuta alla diarrea del viaggiatore e al suo ARB.

[Conclusione]È importante interrompere gli inibitori del sistema RA nei giorni di malattia.

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introduzione

Gli inibitori del sistema renina-angiotensina (RA), come i bloccanti dei recettori dell'angiotensina II (ARB), sono spesso prescritti per malattie renali croniche, ipertensione, malattie cardiache, ecc. È consigliabile interrompere l'assunzione di inibitori del sistema RA quando non ci si sente bene, ma questo non è ampiamente noto. Riportiamo un caso di grave insufficienza renale dovuta a grave disidratazione dovuta alla diarrea del viaggiatore mentre era prescritto ARB.

Esempio di sintomo

Esempio: un uomo sulla settantina.

Principali reclami: diarrea, perdita di peso, nausea.

[Storia attuale]

Olmesartan 20 mg/die e amlodipina 5 mg/die gli erano stati prescritti dal medico locale per la malattia renale cronica (CKD) G3 a dovuta a nefrosclerosi (la sua Cr 1,1 mg/dL al basale). Era completamente indipendente nelle attività della vita quotidiana.

Ha fatto un giro turistico di 6-giornata in Cambogia e dal secondo giorno di viaggio ha iniziato ad avere diarrea acquosa circa 8 volte al giorno. Il paziente non aveva febbre ed era in grado di controllare il dolore addominale e di assumere farmaci per via orale, quindi ha continuato a prendere tutti i farmaci prescritti per via orale. La pressione sanguigna non è stata misurata perché il paziente era in viaggio, ma non sono stati osservati sintomi soggettivi indicativi di ipotensione o disidratazione intravascolare, come stordimento o sensazione di oscurità davanti agli occhi quando si alza in piedi.

Dopo essere tornato in Giappone, continuava ad avere una diarrea acquosa marrone 5 volte al giorno e quando si pesava a casa scopriva di aver perso 7 kg (da 82 kg a 75 kg). Ha sviluppato anche nausea, quindi il giorno dopo il suo ritorno a casa (di seguito denominato Giorno 1), si è recato dal medico locale. Poiché il livello di Cr era pari a 9,5 mg/dl, il paziente è stato inviato al nostro ospedale con una diagnosi di esacerbazione acuta di malattia renale cronica. Nelle interviste con la persona stessa, è stato rivelato che la seconda metà del viaggio e

È stato suggerito che soffrisse di oliguria nei giorni 1 e 2 dopo il ritorno in Giappone (secondo il paziente, "andavo spesso in bagno per defecare, ma mi sentivo come se non urinassi quasi").

Ha chiesto ulteriori informazioni sulla diarrea causata da persone che viaggiavano nel sud-est asiatico, ma a parte il fatto che aveva bevuto l'acqua della piscina, non ha trovato ulteriori informazioni degne di nota.

【storia medica】

Malattia renale cronica: Nefrosclerosi,Malattia renale cronica(CKD) G3 a, il prelievo di sangue effettuato dal medico precedente circa 1 mese fa ha mostrato Cr1,1 mg/dL.

Ipertensione: questo è stato notato 5-6 anni fa. Nessuna storia di interventi chirurgici, inclusa la chirurgia addominale.

【allergia】

niente di speciale.

[Medicina orale]

Amlodipina 5 mg compressa, 1 compressa una volta al giorno al mattino.

Olmesartan 20 mg compressa, 1 compressa una volta al giorno al mattino.

[Storia sociale]

Niente alcol. Ho smesso di fumare 10 anni fa.

[Risultati fisici all'arrivo]

Altezza: 165 cm, peso: 75 kg (IMC: 30,1 kg/m2). Coscienza chiara. Glasgow Coma Scale (GCS) E4V5M6 (15 punti), pressione sanguigna 164/87 mmHg, frequenza cardiaca 98/min, temperatura corporea 36,4 gradi, SpO2 96% (aria ambiente), frequenza respiratoria 16/min.

Non c'era rigidità nucale, le pupille erano di 3 mm/3 mm e il riflesso alla luce era rapido. Non c'era pallore nella congiuntiva palpebrale e nessun ingiallimento o iperemia nella congiuntiva bulbare. Non c'era linfoadenopatia palpabile nel collo e non c'erano arrossamenti o muschio bianco nella faringe. La mucosa orale era marcatamente secca. Nel petto non c'era differenza tra sinistra e destra nei suoni respiratori, non si sentivano né rantoli né stridore e non si sentiva alcun soffio cardiaco. Nell'addome, i suoni della peristalsi intestinale erano leggermente aumentati.

Alla palpazione era morbido e non si osservava dolorabilità o protezione muscolare. L'esame rettale non ha rivelato né sangue né dolorabilità nelle feci. L'esame neurologico non ha rivelato sintomi locali degni di nota. Sono state osservate la pelle e le articolazioni di tutto il corpo e non è stato osservato alcun rossore o eruzione cutanea evidente. Non è stato osservato edema alla parte inferiore della gamba. Il paziente ha avuto un movimento intestinale al pronto soccorso e le feci erano marroni e acquose.

[Risultati dell'esame durante la visita]

I risultati degli esami del sangue e delle urine sono riepilogati nella Tabella 1. È stata osservata una grave insufficienza renale con UN-102,9 mg/dL e Cr13,4 mg/dL, ma la K sierica era entro l'intervallo normale a 4,5 mEq/ l. L'analisi qualitativa delle urine ha rivelato 3+ proteine ​​nelle urine, 3+ sangue occulto e numerosi globuli rossi e urotelio nel sedimento urinario. Non sono stati osservati calchi patologici. I risultati dell'emogasanalisi non hanno mostrato alcun aumento dei livelli di acido lattico, ma è stata osservata acidosi metabolica dovuta all'espansione del gap anionico compatibile con l'uremia e il compenso respiratorio.

Come mostrato nella Tabella 2, sono stati condotti test per la diagnosi differenziale della diarrea nei viaggiatori nel Sud-Est asiatico, ma tutti i test sono risultati negativi.

[Risultati delle immagini durante la visita]

Una radiografia del torace non ha mostrato anomalie degne di nota e le immagini TC toraco-addominali semplici non hanno mostrato atrofia renale o ostruzione del tratto urinario e nessun'altra anomalia degna di nota. L'esame ecografico ha mostrato che la contrattilità ventricolare sinistra era visivamente buona (iperdinamica), ma la disidratazione intravascolare era significativa.

[Progressi dopo il ricovero]

Alla paziente è stata diagnosticata una riacutizzazione della disfunzione renale cronica (AKI su CKD) a causa della grave disidratazione dovuta alla diarrea del viaggiatore e il suo decorso clinico ha suggerito che il suo ARB potrebbe essere stato un fattore nella riacutizzazione. Dopo il ricovero in ospedale, l'ARB è stato interrotto e l'AKI è stato gestito con la sostituzione dei liquidi extracellulari e una dieta povera di potassio. Per la diarrea del viaggiatore è stata utilizzata una dieta facilmente digeribile e, dopo aver confermato che la valutazione dell'infezione specifica (Tabella 2) era negativa, sono stati somministrati anche agenti antidiarroici e preparati a base di batteri lattici.

I progressi sono riepilogati nella Figura 1. Un giorno dopo il ricovero, la donna non ha risposto alla sostituzione dei liquidi extracellulari ed era oligurica (produzione di urina 300 ml/giorno) e la sua Cr è aumentata fino a un picco di 13,4 mg/dl, ma è migliorata nel corso del tempo. tempo e il suo Cr2. È sceso a 9 mg/dl. Le sue condizioni generali sono migliorate ed è stato dimesso a casa in nona giornata di ospedale. Attualmente è in follow-up ambulatoriale e il suo livello di Cr è migliorato a 1,6 mg/dl.