Una malattia della disparità: malattia renale cronica di eziologia sconosciuta nelle comunità di immigrati endemiche
Oct 11, 2023
Astratto
Malattia renale cronica(CKD) ad eziologia sconosciuta è una forma di tubulointerstizialeinsufficienza renale cronicain assenza dei tradizionali e noti fattori di rischio predisponenti. Dall’inizio degli anni 2000, c’è una tendenza emergente verso le comunità agricole emarginate tra i lavoratori esposti a rischi professionali e ambientali.insufficienza renale cronicadi eziologia sconosciuta ha ricevuto segnifinon può prestare attenzione negli ultimi anni e sta diventando sempre più rilevante per la comunità medica australiana con la crescente popolazione migrante, come illustra questa comunicazione basata sui casi.
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Uno studente di 23-anni si è presentato al nostro pronto soccorso lamentando dolore toracico, affaticamento e dispnea. Questo paziente era originario di un villaggio rurale del Pakistan. Il suo controllo medico in Pakistan 3 anni fa era insignificante. Non c'era altra storia medica passata o storia familiare di malattia renale, senza farmaci regolari, inclusi farmaci da banco, farmaci tradizionali a base di erbe alternative o uso di droghe ricreative. All'esame, era iperteso a 200/100 mmHg con caratteristiche cliniche tra cui retinopatia ipertensiva con emorragia a chiazze dei vasi prominenti e perdita della vista del campo temporale isolata sul lato destro. Per il resto era euvolemico.
La patologia iniziale ha rivelato una malattia renale cronica avanzata con creatinina 2779 μmol/L e urea 64,3 mmol/L e anemia renale associata con emoglobina 48 g/L. Nonostante ciò, era relativamente ipokaliemico a 4,0 mmol/L. L'urina mostrava moderata ematuria isomorfa e piuria e un rapporto albumina-creatinina urinaria di 478,8 mg/mmol. La gestione è proceduta con l'avvio urgente dell'emodialisi con un catetere per accesso vascolare e la riduzione graduale dell'urea nel corso di sessioni consecutive. Durante il work-up, uno screening per la glomerulonefrite è risultato negativo. L'imaging ha rivelato reni atrofici bilaterali, suggerendo una malattia allo stadio terminale, e pertanto inizialmente non è stata effettuata una biopsia poiché non avrebbe cambiato la gestione. Non è stata adottata una schermatura di metalli pesanti, sebbene non fosse nota un'esposizione significativa a metalli pesanti.
Tuttavia, dopo diverse settimane di emodialisi, ha sviluppato una febbre di origine sconosciuta e un approfondito esame non ha rivelato una fonte chiara. È stata effettuata una biopsia renale per escludere qualsiasi possibile contributo alla nefrite infiammatoria. La biopsia ha rivelato la nefrite tubulointerstiziale cronica (TIN) come patologia predominante. La microscopia elettronica ha rivelato un marcato danno tubulointerstiziale cronico con densi infiltrati linfocitici, mentre l'immunofluorescenza era debolmente positiva solo per le IgA.
Discussione
La malattia renale cronica (IRC) ad eziologia sconosciuta è riscontrata tipicamente nelle comunità agricole tropicali, con lo Sri Lanka e l’America Centrale due delle principali aree endemiche.1 La malattia colpisce principalmente gli uomini di età compresa tra 20 e 69 anni in un rapporto 2:1 rispetto alle donne. .
In Australia, finora, sono stati pubblicati pochi articoli che descrivono il fenotipo clinico e patologico della CKD ad eziologia sconosciuta. Gli studi sono limitati ma le popolazioni descritte includono aborigeni australiani nelle comunità rurali e regionali. Queste popolazioni spesso presentano insufficienza renale senza una causa chiara o evidente. I fattori ambientali proposti per la CKD ad eziologia sconosciuta nelle comunità aborigene includono la contaminazione da uranio e nitrati presenti in alte concentrazioni di fonti d'acqua in regioni remote.2 Una sintesi dei dati demografici tipici e delle caratteristiche della CKD ad eziologia sconosciuta nelle regioni endemiche rispetto alla CKD ad eziologia sconosciuta nelle comunità aborigene si trovano nella Tabella 1 ed evidenziano ulteriori aree di studio necessarie per comprendere la nostra popolazione.
Altri fattori di rischio descritti in Australia includono casi di nefropatia da piombo nel Queensland all'inizio del 1900,3 così come un ridotto apporto di proantocianidine tra un gruppo di popolazione anziana nell'Australia occidentale.4 Con una popolazione immigrata in aumento, ci aspettiamo un'incidenza e una prevalenza emergenti di questa condizione in Australia che giustifica il riconoscimento delle caratteristiche cliniche e patologiche.
Il nostro caso illustra la presentazione tipica della CKD ad eziologia sconosciuta come presentazione tardiva di TIN cronica allo stadio terminale con sintomi tipicamente non specifici. Dal punto di vista istologico, uno studio su 64 biopsie nello Sri Lanka ha mostrato infiltrazione mononucleare interstiziale nonché caratteristiche di malattia vascolare tra cui ispessimento fibrointimale e ialinosi arteriolare.5 Anche le revisioni dei casi di nefropatia mesoamericana sono in linea con questo quadro.
Cause comuni di insufficienza renale cronicain Australia includonoipertensione, nefropatia diabetica, uropatia ostruttivae altromalattie glomerulari. Tuttavia, la TIN differisce clinicamente dalla malattia glomerulare e questa distinzione è cruciale per identificare la CKD di eziologia sconosciuta rispetto ad altre cause di CKD. I pazienti solitamente non sono ipertesi nelle prime fasi della malattia e, a differenza del nostro caso, una forte proteinuria è solitamente rara; tuttavia, è stata riscontrata una concomitanza dimostrata dalla biopsiadanno glomerularenel nostro paziente. La TIN cronica presenta tipicamente anche un'acidosi metabolica ipercloremica sproporzionata rispetto alla disfunzione renale e può manifestarsi con relativa ipokaliemia e altre anomalie elettrolitiche, come quelle osservate nella sindrome di Fanconi.7 Vengono evidenziate le caratteristiche cliniche e patologiche tipiche della TIN cronica in contrapposizione alla glomerulonefrite. nella tabella 2.
La natura della CKD ad eziologia sconosciuta come un tipo di TIN cronica correlata a una varietà di cause ipotizzate si manifesta quindi tipicamente con una presentazione in stadio avanzato con caratteristiche cliniche non specifiche ma riguardanti marcatori sierici di disfunzione renale ed elettrolitica.
Tabella 2 Differenziazione della nefrite glomerulare da quella tubulointerstiziale
Le teorie proposte in precedenza per la malattia renale cronica ad eziologia sconosciuta includevano l’esposizione al calore, i pesticidi, le infezioni e la contaminazione dell’acqua con metalli pesanti. Sebbene siano state tracciate diverse associazioni, ci sono chiari limiti nel modo in cui studiamo le cause della malattia renale cronica ad eziologia sconosciuta con eterogeneità dei fattori di rischio studiati da regione a regione.
Per quanto riguarda l’esposizione al calore e la disidratazione in ambienti di lavoro estremi, vi sono scarse prove di lesioni renali acute seriali o di ripetuti aumenti moderati della creatinina che portano a insufficienza renale cronica a lungo termine.8 Uno studio di intervento in El Salvador per migliorare le condizioni di lavoro con serbatoi d’acqua portatili, le tende ombreggiate e i periodi di riposo programmati hanno mostrato una riduzione piccola e non statisticamente significativa della creatinina; tuttavia, vi è stata grande difficoltà con il follow-up nel gruppo di controllo senza intervento.9
Allo stesso modo, sebbene esistano alcuni collegamenti tra l’esposizione ai pesticidi e il danno renale acuto, non vi è alcuna prova chiara di epidemie di insufficienza renale cronica ad eziologia sconosciuta, con l’International Mesoamerican Nephropathy Workshop che ha concluso che si tratta di una causa improbabile di insufficienza renale cronica ad eziologia sconosciuta.10 Per quanto riguarda i farmaci pesanti, metalli, numerose revisioni hanno rilevato bassi livelli di metalli nell'acqua potabile e/o nelle urine di popolazioni di pazienti con insufficienza renale cronica ad eziologia sconosciuta, suggerendo una correlazione limitata.11
La questione sollevata è se la malattia renale cronica ad eziologia sconosciuta sia invece una costellazione di diagnosi con presentazione e istopatologia simili o una combinazione multifattoriale di insulti senza un singolo evento scatenante. Gli studi sono principalmente di natura retrospettiva e sono soggetti a bias di richiamo. Sfortunatamente, la natura della CKD ad eziologia sconosciuta come presentazione tipicamente tardiva di TIN cronica allo stadio terminale non consente facilmente studi prospettici e studi di controllo randomizzati. Pertanto, è necessario identificare le popolazioni a rischio in una fase iniziale della malattia con biomarcatori tubulari precoci.
Uno studio su 210 bambini in Nicaragua pubblicato nel 2020 ha esaminato i biomarcatori urinari di danno tubulare, tra cui la lipocalina associata alla gelatinasi dei neutrofili (NGAL), la molecola di danno renale -1 (KIM-1) e l'interleuchina {{5} } (IL- 18).12 Le concentrazioni mediane di NGAL, IL{8}} e KIM-1 nelle urine superavano i valori di riferimento sani, con il 19,5% dei pazienti che presentavano concentrazioni di biomarcatori urinari nel quartile superiore per tre o più biomarcatori valutati. Circa il 9% dei soggetti aveva già una velocità di filtrazione glomerulare stimata bassa (inferiore o uguale a 90 mL/min/1,73 m2). Una maggiore comprensione del potenziale ruolo di questi biomarcatori può aiutare a fornire un quadro per i processi di screening nelle popolazioni a rischio e consentire un intervento precoce e politiche preventive di sanità pubblica.
Le strategie di gestione preventiva a livello di popolazione si concentrano sulla riduzione dello stress da calore e sul tentativo di identificare potenziali fattori di rischio di esposizione che possono essere mitigati. Le misure di supporto includono l'uso del bicarbonato di sodio orale come gestione dell'acidosi metabolica negli stadi 4 e 5 dell'insufficienza renale cronica, nonché un interesse per il ruolo dell'acido urico nella malattia progressiva a causa della frequente presenza di iperuricemia.13 Tuttavia, esistono prove limitate per il ruolo della terapia ipouricemizzante negli studi clinici per la protezione.6 Per quanto riguarda il ruolo dei bloccanti del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) nella malattia renale cronica ad eziologia sconosciuta, in precedenza è stata adottata cautela riguardo al loro utilizzo, date le preoccupazioni circa deplezione di volume e disidratazione.6 Tuttavia, il caso in esame illustra un paziente che successivamente ha sviluppato ipertensione cronica con diverse lesioni vascolari che hanno risposto bene al blocco del RAAS, suggerendo un'ipertensione mediata dalla renina come conseguenza della malattia renale allo stadio terminale.
Date le complicanze macrovascolari a lungo termine dell’ipertensione in un gruppo di popolazione prevalentemente giovane, ciò supporterebbe il suo utilizzo nella malattia renale cronica di pazienti ad eziologia sconosciuta che sviluppano ipertensione e in cui la disidratazione cronica a lungo termine rappresenta un fattore di rischio minore. Poiché la natura della malattia renale cronica ad eziologia sconosciuta tende ad essere prevalente nelle zone rurali del mondo, ciò crea problemi con l'accesso ai centri di emodialisi che spesso rendono la dialisi peritoneale la modalità preferita.14 Il trapianto sarebbe l'ideale in un gruppo di popolazione altrimenti giovane; tuttavia, il rischio di recidiva di insufficienza renale cronica ad eziologia sconosciuta post-trapianto rimane sconosciuto, soprattutto se permangono insulti tubulari ambientali sottostanti. In un gruppo di popolazione aborigena australiana, osserviamo problemi simili sia di difficoltà di accesso alla dialisi ma anche di mancanza di accesso al trapianto, con un'analisi del registro che mostra che i giovani adulti australiani aborigeni hanno tassi di trapianto solo del 56,2% rispetto all'89,3% in un gruppo equivalente non aborigeno .15
Abbiamo descritto il caso di un immigrato asiatico che presentava un'insolita presentazione in stadio avanzato di TIN cronica come parte di uno spettro internazionale di malattie in paesi endemici. In Australia, la malattia renale cronica ad eziologia sconosciuta è rara ma sempre più riconosciuta e applicabile alle presentazioni tardive sia tra la crescente popolazione immigrata che tra la popolazione aborigena australiana. Le questioni internazionali relative all’accesso alla terapia sostitutiva renale vanno di pari passo con una preoccupazione socioeconomica simile anche per la popolazione australiana. Le future aree di interesse riguardanti i biomarcatori delle lesioni tubulari precoci potrebbero aiutare a generare programmi di sorveglianza sanitaria sul lavoro su larga scala per migliorare l’individuazione e l’intervento clinico precoce nei gruppi di popolazione a rischio.
Ringraziamenti
Pubblicazione ad accesso aperto facilitata dall'Università di Newcastle, come parte dell'accordo Wiley - Università di Newcastle tramite il Council of Australian University Librarians.
Riferimenti
1 Mendley S, Levin A, Correa-Rotter R, Joubert B, Whelan E, Curwin Bet al. Malattie renali croniche nelle comunità agricole: relazione di un workshop.Rene Int2019; 96: 1071–6.
2 Rajapakse J, Rainer-Smith S, Millar G, Grace P, Hutton A, Hoy Wet al. Qualità dell’acqua potabile non sicura nelle remote comunità aborigene dell’Australia occidentale.Geogr Ris2018; 57: 178–88.
3 Weaver V, Fadrowski J, Jaar B. Dimensioni globali della malattia renale cronica ad eziologia sconosciuta (CKDu): una nefropatia ambientale e/o professionale dell'era moderna?BMC Nefrolo2015; 16: 145.
4 Ivey K, Lewis J, Lim W, Lim E, Hodgson J, Prince R. Associazioni tra assunzione di proantocianidine e funzione renale ed esiti clinici nelle donne anziane.PLoS Uno2013; 8: e71166.
5 Nanayakkara S, Komiya T, Ratnatunga N, Senevirathna S, Harada K, Hitomi Tet al. Il danno tubulointerstiziale è la principale lesione patologica nella malattia renale cronica endemica tra gli agricoltori della provincia centro-settentrionale dello Sri Lanka.Salute ambientale Prev Med2011; 17: 213–21.
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