Una guida alla garanzia della qualità e al miglioramento delle prestazioni per la cura interprofessionale delle malattie renali croniche: un percorso verso la certificazione della Commissione congiunta

Contatto: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com

Astratto

L'assistenza interprofessionale per la malattia renale cronica facilita l'erogazione di cure complete e di alta qualità a una popolazione complessa e a rischio. L'assistenza interprofessionale richiede molte risorse e richiede una proposta di valore. La certificazione della Joint Commission è un processo volontario che migliora i risultati dei pazienti, fornisce validità esterna all'amministrazione ospedaliera e migliora la visibilità per i pazienti e i fornitori di riferimento. Questo è uno studio retrospettivo a centro unico che descrive la garanzia della qualità e il miglioramento delle prestazioni nella malattia renale cronica, la certificazione della Commissione congiunta e i risultati di qualità. Nell'analisi sono stati inclusi un totale di 440 pazienti. Sono stati sviluppati e misurati tredici indicatori di qualità costituiti da indicatori clinici e di processo assistenziale per un periodo di due anni dal 2009-al 2017. Sono stati riscontrati miglioramenti significativi o almeno prestazioni costantemente elevate noto per indicatori di qualità chiave come il controllo della pressione sanguigna (85%), la stima del rischio cardiovascolare (100%), la misurazione dell'emoglobina Alc (98%), la vaccinazione (93%), i referral per l'accesso vascolare e il trapianto (100%), collocamento dell'accesso permanente alla dialisi (61 percento), discussione delle direttive avanzate (94 percento), educazione online del paziente (71 percento) e completamento della documentazione delle visite ambulatoriali (100 percento). Gli alti punteggi di soddisfazione del paziente (94-96 percento) sono coerenti con l'eccellente qualità dell'assistenza fornita.

Parole chiave: malattia renale cronica; assistenza interprofessionale; garanzia di qualità

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1. Introduzione

L'assistenza interprofessionale (P) per la malattia renale cronica facilita l'erogazione di cure complete a una popolazione complessa e a rischio. Le strategie basate sull'evidenza per rallentare la progressione della malattia renale cronica sono ben descritte ma non applicate in modo coerente al singolo paziente. I team interprofessionali si concentrano sull'implementazione di cure basate sull'evidenza per rallentare la progressione della malattia renale cronica, sull'educazione dei pazienti sulla loro malattia e sull'ottimizzazione del passaggio alla malattia renale allo stadio terminale (ESRD). È stato dimostrato che questa cura completa riduce i ricoveri [1-6]la mortalità più bassa [13A.7-9]rallenta la progressione della malattia renale cronica [1-3,10,1l] e prepara i pazienti alla transizione in cura [4.{11}}]. Nonostante questi vantaggi, i programmi IP per le malattie renali croniche sono difficili da implementare a causa delle risorse. I sostenitori della cura della PI dovrebbero fornire prove del valore per giustificare il costo aggiuntivo poiché la malattia renale cronica consuma una quota sproporzionata dei finanziamenti sanitari a livello globale[12,13]. La certificazione della Joint Commission (TJC) è un processo volontario che migliora i risultati dei pazienti, fornisce validità esterna all'amministrazione ospedaliera e migliora la visibilità per i pazienti e i fornitori di riferimento. In questo documento, descriviamo lo sviluppo di un programma di malattia renale cronica IP e il percorso verso la certificazione specifica per malattia TJC nella cura della malattia renale cronica.

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2. Materiali e metodi

Questo è uno studio retrospettivo a centro singolo su tutti i pazienti adulti che ricevono cure nel programma IP per malattie renali croniche da luglio 2011-al 2016. Abbiamo incluso tutti i pazienti adulti con malattia renale cronica che ricevono cure IP. Sono stati esclusi dall'analisi i pazienti con un follow-up inferiore a 3 mesi nel programma, i dati clinici inclusi i dati demografici dei pazienti, le comorbidità, i risultati di laboratorio, i parametri vitali misurati durante le visite cliniche, i farmaci, il processo di misure di cura nonché i risultati dell'inizio della dialisi , trapianto o morte sono stati estratti dalla cartella clinica elettronica (EHR). Per analizzare i dati demografici dei pazienti e le misure delle prestazioni per ciascun ciclo di ricertificazione, abbiamo utilizzato statistiche descrittive che includevano la media e la deviazione standard (DS) o mediana e l'intervallo per i dati continui, se appropriato, la frequenza conteggi e percentuale per i dati categoriali. Le statistiche descrittive sono state calcolate utilizzando la versione R (3.4.2). Il comitato di revisione istituzionale (IRB) per i soggetti umani ha approvato questo studio con una rinuncia al consenso.

2.1. Descrizione del programma

Il farmacista ha scritto la proposta per il Programma IP per le malattie renali croniche e ha ottenuto finanziamenti dal sistema sanitario. Questo programma è stato istituito come centro di costo a sé stante e il finanziamento del farmacista è sostenuto dal sistema sanitario per l'assistenza diretta ai pazienti e l'amministrazione del programma per le malattie renali croniche. Il nefrologo e il farmacista hanno creato l'infrastruttura per il programma, tra cui una dichiarazione di intenti, orari della clinica, descrizioni dei lavori, note modello e ordini standard. Il nostro programma istituzionale IP per malattie renali croniche è stato aperto nel 2007 e fornisce assistenza completa ai pazienti con malattie renali croniche di stadio da 2 a 5. I pazienti vengono indirizzati per la cura della PI da un nefrologo o tramite rinvio diretto da altre discipline. Il programma non ha criteri di riferimento specifici; è ammissibile piuttosto qualsiasi paziente che il medico curante ritiene possa trarre beneficio dalla cura della malattia renale cronica IP. Il programma consiste in due cliniche di mezza giornata, che operano nello stesso spazio fisico di altre cliniche di nefrologia. I pazienti vengono visti ogni 1-6 mesi a seconda della gravità della malattia. Le visite sono rispettivamente di circa 90 e 45 minuti per i pazienti nuovi e di ritorno. Il core team IP è composto da un nefrologo/direttore medico, un farmacista/amministratore del programma, un'infermiera, un dietista, un assistente sociale e un coordinatore dell'educazione del paziente. L'assistenza interprofessionale è fornita sulla base delle linee guida istituzionali per la malattia renale cronica e documentata nella cartella clinica elettronica. Le linee guida per le malattie renali croniche sono state sviluppate utilizzando le linee guida Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI), le linee guida della Commissione nazionale congiunta sull'ipertensione, le linee guida per la cura del diabete dell'American Diabetes Association, le linee guida dell'American Heart Association e riferimenti primari e terziari. 14-69]. Questi sono stati approvati dal nostro Comitato istituzionale di Farmacia e Terapeutica e aggiornati annualmente.

I pazienti ricevono molti servizi oltre alle tradizionali cure nefrologiche come valutazione del rischio cardiovascolare, consulenza dietetica sulla dieta per malattie renali croniche, perdita di peso, vaccinazioni, smettere di fumare, riconciliazione e gestione dei farmaci, programmi personalizzati dei farmaci, assistenza con problemi assicurativi e di trasporto. come assistenza nel passaggio delle cure al trapianto, alla dialisi o all'hospice (Appendice A). L'educazione del paziente viene fornita durante ogni visita su base individuale, attraverso video educativi online e in aula. Gli argomenti educativi includono un'introduzione alla malattia renale cronica, ai farmaci e alla malattia renale cronica, alla dieta, alle reti di supporto sociale, alle modalità di sostituzione renale e al trapianto.

Ogni membro del team ha ruoli e responsabilità definiti per ottimizzare la cura del paziente. Tutti i membri del team IP ricevono un orientamento al programma e alle linee guida istituzionali per la malattia renale cronica. I membri del team vengono inizialmente valutati per la competenza e devono dimostrare annualmente competenza e formazione continua. La competenza è valutata verbalmente e attraverso la dimostrazione di abilità ove appropriato. I membri del team rispondono a domande sugli scenari di mini-casi per testare la loro conoscenza della stadiazione della malattia renale cronica, degli obiettivi generali della cura basati sullo stadio della malattia renale cronica, dei parametri di laboratorio e degli alimenti ricchi di fosforo e potassio. Abilità come la misurazione della pressione sanguigna o la somministrazione di farmaci vengono valutate mediante dimostrazione. Gli argomenti contemporanei nella cura delle malattie renali croniche vengono esaminati durante una pubblicazione mensile obbligatoria di una rivista. Il direttore medico e l'amministratore del programma effettuano revisioni annuali delle prestazioni di tutti i membri del team includendo il feedback di 360-grado dei membri del team.

2.2. Progettazione del programma di valutazione della qualità e miglioramento delle prestazioni (QAPI) e del registro delle malattie renali croniche

Il team IP ha determinato indicatori di qualità appropriati costituiti da misure cliniche, di processo e finanziarie come il controllo della pressione sanguigna (BP), la prevalenza dell'accesso vascolare permanente all'inizio della dialisi, i tassi di vaccinazione, l'educazione del paziente, tra gli altri (Tabella 1). Queste misure sono state scelte sulla base della loro importanza per ritardare la progressione della malattia renale cronica, semplificare le transizioni nelle cure, migliorare l'esperienza del paziente e l'applicabilità alla maggior parte della popolazione del programma. Ciascun indicatore di qualità è stato definito, la linea di base e gli obiettivi stabiliti e sono state sviluppate strategie per raggiungere gli obiettivi target. Ad esempio, abbiamo definito il controllo della PA come la percentuale di pazienti che hanno raggiunto la PA target secondo le linee guida del Comitato nazionale congiunto. Abbiamo stabilito il nostro tasso di controllo di base e fissato un obiettivo di miglioramento. Le strategie per raggiungere l'obiettivo includevano la formazione dell'assistente medico sull'esecuzione di una misurazione della PA, la fornitura di monitor e registri domiciliari della PA ai pazienti per il monitoraggio domiciliare, l'educazione del paziente e il follow-up telefonico infermieristico per i pazienti con ipertensione non controllata.

Abbiamo sviluppato un registro delle malattie renali croniche, l'EHRabilitando la segnalazione automatizzata degli esiti di malattie renali croniche. I dati vengono estratti elettronicamente e presentati in un dashboard QAPI, che viene riesaminato mensilmente dal team IP e inviato a TJC. Tutti i valori anomali vengono esaminati in dettaglio durante la riunione mensile del team e vengono sviluppate nuove strategie per raggiungere gli obiettivi in ​​base alle necessità.

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3. Risultati

Un totale di 440 pazienti attualmente ricevono assistenza nel programma di malattie renali croniche IP. I dati demografici sono riassunti nella tabella 2.

L'età media della popolazione è di 64,2 ± 14,5 anni, il 55% sono maschi e la maggioranza è bianca con il 24% di pazienti ispanici come seconda etnia. La maggior parte dei pazienti è in fase di malattia renale cronica 3 (51 percento) seguita dalla fase 4 (24 percento) e dalla fase 5 (17 percento). Circa la metà dei pazienti ha il diabete e il 92% ha l'ipertensione.

Prima della prima certificazione nel 2010, abbiamo scelto i seguenti indicatori di qualità:(1)controllo della pressione sanguigna (pressione sistolica e diastolica mediana, percentuale di pazienti con PAS inferiore o uguale a 130 mmHg, percentuale di pazienti con PAS inferiore a o pari a 140 mmHg), (2) emoglobina mediana, (3) screening per il rinvio appropriato dei pazienti a chirurgia vascolare e trapianto e (4) percentuale di pazienti con formazione sulla malattia renale cronica entro 3 mesi dall'arruolamento in clinica (Tabella 3).

Abbiamo raccolto 6 mesi di dati su quelle misure per la certificazione iniziale. L'intervallo della pressione arteriosa sistolica mediana era di 127-137 mmHg,36-44 la percentuale di pazienti aveva una PAS inferiore o uguale a 130 mmHg e il 56-76% di pazienti aveva una PAS inferiore o uguale a 140 mmHg. L'88-100% dei pazienti ha ricevuto un appropriato rinvio alla chirurgia vascolare o al trapianto. La percentuale di pazienti che hanno ricevuto in classe un'istruzione sulle malattie renali croniche entro i primi 3 mesi dall'ingresso in clinica è aumentata costantemente dal 33% al 50%. Abbiamo ricevuto la certificazione specifica per la malattia per la malattia renale cronica senza risultati di miglioramento e siamo stati segnalati per essere il primo programma negli Stati Uniti con questa designazione. Dopo aver ricevuto la nostra certificazione, il nostro geometra ci ha invitato a presentare i risultati del nostro programma alla Quality Net Conference per i Centers for Medicare e Medicaid.

Nel primo ciclo di ricertificazione 2011-2013, abbiamo scelto i seguenti indicatori:(1) PAS Inferiore o uguale a 130 mmHg (2) tasso di vaccinazione antipneumococcica (3) discussione delle direttive avanzate(4) tasso di annullamento delle visite ambulatoriali (Tabella 4).

Stretto controllo della PAS Meno o uguale a 130 mmHg è stato ottenuto nel 47-58 percento dei pazienti e PAS inferiore o uguale a 140 mmHg è stato ottenuto nel 74-85 percento dei pazienti. La vaccinazione antipneumococcica includeva Prevnar 13 e Pneumovax 23 e il tasso è salito rapidamente dal 49% nel primo trimestre al 93% nell'ultimo trimestre del ciclo, così come la percentuale di pazienti che hanno discusso le direttive avanzate con il nostro assistente sociale, dal 29% al 94 per cento su un periodo di due anni. Non siamo stati in grado di sostenere una diminuzione del tasso di cancellazione delle visite in ufficio dopo un calo iniziale dal 28% al 19%.

Nel secondo ciclo di ricertificazione 2013-2015, abbiamo scelto i seguenti indicatori di qualità:(1)SBP Inferiore o uguale a 130 e 140 mmHg (2) Percentuale di pazienti che iniziano l'emodialisi (HD)con AVF o innesto arterovenoso (AVG) , (3) giorni mediani dal rinvio al primo appuntamento in clinica per malattie renali croniche e (4) percentuale di note d'ufficio chiuse in EHR entro 48 h (Tabella 5).

Nel dicembre 2013, la Commissione nazionale congiunta ha pubblicato nuove linee guida che raccomandano un obiettivo di pressione sanguigna di s140 mmHg e abbiamo deciso di interrompere il monitoraggio dell'obiettivo di SBP di s130 mmHg. Abbiamo ottenuto un controllo della PAS inferiore o uguale a 140 mmHg nel 79-85 percento dei pazienti. La percentuale di pazienti che hanno iniziato la dialisi con AVF o AVG variava dal 25 al 100 per cento in diversi trimestri con una media complessiva del 77 per cento. Il tempo di attesa mediano dal rinvio al primo appuntamento clinico per la malattia renale cronica variava da 7 a 37 giorni. La percentuale di chiusura delle banconote entro 48 ore è migliorata dal 45% al ​​100%.

Nel terzo ciclo di ricertificazione 2015-2017, sono stati scelti i seguenti indicatori di qualità: (1) visione da parte del paziente di video didattici online, (2) continuazione dell'indicatore di accesso permanente alla dialisi, (3) ordinazione di emoglobina Alceogni 6 mesi per i pazienti con diabete e (4) stima e documentazione del rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD) (Tabella 6).

Sono stati creati quindici video di educazione del paziente per migliorare l'aderenza al trattamento, la cura di sé e gli esiti clinici per i pazienti con malattia renale cronica. I membri del team di malattie renali croniche, inclusi nefrologo, farmacista, dietista e assistente sociale, hanno creato ciascuno diversi 5-15 video min su argomenti specifici relativi all'assistenza ai pazienti con malattie renali croniche che sono stati sottoposti a revisione paritaria da tutti i membri del team. I video sono stati girati in inglese presso uno studio di produzione situato nel campus universitario principale. L'intero processo di pianificazione e riprese video è durato tre mesi. Dopo che la produzione dei video è stata completata. Un collegamento ai video è stato condiviso tramite e-mail, messaggistica del paziente EHR e pubblicato sul sito Web del programma per le malattie renali croniche. Una brochure pubblicitaria dei video è stata creata e distribuita ai pazienti in clinica e tramite posta. Per i pazienti senza computer, accesso a Internet o telefoni cellulari, è stato distribuito un DVD in una clinica o il video è stato riprodotto per il paziente sui computer della clinica. A ciascun paziente è stato chiesto informazioni sulle visualizzazioni video durante la visita in studio e ciò è stato documentato nella cartella clinica elettronica utilizzando campi intelligenti per l'estrazione elettronica dei dati. C'è stato un forte e consistente aumento della percentuale di pazienti che hanno visualizzato i nostri video didattici online dal 0 al 71%, i 15 video hanno ricevuto un totale di 284.808 visualizzazioni e il numero totale di visualizzazioni per video variava da 276 a 132.710 di gran lunga superando la nostra popolazione di pazienti. I video con le visualizzazioni più elevate includevano contenuti; (1) sintomi della malattia renale (132710 visualizzazioni), (2) stadi della malattia renale (91.265 visualizzazioni) e (3) valori di laboratorio della malattia renale (18.615 visualizzazioni).

Per gli altri indicatori di qualità, la percentuale di accesso permanente alla dialisi all'inizio della dialisi era del 0-100 percento (mediana del 61 percento) e il numero di pazienti che iniziavano la dialisi era basso e variava da 0-3 al mese. Il test dell'emoglobina Alc era alto al basale al 90 percento ed è rimasto costantemente alto con un intervallo del 89-98 percento. Il rischio di ASCVD non era regolarmente documentato nelle note delle visite in studio al basale. Dopo l'implementazione di un calcolatore automatico di stima del rischio ASCVD nell'EHR, abbiamo dimostrato un aumento immediato della documentazione all'82% nel primo trimestre di implementazione e un successivo aumento al 100% della documentazione. Abbiamo ricevuto una ricertificazione senza risultati di miglioramento e feedback positivi sullo sviluppo di successo dell'istruzione online per i pazienti con malattia renale cronica.

La soddisfazione dei pazienti è stata misurata utilizzando le indagini The Consumer Assessment of Health Providers and Systems amministrate da Press Ganey e raccolte per ogni ciclo di certificazione e ricertificazione. Dal 2012 ad oggi, la percentuale di sondaggi in cui i pazienti hanno segnalato "sì, definitivamente" su una scala di 3-punti per la loro probabilità di raccomandare il programma e il dominio di comunicazione del medico era rispettivamente di circa il 94% e il 96% .

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4. Discussione

In questo studio, abbiamo dimostrato che l'assistenza IP per la malattia renale cronica può essere implementata e sostenuta per un lungo periodo in un'istituzione accademica. Il processo per ottenere la certificazione TJC è educativo e gratificante. Offre l'opportunità di esaminare le prestazioni del programma e identificare le lacune nell'assistenza. La certificazione TJC garantisce un processo continuo di sviluppo delle misure di qualità, implementazione di interventi per raggiungere gli obiettivi del programma e misurazione dei risultati. A differenza di altre agenzie di regolamentazione, la certificazione TJC offre flessibilità ai programmi per determinare le proprie misure significative delle prestazioni. Negli ultimi otto anni abbiamo definito e misurato 13 indicatori di qualità per la cura delle malattie renali croniche. Nel complesso, siamo stati in grado di migliorare le prestazioni sulla maggior parte degli indicatori di qualità o almeno mantenere le prestazioni elevate. La maggior parte degli indicatori è stata ritirata al termine del ciclo di ricertificazione. Alcuni sono stati considerati critici per la cura della malattia renale cronica e sono stati continuati in cicli aggiuntivi.

4.1.Controllo della pressione sanguigna

Il controllo della pressione sanguigna è rimasto una misura delle prestazioni per 3 cicli di ricertificazione poiché è essenziale per prevenire la progressione della malattia renale cronica e abbiamo trovato un'opportunità per migliorare le prestazioni. In media, il controllo della pressione sanguigna è stato raggiunto nell'81% dei pazienti, quando abbiamo preso di mira un obiettivo più rigoroso (<130 0="" mmhg),="" between="" 53-67%="" of="" our="" patients="" were="" able="" to="" achieve="" that="" target="" despite="" a="" drop="" in="" control="" with="" the="" implementation="" of="" more="" stringent="" targets,="" we="" still="" achieved="" higher="" rates="" of="" control="" compared="" to="" the="" literature.="" thanamayooran="" and="" colleagues="" demonstrated="" that="" 40%="" of="" patients="" achieved="" a="" target="" blood="" pressure="" of=""><130 0="" mmhg="" when="" receiving="" ip="" chronic="" kidney="" disease="" care[75].="" surveys="" of="" the="" general="" population="" have="" demonstrated="" that="" 13.2-37%="" of="" patients="" with="" chronic="" kidney="" disease="" achieve="" a="" target="" blood="" pressure="">

Raggiungere una pressione sanguigna clinica target si è rivelato difficile. Per migliorare il controllo della pressione sanguigna, l'intero team IP è stato coinvolto in numerosi aspetti. I nostri assistenti medici effettuano valutazioni annuali delle competenze su misurazioni accurate della pressione sanguigna e garantiscono che le misurazioni della pressione sanguigna elevata vengano ripetute e registrate. Il dietista fornisce consigli sulla restrizione di sodio nella dieta e istruisce i pazienti su come leggere le etichette degli alimenti. Il farmacista valuta l'aderenza ai farmaci, gli effetti avversi degli antipertensivi e ottimizza la terapia. Gli infermieri eseguono il follow-up telefonico di routine sulle misurazioni domiciliari della pressione sanguigna per i pazienti le cui misurazioni cliniche non sono all'obiettivo. L'assistente sociale valuta le risorse finanziarie e affronta gli ostacoli all'accesso ai farmaci e fornisce un misuratore di pressione sanguigna gratuito ai pazienti che ne hanno bisogno. Il medico esamina le raccomandazioni del team, riassume un piano che ottimizza il regime antipertensivo e include i principi di uno stile di vita sano (esercizio fisico regolare, dieta a basso contenuto di sodio, limitazione dell'assunzione di alcol, ecc.). Oltre il 90% dei nostri pazienti monitora e registra la pressione sanguigna domiciliare , che facilita l'adeguamento dei farmaci in base alle letture domiciliari. Un numero significativo di pazienti ha ipertensione da camice bianco, quindi l'uso delle letture cliniche sottostima il vero controllo della pressione sanguigna [28,70]. Con l'implementazione e il maggiore coinvolgimento dei pazienti nell'EHR, potrebbe diventare possibile riportare le prestazioni in base alle letture a casa. Le iniziative future per il controllo della pressione sanguigna includono la possibilità che i pazienti inseriscano le letture domiciliari nel portale MvChart dell'EPIC EHR utilizzando il proprio dispositivo mobile o laptop in modo che i valori siano registrati e utilizzabili. Non abbiamo ancora implementato questa iniziativa sulla pressione sanguigna a causa della mancanza di materiali e risorse educative per educare i pazienti su questo referto elettronico.

4.2.Istruzione

L'educazione alla malattia renale cronica è fondamentale per consentire ai pazienti di essere partecipanti attivi alle loro cure ed è stata associata a una diminuzione dei ricoveri e della mortalità [1,3-5,7,8,11]. In uno studio prospettico, randomizzato e controllato di un intervento educativo IP sulla malattia renale cronica, il gruppo di cura IP ha mostrato un ritardo significativo nell'inizio della terapia di dialisi rispetto al gruppo di cura abituale (p.<0.0001)[78]. pre-dialysis="" education="" is="" important="" in="" assuring="" a="" smooth="" transition="" to="" dialysis="" including="" placement="" of="" permanent="" access="" and/or="" transition="" to="" transplantation="" |79].="" peritoneal="" dialysis(pd)and="" home="" hemodialysis="" (hd)="" are="" underutilized="" in="" the="" united="" states="" with~90%="" of="" patients="" receiving="" in-center="" hd="" [80].="" we="" believe="" that="" extensive="" education="" provided="" to="" our="" patients="" was="" the="" reason="" for="" a="" relatively="" high="" percentage="" of="" our="" patients="" starting="" renal="" replacement="" therapy="" with="" pd="" (30%)="" compared="" to="" in-center="" hd="" (70%).="" this="" is="" consistent="" with="" other="" studies="" that="" showed="" that="" chronic="" kidney="" disease="" education="" is="" associated="" with="" an="" increased="" selection="" of="" home="" hd="" and="" pd="" modalities="" as="" opposed="" to="" in-center="" hd="" [81].in="" a="" survey="" of="" practicing="" nephrologists,="" over90%="" of="" the="" nephrologists="" would="" choose="" home="" dialysis="" for="" themselves,="" yet="" few="" chronic="" kidney="" disease="" patients="" are="" on="" home="" dialysis="" therapy="" [82].="" clinicians="" should="" apply="" the="" same="" standards="" for="" taking="" care="" of="" patients="" that="" they="" would="" desire="" for="" themselves="" or="" family="" members,="" should="" they="" develop="" esrd.="" various="" medical="" programs="" are="" increasingly="" adopting="" technology="" solutions="" to="" support="" self-management="" practices="" [83,84].="" we="" were="" able="" to="" educate="" many="" more="" patients="" with="" online="" videos="" than="" group="" classes="" (70%="" vs.="" 33%="" respectively).="" online="" education="" provides="" the="" solution="" to="" several="" barriers="" faced="" with="" in-person="" education="" including="" transportation="" to="" the="" facility,="" scheduling,="" leaming="" pace(i.e.,="" patients="" can="" watch="" videos="" at="" their="" convenience="" and="" pace),="" and="" frequent="" physician="" visits="" or="" hospitalization.="" one="" major="" limitation="" is="" the="" production="" of="" videos="" in="" different="" languages.="" due="" to="" limited="" resources,="" we="" did="" not="" translate="" the="" education="" videos="" into="" spanish;="" consequently,="" not="" every="" patient="" benefited="" from="" the="">

4.3. Accesso vascolare

La creazione tempestiva di un accesso permanente per la dialisi cronica è complicata da numerosi fattori clinici e psicosociali che rendono questa metrica di qualità importante ma impegnativa. L'uso dell'AVF per la MH è associato a una migliore mortalità e morbilità e a costi inferiori rispetto all'uso di un catetere venoso centrale [10,72,85]. Nell'ultimo decennio, il tasso di utilizzo di AVF nei pazienti in dialisi prevalente è migliorato significativamente da circa il 35% al ​​65% I80]. Tuttavia, all'inizio della dialisi. L'uso di AVF continua ad essere molto basso con oltre l'80% dei pazienti che iniziano la dialisi utilizzando un catetere a tunnel [80. L'inizio emergente della dialisi continua ad essere troppo comune e probabilmente contribuisce a un'elevata mortalità e morbilità nei primi 6 mesi dall'inizio della dialisi, specialmente nei pazienti di età superiore ai 65 anni [80].

All'inizio dello sviluppo del nostro programma, abbiamo riscontrato ritardi significativi dal rinvio del paziente alla chirurgia vascolare alla visita effettiva e/o al posizionamento dell'accesso vascolare permanente. Per affrontare questo problema, abbiamo creato un ambulatorio congiunto Malattia renale cronica-chirurgia vascolare, programmato una volta al mese, dove i pazienti con malattia renale cronica avanzata potevano vedere il nefrologo e il chirurgo durante la stessa visita. Questo coordinamento delle cure ha portato a una valutazione tempestiva dell'accesso vascolare e a un intervento chirurgico. In media, il 77% dei pazienti ha iniziato la MH con una AVF funzionale nel primo 2-ciclo annuale e il 61% nel secondo ciclo. Una sfida che abbiamo incontrato con questo indicatore di qualità è il piccolo numero di pazienti che passano dalla malattia renale cronica allo stadio 5 alla MH, rendendo difficile confrontare e analizzare i dati di mese in mese o dimostrare un miglioramento significativo. I nostri risultati sono simili ad altri studi che dimostrano tassi di AVF più elevati del 45.2-68,4 percento nei pazienti che ricevono cure per malattie renali croniche IP rispetto al 4.8-58,8 percento nei gruppi di cura abituali [1, A4,{15}},87]. Nonostante abbiano ricevuto un'istruzione completa e un'assistenza IP, ci sono pazienti che inizieranno la MH con un catetere a tunnel per molteplici ragioni, tra cui (1) rinvio tardivo di pazienti con malattia renale cronica avanzata e basso stato socioeconomico, (2) dialisi emergente per danno renale acuto in pazienti che in precedenza avevano una malattia renale cronica moderata (non avanzata) al basale e (3) pazienti che inizialmente scelgono la dialisi peritoneale, ma iniziano con la MH a causa di un peggioramento acuto imprevisto della salute Stiamo sviluppando e implementando un protocollo per la malattia di Parkinson con inizio urgente (entro { {20}} h dopo il posizionamento del catetere PD) per affrontare quest'ultimo problema.

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4.4. Trapianto

I tassi di sopravvivenza per i pazienti con ESRD sono molto migliori per quelli sottoposti a trapianto di rene rispetto a quelli sottoposti a dialisi cronica [80]. Il nostro programma garantisce il tempestivo rinvio dei candidati appropriati al programma di trapianto una volta che il GFR si avvicina a 20 mlmiry1,73 m2. La nostra esperienza è che i pazienti del nostro programma IP per malattie renali croniche hanno migliori risultati relativi alla salute (es, mantenimento della salute, automonitoraggio dei risultati sanitari e aderenza ai farmaci) e hanno una maggiore probabilità di essere inseriti nella lista d'attesa del trapianto ( non riportato). Tuttavia, non abbiamo misurato e confrontato il nostro rinvio all'elenco dei rapporti con quello della normale cura nefrologica. Alcuni pazienti ricevono un trapianto di rene preventivo mentre altri iniziano ad accumulare tempo di attesa prima dell'inizio della dialisi (Le, una volta che il GFR è inferiore a 20 ml/min/1,73 m²). Per facilitare il rinvio del trapianto, abbiamo collaborato con il programma di trapianto e il team informatico per consentire la visualizzazione chiara e visibile dello stato dell'elenco dei trapianti nella cartella clinica elettronica di ciascun paziente.

4.5. Vaccinazioni

Le vaccinazioni sono una delle strategie di prevenzione sanitaria più vantaggiose per ridurre la morbilità e la mortalità associate alle infezioni trasmissibili. I pazienti con malattia renale cronica dovrebbero ricevere un vaccino antinfluenzale annuale, vaccinazioni contro lo pneumococco e l'epatite B [71]. Ci siamo concentrati sulla vaccinazione contro lo pneumococco piuttosto che contro l'epatite B poiché il nostro tasso di base per la vaccinazione contro l'epatite B era alto mentre c'era un'opportunità di miglioramento nel tasso di vaccinazione contro lo pneumococco. Per migliorare questa misura, abbiamo assicurato un'accurata documentazione della storia vaccinale da parte del farmacista per ogni paziente e abbiamo semplificato il processo di ordinazione della vaccinazione. Abbiamo registrato un forte aumento delle somministrazioni di vaccini antipneumococcici da un valore basale inferiore al 50% a oltre il 90% dei pazienti alla fine del ciclo di segnalazione.

4.6.Direttive avanzate

Durante il processo di ricertificazione, c'è l'opportunità di discutere il ritiro delle misure e l'adozione di nuove misure di qualità. Il nostro geometra della Commissione congiunta ha ritenuto che i fornitori della clinica per malattie renali croniche IP siano in una posizione unica per discutere le transizioni nell'assistenza e le preferenze dei pazienti e ha suggerito di iniziare a tenere traccia delle discussioni sulle direttive avanzate con i nostri pazienti. La discussione di direttive avanzate può essere scomoda soprattutto in un ambiente di assistenza ambulatoriale e con i pazienti più giovani. Il nostro assistente sociale si è sentito meglio preparato e posizionato per guidare le discussioni con i pazienti. Nonostante le nostre preoccupazioni percepite riguardo a questa misura, siamo stati in grado di avviare conversazioni sulle direttive avanzate nel 90% dei pazienti, il che è stato un miglioramento significativo rispetto a un valore di base inferiore al 30%. Nel 2015, la spesa Medicare ha superato i 64 miliardi di dollari per i beneficiari con malattia renale cronica e i 34 miliardi di dollari per i costi ESRD per un totale di oltre 98 miliardi di dollari [80]. Il costo è sproporzionatamente alto per i pazienti in dialisi nell'ultimo anno di vita. Discutere le direttive avanzate con i pazienti in predialisi e dialisi è fondamentale per selezionare interventi medici in linea con le preferenze del paziente, riducendo al contempo i costi inutili per la società.

4.7. Rischio di malattie cardiovascolari

Le malattie cardiovascolari (CVD) rimangono la principale causa di morte negli Stati Uniti e nella maggior parte degli altri paesi sviluppati [88]. Tra i pazienti con malattia renale cronica, la morte per CVD è molto più comune della progressione a ESRD. La malattia renale cronica è stata identificata come un fattore di rischio indipendente per CVD, anche dopo aggiustamento per le normali condizioni di comorbidità [74]. Il rischio di CVD aumenta al diminuire della GFR [80,89]. La valutazione del rischio è fondamentale data l'elevata prevalenza e la prognosi più sfavorevole dopo un evento CV nei pazienti con malattia renale cronica rispetto alla popolazione generale (ovvero, la sopravvivenza aggiustata a due anni dei pazienti con infarto miocardico acuto è dell'81% nella popolazione generale, rispetto a56 percentuale di malattia renale cronica Fase4-5[80]. La stima del rischio di CVD nei pazienti con malattia renale cronica è complicata dalla presenza di fattori di rischio cardiaco tradizionali e non tradizionali, l'American College ha sviluppato calcolatori di rischio online e tramite smartphone di Cardiologia, disponibile: http://tools.ac.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/!/calculate/estimate (Last Accessed: 625/18) Abbiamo collaborato con il team informatico per implementare un calcolatore di rischio AsCVD elettronico nell'EHR, con conseguente aumento rapido e notevole della documentazione di questo importante rischio da zero al 100 per cento entro la fine del ciclo di segnalazione.I pazienti con alto rischio di ASCVD ricevono ulteriore attenzione n in termini di educazione sull'importanza delle modifiche dello stile di vita, di un'adeguata gestione medica e di rinvii alla cardiologia.

4.8. Altri indicatori

Per altri indicatori, siamo riusciti a migliorare il tasso di completamento della documentazione della visita ambulatoriale nell'EHR entro 48 ore dalla visita ambulatoriale da meno del 50 percento a circa il 100 percento Ci siamo assicurati che oltre il 90 percento dei pazienti diabetici avesse HgA1C controllato almeno ogni 6 mesi. Non abbiamo apportato molti miglioramenti in alcune misure di processo come il tasso di cancellazione della clinica o l'accesso alle cure a causa di numerosi fattori al di fuori del nostro controllo.

4.9.Sfida

Il costo iniziale di un team IP è la sfida più grande per implementare e mantenere la cura delle malattie renali croniche IP. Il modello standard a pagamento negli Stati Uniti non rimborsa molti membri del team diversi da medici o professionisti di pratica avanzata (estensori medici). I dietisti sono rimborsati da Medicare per la valutazione dei pazienti con malattia renale cronica allo stadio 4, anche se abbiamo incontrato difficoltà logistiche con la pianificazione dei pazienti per due visite separate (con il medico e il dietista) durante la stessa visita per malattia renale cronica, ottenendo l'autorizzazione assicurativa per ogni visita con il dietista e inviando un medico al dietista per ogni visita successiva. Medicare prevede il rimborso di 6 sessioni educative sulle modalità di dialisi, ma queste sessioni devono avere una durata di almeno 30 minuti e fornite da un medico o da un medico di base. I servizi di gestione della terapia farmacologica forniti dal farmacista non sono rimborsabili in base all'attuale struttura Medicare poiché la visita per malattia renale cronica viene effettuata in collaborazione con il medico. I servizi di assistente sociale non sono rimborsabili a meno che non venga fornita consulenza per una condizione di salute mentale. Tuttavia, i programmi IP per malattie renali croniche hanno il potenziale per creare entrate a valle o indirette aumentando l'inizio della dialisi da parte dei pazienti ambulatoriali, un numero maggiore di pazienti che iniziano la dialisi con accesso permanente, un maggiore utilizzo del PD, migliori rinvii per il trapianto di rene da donatore vivente e, a loro volta, tassi più elevati di trapianto. Tutto ciò contribuisce a compensare il costo dell'assistenza IP o addirittura a rendere i programmi IP per malattie renali croniche convenienti.

Nel 2015, la spesa/persona/anno di Medicare ESRD era di S88750 per un paziente con MH, 575.140 per un paziente con PD e $ 34.084 per un paziente trapiantato [80]. I pazienti sottoposti a dialisi con AVF hanno un costo totale/membro/anno inferiore rispetto a quelli con cateteri HD [80]. Più recentemente, Lin e colleghi hanno valutato il rapporto costo-efficacia di un programma teorico di malattia renale cronica IP rispetto alla normale cura della malattia renale cronica negli Stati Uniti, beneficiari di Medicare S con malattia renale cronica di stadio 3 e 4 di età compresa tra 45 e 84 anni, Il il modello dei risultati ha mostrato che un programma per malattie renali croniche IP finanziato da Medicare potrebbe essere conveniente diminuendo la necessità di RRT e prolungando la vita [13].

Lo spazio può anche rappresentare una sfida durante lo sviluppo di un nuovo programma. Inizialmente ci siamo assicurati lo spazio condividendo lo stesso spazio clinico e la stessa allocazione di tempo delle cliniche di nefrologia generale, questo non è stato così impegnativo rispetto alla sicurezza di nuovo spazio come parte dei nostri obiettivi di espandere il programma. Lottiamo per ottenere nuovo spazio per aggiungere ulteriori cliniche in altre località geografiche per servire meglio la nostra variegata popolazione di pazienti.

4.10. Limitazioni del nostro studio

Ci sono diversi limiti al nostro studio. Questo è uno studio osservazionale e descrittivo che valuta l'impatto della certificazione e ricertificazione della Joint Commission sugli esiti clinici e del processo di cura per i pazienti con malattia renale cronica. Dal momento che non c'era un gruppo di controllo in questo studio, è possibile che i risultati clinici raggiunti in questo programma possano essere raggiunti in una clinica medica. Tuttavia, vari membri del team hanno guidato molti dei progetti di miglioramento della qualità (ad es. tassi di vaccinazione da parte del farmacista, direttive avanzate da parte di un assistente sociale, accesso permanente alla dialisi da parte di un nefrologo) ed è improbabile che un solo membro del team possa fare tutto da solo. Questo approccio condiviso è stato fondamentale per il nostro successo e questo grado di miglioramento della qualità non sarebbe stato probabilmente mantenuto per un lungo periodo di tempo in una clinica medica. In secondo luogo, alcuni dei pazienti riferiti al nostro programma hanno ricevuto cure nella clinica di nefrologia generale prima del rinvio ed è possibile che le cure precedenti abbiano avuto un impatto sui loro risultati, ma questo pregiudizio potrebbe essere stato in entrambe le direzioni per gli esiti di interesse. Infine, il i risultati potrebbero non essere generalizzabili a programmi non accademici date le differenze nelle risorse informatiche, nella popolazione di pazienti e nei membri del team IP. Sono necessarie ulteriori ricerche per confrontare i risultati e il rapporto costo-efficacia della cura della PI con la normale cura delle malattie renali croniche e per valutare la fattibilità della diffusione di questo modello di cura ad altre istituzioni.

Estratto di Cistanche

5. Conclusioni

La certificazione della Joint Commission richiede lo sviluppo e l'attuazione di solidi piani di garanzia della qualità e di miglioramento delle prestazioni. L'erogazione di cure per le malattie renali croniche implica una serie di processi complessi e i miglioramenti nelle misure di esito si ottengono meglio utilizzando un approccio basato sul team in cui un'assistenza di alta qualità è una priorità per tutti i membri del team di IP. Ottenere la certificazione non è un compito semplice, richiede una forte leadership, dedizione, impegno di tempo e supporto istituzionale con il premio di una convalida esterna riconosciuta a livello nazionale dell'eccellenza nell'assistenza ai pazienti che serviamo.

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