Brusco declino della funzione renale che precipita l'inizio della terapia sostitutiva renale cronica

Csaba P. Kovesdy^1,2, Adnan Naseer^1,2et al

Introduzione:Brusco calorenefunzione si verificano spesso nei pazienti con avanzatocronicorenepatologiae può esacerbare la necessità di iniziare il trattamento di dialisi. Non è chiaro con quale frequenza tali eventi si verificano nei pazienti che passano alla terapia di dialisi cronica e a quali esiti sono associati.

Metodi:Abbiamo esaminato una coorte nazionale di 23.349 veterani statunitensi con malattia renale allo stadio terminale (ESRD) incidente e con tasso di filtrazione glomerulare stimato pre-ESRD disponibile (eGFR) per identificare bruschi cali direnefunction, defined as an unexpected >50 per cento di diminuzione dell'eGFR al momento della transizione alla dialisi cronica. Le associazioni con la mortalità per tutte le cause e con il recupero renale sono state esaminate nei modelli di regressione del rischio proporzionale e del rischio in competizione di Cox.

Risultati:Un totale di 4804 (21%) pazienti ha subito un brusco calo delrenefunzione alla transizione della dialisi. Il recupero renale si è verificato rispettivamente in 586 (12,2%) e 297 (1,6%) pazienti con e senza un brusco declino (rapporto di rischio secondario aggiustato: 4,42; intervallo di confidenza al 95% [CI]: 3,72–5,27; P < {{13}="" }.001).="" nei="" primi="" 6="" mesi="" dopo="" la="" transizione="" alla="" dialisi,="" 1178="" pazienti="" (24,5%)="" con="" un="" calo="" improvviso="" sono="" morti="" (tasso="" di="" mortalità="" annualizzato="" 574/1000="" anni-paziente),="" rispetto="" a="" 2354="" decessi="" (12,7%)="" nei="" pazienti="" senza="" un="" declino="" improvviso="" (274="" decessi/1000="" pazienti="" -anni).="" un="" brusco="" calo="" è="" stato="" associato="" a="" una="" mortalità="" superiore="" del="" 45%="" dopo="" aggiustamenti="" multivariabili="" (hazard="" ratio:="" 1,45;="" ic="" 95%:="">

Conclusione:Brusco calorenefunzione sono comuni nei pazienti che passano alla dialisi cronica e sono associati a una mortalità più elevata. I pazienti con cali improvvisi sperimentano anche un tasso più elevato di recupero renale; quindi, un'attenta attenzione al residuorenela funzione è garantita in questi pazienti.

PAROLE CHIAVE:acutorenelesione;cronicorenepatologia; dialisi; malattia renale allo stadio terminale;renefunzionerecupero; mortalità

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Cronico renepatologia(CKD) affects >10% of the general population and >100,000 patients transition to maintenance hemodialysis annually in the United States.1 The transition to maintenance dialysis therapy is a watershed event for patients with CKD, which ideally should be preceded by education about preferred renal replacement modalities and other aspects of end-stage renal disease (ESRD), and preparations, such as the creation of permanent dialysis access.2 Despite widespread agreement about the ideal transition to dialysis, >L'80% dei pazienti che iniziano la terapia sostitutiva renale negli Stati Uniti lo fa utilizzando un catetere per dialisi a tunnel e i tassi di mortalità dei pazienti in dialisi dopo la transizione sono estremamente elevati.^1,3–5

Parte del motivo potrebbe essere dovuto all'incertezza su quando un paziente si sta deteriorandorenefunzione può richiedere l'inizio di una terapia renale sostitutiva.6-8 La variazione interindividuale nella progressione della CKD e nella tolleranza delle varie conseguenze della CKD avanzata (p. es., sovraccarico di volume, anomalie elettrolitiche, spreco di proteine-energia o altre complicanze uremiche) difficile prevedere con precisione il momento ideale per la transizione di un individuo.9 Di conseguenza, una percentuale sostanziale di pazienti con insufficienza renale cronica avanzata sviluppa complicanze mediche acute legate al peggioramentorenefunzione combinata con condizioni di comorbidità sottostanti e passaggio alla dialisi in un ambiente ospedaliero acuto.^10–12

Eventi clinici avversi che si verificano in pazienti con insufficienza renale cronica avanzata possono indurre o peggiorare un declino acuto direnefunzione, che, se sovrapposta a una malattia renale cronica avanzata,13 può determinare un deterioramento sufficiente della funzionalità renale e/o lo sviluppo di complicanze che giustificano l'inizio della terapia sostitutiva renale. Nei pazienti con insufficienza renale cronica sufficientemente avanzata o con un evento acuto più grave, il deterioramento della funzione renale può essere percepito come irreversibile e l'inizio della dialisi può essere considerato un passaggio alla terapia sostitutiva renale cronica, con segnalazione ai registri di dialisi come ESRD. Inoltre, in molti di questi pazienti è possibile che la loro ESRD sia segnalata come causata dall'insufficienza renale cronica sottostante, e quindi l'identificazione di un brusco deterioramento esacerbato della funzione renale dalle fonti di dati tradizionali può essere difficile.

Nonostante il desiderio di catturare solo pazienti con insufficienza renale irreversibile, è noto che alcuni pazienti nei registri ESRD recuperano la funzionalità renale e interrompono la dialisi.14 Sebbene alcuni di questi casi possano essere dovuti a eventi acuti, come un danno renale acuto (AKI) accelerando l'inizio della dialisi, al momento non è chiaro con quale frequenza tali eventi siano presenti tra i pazienti che passano alla dialisi, quali siano le caratteristiche dei pazienti con brusco deterioramento pre-ESRD della funzionalità renale e quali gli esiti associati a tali eventi durante la transizione sono. Per indagare su questo, abbiamo esaminato un'ampia coorte di veterani statunitensi per determinare l'incidenza di un brusco deterioramento della funzione renale che si verifica al momento della transizione alla dialisi, le sue caratteristiche cliniche e gli esiti post-transizione (recupero funzionale renale e mortalità) dei pazienti affetti da tali eventi.

METODI

Definizione di coorte

Abbiamo analizzato i dati dello studio Transition of Care in Chronic Kidney Disease (TC-CKD), uno studio di coorte retrospettivo di veterani statunitensi con ESRD incidente, che sono passati alla terapia sostitutiva renale dal 1 ottobre 2007 al 31 marzo 2014.15–17 A un totale di 85.505 veterani statunitensi con ESRD incidente sono stati identificati dal sistema di dati renali degli Stati Uniti (USRDS)1 come la nostra coorte iniziale. Successivamente sono stati esclusi i pazienti che avevano informazioni insufficienti sulle misurazioni della creatinina sierica prima di passare alla dialisi (n=62.037) e i pazienti il ​​cui follow-up è terminato il giorno della transizione alla dialisi (n=119), risultando in un campione analitico finale di 23.349 pazienti. Rispetto ai pazienti inclusi, quelli esclusi erano più anziani (71,1 contro 67,5 anni), più probabilità di essere femmine (8 per cento contro 2 per cento) e bianchi (75 per cento contro 66 per cento) e meno probabilità di avere il diabete mellito (56 per cento contro 72 per cento). Altre comorbidità e l'indice di comorbidità di Charlson erano simili tra i pazienti esclusi e inclusi (dati non mostrati).

Raccolta dati

I dati dell'USRDS Patient and Medical Evidence Form 2728 sono stati utilizzati per determinare le caratteristiche demografiche di base al momento della transizione alla dialisi, la causa primaria di ESRD (AKI vs. altre), la modalità di sostituzione renale e il tipo di accesso vascolare. Le informazioni sui ricoveri e le comorbidità sono state estratte dai set di dati SAS medici ospedalieri e ambulatoriali del Dipartimento per gli affari dei veterani (VA), utilizzando la classificazione internazionale delle malattie, la nona revisione, i codici diagnostici e procedurali di modifica clinica e i codici terminologici procedurali attuali, nonché dai centri per i file di dati dei servizi Medicare e Medicaid, come descritto in precedenza.15–17 Abbiamo calcolato il punteggio dell'indice di comorbidità di Charlson utilizzando la modifica Deyo per i set di dati amministrativi, senza includere le malattie renali.18 Le informazioni sulla creatinina sierica sono state ottenute sia dal modulo USRDS 2728 (per valore dell'ultimo valore di creatinina sierica prima della transizione) e dai file VA LabChem19 (per tutti i livelli di creatinina sierica misurati fino a 1 anno prima [indicato anche come "preludio"] e 1 anno dopo la transizione alla dialisi). La velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) è stata calcolata utilizzando l'equazione CKD-EPI.20 La dispensazione dei farmaci durante l'anno precedente la transizione alla dialisi è stata registrata sia dai registri delle dispensazioni della farmacia VA che dai fascicoli Medicare e le informazioni sulla mortalità per tutte le cause sono state ottenute dal VA Vital Status files.21 Le informazioni sul recupero renale sono state ottenute dal modulo USRDS 2728 (utilizzato negli Stati Uniti per segnalare [tra gli altri] l'interruzione della terapia renale sostitutiva a causa del recupero della funzionalità renale), utilizzando solo gli eventi di recupero che sono stati registrati entro 180 giorni dalla transizione della dialisi ed è durato almeno 90 giorni.

Definizione di brusco deterioramento della funzione renale

La presenza di un brusco deterioramento della funzionalità renale al momento del passaggio alla dialisi è stata definita confrontando l'eGFR registrato al momento della transizione con il valore eGFR atteso alla transizione in base alla traiettoria eGFR di ciascun individuo durante l'ultimo anno prima transizione. Abbiamo utilizzato l'eGFR al momento della transizione che è stato registrato sul modulo USRDS 2728, o l'eGFR ottenuto dai file VA LabChem,22 conservando solo i valori che sono stati registrati non più di 7 giorni prima della data di transizione e mantenendo il valore che era più vicino alla data di transizione. Nei casi in cui un eGFR dal modulo USRDS 2728 e dai file VA LabChem sono stati registrati nella stessa data, abbiamo mantenuto il valore dai file VA LabChem. La traiettoria eGFR pretransizione è stata definita come la pendenza di tutti i valori eGFR registrati durante i giorni da 30 a 365 (vale a dire, tra 1 e 12 mesi prima della transizione), che sono stati calcolati da modelli a effetti misti in pazienti con almeno 2 record eGFR durante questo intervallo di tempo (mediana di 7 misure eGFR, 25° e 75° percentile: 2 e 13). L'eGFR previsto al momento della transizione è stato calcolato estendendo la pendenza eGFR di ciascun paziente dall'ultima eGFR pretransizione registrata alla data di transizione. Abbiamo calcolato la differenza percentuale tra l'eGFR previsto e quello registrato alla transizione ([eGFR previsto registrato]/eGFR previsto 100) e definito un brusco deterioramento della funzionalità renale come una differenza di $ 50 percento nelle nostre analisi primarie.

Analisi statistica

I dati sono presentati come numero (percentuale) per variabili categoriali e media - DS o mediana (intervallo interquartile [IQR]), a seconda dei casi. Il confronto tra le caratteristiche nei pazienti con e senza deterioramento improvviso è stato effettuato utilizzando i test t per le variabili continue e i test c2 per le variabili categoriali. L'associazione di caratteristiche selezionate con un brusco deterioramento della funzione renale è stata esaminata utilizzando la regressione logistica multivariabile, utilizzando lo stesso insieme di caratteristiche selezionate utilizzato per i modelli multivariabili per tutti i risultati di interesse. La nostra variabile di esposizione era un brusco deterioramento della funzionalità renale e gli esiti co-primari erano la mortalità post-ESRD e il recupero renale. Abbiamo esaminato l'associazione del deterioramento improvviso con la mortalità per tutte le cause nei primi 6 mesi dopo la transizione della dialisi utilizzando il metodo di Kaplan-Meier e il log-rank test e abbiamo calcolato gli hazard ratio in modelli di Cox non aggiustati e aggiustati per più variabili. L'associazione di un brusco deterioramento alla transizione con il recupero posttransizione della funzione renale è stata esaminata in modelli di regressione del rischio competitivo aggiustati per più variabili utilizzando il metodo Fine e Gray,23 con la mortalità come evento in competizione. Sono stati costruiti modelli gerarchici multivariabili apportando aggiustamenti sequenziali (basati su considerazioni a priori) per età, sesso, razza ed etnia (Modello 2); condizioni di comorbidità (storia di diabete mellito, infarto del miocardio, insufficienza cardiaca congestizia, malattie vascolari periferiche, malattie cerebrovascolari, demenza, malattie polmonari croniche, malattie del fegato e neoplasie maligne e l'indice di comorbidità di Charlson come misura omnibus della malattia; Modello 3); stato civile; tipo di accesso vascolare; modalità di dialisi; stato di ricovero al passaggio della dialisi; livello eGFR in transizione; pendenza eGFR nel periodo di pretransizione; il numero di misurazioni della creatinina sierica utilizzate per calcolare le pendenze di eGFR; uso di varie classi di farmaci legate al rischio di AKI durante l'anno precedente il passaggio alla dialisi; e per il recupero della funzione renale entro 6 mesi dalla transizione alla dialisi (solo per analisi di mortalità) (Modello 4). Tra le variabili incluse nel modello multivariabile principale, mancavano punti dati per razza (3,7 percento), stato civile (0,1 percento), modalità di dialisi (0,1 percento) e vascolarizzazione tipo di accesso (5,1 percento). Un totale di 21.317 pazienti (91%) disponeva di dati completi per l'analisi multivariata; a causa della percentuale relativamente bassa di mancanze, i dati mancanti non sono stati imputati.

Nelle analisi di sensibilità, abbiamo esaminato le stesse associazioni in pazienti che avevano un brusco deterioramento della funzionalità renale definito come EGF rilevato inferiore del 25% rispetto all'eGFR previsto alla transizione e in sottogruppi di pazienti classificati in base alla presenza o assenza di cure nefrologiche pretransizione e al numero delle misurazioni della creatinina sierica utilizzate per calcolare le pendenze di eGFR. Le analisi sono state condotte utilizzando STATAMP versione 14 (STATA Corporation, College Station, TX). Lo studio è stato approvato dai comitati di revisione istituzionale dei centri medici di Memphis e Long Beach VA, con esenzione dal consenso informato.

RISULTATI

Complessivamente, i pazienti avevano 67,5 ± 11 anni.0 anni, il 98% erano uomini, il 33% erano afroamericani e il 72% aveva il diabete. Un totale di 4804 (21%) pazienti ha subito un brusco deterioramento della funzionalità renale al momento della transizione alla dialisi con una proporzione annuale stabile dal 2007 al 2014 (Figura supplementare S1). Le caratteristiche di base dei pazienti al momento della transizione della dialisi in generale e in base allo stato di deterioramento improvviso sono presentate nella Tabella 1. Rispetto ai pazienti senza peggioramento improvviso, i pazienti con peggioramento improvviso avevano più probabilità di essere bianchi e meno probabilità di avere il diabete mellito ed erano più probabili utilizzare un catetere per dialisi tunnellizzato come accesso vascolare e passare alla dialisi in ambiente ospedaliero. L'AKI è stata indicata come la causa principale di ESRD nel 12,4% dei pazienti con un brusco deterioramento e nell'1,8% dei pazienti senza un brusco deterioramento. In un modello di regressione logistica multivariata, età più giovane, razza bianca, etnia non ispanica, uso di un innesto artero-venoso o di un catetere tunnellizzato, stato non diabetico, malattia polmonare cronica, malattia del fegato, neoplasie maligne, eGFR inferiore alla transizione e l'uso di inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone, tiazidici e diuretici risparmiatori di K e il contrasto era significativamente associato alla presenza di un brusco deterioramento della funzione renale (Tabella Supplementare S1).

Misure di funzionalità renale e recupero renale

Table 2 shows the various measures of kidney function before, at the time, and after dialysis transition in the overall cohort and in patients with and without abrupt deterioration. Compared with patients without abrupt deterioration, patients with abrupt deterioration displayed a significantly steeper slope of eGFR during the prelude period, their predicted eGFR at transition was significantly higher, and their detected eGFR was significantly lower. Furthermore, the mean eGFR during the year following dialysis transition and the proportion of patients with mean eGFR levels >15 and >30 ml/min per 1,73 m2 durante l'anno successivo alla transizione erano tutti significativamente più elevati nei pazienti con brusco deterioramento. Infine, il recupero renale nei primi 6 mesi era presente nel 12,2% dei pazienti con peggioramento improvviso e nell'1,6% dei pazienti senza peggioramento improvviso (P <{20}}.001). in="" modelli="" concorrenti="" di="" regressione="" del="" rischio,="" un="" brusco="" deterioramento="" della="" funzionalità="" renale="" al="" momento="" della="" transizione="" (rispetto="" a="" nessun="" deterioramento="" improvviso)="" è="" stato="" associato="" a="" rapporti="" di="" rischio="" secondari="" significativamente="" più="" elevati="" di="" recupero="" renale="" nei="" primi="" 6="" mesi="" dopo="" la="" transizione="" della="" dialisi="" (rapporto="" di="" rischio="" secondario="" aggiustato="" per="" più="" variabili:="" 5,28;="" 95="" intervallo="" di="" confidenza="" percentuale="" [ci]:="" 4,48–6,23;="" p=""><0,001) (figura="">

Mortalità

Un totale di 3532 pazienti è morto complessivamente (tasso di mortalità annualizzato 332/1000 anni-paziente, IC 95%: 321–342) durante i primi 6 mesi dopo la transizione alla dialisi; i pazienti con un brusco deterioramento hanno subito 1178 decessi (574/1000 anni-paziente, IC 95% 542–608) e i pazienti senza un peggioramento improvviso hanno subito 2354 decessi (274/1000 anni-paziente, IC 95%: 263–285). La Figura 2 mostra gli hazard ratio non aggiustati e aggiustati per più variabili di 6- mese di mortalità nei pazienti con brusco peggioramento, rispetto ai pazienti senza brusco peggioramento. I pazienti con brusco deterioramento hanno manifestato una mortalità significativamente più alta anche dopo aggiustamenti multivariabili (hazard ratio: 1,61; IC 95%: 1,48–1,74).

I risultati sono stati simili nelle analisi di sensibilità quando il brusco deterioramento della funzione renale è stato definito come una differenza del 25% tra l'eGFR rilevato e previsto alla transizione della dialisi (tabelle supplementari S2–S4; figure supplementari S2 e S3) e in sottogruppi divisi per presenza/assenza di cura della nefrologia pretransizione e numero di misurazioni della creatinina sierica utilizzate per calcolare le pendenze di eGFR (Tabella Supplementare S5)

DISCUSSIONE

In questa vasta coorte nazionale di veterani statunitensi che sono passati all'emodialisi nel periodo 2007-2014, il 20% ha registrato una brusca diminuzione dell'eGFR di $ 50% al momento del passaggio alla dialisi cronica e il 40% ha registrato una brusca diminuzione dell'eGFR di $ 25%. Il frequente verificarsi di bruschi peggioramenti tra i pazienti che passano alla dialisi cronica suggerisce che tali eventi possono avere un ruolo nella decisione di iniziare la terapia sostitutiva renale cronica e forse uno dei motivi per cui molti pazienti iniziano la dialisi in circostanze non ottimali (p. es., con un catetere per dialisi tunnellizzato come accesso vascolare). Nonostante la natura comune del brusco deterioramento della funzionalità renale che porta all'ESRD, l'AKI è stata elencata come causa primaria di ESRD sul modulo USRDS 2728 solo nel 12,4% dei pazienti con brusco deterioramento, suggerendo che il rilevamento di tali eventi dai database che non raccolgono informazioni dettagliate sulle traiettorie della funzione renale è difficile.

I nostri risultati sono in linea con altre pubblicazioni precedenti che hanno esaminato le traiettorie di predialisi della funzione renale. Un declino rapido o molto rapido (a volte definito "catastrofico"24) della funzione renale nei pazienti con insufficienza renale cronica è stato riportato nel 3-12% dei pazienti,24-29, ed è stato associato a una mortalità più elevata. Per quanto ne sappiamo, nessuno degli studi summenzionati ha esaminato l'associazione tra un deterioramento pre-dialitico della funzionalità renale e il recupero della funzionalità renale dopo l'inizio della dialisi cronica.

I pazienti che manifestano un brusco deterioramento della funzionalità renale possono recuperare la funzionalità una volta eliminata la causa dell'evento acuto. Nel nostro studio, un brusco deterioramento al momento della transizione è stato fortemente associato al recupero renale nei primi 6 mesi dopo la transizione alla dialisi, ma in termini di numeri assoluti, relativamente pochi pazienti che hanno sperimentato tali eventi sono stati in grado di interrompere la dialisi (12,2%). Precedenti studi che hanno esaminato ampi registri di dialisi hanno riportato che complessivamente circa il 6,7% dei pazienti contemporanei in dialisi incidente recupera la funzionalità renale.14 Questi risultati

suggeriscono che la maggior parte dei pazienti che sperimentano un brusco deterioramento della funzionalità renale al momento della transizione alla dialisi può avere un danno renale irreversibile, o la loro CKD sottostante può essere troppo avanzata per consentire un recupero funzionale significativo. Tuttavia, la gestione di routine dei pazienti sottoposti a dialisi cronica non è ottimizzata per il recupero renale dopo un brusco deterioramento della funzionalità renale, in quanto la supervisione personale dei trattamenti di dialisi cronica da parte dei nefrologi è scarsa, il monitoraggio della funzionalità renale può essere raro e la protezione della funzione renale ( es., evitare episodi ipotensivi intradialitici, evitare l'esposizione ad agenti nefrotossici come il mezzo di contrasto) non è sempre una priorità. È ipotizzabile che un attento follow-up dei pazienti che hanno subito bruschi peggioramenti durante la transizione possa migliorare le loro possibilità di recupero renale dopo la dialisi. Un recente studio monocentrico su 119 pazienti negli Stati Uniti che hanno iniziato la dialisi a causa di AKI ha descritto il recupero renale e l'indipendenza dalla dialisi nel 42% di loro.30 I pazienti esaminati non sono stati indirizzati a regolari unità di dialisi cronica dopo la dimissione dall'ospedale, ma sono stati invece dializzati in un'unità specializzata sotto la stretta supervisione di nefrologi, dove la loro gestione è stata ottimizzata verso la renoprotezione e il recupero renale.30 Questi risultati suggeriscono che l'attenzione alla funzione renale e l'attenzione alle strategie per promuovere il recupero renale dovrebbero essere prioritarie anche dopo il passaggio a un rene cronico ambiente di sostituzione nei pazienti che hanno sperimentato un brusco deterioramento della loro funzione renale al momento della transizione alla dialisi. Sono necessari ulteriori studi per determinare le caratteristiche dei pazienti che potrebbero trarre maggior beneficio da tali strategie (p. es., differenziando i pazienti con un peggioramento improvviso che hanno maggiori probabilità di morire da quelli che hanno maggiori probabilità di recuperare la funzionalità renale), i migliori interventi che potrebbero essere applicati al recupero renale e alla durata della loro attuazione dopo il passaggio a un ambiente cronico.

Un brusco deterioramento della funzionalità renale è stato anche significativamente associato a una maggiore mortalità per tutte le cause nei primi 6 mesi di dialisi, indicando che la propensione a un brusco deterioramento può segnalare la presenza di stati patologici sottostanti più gravi e/o una maggiore probabilità di complicanze acute anche dopo il passaggio alla terapia sostitutiva renale cronica. Un altro possibile contributo alla mortalità più elevata osservata è la transizione non ottimale della dialisi nei pazienti con un brusco deterioramento, come la mancanza di cure nefrologiche predialisi o l'elevata percentuale di pazienti che utilizzano un catetere a tunnel come accesso vascolare, che è noto per presagire una prognosi peggiore nei pazienti in dialisi incidente.31-35 Al momento non è chiaro se la prevenzione degli eventi AKI nei pazienti con insufficienza renale cronica avanzata possa consentire una migliore preparazione per la predialisi (p. per risultati migliori in virtù della prevenzione delle complicanze mediche acute precipitate dall'AKI. Sebbene attualmente non esistano terapie specifiche volte a prevenire o curare l'AKI, questo è un campo di intensa indagine,36 e lo sviluppo di future terapie per l'AKI potrebbe consentirne l'applicazione in pazienti con insufficienza renale avanzata.

Il nostro studio si distingue per l'ampia dimensione del campione, per essere rappresentativo dei veterani di tutti gli Stati Uniti e per la capacità di definire bruschi deterioramenti della funzione renale durante la transizione della dialisi in base alle variazioni del livello eGFR dei pazienti rispetto a un livello previsto calcolato in base sulla loro traiettoria passata di CKD. La diagnosi di laboratorio di AKI è superiore all'utilizzo di codici diagnostici,37,38, e l'uso di traiettorie passate di CKD per predire i livelli di eGFR attesi previene la diagnosi errata di un basso eGFR risultante dalla rapida progressione della CKD come un brusco deterioramento. Il nostro studio ha anche dei limiti che devono essere riconosciuti. Anche se abbiamo corretto i numerosi fattori di confondimento disponibili, rimane la possibilità di un confondimento residuo. La nostra coorte era composta principalmente da veterani statunitensi maschi e pazienti con misurazioni della creatinina sierica disponibili nel periodo di predialisi; pertanto, i risultati potrebbero non essere generalizzabili alla popolazione generale e ai pazienti di altri paesi. Abbiamo utilizzato le registrazioni di laboratorio di predialisi per diagnosticare un brusco deterioramento della funzionalità renale, che ha reso necessaria l'esclusione di molti pazienti che non avevano tali misurazioni disponibili per la valutazione. Sebbene il deterioramento improvviso della funzionalità renale sia generalmente chiamato AKI, la definizione convenzionale di AKI richiede sia una creatinina sierica basale pre-evento allo stato stazionario sia un aumento acuto della creatinina sierica dopo un determinato punto temporale (come la data di ricovero o la data di una procedura ). Questo quadro convenzionale della definizione di AKI non può essere applicato nella nostra coorte, la cui creatinina pretransizione basale è un bersaglio mobile a causa del declino potenzialmente rapido della funzione renale causato dal processo sottostante di CKD, e in cui potrebbe non esserci un tempo ben definito punto per ancorare i successivi aumenti della creatinina sierica prima dell'inizio della dialisi. Abbiamo superato queste limitazioni prevedendo la funzione renale di base utilizzando le pendenze di eGFR nel periodo di predialisi e utilizzando la data di transizione della dialisi come punto temporale uniforme in cui la funzione renale predialisi è riportata in tutti i pazienti, ma questo approccio ci ha impedito di utilizzare l'AKI terminologia per descrivere gli eventi di deterioramento improvviso rilevati. Abbiamo ipotizzato una traiettoria lineare della CKD sottostante dei pazienti durante l'anno prima della transizione ESRD, che non è sempre presente, come descritto in studi precedenti che hanno valutato la traiettoria della funzione renale di pazienti con CKD avanzata.24,39 Infine, a causa della natura osservativa della nel nostro studio, possiamo rilevare solo associazioni, che possono o meno rappresentare nessi causali.

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In conclusione, al momento dell'inizio della dialisi cronica si verificano frequentemente bruschi deterioramenti della funzionalità renale e potrebbero compromettere un ideale passaggio alla terapia sostitutiva renale. Un brusco deterioramento al momento della transizione è associato sia a una maggiore mortalità post-dialisi precoce, sia a una maggiore probabilità di recupero funzionale renale. La prevenzione di tali eventi e una maggiore attenzione al recupero renale in coloro che hanno sviluppato un brusco deterioramento potrebbero essere utilizzati per migliorare i risultati nei pazienti con ESRD incidente.

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