Causa dell'insufficienza renale subacuta: nefrite tubulointerstiziale acuta (ATIN)

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Insufficienza renale subacuta in un paziente nordafricano di 40-anni

T. Chahoud-Schriefer, T.Wiech, G.Schäfer, S.Harendza

anamnese

Un 40-paziente di un anno ci è stato inviato per ulteriori chiarimenti su un'insufficienza renale progressiva, che era stata documentata per la prima volta quattro mesi prima. Dopo aver lasciato il suo paese d'origine, la donna eritrea viveva da tre anni in un alloggio per rifugiati. Un anno prima lo aveva fattonormale renefunzionecon una creatinina sierica di 0,8 mg/dl. Senza altri sintomi, il paziente ha riportato differenze croniche. Fonde il dolore pelvico che ha portato a una presentazione al pronto soccorso locale alcune settimane fa ed è stato classificato come colpite. Non è stato preso alcun farmaco. Secondo i file, c'era una precedente tubercolosi urogenitale con annessectomia a sinistra e aderenze degli annessi sinistri a destra. Non c'erano sintomi B.

Risultati dell'esame

La paziente si presentava afebbrile in una condizione generale stabile e condizione nutrizionale leggermente adiposa. I parametri vitali erano normali. A parte un dolore lieve e diffuso nell'addome inferiore, l'esame della palpebra del corpo non ha rivelato alcun risultato significativo. Non c'era edema periferico o linfoadenopatia. Gli esami di laboratorio hanno mostrato un valore di creatinina sierica di 2,1 mg/dl, la proteina C-reattiva era di 16 mg/l e il valore di emoglobina era di 11,4 g/dl. L'albuminuria nella spomtanurina era di 2,4 g/g di creatinina. Il sedimento urinario mostrava eritrociti isolati senza acantociti o calchi. L'ecografia addominale ha mostrato che i reni erano di dimensioni normali su entrambi i lati, morfologicamente non c'era evidenza di un disturbo del deflusso del danno e non è stata trovata alcuna correlazione per il dolore pelvico lamentato a intermittenza. In presenza di insufficienza renale di origine sconosciuta, è stata data l'indicazione per una biopsia renale. Ciò ha mostrato un focus moderatamente grave, nefrite interstiziale non descrittiva in parte cicatriziale cronica della corteccia ( Fig. 1).

Fig. 1:Esame istologico, microscopia.

(a) Nella panoramica ingrandita, si può vedere l'atrofia del tubo focale nella fibrosi interstiziale (asterischi) con infiltrati di cellule infiammatorie, nonché glomeruli e vasi sanguigni in gran parte normali (ingrandimento 100: 1; reazione di Schiff acida periodica).

(b) Nell'ingrandimento maggiore, in quest'area si vedono linfociti e macrofagi, che distruggono i tubuli (diamante) e anche sotto forma di tubulite

Considerazioni diagnostiche differenziali

Sulla base dei risultati di laboratorio e istopatologici, si è verificata una nefrite tubulo-interstiziale di origine sconosciuta. Non è stato possibile stabilire un'associazione farmacologica quando la storia della droga era recentemente vuota. A causa della precedente storia di tubercolosi urogenitale, è stata predisposta una diagnosi micobatterica delle urine. Dopo un periodo di latenza di 6 settimane, è stata trovata nelle urine la coltura del complesso Mycobacterium tuberculosis. Alla luce dei presenti risultati, è stata ipotizzata una nefrite interstiziale in caso di ricaduta della tubercolosi urogenitale precedentemente nota. La biopsia renale non ha mostrato alterazioni granulomatose e bastoncelli resistenti agli acidi.

Diagnosi

Nefrite tubulointerstiziale in recidiva di tubercolosi urogenitale con evidenza culturale di Mycobacterium tuberculosis complex nella terapia delle urine e progresso dopo una presentazione infettiva, è stata avviata una terapia antitubercolare di 4- volte con rifampicina, isoniazide più vitamina B, etambutolo e pirazinamide , le ultime due sostanze sono state somministrate in una dose adattata alreni, potrebbe essere esclusa un'infezione da virus dell'immunodeficienza umana e l'epatite virale B e C. La terapia antitubercolare ha portato a affaticamento e vomito, che hanno richiesto un trattamento ospedaliero a breve termine. Dopo due mesi, la terapia è stata ridotta a una doppia terapia con rifampicina e isoniazide/vitamina B e, infine, dopo 7 mesi completati. Purtroppo nessun miglioramento inrenefunzionepotrebbe essere raggiunto con la terapia causale, la creatinina sierica era l'ultima a 2,7 mg/dl, la velocità di filtrazione glomerulare calcolata era di 21 ml/min. Un'altra diagnosi micobatterica delle urine è rimasta negativa. Nel caso di insufficienza renale cronica avanzata, il paziente è sotto stretto controllo nefrologico.

Discussione sull'epidemiologia

Nefrite tubulointerstiziale acuta(ATIN)è caratterizzata dalla presenza di infiltrati infiammatori ed edemi tissutali nel tubulointerstizio del rene in connessione con un deterioramento acuto della funzione renale. È un'entità comune e, specialmente nei pazienti più anziani, probabilmente significativamente sottodiagnosticataacutorenefallimento[8]. I sintomi clinici classici precedentemente descritti di una sindrome da ipersensibilità con rash, eosinofilia e Feber sono quadri clinici sintomatici costituiti da sintomi generali non specifici come temperature o lieve artralgia o un completo cedimento asintomatico [11].

La vera incidenza di ATIN (Nefrite tubulointerstiziale acuta) è difficile da accertare, poiché gli studi pubblicati si basano in gran parte su dati di registro retrospettivi [10,1l]. Inoltre, soprattutto i pazienti più anziani, fragili e multimorbosi che spesso escludono l'ATIN (Nefrite tubulointerstiziale acuta) in polifarmacia come i pazienti oncologici sottoposti a chemioterapia [], di solito non vengono sottoposte a biopsia. Inoltre, la frequenza delle biopsie varia notevolmente a seconda dell'esperienza e delle linee guida del centro di cura in Germania e nel mondo [12], quindi una biopsia viene spesso dispensata dall'ATIN (Nefrite tubulointerstiziale acuta) è un'entità comune e probabilmente significativamente sottodiagnosticata diacutorenefallimento

La prevalenza di un ATIN istologicamente confermato (Nefrite tubulointerstiziale acuta) è il 0-5-2-6 percento in tutto il mondo sulla base di tutte le biopsie renali [1l]. Se si guardano le biopsie eseguite inacutorenefallimento, un ATIN (Nefrite tubulointerstiziale acuta) si trova nel 15-27 percento dei casi [10]. Un aumento dell'incidenza è particolarmente evidente nella fascia di età superiore a 65-anni, molto probabilmente a causa di una maggiore suscettibilità del rene più anziano e di una polifarmacia spesso di accompagnamento [8]. In Europa e Nord America, domina la forma farmaco-indotta (78%) seguita dall'ATIN (Nefrite tubulointerstiziale acuta) in connessione con una malattia sistemica, mentre in Asia e Africa le cause infettive svolgono il ruolo più importante in presenza di un ATIN (Nefrite tubulointerstiziale acuta) (50 percento ; [11]).

Sintomi clinici

La presentazione clinica dell'ATIN (Nefrite tubulointerstiziale acuta) è molto variabile e, oltre ai corsi con fulminanteacutorenefallimentoe oliguria, comprende anche casi subclinici e oligosintomatici. Solo nel 5-10 percento dei casi si può osservare la classica triade di ipersensibilità (sintomi cutanei, febbre, eosinofilia) [9]. La tabella 1 elenca i risultati clinici più frequenti nel contesto dell'ATIN (Nefrite tubulointerstiziale acuta).

Eziologia e patogenesi

Le cause di un ATIN (Nefrite tubulointerstiziale acuta) può essere suddiviso in quattro gruppi principali （aTab.2）. L'ATIN farmaco-indotta (Nefrite tubulointerstiziale acuta) rappresenta oltre il 75% dei casi nel mondo occidentale, per cui è stato descritto un numero diverso e crescente di farmaci scatenanti [12]. I sintomi compaiono in genere 10-14 giorni dopo l'esposizione [12]. Il periodo di latenza, tuttavia, è variabile e può essere compreso tra un giorno dopo l'assunzione di antibiotici e 18 mesi dopo l'assunzione di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) [10]. L'effetto è indipendente dalla dose e dopo la riesposizione si verifica una recidiva dell'ATIN (Nefrite tubulointerstiziale acuta). In linea di principio, qualsiasi farmaco può indurre un ATIN (Nefrite tubulointerstiziale acuta). Tuttavia, i principali colpevoli sono gli antibiotici e i FANS 【3】. Inoltre, gli inibitori della pompa protonica stanno giocando un ruolo crescente a causa della loro distribuzione mondiale nel contesto delle prescrizioni basate su indicazioni, ma anche per il loro uso come farmaci da banco [11]. A causa del numero sempre crescente di nuovi farmaci oncologici, anche i farmaci chemioterapici, gli anticorpi monoclonali e gli inibitori del checkpoint immunitario si stanno spostando sempre più nella categoria dei farmaci scatenanti 【1】.

Le principali cause di droganefrite tubulo-interstiziale acutasono antibiotici e FANS

La patogenesi della tubercolosi (TB) -associata ATIN (Nefrite tubulointerstiziale acuta) non è ben compreso. Si presume che i meccanismi immunologici indiretti svolgano un ruolo [4]. ATIN (Nefrite tubulointerstiziale acuta) spesso si manifesta tardivamente, cioè nel contesto della tubercolosi avanzata ed è spesso associato a una prognosi renale sfavorevole [2]. La tubercolosi è molto raramente (0.{3}} percento) la causa direnefallimento[5]. Molto più comune della stessa malattia infettiva, la terapia tubercolostatica a base di farmaci innesca un'ATIN (Nefrite tubulointerstiziale acuta) [7].

Diagnostica e diagnosi differenziale

Nelle prove di laboratorio, ATIN (Nefrite tubulointerstiziale acuta) Spettacoliacutorenefallimentodi varia gravità. L'esame delle urine in genere rivela leucocituria con microematuria e proteinuria tubulare (a-microglobulinuria). L'eosinofiliuria può essere rilevata utilizzando la colorazione Hansel (eosina blu di metilene), sebbene questa non sia specifica per un ATIN (Nefrite tubulointerstiziale acuta). L'evidenza che ci siano cilindri di leucociti nel sedimento urinario è altamente sospetta per la presenza di ATIN (Nefrite tubulointerstiziale acuta) in assenza di evidenza di pielonefrite [9].

L'ecografia rivela dimensioni normali o ingranditerenicon parenchima compresso in modo disomogeneo. In definitiva, l'unico modo per confermare la diagnosi è per mezzo di una biopsia renale. Dal punto di vista istopatologico, vi è infiltrazione tubulointerstiziale diffusa o focale accentuata con cellule infiammatorie (linfociti, macrofagi, plasmacellule, eosinofili) con edema tubulointerstiziale associato (a fig, 1), l'evidenza di granulomi interstiziali suggerisce sarcoidosi o tubercolosi, in rari casi, tuttavia, può essere presente anche in forme farmaco-indotte [10]. Nell'interpretazione della biopsia renale, è importante che l'assenza di granulomi non escluda in alcun modo la presenza di tubercolosi o di sarcoide a causa di possibili errori di campionamento 【12. Casi di ATIN associati alla tubercolosi (Nefrite tubulointerstiziale acuta) senza la presenza di granulomi sono già stati descritti [4 An ATIN (Nefrite tubulointerstiziale acuta) è una possibile presentazione di tubercolosi renale che è stata descritta senza evidenza di granulomi, sebbene in letteratura siano documentati solo pochi casi di questa presentazione.

In termini di diagnosi differenziale, la differenziazione dalla necrosi tubulare acuta rappresenta la sfida maggiore, quest'ultima non è mai associata a sintomi di ipersensibilità e il sedimento urinario può essere utile per la differenziazione. Se non c'è esposizione al farmaco, ATIN (Nefrite tubulointerstiziale acuta) dovrebbe valutare le cause infettive e il coinvolgimento renale nella malattia sistemica (tabella 2) e avviare un'adeguata diagnostica sierologica e microbiologica. Altre diagnosi differenziali meno comuni di ATIN (Nefrite tubulointerstiziale acuta) sono il coinvolgimento renale nel contesto di una malattia correlata all'immunoglobulina G4-as-correlata e la sindrome da reazione al farmaco con eosinofilia-e-sintomi-mic-sistema (DRESS) [11].

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Terapia e prognosi

A causa dell'eterogeneità della malattia, le raccomandazioni terapeutiche devono essere formulate in modo molto differenziato. Sfortunatamente, mancano completamente studi randomizzati e controllati. Nel caso di ATIN farmaco-indotto (Nefrite tubulointerstiziale acuta), l'identificazione e la sospensione del farmaco scatenante sono le misure di base.

I dati sull'uso di steroidi si basano su case report e studi retrospettivi 【3,6】. Mancano completamente studi randomizzati e controllati affidabili sull'uso di steroidi, quindi il loro uso è considerato controverso. Mentre alcuni studi documentano un recupero più rapido e migliore della funzione renale [3], il successo della terapia steroidea non può essere confermato in altri studi 【3】, Anche se i dati sono incerti, la terapia steroidea è attualmente iniziata nella maggior parte dei centri (1 mg /kg di peso corporeo, in diminuzione nell'arco di 4-6 settimane), non dovrebbe esserci alcun miglioramento della funzione renale entro 3-5 giorni dall'interruzione del farmaco incriminato. Ci sono prove che l'inizio precoce della terapia steroidea sia associato a un migliore esito renale è [6].

Dopo l'interruzione del farmaco scatenante, nella maggior parte dei casi, c'è un recupero della funzione renale. Fino al 40 per cento dei casi, tuttavia, si osserva solo una remissione parziale, molto probabilmente dovuta a una rapida trasformazione delle lesioni infiammatorie in fibrosi interstiziale e atrofia tubulare, determinanti per la prognosi renale [10].

Nel caso di fattori scatenanti infettivi o presenza di una malattia sistemica, la terapia causale è il trattamento della malattia sottostante. Nel caso del modulo ATIN associato alla tubercolosi (Nefrite tubulointerstiziale acuta), in particolare, la diagnosi tempestiva è importante per la prognosi renale. Se insufficienza renale avanzata con ATIN associata a TB (Nefrite tubulointerstiziale acuta) si è già verificato (velocità di filtrazione glomerulare<15 ml/min),="" 75%="" of="" patients="" will="" need="" dialysis="" within="" one="" year="">

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