Danno renale acuto dovuto a nefropatia da cast della mioglobina nel contesto della rabdomiolisi mediata dalla malattia da coronavirus 2019-: un caso clinico Ⅱ

Diagnosi differenziale

Le diagnosi differenziali per la rabdomiolisi e la nefropatia da cast della mioglobina sono ampie [1–4]. Traumi o eccessivi guasti muscolari dovuti a un uso eccessivo, come un esercizio fisico intenso, possono portare a questo processo. È stata presa in considerazione la rabdomiolisi mediata da tossine dovuta a sostanze come la cocaina, ma questo paziente non aveva una storia di abuso di sostanze. Inoltre non ha segnalato alcun morso di insetti o animali. La rabdomiolisi indotta da farmaci era una possibilità poiché era in terapia con statine da almeno un anno. Tuttavia, la maggior parte delle miopatie indotte dalle statine si verifica entro sei mesi dall’inizio, sebbene le manifestazioni possano comparire raramente dopo questo lasso di tempo [5]. Esistono numerosi fattori che contribuiscono alla rabdomiolisi, compreso l'uso di farmaci prescritti (ad esempio salicilati, antipsicotici e benzodiazepine) e l'uso non medico di sostanze (ad esempio cocaina, cannabis, gamma idrossibutirrato/gamma-butirrolattone, anfetamine, eroina , e alcol), così come lesioni da schiacciamento o diminuzione della perfusione nel contesto di convulsioni. Non approvava l'uso di alcol e nessuno di questi altri fattori veniva segnalato dal paziente. Questa probabilmente non era l'eziologia primaria della sua rabdomiolisi, data la suadanno renale acutoha persistito nonostante la sospensione del trattamento con statine durante il ricovero. Inoltre, deve essere considerata la miopatia o miosite dovuta a varie eziologie inclusa l'infezione, sebbene relativamente rara, come è stato notato con la coincidenza dell'infezione da virus SARS-CoV-2 e della sua rabdomiolisi. Altre eziologie infettive che possono portare a danno renale acuto e rabdomiolisi includonoinfluenza, Adenovirus,coxsackievirus, Virus Epstein-Barr, citomegalovirus, Virus dell'immunodeficienza umana(HIV), virus dell’herpes simplex, virus della parainfluenza [5]. Inoltre, possono essere prese in considerazione anche anomalie elettrolitiche o osmolari, sebbene queste non abbiano contribuito al caso di questo paziente.

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Trattamento

Alla fine il paziente ha avuto bisogno di emodialisi intermittente per 5 giorni, finché la sua funzionalità renale e la produzione di urina non si sono gradualmente riprese. Una settimana dopo, produceva più di un litro di urina al giorno e non necessitava più di terapia sostitutiva renale, e il suo catetere Quinton fu rimosso.

Esito e follow-up È stato dimesso in una struttura di riabilitazione a breve termine dove è rimasto per diverse settimane a causa del suo stato di decondizionamento. Alla fine, la funzionalità renale del paziente è tornata al valore basale 6 settimane dopo la diagnosi iniziale di COVID-19. Il paziente ha riferito di sentirsi grato per il miglioramento delle sue condizioni mediche. Alla fine ha ricevuto la sua seconda dose del vaccino mRNA-1273 COVID-19 6 mesi dopo il ricovero indice. Nel frattempo, nel contesto delle sue molteplici comorbilità croniche, è stato ricoverato più volte nel frattempo, anche per mancata crescita a causa di perdita di peso di 30-libbre in un contesto di decondizionamento, esacerbazione di malattia polmonare ostruttiva cronica, fibrillazione con risposta ventricolare rapida e polmonite acquisita in comunità. Al follow-up di 6 mesi, la sua funzionalità renale, inclusa la creatinina e la velocità di filtrazione glomerulare, è rimasta normale. Tuttavia, questo potrebbe essere confuso dalla perdita di peso. Non aveva dolori muscolari o dolori.

Fig. 3 A Istopatologia della biopsia renale al microscopio ottico con immunoistochimica fortemente positiva per la mioglobina all'interno dei calchi nei tubuli (mostrato dalle frecce) (marchio cellulare, ingrandimento originale, 200×). B Modelli granulari con lesione tubulare acuta diffusa (ematossilina ed eosina; ingrandimento originale, 200×). C Studi ultrastrutturali che mostrano ondulazioni delle membrane basali glomerulari e cancellazione del processo segmentale del piede (ingrandimento originale, 6300×)

discussione e conclusioni

Descriviamo questo caso clinico relativo al-19-COVIDdanno renale acutocon rabdomiolisi e notevole biopsia renale che dimostra nefropatia da cast della mioglobina, da aggiungere alle serie limitate di casi e alle segnalazioni di casi di danno renale acuto correlato a COVID-19-e rabdomiolisi.

Si stima che, per un paziente su dieci con insufficienza renale acuta, la rabdomiolisi possa essere l’eziologia di base [2]. Come risultato della disgregazione muscolare, può verificarsi mioglobinemia, che porta a mioglobinuria e nefropatia da cast di mioglobina [2]. In uno studio che ha analizzato i risultati di 27.850 biopsie renali eseguite presso un singolo istituto, sono stati notati 214 casi di cilindri definitivi di mioglobina, suggerendo che la loro insorgenza non è rara [2].

Danno renale acutonei pazienti con COVID-19 può manifestarsi come una serie di entità fisiopatologiche che possono verificarsi singolarmente o in combinazione, tra cui lesioni acute tubulari, vascolari, glomerulari e interstiziali [3, 4]. In uno studio, circa una persona su quattro ricoverata in ospedale con COVID-19 ha avuto un danno renale acuto [3]. La fisiopatologia del danno renale acuto dovuto a COVID-19 non è stata ancora completamente chiarita. Un meccanismo ipotizzato coinvolge l’infiammazione locale e sistemica e il successivo rilascio di citochine (cioè il fattore di necrosi tumorale (TNF)-), che porta al danno del sistema endoteliale e alla coagulopatia, nonché all’attivazione del sistema renina-angiotensina [3 , 5]. Sono stati segnalati meccanismi genetici sottostanti come la comparsa di glomerulopatia associata a COVID-19- nei soggetti con determinati genotipi di apolipoproteina L1 [4]. In questo caso clinico, l'istopatologia del campione bioptico renale del soggetto presentava un'immunocolorazione negativa per SARS-CoV-2. Vale la pena ricordare che l'insufficienza renale dovuta a COVID-19 in genere non è direttamente attribuibile alla SARS-CoV-2. Studi autoptici hanno dimostrato che l’RNA virale della SARS-CoV-2 può essere rilevato nel tessuto renale mediante test PCR, ma il livello di carica virale è generalmente inferiore nei reni che nei polmoni [3]. Anche nei casi in cui si nota un’elevata carica virale nel rene, concludere che il danno citopatico virale diretto sia l’eziologia della disfunzione renale è ancora controverso [4]. È importante sottolineare che il grave danno renale acuto correlato al COVID-19- può anche essere dovuto a molteplici fattori come ipovolemia, shock e danno renale indotto da farmaci o correlato al mezzo di contrasto che può verificarsi nei soggetti affetti da forme più gravi di COVID{{24 }} [4].

Altre manifestazioni di insufficienza renale nel COVID-19 includono ematuria e proteinuria [5]. I pazienti con rabdomiolisi indotta da COVID-19- possono presentarsi classicamente con una triade di sintomi: mialgie, urine color tè e debolezza muscolare [5]. La rabdomiolisi può presentarsi come una manifestazione tardiva di COVID-19 che si verifica settimane o mesi dopo il rilevamento dell’infezione [5]. In questi pazienti, oltre alla produzione di urina, devono essere monitorati valori di laboratorio come i test di funzionalità renale oltre alla creatinchinasi sierica [5]. L'enzima di conversione dell'angiotensina 2 (ACE 2), una parte importante del sistema renina-angiotensina-aldosterone che converte l'angiotensina II in angiotensina, è un enzima e recettore a cui si lega il dominio di legame del recettore SARS-CoV-2 e entra nella cella. Sul rivestimento della mucosa orale sono presenti recettori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) 2, che si ritiene contribuiscano alla trasmissione della SARS-CoV-2. L'ACE 2 è presente prevalentemente anche sulle cellule tubulari prossimali all'interno del rene e sono stati osservati riscontri di proteinuria ed ematuria in pazienti con COVID-19 [6]. Per quanto riguarda il trattamento, i liquidi per via endovenosa possono essere utilizzati per trattare l’insufficienza renale acuta per equilibrare i deficit di volume intravascolare e correggere le perdite con il ripristino della produzione di urina [5]. Anche le anomalie elettrolitiche dovrebbero essere monitorate e trattate in modo appropriato [5]. Inoltre, la terapia sostitutiva renale può essere indicata nei soggetti che sviluppano danno renale acuto di stadio III [5].

Sebbene siano stati descritti in precedenza casi rari e serie di casi di rabdomiolisi correlata a COVID-19-[5, 7, 8], esistono casi limitati di rabdomiolisi correlata a COVID-19- in cui le eziologie sono state chiaramente chiarite dopo biopsie ed esame patologico [7]. Pertanto, segnaliamo questo caso per evidenziare che la nefropatia da cast della mioglobina può verificarsi raramente a causa della rabdomiolisi mediata da COVID-19- e causare insufficienza renale grave, ma reversibile

Dichiarazioni Approvazione etica e consenso alla partecipazione

È stato dato il consenso a partecipare da parte del soggetto per un caso clinico. Secondo la documentazione dello Yale Institutional Review Board (IRB): "Generalmente, i casi di studio non vengono esaminati dall'IRB. I casi di studio non soddisfano la regola comune

definizione di ricerca perché non è un'indagine sistematica progettata per sviluppare o contribuire alla conoscenza generalizzabile. Poiché i case report, per definizione, hanno una dimensione del campione molto limitata, non sono progettati per essere predittivi di circostanze simili e quindi non soddisfano i requisiti generalizzabili di questa definizione e pertanto non sono soggetti alla revisione IRB."

Riferimenti

1. Najafan B, Fogo AB, Lusco MA, Alpers CE. Atlante AJKD di patologia renale: nefropatia da cast della mioglobina. Am J Kidney Dis. 2017;69(2):e7–8. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2016.12.002.

2. Liapis H, Boils C, Hennigar R, Silva F. Calchi di mioglobina nelle biopsie renali: immunoistochimica e spettro morfologico. Hum Pathol. 2016;54:25–30. https://doi.org/10.1016/j.humpath.2016.02.026.

3. Legrand M, et al. Fisiopatologia del danno renale acuto-19-associato a COVID. Nat Rev Nefrolo. 2021;11:751–64.

4. Smith KD, Shreeram A. Patogenesi della malattia da coronavirus 2019-danno renale associato. Curr Opin Nephrol Hyperten. 2021;30(3):324–31.

5. Chetram VK, Ahmad AI, Farid S, Sood T. Danno renale acuto secondario a rabdomiolisi e COVID-19: un caso clinico e una revisione della letteratura. Rappresentante del caso Nephrol. 2021;2021:5528461. https://doi.org/10.1155/2021/5528461.

6. Chenna A, et al. Danno renale acuto in una serie di pazienti con COVID confermato-19 (malattia da coronavirus 2019): ruolo dell'enzima 2 di conversione dell'angiotensina e blocco del sistema renina-angiotensina. Rappresentante del caso Nephrol. 2020;2020:8811931.

7. Chedid NR, Udit S, Solhjou Z, et al. COVID-19 e rabdomiolisi. J Gen Intern Med. 2020;35:3087–90. https://doi.org/10.1007/s11606-020-06039-y.

8. Sharma P, et al. Danno renale associato a COVID-19-: una serie di casi di risultati di biopsia renale. J Am Soc Nephrol. 2020;9:1948–58.

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