Astratto:L'effetto dei mezzi di contrasto (CM), erogati prima e durante l'impianto transcatetere della valvola aortica (TAVI), sulla funzione renale, dopo la procedura, è discutibile. Di conseguenza, anche le prestazioni dei modelli di previsione del rischio di danno renale acuto (AKI) basati su CM sono discutibili. Abbiamo studiato retrospettivamente 210 pazienti sottoposti a TAVI. Abbiamo registrato la dose di CM utilizzata prima e durante TAVI, calcolato i risultati di diversi modelli di valutazione del rischio di AKI contenenti un modulo CM e testato la loro associazione con AKI dopo la procedura. AKI è stato diagnosticato in 38 pazienti (18,1%). La velocità di filtrazione glomerulare stimata al basale (eGFR) era inferiore nel gruppo AKI plus rispetto al gruppo AKI− (rispettivamente 51 ± 19,3 contro 64,5 ± 19 mL/min/1,73 mr2). Mentre la dose di CM somministrata prima della TAVI, durante la TAVI o la quantità cumulativa di entrambi non differiva tra i gruppi, i risultati di tutti i modelli di rischio testati erano più alti nei pazienti con AKI più. Tuttavia, dall'analisi multivariata, solo eGFR aveva un'associazione indipendente coerente con AKI. Suggeriamo che la dose di CM erogata prima o durante la TAVI non sia associata ad AKI e che il potere predittivo dei modelli di rischio di AKI basati su CM sia, con ogni probabilità, limitato al solo eGFR.

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Parole chiave:impianto di valvola aortica transcatetere (TAVI); danno renale acuto (AKI); mezzi di contrasto (CM); modelli di rischio

1. Introduzione

Il danno renale acuto (AKI) dopo l'impianto di valvola aortica transcatetere (TAVI) è frequente e fortemente associato a esiti avversi [1-5]. Pertanto, è imperativo riconoscere i parametri che infliggono un aumento del rischio di AKI in seguito a TAVI. Precedenti studi hanno collegato, sebbene in modo incoerente, il volume di mezzi di contrasto radiografici (CM) somministrati durante TAVI, con lo sviluppo di AKI dopo la procedura [5-10]. È possibile, anche se finora non testato, che l'esposizione preparatoria al CM, prima della TAVI, possa imporre ulteriori effetti deleteri sulla funzione renale post-TAVI. Gli strumenti di valutazione del rischio, che incorporano il volume CM, si sono dimostrati utili nel predire lo sviluppo di AKI dopo procedure coronariche percutanee [11-14]. Tuttavia, l'utilità di tali modelli di rischio nella previsione dell'AKI post-TAVI è meno consolidata [6,15,16].

Abbiamo studiato l'associazione tra il volume totale di CM consegnato durante TAVI così come durante le procedure di utilizzo di CM quasi passate e il verificarsi di AKI post-TAVI. Abbiamo inoltre testato la capacità dei modelli di valutazione del rischio di AKI basati su CM, precedentemente verificati con interventi coronarici percutanei (PCI), di prevedere l'AKI post-TAVI. Abbiamo anche esaminato se l'inclusione di precedenti esposizioni a CM, prima di TAVI, migliorerebbe l'accuratezza di quei modelli di rischio nella previsione di AKI dopo TAVI.

2. Materiali e metodi

Abbiamo condotto un'analisi retrospettiva utilizzando i dati dei pazienti dal database TAVI locale del Poriya Medical Center (PMC). Lo studio ha rispettato le linee guida etiche della Dichiarazione di Helsinki, è stato approvato dall'Ethical Review Board presso PMC e ogni paziente ha fornito il consenso informato scritto prima dell'intervento. I dati sono stati registrati in modo prospettico durante il ricovero indice e durante le visite di follow-up. I pazienti sono stati esclusi dall'analisi se presentavano uno o più dei seguenti: (1) trattamento con terapia renale sostitutiva prima di TAVI, (2) dati mancanti sul volume di CM prima o durante TAVI, (3) decesso entro sette giorni dalla TAVI senza diagnosi di AKI, (4) mancanza di dati di follow-up AKI o (5) esposizioni aggiuntive a CM tra un giorno e sette giorni dopo il completamento di TAVI.

Abbiamo raggruppato e confrontato i pazienti in base alla diagnosi di AKI (AKI plus), a seguito di TAVI o in assenza di AKI (AKI-). L'AKI è stato definito in base alle definizioni di endpoint standardizzate del Valve Academic Research Consortium-3 come segue: un aumento della creatinina sierica (SCr) maggiore o uguale a 150–20{{14 }} percento entro sette giorni rispetto al basale o un aumento maggiore o uguale a 0,3 mg/dL entro 48 ore dalla procedura indice è stato elencato come stadio AKI-1. Un aumento della SCr > 200-300% entro sette giorni rispetto al basale è stato registrato come stadio AKI-2, un aumento della SCr > 300% entro sette giorni rispetto al basale o SCr maggiore o uguale a 4,0 mg/dL con un aumento acuto maggiore o uguale a 0,5 mg/dL è stato indicizzato come stadio AKI-3, e l'AKI che richiede una nuova terapia sostitutiva renale temporanea o permanente è stato indicizzato come stadio AKI-4 [17]. AKI plus rappresenta gli stadi AKI da 1 a 4, mentre AKI− rappresenta l'assenza di AKI.

Sono stati registrati i seguenti parametri: (1) dati clinici ed ecocardiografici al basale, (2) il volume di CM erogato durante TAVI e (3) il volume totale di CM somministrato durante gli intervalli di tempo iniziati sette giorni o 30 giorni prima di TAVI e si è conclusa dopo TAVI. Abbiamo incluso tutti i CM erogati durante le procedure coronariche e periferiche diagnostiche e interventistiche percutanee, nonché durante l'angiografia con tomografia computerizzata (CTA) eseguita entro gli intervalli di tempo precedentemente indicati. Nei casi in cui ci sono state ulteriori esposizioni a CM, entro 24 ore dalla TAVI, il volume di CM erogato durante tali esposizioni è stato aggiunto al volume di CM somministrato durante TAVI.

Abbiamo utilizzato Omnipaque™ 350 (GE Healthcare, Cork, Irlanda) in tutte le procedure. Omnipaque™ 350 è un CM radiografico a bassa osmolarità, non ionico, idrosolubile, contenente 755 mg/mL di Iohexol equivalente a 350 mg/mL di iodio organico (Osmolalità 844 mOsm/kg acqua, Osmolarità 541 mOsm/L, assoluto viscosità a 37 ◦C 10,4 cp, peso specifico a 37 ◦C 1,406).

La velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) è stata calcolata con l'equazione della Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) [18]. La categoria CKD è stata determinata secondo i criteri Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) [19]. Il rischio di un AKI post-procedurale è stato calcolato utilizzando vari modelli di rischio precedentemente pubblicati utilizzando il volume CM erogato durante TAVI. Abbiamo anche calcolato questi modelli di rischio utilizzando il volume cumulativo di CM somministrato durante un intervallo di sette giorni o 30-giorni, come descritto sopra. Inoltre, quando possibile, abbiamo calcolato una versione modificata del modello di rischio in cui è stato escluso il volume CM. Sono stati testati i seguenti modelli di previsione del rischio di AKI: (1) volume CM (in ml) diviso per la clearance della creatinina (CrCl) (in ml/min/1,73 m2) [11], (2) CM (in ml) × creatinina sierica (SCr) (in mg/dL)/Peso corporeo (BW) (in kg) [10], (3) CM (in ml) × SCr (in mg/dL)/indice di massa corporea (BMI) (in kg/ m2) [16], (4) Il punteggio di rischio Mehran è stato calcolato sommando quanto segue: insufficienza cardiaca congestizia, 5 punti; ipotensione, 5 punti; uso di pompa a palloncino intra-aortico, 5 punti; età superiore a 75 anni, 4 punti; anemia, 3 punti; diabete mellito, 3 punti; Volume CM, 1 punto per 100 ml; eGFR, 2 punti per 40–59 mL/min/1,73 m2, 4 punti per 20–39 mL/min/1,73 m2 e 6 punti per<20 mL/min/1.73 m2 ) [13], and (5). The CR4EATME3AD3 model was calculated as follows: contrast volume > 200 mL, 2 points;  eGFR < 60 mL/min/1.73 m2, 4 points; emergency procedure, 2 points; age > 70 years, 2 points; hypotension, 2 points; previous myocardial infarction, 2 points; left ventricular ejection fraction < 45%, 3 points; anemia, 2 points; diabetes mellitus, 3 points [14].

Analisi statistica: le variabili categoriche sono state riportate come numeri assoluti e percentuali e sono state confrontate utilizzando il test chi-quadrato. I dati continui con distribuzione normale sono stati riportati come media e deviazione standard (SD) e sono stati confrontati utilizzando un test t per campioni indipendenti. Le variabili continue con una distribuzione non normale sono state riportate come mediane e intervalli interquartili (IQR) e sono state confrontate utilizzando il test U di Mann-Whitney. Sono state eseguite analisi di regressione logistica univariata e multivariabile per valutare i predittori di AKI in seguito a TAVI con odds ratio (OR) riportati e intervalli di confidenza al 95% (CI). Abbiamo escluso qualsiasi variabile con più dell'10 percento di valori mancanti. In primo luogo, sono state determinate associazioni univariabili per tutte le potenziali covariate. Le covariate con un valore p inferiore a 0.1 nelle analisi univariate sono state inserite nei modelli di regressione logistica multivariata. Le variabili di rischio ritenute significative nell'analisi univariabile sono state successivamente testate con il modello multivariabile. Un valore p 2-sided minore o uguale a 0,05 è stato considerato statisticamente significativo.

3. Risultati

Tra febbraio 2015 e marzo 2020, un totale di 355 pazienti sono stati sottoposti a TAVI presso PMC. Centoquarantacinque pazienti sono stati esclusi dall'analisi. I motivi per escludere questi pazienti sono illustrati nella Figura 1.

I dati basali dei restanti 210 pazienti, che sono stati inclusi nell'analisi, sono riassunti nella Tabella 1. AKI è stato diagnosticato in 38 pazienti (18,1%). Di questi, 26 (68,4%) pazienti sono stati classificati come affetti da AKI in stadio-1, otto (21,1%) pazienti sono stati classificati come AKI in stadio-2, tre (7,9%) pazienti avevano in stadio{{14 }} AKI e a un paziente (2,6%) è stato diagnosticato un AKI in stadio-4. Per la maggior parte, i due gruppi avevano un profilo basale simile ad eccezione di alcune differenze significative. I pazienti con AKI plus, rispetto ai pazienti con AKI−, avevano una maggiore prevalenza di precedente danno neurologico, un rischio chirurgico più elevato, come valutato dal punteggio STS, livelli di emoglobina più bassi e un tasso più elevato di anemia (86.8 percento contro 69,2 percento , rispettivamente, p=0.028). Avevano anche una peggiore funzionalità renale al basale con creatinina al basale più alta e eGFR più basso. Complessivamente, il 60,5% dei pazienti con AKI plus aveva un eGFR inferiore o uguale a 60 mL/min/1,73 m2 rispetto al 37,2% dei pazienti con AKI (p=0.008). I dati ecocardiografici di base non sono risultati diversi tra i due gruppi.

Dopo TAVI, i pazienti con AKI plus, rispetto ai loro omologhi, hanno avuto una SCr più alta e un eGFR più basso durante il loro ricovero post-procedurale sia a breve termine (cioè 30 giorni) che a lungo termine (cioè 12-mesi) -up (Tabella 2).

I dati CM e i dati dei modelli di rischio, ai diversi intervalli di tempo testati, indicizzati in base alla presenza o assenza di AKI dopo TAVI, sono presentati nella Tabella 3. I pazienti AKI plus e AKI− non differivano significativamente nel volume di CM somministrato durante TAVI. Né differivano nella quantità di CM erogata, prima della TAVI, in un periodo di sette giorni o 30-giorni, o nella quantità cumulativa di CM somministrata durante tutte le procedure. I punteggi per tutti i modelli di rischio testati erano significativamente più alti per i pazienti con AKI più rispetto ai pazienti con AKI- sia quando includevano il volume di CM somministrato durante TAVI sia il volume cumulativo di CM come descritto in precedenza. Inoltre, anche le modifiche del modello di rischio Mehran e del modello CR4EATME3AD3, che sono state calcolate senza l'elemento CM, erano più elevate nei pazienti con AKI plus.

La tabella 4 mostra i risultati dell'analisi univariata. L'eGFR basale < 45 mL/min/1,73 m2, il livello di emoglobina e il punteggio STS erano significativamente associati con AKI dopo TAVI. Inoltre, tutti i modelli di rischio, calcolati senza il modulo del volume CM o con esso, somministrati durante la TAVI o gli intervalli prespecificati di sette giorni e 30-giorni, erano anch'essi predittivi di AKI. Al contrario, né il volume somministrato di CM durante TAVI né la dose cumulativa di CM di sette giorni o 30-giorni erano associati allo sviluppo di AKI.

Ciascuno dei modelli di rischio è stato inserito in modo discreto in un modello di regressione logistica multivariata insieme al livello di emoglobina, eGFR < 45 mL/min/1,73 m2 e punteggio STS. Dall'analisi multivariata, nessuno dei modelli di rischio prevedeva l'AKI post-TAVI. Né il livello di emoglobina né il punteggio STS. Solo l'eGFR pre-TAVI, nella maggior parte delle analisi, è stato associato in modo indipendente con AKI dopo di esso (Tabella 5).

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