Danno renale acuto da ossalosi renale comprovata dalla biopsia da assunzione eccessiva di vitamina C che porta a malattia renale allo stadio terminale

Astratto

Presentiamo il caso di una donna caucasica di 55- anni che presentava un danno renale acuto che richiedeva emodialisi. La sua biopsia renale nativa ha mostrato estesi cristalli sia nella corteccia che nel midollo, morfologicamente coerenti con i cristalli di ossalato di calcio. L’eziologia è stata attribuita all’iperossaluria renale indotta dalla vitamina C. È rimasta dipendente dall'emodialisi per più di tre mesi dall'inizio della malattiapresentazione iniziale, stabilendo una diagnosi dimalattia renale allo stadio terminale. 

Categorie: Genetica, Nefrologia, Nutrizione

Parole chiave:danno renale acuto,tossicità della vitamina C, malattia renale allo stadio terminale, iperossaluria, ossalosi

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introduzione

Riportiamo il caso di una donna di 55-anni che presentava danno renale acuto (AKI) con anomalie elettrolitiche pericolose per la vita e che presentava ossalosi renale in una biopsia renale nativa. È rimasta dipendente dalla dialisi e ha sviluppato una malattia renale allo stadio terminale (ESKD). L’eziologia dell’AKI irrisolto che porta all’ESKD è stata attribuita all’iperossaluria renale indotta dalla vitamina C. La continua dipendenza dalla dialisi distingue questo caso dalla maggior parte dei casi documentati di iperossaluria successivi all'assunzione di vitamina C [1,2]. Questo articolo è stato precedentemente presentato come poster al meeting 2021 dell'American Society of Nephrology (ASN) il 4 novembre 2021.

Presentazione del caso

Una donna di {{0}} anni con una storia medica pregressa inclusa malattia renale cronica (con un valore basale di creatinina sierica disponibile di 2 mg/dl quattro mesi prima e 0,73 mg/dl quattro anni prima di questa presentazione) e ipotiroidismo complicato da precedente coma mixedematoso non conforme ai farmaci presentato dopo una caduta post-sincopale. I parametri vitali iniziali erano notevoli per una temperatura di 33,9 gradi con bradicardia di 30 battiti al minuto. L'esame obiettivo evidenziava letargia generalizzata, confusione ed ecchimosi sulla mandibola sinistra con conseguente gonfiore delle labbra e del mento. I valori di laboratorio iniziali sono mostrati nella Tabella 1. La creatinina sierica iniziale era di 35,30 mg/dl insieme a un potassio sierico di 7 mmol/L. La sua produzione di urina era minima e presto divenne anurica.

È stata trasferita all'unità di terapia intensiva (ICU) e le è stata iniziata una flebo di bicarbonato per una significativa acidosi metabolica. Le è stato somministrato anche Kayexalate. Ha ricevuto idrocortisone e levotiroxina per il trattamento del presunto coma mixedema. A causa di anuria persistente, acidosi e peggioramentofunzione renale,è stata avviata l'emodialisi il giorno del ricovero tramite un catetere di dialisi temporaneo.

Workup per il suo peggioramentofunzione renaleincludevano anticorpi antinucleari negativi, anticorpi citoplasmatici antineutrofili, antigene di superficie dell'epatite B, anticorpi di superficie dell'epatite B, anticorpi core dell'epatite B, anticorpi dell'epatite C, anticorpi del virus dell'immunodeficienza umana e livelli normali di C3/C4.

L'ecografia del rene mostrava numerosi piccoli calcoli non ostruttivi bilateralmente. Una biopsia renale nativa ha mostrato cristalli sia nella corteccia che nel midollo con fibrosi interstiziale diffusa che colpisce più del 50% dell'area corticale. Si è scoperto che un gran numero di tubuli erano distesi da depositi cristallini a forma di romboide (Figura 1). I cristalli erano birifrangenti sotto luce polarizzata e colorati negativamente con la colorazione di Von Kossa (Figura 2). Questi cristalli erano morfologicamente coerenti con i cristalli di ossalato di calcio. L’immunofluorescenza e la microscopia elettronica non hanno dato alcun contributo.

Ulteriori accertamenti, diretti all'eziologia dell'ossalosi renale, consistevano nell'escludere il malassorbimento dei grassi, l'ingestione di glicole etilenico, la carenza di tiamina e l'ingestione cronica di precursore dell'ossalato. La valutazione del grasso fecale, dell'immunoglobulina (Ig) A della transglutaminasi tissutale, delle IgG anti-gliadina e delle IgA anti-gliadina erano negative. Il rapporto tossicologico non ha mostrato prove di ingestione di glicole etilenico. L'osmolalità sierica non è stata inviata al momento del ricovero e non è stato possibile calcolare il gap osmolare. Il suo livello di tiamina era 62 nmol/L (normale 70-180 nmol/L). Tuttavia, questo lieve livello di depressione non sarebbe coerente con il suo grado di ossalosi renale. I suoi farmaci ambulatoriali includevano acido ascorbico 1.000 mg al giorno, calcio 500 mg, enzimi digestivi, docusato 100 mg, capsule di mirtillo rosso 500 mg, un multivitaminico (composizione sconosciuta), omeprazolo 20 mg, Miralax 17 g al giorno e vitamina D 5.000 unità al giorno. Dato l’esito ampiamente negativo, si presume che la sua insufficienza renale dovuta a ossalosi renale fosse dovuta alla tossicità della vitamina C. Inizialmente non sono stati ottenuti i livelli di ossalato sierico. Il referto patologico della sua biopsia renale è arrivato dopo aver ricevuto alcune sessioni di emodialisi e presumiamo che i suoi livelli sarebbero migliorati dopo l'emodialisi anche se inizialmente erano alti. Tuttavia, è impossibile commentare senza i livelli di ossalato.

La sua produzione di urina cominciò a migliorare, ma continuò a necessitare di dialisi per la gestione degli elettroliti. Il suo stato clinico è gradualmente migliorato e alla fine è stata dimessa. Durante il ricovero sono stati effettuati tentativi per ottenere una raccolta di urina di 24-ora per un pannello di calcoli metabolici. Tuttavia, ciò non era fattibile a causa della bassa produzione di urina. Continua a necessitare di emodialisi per più di un anno dopo la dimissione ed è attivamente seguita dal team di nefrologia in un'unità di dialisi ambulatoriale.

Discussione

Questo caso dimostra un esempio di assunzione eccessiva di vitamina C con conseguente iperossaluria che porta ad AKI ed ESKD che richiedono dialisi. La diagnosi di iperossaluria spesso richiede un elevato sospetto clinico e spesso può essere trascurata. In questo caso, la presentazione clinica era complessa data la sua presentazione iniziale con coma mixedematoso con significative anomalie elettrolitiche. È stata prontamente avviata l'emodialisi a causa del suo stato oligomerico e delle anomalie elettrolitiche.

L'iperossaluria è una condizione caratterizzata da un aumento dell'escrezione urinaria di ossalato. L'iperossaluria primaria si verifica quando un errore congenito nel metabolismo determina una bassa attività enzimatica di enzimi specifici coinvolti nel metabolismo dell'ossalato. I tre sottotipi di iperossaluria primaria sono classificati in base all'enzima interessato. Un difetto nell'alanina-gliossilato aminotransferasi caratterizza il sottotipo 1, mentre i sottotipi 2 e 3 sono caratterizzati dalla bassa attività enzimatica rispettivamente della gliossilato reduttasi-idrossi piruvato reduttasi e dell'4-idrossi-2-ossoglutarato aldolasi mitocondriale [3]. L'iperossaluria secondaria si verifica con un aumento dell'ingestione alimentare di ossalato o dei suoi precursori. In entrambi i casi, quando l’accumulo di ossalato di calcio supera la clearance renale, si verifica un deposito sistemico di ossalato di calcio. Gli effetti della deposizione variano in base all'organo interessato, ma gli organi comunemente colpiti includono i reni, il cuore, le ossa e il sistema vascolare.

L'iperossaluria secondaria può verificarsi a causa dell'ingestione diretta di ossalato in eccesso, dell'ingestione diretta di precursori dell'ossalato o dell'aumento dell'assorbimento intestinale di un apporto alimentare altrimenti normale [4,5]. La letteratura precedente ha dimostrato che l’assunzione alimentare di ossalato contribuisce per circa il 50% all’ossalato escreto nelle urine, mentre il restante 50% proviene dalla sintesi endogena [6]. Le fonti alimentari comunemente implicate che contribuiscono all’assunzione eccessiva di ossalato includono rabarbaro, cioccolato e spinaci, dove è stato dimostrato che un’assunzione superiore a 1000 mg/giorno porta ad un aumento del rischio di sviluppare iperossalosi [5]. Ulteriori fonti implicate nello sviluppo dell’iperossalosi includono alimenti ricchi di vitamina C e l’ingestione di glicole etilenico. La vitamina C è un precursore dell'ossalato e livelli eccessivi possono portare alla successiva iperossalosi, mentre il glicole etilenico produce ossalato come prodotto della sua degradazione [7]. Al di fuori degli apporti specifici, gli individui affetti da condizioni che portano al malassorbimento dei grassi corrono un rischio maggiore di iperossaluria a causa della formazione di complessi di acidi grassi nel tratto intestinale che facilitano l'assorbimento dell'ossalato. L’effetto netto in questi pazienti è un aumento dell’assorbimento di ossalato dall’intestino. In questi casi, l’assunzione eccessiva di ossalato non è necessariamente necessaria per sviluppare elevati livelli sistemici di ossalato. La sola presenza di malassorbimento dei grassi può portare ad un aumento dell'assorbimento di ossalato, con conseguente deposizione sistemica.

Al momento della sua presentazione iniziale erano presenti diversi fattori che la lasciavano predisposta alle complicazioni. L’acidosi metabolica riduce la clearance del citrato e porta a una diminuzione dei livelli di citrato all’interno del lume tubulare [8]. Essendo il principale inibitore della precipitazione dell'ossalato di calcio, livelli ridotti di citrato possono portare ad un aumento dell'incidenza della precipitazione dell'ossalato. Sebbene non fosse profondamente acidotica al momento della presentazione, la sua acidemia probabilmente la esponeva ad un rischio maggiore di deposito di ossalato nei tubuli.

Un altro fattore importante nell’elaborazione dei casi di iperossaluria indotta dalla vitamina C è l’assunzione complessiva di vitamina C. Non è chiaro da questo caso quanta vitamina C stesse assumendo prima del suo arrivo in ospedale o per quanto tempo si fosse sentita male prima dell'evento sincopale. La sua storia di farmaci suggeriva che stava assumendo almeno 1000 mg di vitamina C al giorno sotto forma di integratore di vitamina C e multivitaminico. Tuttavia, data la sua storia di non conformità ai farmaci e di assunzione intermittente del suo Synthroid, valutare la sua effettiva assunzione prima dell'arrivo è stato difficile. Non è stata identificata una chiara comprensione della quantità di assunzione di vitamina C necessaria per sviluppare iperossaluria. Precedenti case report hanno dimostrato che l’assunzione di vitamina C necessaria per causare iperossaluria varia, ma è stata pari a 680 mg al giorno [1]. Una dose di vitamina C di 1000 mg/die può portare ad un aumento dell’escrezione di ossalato di 6-13 mg/die [9].

Gli sforzi terapeutici nei pazienti con sospetta iperossaluria secondaria alla tossicità della vitamina C dovrebbero in gran parte concentrarsi sulla limitazione dell’assunzione di vitamina C. Come accennato in precedenza, la vitamina C è un precursore dell’ossalato e limitare l’assunzione complessiva di vitamina C è essenziale per prevenire l’iperossaluria. . Sebbene gli integratori specifici di vitamina C siano relativamente facili da evitare, ci sono molte altre fonti di vitamina C come multivitaminici, succhi, frutta, peperoni, ecc. che spesso vengono trascurate. L'invio a un dietologo può aiutare a identificare le fonti trascurate di vitamina C nella dieta e può essere utile nel prevenire le recidive.

Conclusioni

È importante considerare le potenziali complicanze della tossicità della vitamina C nei pazienti, in particolare quelli con malattia renale cronica sottostante. Una revisione retrospettiva dei suoi esami di laboratorio prima della sua presentazione suggerisce che potrebbe aver avuto una malattia renale cronica sottostante non diagnosticata con un valore basale di creatinina di circa 2 mg/dl. Le complicazioni derivanti dalla sovraesposizione alla vitamina C possono avere conseguenze permanenti nei soggetti con disfunzione renale sottostante.

Informazioni aggiuntive

Divulgazioni

Soggetti umani: il consenso è stato ottenuto o rinunciato da tutti i partecipanti a questo studio.

Conflitti di interessi: in conformità con il modulo di divulgazione uniforme dell'ICMJE, tutti gli autori dichiarano quanto segue:

Informazioni su pagamenti/servizi: tutti gli autori hanno dichiarato che non è stato ricevuto alcun sostegno finanziario da alcuna organizzazione per il lavoro presentato.

Rapporti finanziari: tutti gli autori hanno dichiarato di non avere rapporti finanziari al momento o nei tre anni precedenti con organizzazioni che potrebbero avere interesse nel lavoro presentato.

Altre relazioni: tutti gli autori hanno dichiarato che non esistono altre relazioni o attività che potrebbero sembrare aver influenzato il lavoro presentato.

Riferimenti

1. Rathi S, Kern W, Lau K: Iperossaluria indotta dalla vitamina C che causa nefrite tubulointerstiziale reversibile e insufficienza renale cronica: un caso clinico. J Med Case Rep. 2007, 1:155. 10.1186/1752-1947-1-155

2. Lamarche J, Nair R, Peguero A, Courville C: Nefropatia da ossalato indotta dalla vitamina C. Int J Nefrolo. 2011, 2011:146927. 10.4061/2011/146927

3. Spasovski G, Beck BB, Blau N, Hoppe B, Tasic V: diagnosi tardiva di iperossaluria primaria dopo insufficienza renale

4. Worcester EM: calcoli da malattie intestinali. Endocrinol Metab Clin North Am. 2002, 31:979-99. 10.1016/s0889-8529(02)00035-x

5. Holmes RP, Kennedy M: Stima del contenuto di ossalato degli alimenti e assunzione giornaliera di ossalato. Rene Int. 2000, 57:1662-7. 10.1046/j.1523-1755.2000.00010.x

6. Holmes RP, Goodman HO, Assimos DG: Contributo dell'ossalato alimentare all'escrezione urinaria di ossalato. Rene Int. 2001, 59:270-6. 10.1046/j.1523-1755.2001.00488.x

7. Stapenhorst L, Hesse A, Hoppe B: Iperossaluria dopo avvelenamento da glicole etilenico. Pediatr Nefrolo. 2008, 23:2277-9. 10.1007/s00467-008-0917-8

8. Simpson DP: Escrezione di citrato: una finestra sul metabolismo renale. Sono J Physiol. 1983, 244:F223-34. 10.1152/ajprenal.1983.244.3.F223 9. Daudon M, Jungers P: Calcoli renali indotti da farmaci: epidemiologia, prevenzione e gestione. Droghe. 2004, 64:245-75. 10.2165/00003495-200464030-00003

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