Danno renale acuto in COVID‑19: considerazioni in gravidanza Ⅱ

Progressione clinica del danno renale acuto

L’AKI è stato definito secondo i criteri Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) secondo ilandamento della creatinina sierica[21]. • Fase 1 – aumentocreatinina siericadi 0,3 mg/dl entro 48 ore o un aumento di 1,5–1,9 voltecreatinina siericadal basale entro 7 giorni • Stadio 2 – aumento di 2,9 volte della creatinina sierica entro 7 giorni • Stadio 3 – aumento di 3 volte o più della creatinina sierica entro 7 giorni o inizio della RRT.

ERBE BIOLOGICHE FAMOSE PER MIGLIORARE LA SALUTE DEI RENI

Durante una gravidanza normale si verifica un aumento del flusso sanguigno ai reni secondario a cambiamenti nel profilo ormonale, un aumento delvolume plasmaticoportando ad una diminuzione nettapressione oncotica glomerulare,e un leggeroincremento fisiologicoIndimensione renale. The resulting changes in autoregulation cause an increase in the estimated glomerular filtration rate (eGFR) significantly, a peak of 40%–50% compared to nonpregnant levels, as well as lower serum creatinine, urea, and uric acid levels. According to the GFR, the cutoff for eGFR to diagnose AKI is lower in pregnant individuals (>0.8 mg/dL or >70,72 μmol/L) rispetto alle non gravide [22]. I dati sul COVID-19 esistenti in letteratura suggeriscono fortemente che l'AKI grave è più frequente nei pazienti affetti che sviluppano anche insufficienza respiratoria. L'AKI è stato segnalato nell'89,7% dei pazienti che necessitavano di supporto ventilatorio rispetto al 21,7% che non lo richiedeva. Il 65,5% dei pazienti che hanno richiesto supporto ventilatorio hanno sviluppato AKI grave (stadi 2 e 3) rispetto al 6,7% di quelli che non lo hanno fatto. A seconda della gravità, l’AKI di stadio 1, 2 e 3 si è sviluppato rispettivamente nel 46,5%, 22,4% e 31,1%. L’83,6% di AKI di stadio 3 è stato riportato in pazienti sottoposti a ventilazione meccanica. È stata inoltre un'osservazione importante che quasi tutti i pazienti sottoposti a supporto ventilatorio (96,8%) hanno richiesto la RRT, con un intervallo mediano di 2 ore dal momento del ricovero ospedaliero e di circa 20 minuti dalla ventilazione meccanica, all'inizio della dialisi. La maggior parte dei pazienti è stata sottoposta a emodialisi intermittente (54%). La RRT continua e l'uso di entrambe le modalità (RRT ed emodialisi intermittente) sono stati osservati rispettivamente nel 24,6% e nel 21,4% dei pazienti. La mortalità è stata osservata nel 35% di coloro che hanno sviluppato AKI. La prognosi è risultata peggiore nei pazienti che necessitavano di RRT [23].

Gestione clinica

Le linee guida per la terapia di supporto del "KDIGO" sostengono l'evitamento di agenti nefrotossici, la stima seriale della creatinina sierica e il monitoraggio della produzione di urina [21]. L’avvio precoce del monitoraggio emodinamico invasivo, soprattutto nei pazienti critici, può prevenire l’insorgenza e ridurre la gravità dell’AKI in questi pazienti. Le misure profilattiche comprendono la ventilazione di supporto e l’evitamento del danno polmonare dovuto ad alte pressioni e ipervolemia, per evitare il sovraccarico di volume del ventricolo destro e il conseguente edema polmonare, congestione renale e quindi AKI [24].

Il deterioramento clinico che si sviluppa nei pazienti con AKI in gravidanza fornisce una motivazione per i controlli di routine della pressione arteriosa in tutte le donne in gravidanza affette da COVID-19, indipendentemente dalla precedente storia di pressione arteriosa elevata e da altri fattori predisponenti alla preeclampsia.

È stato anche suggerito di indagare su tutte le donne incinte che presentano preeclampsia grave insieme a risultati di laboratorio anormali con un test COVID-19 e una semplice radiografia del torace [19]. Altre complicazioni ostetriche che colpiscono i reni come preeclampsia, microangiopatie trombotiche, necrosi corticale acuta dovuta a distacco della placenta, sepsi puerperale, pielonefrite acuta secondaria a disturbi medici, riacutizzazione del lupus in gravidanza con lupus eritematoso sistemico o malattia renale acuta-cronica dovrebbero essere considerati come diagnosi differenziale nei pazienti con sepsi da SARS-CoV-2 e disfunzione renale associata [25]. La patologia risultante, a causa dell'attivazione della via renina-angiotensina-aldosterone, provoca una moltitudine di manifestazioni sistemiche sotto forma di insufficienza epatorenale, disfunzione piastrinica, disturbi della coagulazione e ipertensione, tra gli altri [2,26]. Il monitoraggio seriale dei gas nel sangue arterioso e dei livelli di lattato sono indicatori di danno renale, epatico e miocardico indotto dall'ipossia [27]. Nei pazienti con preesistente disfunzione renale lieve, le misure profilattiche per prevenire ulteriori danni, come indicato dall’aumento dei valori di creatinina sierica, sono importanti per ritardare o evitare la progressione verso l’AKI in questi pazienti.

Misure avanzate

In assenza di protocolli di trattamento standard, nei casi individualizzati in cui il miglioramento clinico non è evidente con terapie di supporto o che mostrano segni di disregolazione immunitaria e alti livelli di citochine infiammatorie, possono essere impiegate alcune misure avanzate [Tabella 2]. Potrebbe essere utile utilizzare membrane con cut-off alto o medio nell'emodialisi veno-venosa continua per accelerare l'eliminazione delle citochine dannose [28] Allo stesso modo, l'emoperfusione utilizzando cartucce assorbenti all'inizio della tempesta di citochine può prevenire il danno renale indotto dalle citochine.

Esiste un ruolo della rimozione extracorporea dell’anidride carbonica (ECCO2R) nei casi di ipercapnia, acidosi respiratoria, AKI e nei casi in cui è richiesta l’escalation del supporto ionotropico [29]. Terapie extracorporee sequenziali per la rimozione di endotossine e citochine in una "sindrome simil-sepsi" a causa di un'infezione batterica aggiunta possono essere utili [28].

L'ipovolemia con l'uso di agenti diuretici deve essere evitata, soprattutto in gravidanza. È necessario prestare attenzione per evitare il rischio di ipotensione intradialitica durante la RRT che potrebbe ostacolare la circolazione fetale.

Ai pazienti sottoposti a trapianto renale vengono prescritti farmaci immunosoppressori per prevenire il rigetto del trapianto e presentano comorbidità associate che li predispongono a un rischio più elevato di grave infezione da COVID-19 [30]. L'esito di COVID-19 in questi pazienti è solitamente favorevole [31]. Tuttavia, non sono stati segnalati casi simili in gravidanza dopo un trapianto renale. Le modifiche agli agenti immunosoppressori devono essere personalizzate in base alla gravità della malattia e al livello di immunosoppressione richiesto, insieme al monitoraggio continuo dei parametri fetali. Diventa fondamentale monitorare i livelli dei farmaci e i parametri renali in questi pazienti, in particolare quelli affetti da gastroenterite con conseguente diarrea e, di conseguenza, deplezione di liquidi, che è comunemente osservata nella sepsi da COVID-19 [30,31].

Conclusione

La gravidanza è uno stato di alterata risposta immunologica volta a prevenire il rigetto del concepito e consentire lo sviluppo fetale. Ciò rende le donne incinte suscettibili a varie infezioni, oltre a predisporle a varie complicazioni. Nell'attuale era della pandemia di COVID-19, diventa imperativo monitorare in modo aggressivo questi pazienti con esami clinici e indagini di laboratorio appropriati. È necessario prendere in considerazione e indagare tempestivamente una soglia bassa per il rilevamento di varie complicazioni come l'AKI associato a COVID-19. È stata eseguita una ricerca bibliografica relativa all'AKI nel COVID-19 in gravidanza su PubMed, Scopus, Google Scholar e ScienceDirect e sono stati selezionati articoli pertinenti. L'insufficienza multiorgano secondaria alla tempesta di citochine indotta dalla SARS-CoV-2-si presenta simile a varie importanti complicanze ostetriche. Preeclampsia, distacco di placenta, AFLP e AKI secondari ad altre eziologie durante la gravidanza, tra cui sepsi, emorragia e riacutizzazione del lupus, per citarne alcuni, devono essere anticipati e mantenuti come importanti differenziali. La sepsi da COVID in questo sottogruppo di donne in gravidanza necessita di cure di supporto urgenti, valutazione di marcatori infiammatori e imaging. È importante differenziare l’infezione da COVID-19 da altre condizioni ostetriche che richiedono l’interruzione della gravidanza per un buon esito materno e neonatale.

Riferimenti

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