Insufficienza renale acuta: in che modo l'ernia dell'uretere da trapianto porta all'idronefrosi renale?

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Idronefrosi renale da trapianto causata da ernia inguinale dell'uretere trapiantato Un caso clinico

Tian-You Chang, Chao-Hsiang Chang, Ping-Chin Lai, Wei-Ching Lin

1. Introduzione

ureteraleostruzioneè una complicazione comune ditrapianto renale. Tuttavia, l'ostruzione ureterale causata daernia inguinaleè una complicanza rara e ci sono rapporti limitati in letteratura. Le cause comuni diernia inguinale del trapiantoureteresono ridondanza deltrapiantoureteree posizionamento anteriore dell'uretere rispetto al cordone spermatico.P23I Tuttavia, queste condizioni non sono state osservate nella nostra paziente. Qui, presentiamo un caso speciale di disfunzione dell'allotrapianto, in cui iltrapiantouretereernia inguinaleera correlato alla posizione speciale dell'innestorene.

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2. Caso clinico

Un uomo di 76-anni ha visitato la nostra clinica lamentando gonfiore e rientranza dopo aver premuto entrambe le gambe per 2 settimane. Aveva una storia medica pregressa di malattia coronarica di un vaso, il calcolo biliare era stato sottoposto a colangiopancreatografia retrograda endoscopica emalattia renale allo stadio terminalesecondaria a nefropatia analgesica. Era stato sottoposto a donazione viventerenetrapianto3 anni fa nella Cina continentale.

L'esame obiettivo ha rivelato un lato destroernia inguinaleed edema da pitting bilaterale degli arti inferiori di grado 2/4. Il suo livello di creatinina sierica è aumentato a 1,2 mg/dl (basale, 0, 8 mg/dl) e al letto del pazienterenalel'ecografia ha rivelato l'innestoreneidronefrosi. È stata eseguita una tomografia computerizzata addominale, che ha rivelato una grave idroureteronefrosi delreneallotrapianto (Fig.1). Compressione esterna deltrapiantoureteredalla destraernia inguinalesac è stato osservato. Inoltre, il rene trapiantato aveva una posizione anormale e l'ilo era rivolto verso l'alto.

L'arteria e la vena dell'innesto misuravano rispettivamente circa 6,5 ​​cm e 5,4 cm di lunghezza. Sono state eseguite nefrostomia percutanea e pielografia anterograda considerando il deterioramento inrenalefunzione(Fig.2). Una minima quantità di mezzo di contrasto potrebbe raggiungere la vescica. L'ostruzione era al livello immediatamente sopra la sinfisi pubica. Un tubo a doppia J (DJ) è stato inserito in direzione anterograda, a seguito del quale si è proceduto con l'esplorazione chirurgica.

Attraverso un 7cminguinaleincisione, sono stati identificati il ​​cordone spermatico e il sacco erniario di tipo diretto. A causa dell'inserimento preoperatorio della D, l'uretere è stato identificato quando abbiamo tracciato il sacco erniario fino al collo, ed era palpabile al suo interno. (Fig.3)E' stata osservata adesione tra itrapiantoureteree sacco erniario. Dopo l'adesiolisi, l'alta legatura del sacco erniario è stata eseguita con la tecnica della sutura a borsetta. Il difetto della parete posteriore è stato riparato con la procedura McVay con suture interrotte tra il tendine congiunto e il legamento di Cooper.

Il catetere di Foley e il DJ sono stati trattenuti rispettivamente per 2 giorni e un mese. Dopo la rimozione del DJ, follow-uprenalel'ecografia ha rivelato residuiidronefrosi. Tuttavia, il livello di creatinina sierica è diminuito da 1,2 mg/dl a 0,91 mg/dl e anche l'edema bilaterale da pitting degli arti inferiori è scomparso. A 6 mesi di follow-up, non ci sono stati segni di recidivainguinaleerniae ilrenalefunzionerimasto stabile.

Il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questo rapporto. Poiché questo studio utilizzava solo dati di pazienti non identificati e dati pubblicati dalla letteratura, non era richiesta l'approvazione del nostro comitato di revisione istituzionale.

Figura 1. Scansione TC. (A) L'ilo renale del rene trapiantato è visto rivolto verso l'alto.

(B) L'uretere si estende superficialmente verso il basso verso/nella vescica; tuttavia, è compresso dal sacco erniario ed è quindi intrappolato nelinguinalecanale. (C) L'uretere è compresso dalinguinaleernia.

3. Discussione

Ci sono molte cause di innestoreneidronefrosi, inclusi calcoli ureterali, reflusso, infezione e rigetto.Inguinaleerniadeltrapiantouretereè una rara causa di ostruzione ureterale nei casi direnetrapianto.[2,4-6 Nonostante la scarsità di studi in letteratura, questa complicanza dovrebbe essere considerata nella diagnosi differenziale perché può essere gestita chirurgicamente da urologi etrapiantochirurghi.

Figura 2. Pielografia anterograda.

(A) AP rivela un'ostruzione quasi totale delureterea livello del margine superiore della sinfisi pubica. (B) DJ è inserito in direzione anterograda. Pielografia anterograda AP =.

Possibili fattori di rischio includono l'uretere ridondante,[i] il posizionamento anteriore dell'uretere rispetto al cordone spermatico[2,3e l'obesità.17I Tuttavia, questi fattori non erano presenti nel nostro caso. A nostro avviso, la complicanza era correlata alla posizione anormale dell'innestorene. Nel nostro caso, l'innestoreneaveva un'arteria molto lunga (6,5 cm) e una vena (5,4 cm), per cui l'ilo era rivolto verso l'alto. Pertanto, l'uretere si trovava superficialmente verso il basso ed era inclineinguinaleernia.

L'ecografia è la modalità di imaging diagnostico di prima linea. L'ecografia di solito rivelaidronefrosi; tuttavia, potrebbe non consentire la visualizzazione dell'intera lunghezza dell'uretere. la tomografia computerizzata può fornire informazioni sul livello di ostruzione dell'uretere e di intrappolamento dell'uretere nelinguinaleernia,[1] La maggior parte dei casi in letteratura descrive l'inserimento di un tubo per nefrostomia percutanea prima dell'intervento chirurgico per prevenire ulteriori perdite di innesto.1-46-16 La pielografia anterograda può confermare ulteriormente la presenza di idroureteronefrosi e intrappolamento dell'uretere nel sacco erniario ; tuttavia, la gestione clinica non cambia.

Nel presente caso, il DJ è stato inserito in direzione anterograda preoperatoriamente, il che ha consentito in modo significativo l'identificazione dell'uretere durante l'esplorazione chirurgica delinguinalecanale. Nel nostro caso, l'uretere si trovava in profondità nella parete posteriore delinguinalecanale e vicino al collo del sacco erniario. A nostra conoscenza, questo è uno dei pochi studi ad avere l'inserimento preoperatorio del DJ.17] Sebbene la maggior parte dei casi clinici relativi a questo argomento non prevedesse l'inserimento del DJ prima dell'intervento chirurgico, non ci sono dati sul tempo dell'operazione e sul rischio di uretere lesioni durante l'esplorazione chirurgica. Proponiamo che l'inserimento preoperatorio dello stent ureterale possa essere una buona opzione per evitare lesioni ureterali durante l'erniorrafia deltrapianto uretereinguinaleernia.

Figura 3. L'ernia di tipo diretto vista sul lato destro dell'immagine e l'uretere con DJ è visibile all'esterno del sacco erniario, situato in profondità e vicino al suo collo.

4. Conclusione

Trapiantouretereinguinaleerniaè una condizione rara che porta all'innestoidronefrosie successiviacutorenalefallimento. I chirurghi generali e gli urologi dovrebbero considerareureteraleinguinaleernianella diagnosi differenziale dei casi con una storia pregressa direnaletrapianto. Inoltre,trapiantoi chirurghi dovrebbero comprendere l'importanza dell'orientamento del rene dell'innesto. L'orientamento non riguarda solo l'anastomosi del vaso di innesto, ma anche la suscettibilità dell'uretere alla compressione da parte del sacco erniario.

Riconoscimento

Gli autori ringraziano il paziente e la sua famiglia per aver permesso l'uso dei dati medici e di altre informazioni che hanno portato al completamento con successo del presente articolo.

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