Associazioni tra assunzione di sodio e potassio e malattia renale cronica in uno studio prospettico di coorte: risultati dello studio sulla salute della comunità ispanica/studio sui latini, 2008–2017

Risultati utilizzando misure calibrate

Utilizzando nutrienti calibrati con biomarcatori, né il sodio, il potassio, né il rapporto sodio-potassio erano associati in modo statisticamente significativo alla malattia renale cronica (Tabella3). Tuttavia, la dimensione dell’effetto per il rapporto sodio-potassioera simile nella direzione e maggiore in grandezza a quello utilizzando la nostra misura di richiamo 24-h del rapporto sodio/potassio. Nelle analisi di sensibilità utilizzando i nostri nutrienti calibrati con biomarcatori limitati a individui che non assumono diuretici o non assumono ACEI (tabella supplementare2), i risultati erano ampiamente coerenti in termini di direzione e ampiezza rispetto ai nostri modelli completamente corretti, sebbene non statisticamente significativi.

Tabella 3 Associazioni tra sodio nella dieta, potassio e rapporto sodio (2008–2011)/potassio con incidentimalattia renale cronica! (2014–2017), Studio sulla salute della comunità ispanica/Studio sui latini, utilizzando equazioni di calibrazione dei nutrienti

un incidentemalattia renale cronicaè definito come eGFR<60ml/min/1.73m2 with >Diminuzione di 1 ml/min/1,73 m2 e/o rapporto albumina/creatinina maggiore o uguale a 30 mg/g. Tutti i modelli sono adattati per età, sesso, intervallo tra le visite, gruppo di origine ispanica/latina, istruzione, reddito, stato civile, nascita/anni negli Stati Uniti, preferenza linguistica, luogo di studio, assicurazione sanitaria, uso di integratori, fumo, consumo di alcol, attività fisica attività, indice di massa corporea, pressione arteriosa sistolica,farmaci per l'ipertensione,colesterolo totalee diabete. Il modello del potassio è adeguato per l’assunzione di sodio e il modello del sodio è adeguato per l’assunzione di potassio. b I modelli vengono inoltre aggiustati per il punteggio complessivo del ristorante e per il punteggio del fast food

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Discussione

In una coorte basata sulla popolazione di diversi ispanici/latini statunitensi seguita per una media di 6 anni, un rapporto basso di potassio e un rapporto sodio/potassio più elevato sono stati associati ad un aumento del rischio di insufficienza renale cronica. Inoltre, l’associazione tra sodio e insufficienza renale cronica differiva in base allo stato del diabete, con un livello più elevato di sodio associato a un rischio maggiore di insufficienza renale cronica tra quelli con diabete esistente al basale. I nostri risultati sono stati particolarmente forti per il rapporto sodio-potassio che era associato a un 21%aumento del rischio di insufficienza renale cronicacon ogni incremento di una unità nel rapporto molare. Questi risultati sottolineano l’importanza di considerare il rapporto sodio-potassio come un fattore dietetico nel prevenire lo sviluppo della malattia renale cronica negli adulti sani.

Coerentemente con studi precedenti [18, 27], il sodio da solo non era un predittore significativo di insufficienza renale cronica nei nostri modelli principali. Ad esempio, tra i giovani partecipanti allo studio CARDIA (Coronary Artery Disease In Young Adults), la media di 24-h di sodio non è stata associata allo sviluppo di CKD nell'arco di 20 anni [17]. Una potenziale spiegazione per questi risultati nulli è l’incapacità di misurare con precisione l’assunzione abituale e abituale di sodio, poiché la dieta varia nel tempo [51]. Inoltre, altre ricerche dimostrano che tra le persone con ipertensione esiste una relazione non lineare più complessa, a forma di U, tra sodio alimentare e insufficienza renale cronica, in cui sia il sodio molto alto che quello molto basso sono associati all'insufficienza renale cronica [22]. Per sodio e potassio, non abbiamo trovato prove di una relazione non lineare con il rischio di insufficienza renale cronica. Tuttavia, per il rapporto sodio/potassio, abbiamo riscontrato che il rischio di insufficienza renale cronica era più basso nel terzile medio del rapporto sodio --/potassio, suggerendo la possibilità di un'associazione "a forma di U". Tuttavia, sottolineiamo che questi risultati dovrebbero essere interpretati con cautela e giustificano ulteriori indagini. Nel nostro studio, abbiamo riscontrato che livelli elevati di sodio sono associati allo sviluppo di insufficienza renale cronica tra gli individui con diabete preesistente, ma non nelle persone senza diabete. Questa scoperta supporta le raccomandazioni dietetiche che spingono le persone con diabete a prendere in considerazione un’ulteriore restrizione del sodio a livelli di assunzione inferiori alle raccomandazioni dell’USDA [47]. Al contrario, in un altro studio condotto tra individui con diabete enormale funzionalità renale, un potassio più basso, ma non un sodio più alto, era associato a esiti renali e cardiovascolari [28].

Nel nostro studio, un basso apporto di potassio è stato associato asviluppo di insufficienza renale cronica. Questa scoperta conferma i risultati dei partecipanti giovani adulti bianchi e neri dello studio CARDIA che hanno dimostrato che ogni incremento di 1 g di 24-h di escrezione urinaria di potassio era associato a una riduzione del 29% del rischio di albuminuria nei successivi 25 anni [18 ]. Tuttavia, nei nostri modelli calibrati, non abbiamo trovato un’associazione tra potassio e CKD. Proponiamo che ciò possa essere spiegato dalla variabilità aggiunta ai valori misurati attraverso il processo di modellazione della calibrazione. Sebbene la nostra stima calibrata per l'associazione tra potassio e insufficienza renale cronica fosse più forte della nostra stima utilizzando 24-h ricordo potassio (IDR=1.20 vs IDR=1.09), non ha raggiunto risultati statistici significatività a causa dell’elevata varianza (rappresentata con ampie bande di confidenza). Potrebbe essere necessario un ulteriore esame di questa importante domanda di ricerca con misurazioni più obiettive e ripetute per chiarire completamente l’associazione tra potassio e funzione renale. Ad esempio, in una ricerca condotta su un campione di popolazione in Svizzera, un elevato rapporto sodio/potassio e un elevato rapporto sodio/potassio, ma non un basso contenuto di potassio, sono stati associati a un calo maggiore dell’eGFR [19]. Ciò è in contrasto con i nostri risultati che non hanno mostrato alcuna associazione indipendente tra sodio, potassio o rapporto sodio/potassio con eGFR ridotto, anche se mettiamo in guardia contro un’interpretazione eccessiva di queste differenze. Notiamo che il nostro studio è stato condotto in una popolazione ispanica/latina statunitense con caratteristiche uniche e con misure diverse di ciascun nutriente di interesse. Infine, sottolineiamo che i nostri risultati generali che mostrano che livelli più alti di sodio, un rapporto sodio-potassio più elevato e un livello di potassio più basso sono associati a un peggioramento della funzionalità renale sono coerenti con altri studi condotti su campioni di popolazione [18, 19]. Inoltre, tra gli individui affetti da insufficienza renale cronica, esistono numerosi studi che mostrano risultati contrastanti rispetto alla relazione tra l’assunzione di potassio e il continuo declino dell’eGFR [20, 21]. Ad esempio, la ricerca di uno studio di coorte retrospettivo su base clinica su pazienti con insufficienza renale cronica in Giappone ha mostrato che un’elevata assunzione di potassio era associata alla progressione dell’insufficienza renale cronica [21]. Tuttavia, la ricerca dello studio Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) negli Stati Uniti ha mostrato che tra gli individui con insufficienza renale cronica, un maggiore apporto di potassio era associato a un declino più lento dell’eGFR [20]. Sottolineiamo che il nostro studio è stato condotto su un campione di popolazione esente da insufficienza renale cronica e i nostri risultati sono quindi più rilevanti perprevenzione della malattia renale cronicapiuttosto che ilgestione della malattia renale cronica.

A nostra conoscenza, questo è il primo studio a dimostrare l'associazione tra il rapporto tra sodio alimentare e potassioassunzione e insufficienza renale cronicain una popolazione di ispanici/latini relativamente esenti da molteplici condizioni di comorbidità. La nostra ricerca si basa su prove precedenti che suggeriscono che il rapporto tra l’assunzione di sodio e potassio può essere un importante predittore di CKD [8, 17, 18], declino dell’eGFR [19] e altre malattie croniche [52] oltre al sodio nella dieta. [18, 19, 22] o potassio [17, 27] da solo. I nostri risultati si basano su questi risultati dimostrando questa associazione con la malattia renale cronica in una popolazione con la maggior parte dei partecipanti privi di condizioni di comorbidità. I nostri risultati sono anche coerenti con un corpus più ampio di ricerche che dimostrano l’importanza del rapporto sodio/potassio con altri esiti di malattie croniche, come l’ipertensione [52, 53] e gli esiti generali di CVD [54, 55]. I nostri risultati sottolineano che diete come la Dietary Approaches to Stop Hypertension Diet (DASH) [56], che hanno dimostrato di ridurre il rischio di insufficienza renale cronica [57], continuano ad essere importanti per la prevenzione dell’insufficienza renale cronica perché queste diete enfatizzano contemporaneamente la diminuzione del sodio e l’aumento apporto di potassio.

Esistono diversi meccanismi attraverso i quali un basso contenuto di potassio nella dieta e un elevato rapporto sodio/potassio nella dieta possono portare a una diminuzione della funzionalità renale. Un maggiore apporto di sodio è un fattore di rischio per l’elevata pressione sanguigna [58] e l’ipertensione è a sua volta un fattore di rischio per la malattia renale cronica [59]. Si ritiene che le diete ad alto contenuto di potassio riducano la resistenza vascolare [60, 61], diminuendo il rischio di ipertensione e anche diminuendo direttamente il rischio di disfunzione renale aumentando l’eGFR [61, 62]. Le diete ad alto contenuto di potassio possono anche migliorare direttamente la funzione renale attraverso una maggiore espressione della callicreina che ha dimostrato di ridurre il danno renale in modelli animali [63].

Questo studio non è privo di limitazioni. Innanzitutto, le nostre misure di esposizione alimentare primaria sono state accertate utilizzando due richiami dietetici di 24-h, che potrebbero essere imprecisi [64]. Tuttavia, siamo stati in grado di raccogliere due sondaggi sui ricordi dietetici sul 94% dei partecipanti, tenendo conto della variabilità individuale. Gli studi che hanno confrontato il richiamo dietetico di 24-h con la raccolta delle urine di 24-ora (la valutazione standard del sodio) [65] hanno riscontrato che il sodio è sottostimato, in particolare tra quelli con un BMI più elevato [64]. Per risolvere questa limitazione, abbiamo incluso anche misure calibrate dell'assunzione di sodio e potassio, progettate per correggere questo errore di misurazione utilizzando i dati provenienti da misurazioni dell'escrezione urinaria di sodio e potassio per 24-ora prelevate da un sottocampione di partecipanti HCHS/SOL [36 ]. In questa analisi, abbiamo riscontrato una dimensione dell’effetto simile nella direzione e più forte in entità a quella della nostra misura primaria per il rapporto sodio/potassio. Tuttavia, questi risultati non erano significativi, probabilmente a causa della variabilità aggiunta dalla calibrazione ai nostri modelli. Infine, il nostro utilizzo del risultato composito della CKD rende difficile esaminare le relazioni tra ciascun nutriente e la diminuzione dell’eGFR incidente (< 60 ml/min/1.73 m2 with > 1 ml/ min/1.73 m2 decline) or incident albuminuria (albumin to creatinine ratio ≥ 30 mg/g) independently. Our sensitivity analysis as seen in Supplementary Table 4 suggests that greater sodium, lower potassium, and greater sodium-to-potassium ratio are associated with albuminuria (albumin to creatinine ratio ≥ 30 mg/g) but not incident decreased eGFR (< 60 ml/min/1.73 m2 with > 1 ml/min/1.73 m2 decline). Tough Surprisingly, these results are consistent with other findings showing that sodium or potassium is associated with albuminuria but not decreased eGFR [18].

Il tempo di follow-up relativamente breve di sei anni in questa coorte presenta un'altra limitazione.Si sviluppa la malattia renale cronicanel corso di decenni nel corso della vita e anche la dieta varia nel tempo, a causa dei cambiamenti nelle preferenze individuali nella dieta e dei cambiamenti secolari nella disponibilità di cibo [66]. Raccomandiamo che studi futuri esaminino questa associazione in coorti con misure ripetute di esposizione alimentare e più tempo di follow-up. Non siamo stati in grado di esaminare le associazioni tra sodio e potassio con la CKD in base ai punti limite clinicamente rilevanti di sodio e potassio, rendendo più difficile rilevare relazioni non lineari. Solo il 21,3 e il 0,6% dei partecipanti all'HCHS/SOL hanno soddisfatto le raccomandazioni rispettivamente per sodio e potassio [30]. Detto questo, le dimensioni del campione per gli individui che soddisfacevano le raccomandazioni dietetiche erano troppo piccole per effettuare confronti significativi. Questa limitazione potrebbe essere difficile da affrontare in altre coorti statunitensi dato che la maggior parte della popolazione statunitense non riesce a soddisfare le linee guida dietetiche per sodio o potassio [67]. Infine, ci sono alcuni farmaci che possono interferire con l’escrezione urinaria di sodio e potassio, contribuendo così a falsare le nostre misure calibrate. Per affrontare questi potenziali pregiudizi, abbiamo anche condotto le nostre analisi di sensibilità tra le persone che non assumevano diuretici o ACEI. In queste analisi, i nostri risultati erano coerenti in grandezza e direzione con le nostre analisi principali, tuttavia non erano statisticamente significativi.

Il nostro studio include anche notevoli punti di forza. A nostra conoscenza, le associazioni tra l’assunzione alimentare di sodio, potassio e insufficienza renale cronica non sono state dimostrate in un ampio campione di ispanici/latini, quindi i nostri risultati hanno importanti implicazioni per la generalizzazione a una popolazione di minoranza etnica poco studiata. L’ampia dimensione del campione dello studio HCHS/SOL e la diversità dei paesi di origine hanno rafforzato la nostra capacità di individuare associazioni sia statisticamente significative che clinicamente significative. Mentre ricerche precedenti hanno dimostrato l’importanza del rapporto sodio-potassio per la malattia renale cronica tra le persone obese [8] e in una popolazione europea [19], il nostro studio si basa su tali risultati dimostrando questa associazione tra le persone ispaniche che vivono negli Stati Uniti con e senza condizioni di comorbilità.

In conclusione, i nostri risultati supportano gli approcci dietetici alprevenzione della malattia renale cronicache si concentrano contemporaneamente sulla limitazione del sodio e sull’aumento dell’assunzione di potassio, piuttosto che su approcci più semplicistici focalizzati sui singoli nutrienti. Il potassio è un noto indicatore di diete ricche di frutta e verdura [68], quindi riteniamo che i nostri risultati sottolineino ulteriormente l’importanza delle diete ricche di frutta e verdura nella prevenzione delle malattie croniche.

Riferimenti

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