Malattia di Behçet con infarto renale bilaterale dovuto a mucormicosi
Dec 06, 2023
Astratto:Riportiamo qui un caso di malattia di Behçet coninfarto renalea causa della mucormicosi. Era stato trattato un uomo di 76-anni affetto dalla malattia di entero-Behçetglucocorticoidi e fattore di necrosi tumorale(TNF) inibitori. La sua malattia entero-Behçet era refrattaria a questi trattamenti e fu eseguita la resezione ileocecale. Dopo l'operazione,infarto renaleche non rispondeva alla terapia anticoagulante sviluppata. Alla fine morì diinsufficienza renalea causa diinfarto renale. All'autopsia, esame istopatologico di ife abbondanti nelvaso renaleparete rivelava mucormicosi. La mucormicosi renale è una causa importante diinsufficienza renalecon infarto renale inpazienti immunocompromessi.
Parole chiave: ospiti immunocompromessi,infarto renale, mucormicosi
introduzione
Le infezioni sono complicazioni comuni nei pazienti immunocompromessi e sono considerate una minaccia significativa per la sopravvivenza del paziente. La mucormicosi è un'infezione fungina grave ma rara associata alla terapia immunosoppressiva. Riportiamo qui un caso di malattia di Behçet refrattaria con infarto renale dovuto a mucormicosi.
Caso clinico
Un uomo di 63-anni che presenta afta orale dolorosa ricorrente, follicolite eritema nodoso, artrite della caviglia e del ginocchio destri, ulcere ileocecali con livelli elevati di proteina C-reattiva (CRP; 9,24 mg/dL) e HLA- Ad A26 è stata diagnosticata la malattia di Behçet. Un esame colonscopico ha rivelato ulcere ileocoloniche di tipo vulcano. Era presente un'ulcera perforata e nessuna distribuzione segmentale delle lesioni, comprese ulcere longitudinali e aspetto a ciottoli. Un esame istologico dei campioni bioptici ha dimostrato un granuloma epitelioide non caseoso e ascessi della cripta negativi per il citomegalovirus (CMV) e i bacilli acido-resistenti. Negli esami del midollo osseo non erano presenti caratteristiche caratteristiche della sindrome mielodisplastica (MDS) con anomalie cromosomiche, come la trisomia 8.
Sulla base di questi risultati, gli è stata diagnosticata la malattia di enteroBehçet e trattato con glucocorticoidi, bloccanti del fattore di necrosi tumorale (TNF) (infliximab e adalimumab), colchicina, mesalazina, mizoribina e aferesi dei leucociti. Quando aveva 76-anni, l'intera malattia di Behçet mostrò una scarsa risposta terapeutica a questi trattamenti e fu eseguita una resezione ileocecale limitata (Fig. 1). Un esame istologico dei campioni ha mostrato erosione con infusione di neutrofili, granuloma epitelioide non caseoso e ascessi delle cripte, negativi per CMV e bacilli acido-resistenti.
Dieci giorni dopo l'operazione, ha sviluppato dolore al fianco sinistro, febbre (38,0 grado), piuria e microematuria (globuli rossi: 13- 1,000/campo ad alta potenza, isomorfo). L'esame obiettivo non presentava alcun rilievo, fatta eccezione per un grave emaciamento (indice di massa corporea 12,8 kg/m2) e una lieve dolorabilità nell'area del fianco sinistro. I dati di laboratorio hanno mostrato livelli elevati di PCR (6,55 mg/dL), un profilo renale normale e livelli normali di elettroliti sierici e glucosio. La sierologia dell'HIV era non reattiva e il livello di immunoglobuline sieriche era entro limiti normali. -D glucano e procalcitonina erano negativi. Le colture di urina e di sangue erano negative per batteri, tubercolosi e crescita di funghi. La tomografia computerizzata addominale (TC) ha mostrato una lesione ipodensa nel rene sinistro, che è stata diagnosticata come infarto renale (Fig. 2). Il drenaggio percutaneo e l'agobiopsia del rene sono stati eseguiti sotto la guida della TAC, ma è fuoriuscita solo una minima quantità di liquido brunastro e la coltura era negativa. Sono stati avviati l'iniezione di eparina sodica (14,000 U/giorno), meropenem e caspofungin; tuttavia, la febbre continuava nonostante questi trattamenti. La TC ha mostrato un ingrandimento del bilateraleinfarto renale.
Sessanta giorni dopo l'operazione, ha sviluppato un massiccio sviluppogastrointestinalesanguinamento con shock emorragico. La TC addominale e l'endoscopia del tratto gastrointestinale inferiore hanno mostrato lesioni aftoidi dovute alla malattia di entero-Behçet e sanguinamento sul lato orale dell'anastomosi chirurgica. È stato eseguito il ritaglio endoscopico della lesione sanguinante. L'antigenemia del CMV era negativa. Sono stati iniziati desametasone palmitato 2,5 mg/giorno (3 giorni), prednisolone 10 mg/giorno, adalimumab 40 mg/2 settimane e il sanguinamento gastrointestinale è migliorato
Fu consigliata la nefrectomia per la lesione renale, ma le sue condizioni lo rendevano inadatto all'operazione, inclusi grave emaciazione, malnutrizione, cattive condizioni generali con malattia di entero-Behçet refrattaria e uno stato immunodeficiente dovuto alla terapia immunosoppressiva.
Settantatre giorni dopo l'intervento, ematuria macroscopica e piuria, aumento dei livelli di creatina sierica (0.43→ 1.00 mg/dL) e PCR (1,81→8,06 mg/dL ), è apparso l'allargamento dell'infarto renale sinistro (Fig. 3a, b) e un'altra lesione ipodensa nel rene destro (Fig. 3c, d). Alla fine morì di insufficienza renale 75 giorni dopo l'operazione.
All'autopsia, i reni bilaterali erano ingranditi (destro 340 g, sinistro 370 g) e mostravano un aspetto variegato con estesi infarti, necrosi corticale ischemica (massa necrotica gialla ben definita), emorragia ed essudato in superficie (Fig. 4a). L'arteria renale mostrava occlusione del lume da parte di trombi (Fig. 4b). La vescica urinaria mostrava un'emorragia petecchiale sulla mucosa (Fig. 4c). Il miocardio mostrava infarti del rivestimento e necrosi corticale ischemica (Fig. 4d) nel setto interventricolare. L'intestino non presentava alterazioni ischemiche o ulcere.
L'esame microscopico dell'arteria renale mostrava ascessi con centro necrotico contenenti ife di muco settate con schema di ramificazione ad angolo retto e invasione dei vasi sanguigni nella parete vascolare adiacente (Fig. 5a, b). Il micelio era positivo per l'anticorpo anti-Rhizomucor (Fig. 6a) e per l'anticorpo anti-Rhizopus (Fig. 6b) ma negativo per l'anticorpo anti-Aspergillus (Figura non mostrata). Le ife mucose erano presenti nei vasi sanguigni, nei glomeruli e nei tubuli, nella vescica urinaria (Fig. 5c) e nel tessuto muscolare cardio (Fig. 6d). Non erano presenti lesioni mucormicotiche nei polmoni, nei seni paranasali o nel tratto gastrointestinale. Si è quindi concluso che il nostro caso fosse mortoinsufficienza renalea causa di infarto renale bilaterale indotto damucormicosi disseminata
Discussione
La consapevolezza dell’infezione fungina invasiva è aumentata nella pratica clinica tra i pazienti con astato immunocompromesso(1, 2). La mucormicosi è un'infezione fungina grave ma rara causata da un gruppo di muffe chiamate mucormiceti. La mucormicosi è un'infezione fungina opportunistica che si manifesta principalmente in ospiti compromessi (1, 2). I suoi fattori di rischio includono diabete, acidosi, corticosteroidi,terapia immunosoppressiva, disturbi emopoietici, trapianto di organi, virus dell'immunodeficienza umana (HIV)/sindrome da immunodeficienza acquisita, terapia con deferoxamina e malnutrizione (3, 4). Kontonyiannis et al. ha riferito quanto segueFattori di rischio per mucormicosi: neutropenia (<500/μL), lymphocytopenia (<1,000/μL), hyperglycemia (blood glucose level >200 mg/dL per 7 giorni prima della comparsa dell'infezione),insufficienza renale preesistente (serum creatinine level >2.5 mg/dL for 14 days before onset of infection), and significant glucocorticoid use (>Dose cumulativa di 600 mg di prednisone nelle 4 settimane precedenti l'insorgenza dell'infezione) (5). Il nostro caso presentava linfocitopenia (100-600/μL) ma nessuna leucocitopenia o iperglicemia. Aveva ricevuto una dose cumulativa di prednisone superiore a 600 mg nelle 4 settimane precedenti l'insorgenza dell'infezione.
Santo et al. hanno riportato un caso di malattia di Behçet complicata da mucormicosi polmonare che è stata trattata con corticosteroidi ad alte dosi. A nostra conoscenza, il nostro caso è il primo di mucormicosi renale con malattia di Behçet (6). Gli inibitori anti-TNF sono potenti farmaci immunosoppressori autorizzati per il trattamento di una varietà di malattie autoimmuni, tra cui la malattia di Behçet, l'artrite reumatoide e il morbo di Crohn (7). I pazienti trattati con inibitori del TNF presentano un rischio maggiore di infezioni opportunistiche, poiché il TNF è importante nella formazione e nel mantenimento dei granulomi (8, 9). Sebbene non sia chiaro se gli inibitori del TNF aumentino o meno il rischio di infezione da Mucorales, sono stati segnalati casi sporadici di mucormicosi in pazienti con malattia infiammatoria intestinale, artrite reumatoide e psoriasi che utilizzavano inibitori del TNF (7-12).
Lo spettro delle mucormicosi comprende 1) presentazioni paranasali, 2) polmonari, 3) cutanee, 4) gastrointestinali, 5) disseminate e 6) presentazioni non comuni (3). La forma disseminata rappresenta circa il 9% dei casi di mucormicosi. Il coinvolgimento di singoli organi, come ossa, cuore e reni (2, 13-23), è raro. Il meccanismo alla base della progressione della mucormicosi renale non è chiaro; tuttavia, sono state proposte la diffusione matogena ai reni (14-22%) (14) e la diffusione retrograda da infezioni del tratto urinario inferiore (15, 16).
La mucormicosi è caratterizzata dalla presenza uniforme di un'estesa angioinvasione con conseguente trombosi dei vasi e necrosi dei tessuti. Ciò è associato alla penetrazione attraverso il rivestimento endoteliale dei vasi sanguigni e alla diffusione ematogena del fungo dal sito originale dell'infezione ad altri organi (4, 6, 14, 19, 24), lesioni cardiovascolari, infarto cerebrale, infarto polmonare e infarto renale . L'insufficienza renale è causata dall'occlusione delle arterie renali e/o dei loro rami, come documentato nel nostro paziente. Sia le arterie piccole che quelle grandi presentano invasione ifale e conseguente trombosi, che porta ad un massiccio infarto corticale e midollare (14-16, 18, 19, 21, 22).
Sebbene una diagnosi precoce sia importante, il riconoscimento precoce è difficile, poiché non esistono risultati specifici né biomarcatori per identificare questa malattia. Le principali caratteristiche cliniche delle lesioni renali alla presentazione erano febbre (80%), dolore al fianco e oliguria (70%), che assomigliano ai sintomi della pielonefrite acuta (2, 14, 21). Le caratteristiche di laboratorio includevano leucocitosi (73%) ed ematuria e piuria (65%) con evidenza di ematuria macroscopica e piuria nella metà dei casi. Chugh et al. precedentemente riportato i caratteristici risultati TC della mucormicosi renale, che includono reni ingranditi senza potenziamento con assenza di escrezione di contrasto e aree a bassa attenuazione che suggeriscono ascessi intrarenali e raccolte perirenali (24). La coltura tissutale è utile (22, 23), ma le valutazioni del sangue, delle urine (1, 14) e del β-glucano sono spesso negative (1). La mucormicosi richiede quasi sempre evidenza istopatologica di invasione fungina dei tessuti (1, 22) mediante nefrectomia (14, 16, 22), ecografia e/o biopsia/aspirazione con ago TC guidata (1) e citologia del liquido perirenale (17, 21). Le biopsie dimostrano caratteristiche ife larghe (3-25 μm di diametro), nastriformi, a parete sottile, principalmente asettate (pauciseptate) con diametri irregolari, che mostrano ramificazioni irregolari non dicotomiche che accompagnano la necrosi dei tessuti e l'angioinvasione fungina. Sono utili una varietà di colorazioni, tra cui ematossilina ed eosina (H&E), metenamina-nitrato d'argento di Grocott-Gomori e acido periodico di Schiff (PAS) (1). Tuttavia, la maggior parte dei casi segnalati è stata fatale e la diagnosi è stata effettuata tramite autopsia (14).
Il successo del trattamento dipende in gran parte da una diagnosi tempestiva. È importante eseguire un ampio debridement chirurgico il prima possibile ed è necessario avviare rapidamente una terapia antifungina sistemica efficace, poiché i ritardi nel trattamento sono associati ad un aumento della mortalità (1). Tuttavia, la chirurgia è difficile nei pazienti con malattia di base resistente al trattamento e cattive condizioni generali (23). L'agente di scelta è l'amfotericina B convenzionale, il triazolo e il posaconazolo (non disponibile in Giappone). La scelta di quale antifungino iniziare dovrebbe essere fatta parallelamente ai tentativi di stabilire una diagnosi definitiva. Poiché la disseminazione subclinica è comune, la strategia diagnostica dovrebbe includere una valutazione clinica approfondita e un'appropriata imaging TC del cervello, dei seni e dell'addome per "stadiare" la gravità dell'infezione e della diffusione (1).
Secondo quanto riferito, la mortalità della mucormicosi renale raggiunge il 65% (15, 16). L'insufficienza renale si verifica nel 95,6% dei pazienti con coinvolgimento renale bilaterale e la mortalità dell'infarto renale bilaterale con insufficienza renale acuta è quasi del 100% (14). Il nostro paziente presentava diversi fattori di rischio che lo rendevano suscettibile alla mucormicosi. Fu consigliata una nefrectomia, ma le sue condizioni non consentirono l'operazione.
Conclusione
In conclusione, la mucormicosi renale è una causa importantedell’insufficienza renale nei pazienti immunocompromessi. Clinicole caratteristiche della mucormicosi comprendono dolore al fianco, febbre, sterilitàurine, oliguria e reperti radiologici che suggeriscono un ascessoe/o infarto. La mucormicosi renale è una causa importantedi insufficienza renale con infarto renale in soggetti immunocompromessipazienti.
Riferimenti
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