Diagnosi di iperplasia prostatica benigna, guida di trattamento e gestione della salute ⅱ

4. Trattamento chirurgico

BPH è una malattia clinicamente progressiva. Alcuni pazienti alla fine hanno bisogno di un trattamento chirurgico per alleviare l'ostruzione e il suo impatto sulla qualità della vita e sulle complicanze causate. I pazienti con BPH con LUT da moderati a gravi che hanno influenzato in modo significativo il loroqualità della vita, specialmente quelli che hannoscarso trattamento farmacologico o rifiutare di accettare il trattamento farmacologico, può scegliere un trattamento chirurgico.
Quando BPH provoca le seguenti complicanze, si raccomanda il trattamento chirurgico:

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① Retenzione urinaria in correzione (incapacità di urinare dopo almeno 1 rimozione di catetere o 2 ritenzioni di urina);
② Ematuria corretta;
③ Infezione del tratto urinario in correzione;
④ Bladder Stones; ⑤ Hydroprops del tratto urinario superiore secondario (con o senza compromissione renale).
Quando i pazienti con BPH hanno ernia inguinale, emorroidi gravi o prolasso rettale e il giudizio clinico è che è difficile ottenere un trattamento senza alleviare l'ostruzione del tratto urinario inferiore, si raccomanda un trattamento chirurgico. La scelta del metodo di trattamento dovrebbe considerare in modo completo l'esperienza personale del medico, l'opinione del paziente, il volume della prostata e le malattie concomitanti del paziente e le condizioni sistemiche.
Il trattamento chirurgico di BPH include un trattamento chirurgico classico/modificato, trattamento laser e altri metodi di trattamento. L'effetto terapeutico della BPH si riflette principalmente nei cambiamenti dei sintomi soggettivi dei pazienti (come IPS) e indicatori oggettivi (come la portata massima delle urine). La valutazione dei metodi di trattamento dovrebbe considerare fattori completi come l'effetto del trattamento, le complicanze e le condizioni socioeconomiche.

4.1 Metodi chirurgici classici

Includere principalmente la resezione transuretrale della prostata (TURP), l'incisione transuretrale della prostata (TUIP) e la prostatectomia aperta.

4.1. 1. Ｔｕ ｔｕ ｔｕ è principalmente adatto al trattamento dei pazienti con BPH con volume della prostata inferiore a 80 ml. I chirurghi qualificati possono rilassare opportunamente la restrizione sul volume della prostata [53].
4. 1. 2 ｔｕｉｐ ｔｕｉｐ ｔｕｉｐ tagliare da 1 a 2 scanalature longitudinali in profondità nella capsula chirurgica a 5 a 7 punti sulla prostata, senza rimuovere l'intero tessuto prostatico che prolifera intorno all'uretra. Questa procedura è principalmente adatta a pazienti con volume della prostata inferiore a 30 ml e senza iperplasia del lobo medio. È usato raramente in Cina [54-55].

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4.1.3 Prostatectomia aperta

Il primo trattamento chirurgico era la prostatectomia aperta, di solito attraverso approcci soprapubici o retropubici per rimuovere il tessuto prostatico iperplastico. È principalmente adatto a pazienti con un volume della prostata di ＞ 80 ml, in particolare quelli con pietre vescicale o divingula della vescica che hanno bisogno di un intervento chirurgico insieme [56-57].

4.2 resezione laser transuretrale/vaporizzazione/escissione della prostata

Il laser ha una buona coagulazione ed effetti di emostasi, proprietà non conduttive e vantaggi nel danno termico [58]. Pertanto, negli ultimi anni, la chirurgia laser transuretrale è diventata un trattamento importante per BPH. La chirurgia laser alla prostata è quella di raggiungere lo scopo di alleviare l'ostruzione mediante vaporizzazione, taglio e rimozione di tessuti (come prostatectomia laser di olmio transuretrale, vaporizzazione laser alla prostata transuretrale) o vaporizzazione di coagulazione della necrotizzazione, necrotizzazione e ritardata del tessuto (come la coagulazione transuretrale) attraverso la laser transuretrale) attraverso la laser transuretrale) attraverso la laser transuretrale). I principi di azione e le lunghezze d'onda di vari laser utilizzati nella prostatectomia laser transuretrale sono diversi, quindi hanno le loro caratteristiche di azione tissutale e diversi effetti chirurgici.

4.2.1 Laser holmio

Il laser di holmio è il laser più ampiamente studiato e può essere utilizzato per rimuovere l'iperplasia della prostata di vari volumi [59]. Al momento, l'enucleazione laser di holmio della prostata (HOLEP) ha mostrato il potenziale della procedura standard BPH ed è più efficace di Turp. Tuttavia, richiede che il chirurgo abbia sufficienti capacità endoscopiche e abbia una lunga curva di apprendimento. Inoltre, il danno alla vescica può essere causato durante la schiacciamento e la rimozione del tessuto [2, 60]. L'accumulo di esperienza del chirurgo è un fattore importante per ridurre il verificarsi di complicanze dopo Holep.

4.2. 2 laser verde

La lunghezza d'onda del laser verde è di 532 nm e la profondità di coagulazione dei tessuti è di circa 1 mm. Il principale metodo chirurgico per il trattamento dell'iperplasia prostatica è la vaporizzazione transuretrale della prostata, nota anche come vaporizzazione fotoselittiva della prostata (PVP) [61-63].
Studi hanno dimostrato che l'efficacia del PVP nel trattamento della BPH non è influenzata dal volume della prostata, indipendentemente dal fatto che gli inibitori della 5α-reduttasi siano presi regolarmente prima dell'intervento chirurgico o se esiste una storia di ritenzione urinaria acuta [3]. Il suo inconveniente principale è che è impossibile ottenere esemplari patologici soddisfacenti dopo la vaporizzazione dei tessuti.

4.2.3 Laser di Thulium

La lunghezza d'onda del laser di tulium può essere 1. 940-2. 0. 13 μm, quindi è spesso chiamato laser da 2 μm. Poiché la sua lunghezza d'onda è vicina al picco di assorbimento di energia dell'acqua, può produrre efficaci vaporizzazione, taglio e coagulazione dei tessuti e viene utilizzata principalmente per la vaporizzazione, il taglio della vaporizzazione e l'enucleazione della prostata [64-65].
I rapporti di ricerca mostrano che i risultati dell'enucleazione della prostata con il laser di tulium sono sostanzialmente gli stessi di quelli di Holep in termini di efficacia chirurgica [66], dimostrando che il laser di tulium ha un buon effetto chirurgico nel trattamento di BPH.

4.2.4 laser a diodi

Il laser a diodi è anche chiamato laser rosso o laser a semiconduttore. A seconda del semiconduttore, viene spesso usato per la vaporizzazione e l'enucleazione della prostata con diverse lunghezze d'onda come 940, 980, 1318 e 1470 nm [67-68]. La lunghezza d'onda di 980 nm può ottenere il miglior tasso di assorbimento sia nell'acqua che nell'emoglobina, raggiungendo l'unità di efficienti prestazioni di taglio dei tessuti e un buon effetto emostasi, ed è superiore al laser verde e alle attrezzature laser di tiulio nel consumo di energia, ma non vi è alcuna differenza nella velocità di vaporizzazione e l'effetto "eschar" di teluum è in grado di produrre rarium. Anche i punti di riferimento anatomici della capsula della prostata sono più chiari, ma i dati di follow-up a lungo termine richiedono ancora studi controllati randomizzati più di alta qualità.

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4. 3 prostatectomia plasmatica bipolare transuretrale

4. 3. 1 enucleazione al plasma bipolare transuretrale della prostata (TUPEP)

Tupep è una procedura che combina le caratteristiche della chirurgia aperta in cui le ghiandole iperplasia della prostata sono staccate lungo la capsula chirurgica della prostata con le dita. La guaina del resectoscopio viene utilizzata come dito e il sistema plasmatico bipolare ha un'eccellente emostasi. Le ghiandole iperplasia della prostata vengono gradualmente staccate lungo la capsula della prostata sotto visione diretta e quindi rimosse a pezzi. Questa procedura presenta le caratteristiche della chirurgia intracavitaria minimamente invasiva con trauma piccolo e recupero rapido e può ottenere la completezza e la bassa ricorrenza della chirurgia aperta. Ha le caratteristiche della rimozione più completa del tessuto iperplasia della prostata, un basso tasso di ricorrenza postoperatoria e un sanguinamento meno intraoperatorio [69-70]. Può anche essere usato per i pazienti con volume BPH> 80 mL. Il suo effetto terapeutico non è significativamente diverso da quello della TURP e il tasso di resezione dei tessuti e il tasso di acquisizione sono superiori a quelli di TURP. Può anche aumentare il tasso di rilevamento del carcinoma della prostata accidentale [71].

４． ３． 2 vaporizzazione transuretrale e enucleazione della prostata (Tverp) e vaporizzazione transuretrale e enucleazione della prostata (TVEP)

Tverp usa un coltello al plasma bipolare, un elettrodo a forma di pala, ecc. Per vaporizzare e staccare il tessuto prostatico iperplastico lungo la capsula chirurgica della prostata, pre-sigillare i vasi sanguigni della ghiandola iperplastica e tagliare il taglio del taglio di taglio di taglio a causa del taglio del taglio di taglio, eliminare il taglio del taglio del taglio del taglio di taglio a causa del taglio di taglio, per ottenere il taglio del taglio di taitine, eliminare il taglio del taglio di appiccamento di uno stoccaggio pre-stoccaggio e di rimodicare il taglio di appiccamento del taglio di taitine per il taglio di taitine, per ottenere il rimotivamente la ghiandola per il tativamente a causa di un rimotivamente il tativamente il tativamente il tativamente a causa della ghiandola pre-stit di apptivamente ghiandola prostatica iperplastica. I risultati dello studio hanno mostrato che Tverp ha un buon effetto perioperatorio, specialmente nel controllo del sanguinamento intraoperatorio e può ottenere un effetto chirurgico "meno sangue" o addirittura "nessun sangue". La minzione immediata del paziente dopo l'intervento è stata significativamente migliorata [72].
Inoltre, al fine di abbreviare il tempo chirurgico per la prostatectomia di grandi volumi, i ricercatori hanno utilizzato un morcellatore di tessuto intracavitario per ottenere il tessuto prostatico dopo Tverp e lo ha chiamato TVEP.
Tverp / TVEP può essere usato come metodo chirurgico opzionale per l'iperplasia della prostata, con alta efficienza e buona sicurezza, ma i dati comparativi a lungo termine richiedono ancora un'ulteriore osservazione clinica [73-74].

4.4 Effetto della chirurgia sulla funzione sessuale

I pazienti con BPH si verificano principalmente nella popolazione di mezza età e anziani e anche i pazienti hanno problemi relativi alla disfunzione sessuale.
Il trattamento chirurgico di BPH è efficace, ma può aggravare o causare disfunzioni sessuali, compresi i disturbi ED ed eiaculazione, quest'ultimo tra cui l'eiaculazione retrograda, l'eiaculazione prematura, l'eiaculazione ritardata, l'aneiaculazione, il doloroso eiaculazione, ecc.
Gli studi hanno dimostrato che le cause della disfunzione sessuale dopo l'intervento chirurgico BPH possono includere:
① resezione eccessiva o danno ai tessuti intorno allo spermatophore, allo sfintere esterno e all'uretra bulbare. Si ritiene che l'incisione del collo della vescica abbia scarso effetto sulla funzione di eiaculazione.
② Danno termico chirurgico ai vasi sanguigni e ai nervi correlati all'erezione.
③ fattori mentali e psicologici [77-79].
Teoricamente, a causa della riduzione dell'uso di LUTS e BPH, la funzione erettile del paziente dovrebbe migliorare gradualmente dopo l'intervento chirurgico rispetto allo stato preoperatorio. Tuttavia, l'ED postoperatorio si verifica spesso nei casi in cui la capsula della prostata viene tagliata durante l'intervento chirurgico o si verifica un danno termico eccessivo [80].

La disfunzione sessuale dopo BPH si manifesta principalmente come funzione di eiaculazione anormale, di cui l'eiaculazione retrograda spiega la maggioranza. Una revisione sistematica di 30 studi controllati randomizzati ha mostrato che l'eiaculazione retrograda dopo Turp era del 66,1% [81]. Liu et al. [78] La meta-analisi ha mostrato che la prostatectomia endoscopica (come holep, thulep, prostatectomia plasmatica, ecc.) Non era diversa dalla TURP in termini di incidenza di eiaculazione retrograda. Attualmente si ritiene che la riduzione della rimozione del tessuto intorno al verumontanum e l'apice della prostata possa migliorare i disturbi dell'eiaculazione dopo BPH.

4.5 Trattamento delle complicanze

4.5.1 Trattamento dell'ernia murale combinata

Prima dell'intervento chirurgico, il paziente dovrebbe fare la migliore diagnosi possibile del tipo specifico di ernia della parete addominale e valutare la funzione dei sistemi di organi importanti del paziente. Dopo un'analisi completa delle condizioni del paziente, si decide se la chirurgia dell'ernia della parete addominale può essere eseguita contemporaneamente alla chirurgia dell'iperplasia della prostata. Si raccomanda ai pazienti che non sono adatti per la chirurgia dell'ernia della parete addominale per indossare una cintura di ernia medica. Va notato che l'uso a lungo termine può causare l'adesione del contenuto di ernia al sacco delle ernia e l'usura impropria può causare la possibilità di ernia intermurale.

Per quanto riguarda la sequenza chirurgica specifica per l'ernia della parete addominale e la chirurgia dell'iperplasia della prostata allo stesso tempo, si raccomanda di eseguire prima la chirurgia asettica dell'ernia della parete addominale. Dopo l'intervento chirurgico, l'incisione della chirurgia dell'ernia della parete addominale dovrebbe essere coperta da un film impermeabile per evitare la contaminazione da incisione. Inoltre, non è raccomandato di eseguire puntura e fistola della vescica durante la chirurgia della prostata per evitare la stravasa e la contaminazione delle urine dell'incisione chirurgica dell'ernia.

4.5. 2 Trattamento della stenosi uretrale

L'IPB combinato con la stenosi uretrale è principalmente causata da precedenti traumi uretrali o chirurgia e solo pochi sono stenosi uretrali primari combinati con BPH. La storia medica del paziente dovrebbe essere attentamente indagata per comprendere il verificarsi e lo sviluppo della disuria e la causa dei sintomi della disuria del paziente dovrebbe essere chiaribile. Per i pazienti con una semplice stenosi uretrale, la chirurgia della prostata non è adatta. I principi per il trattamento delle stenosi uretrali in diverse località sono i seguenti.

4.5.2.1 Stenosi orifizi uretrali

La maggior parte di essi è causata dalla fimosi e dall'infiammazione del pene del glande, e alcuni sono causati da precedenti chirurgia uretrale e traumi. La dilatazione uretrale con sonda uretrale, l'incisione dell'orifizio uretrale e altri trattamenti possono essere eseguiti e la circoncisione può anche essere eseguita contemporaneamente.

4.5.2.2 Stenosi uretrale anteriore

La dilatazione urinaria con sonda uretrale non è raccomandata per evitare di danneggiare l'uretra e causare la formazione di falsi passaggi. Si raccomanda di eseguire il trattamento di dilatazione uretrale dopo aver compreso la situazione specifica della stenosi uretrale in vista diretta dopo aver inserito l'endoscopio. Se la lunghezza del segmento di stenosi è inferiore a 5 mm, si consiglia di eseguire l'incisione endoscopica del coltello freddo sotto visione diretta per evitare il più possibile danni termici. Fai attenzione a non fare un'incisione troppo profonda per evitare di danneggiare il corpus cavernosum e causare un sanguinamento forte. Se la durata della stenosi è troppo lunga e la condizione è complicata, il trattamento della stenosi uretrale deve essere eseguito per primo e la chirurgia dell'iperplasia della prostata non deve essere eseguita contemporaneamente.

４． ５． ２． ３ stenosi uretrale posteriore

La stenosi uretrale membranosa è vicina allo sfintere uretrale esterno. Si consiglia di dilatazione contundente lenta per questa stenosi. Si consiglia di utilizzare la dilatazione sotto visione diretta. Evita di usare la violenza per causare danni locali. Fai molta attenzione quando è necessaria l'incisione. Taglia lentamente per evitare di danneggiare lo sfintere. Il metodo di incisione dovrebbe essere principalmente l'incisione del coltello freddo per ridurre al minimo la possibilità di danni termici.

４． ５． 3 Trattamento delle pietre della vescica

Le pietre della vescica sono un'indicazione tradizionale per l'intervento chirurgico di BPH. Attualmente, un gran numero di studi supportano il trattamento chirurgico delle pietre della vescica secondarie a BPH contemporaneamente a BPH e le principali complicanze non sono significativamente diverse da quelle della semplice chirurgia BPH. Tuttavia, alcuni studi hanno dimostrato che l'incidenza di incontinenza urinaria a breve termine e infezione del tratto urinario è leggermente aumentata dopo il trattamento chirurgico di calcoli alla vescica e BPH allo stesso tempo. Il metodo chirurgico preferito per le pietre della vescica è la litotripsia di pietra della vescica transuretrale con un dispositivo di irrigazione continuo (come un nefroscopio o un elettrorecoscopio). Per i pazienti che non sono qualificati per la litotripsia transuretrale, la chirurgia aperta, la chirurgia laparoscopica e la litotripsia di onde d'urto extracorporea (ESWL) possono essere eseguite. La chirurgia aperta è particolarmente adatta per le pietre giganti e il tasso di gioco di pietra di ESWL è basso. L'IPB combinato con pietre della vescica dovrebbe essere seguita regolarmente dopo il trattamento. Oltre a prestare attenzione alla funzione di minzione del paziente e alla presenza di infezione del tratto urinario, dovrebbe anche includere se esiste pietre residue o ricorrenti.

4.6 Altre tecnologie di trattamento minimamente invasive

Per i pazienti che non possono tollerare l'anestesia a lungo termine o non possono tollerare possibili danni alla funzione sessuale, possono scegliere
Sospensione uretrale prostatica, taglio dell'acqua ad alta energia prostatica, ablazione del vapore acqueo della prostata, embolizzazione dell'arteria prostatica, espansione della prostata a palloncino cilindrico a palloncino transuretrale e iniezione di sterzo della prostata, ma il taglio della prostata di efficienza di emergenza lunghi di efficienza lunga di efficacia del lunghezza di efficienza lunga di efficacia di efficienza lunga di efficienza del lungo-term. essere ulteriormente confermato dagli studi clinici.