Coinvolgimento renale comprovato dalla biopsia nella vasculite orticarioide ipocomplementemica
Jul 11, 2024
Astratto
Metodi:Tutti i pazienti con HUV (criteri internazionali di Schwartz) con acoinvolgimento renale comprovato dalla biopsia, identificati attraverso un sondaggio del French Vasculite Study Group (FVSG), sono stati inclusi. È stata eseguita una revisione sistematica della letteratura sul coinvolgimento renale dell'HUV.
NUOVA FORMULAZIONE A BASE DI ERBEDANNO RENALE ACUTO (AKI)
Parole chiave: ipocomplementemia, vasculite orticarioide, sindrome di McDufe, glomerulonefrite, vasculite renale, biopsia renale, anticorpi anti-C1q, depositi di C1q
Messaggi chiave
– Lo screening sistematico per il coinvolgimento renale durante i casi di HUV potrebbe accelerare la diagnosi e il trattamento e ridurre il danno renale.
Introduzione
La vasculite orticarioide ipocomplementemica (HUV) è una rara vasculite sistemica, chiamata anche "sindrome di McDufe" o "vasculite anti-C1q". È stata classificata tra le vasculiti dei piccoli vasi da immunocomplessi nella conferenza di consenso internazionale rivista di Chapel Hill nel 2012 [1]. È stato descritto per la prima volta da McDufe et al. nel 1973 e poi ben definita nel 1982 da Schwartz et al. [2, 3]. Hanno proposto criteri diagnostici composti da 2 criteri maggiori (lesioni orticarioidi ricorrenti da almeno 6 mesi e ipocomplementemia) associati a 2 criteri minori tra i seguenti: vasculite leucocitoclastica (su biopsia cutanea), artralgia o artrite, glomerulonefrite, infiammazione oculare (uveite o episclerite ), dolore addominale ricorrente o città positiva per gli anticorpi anti-C1q. La frequenza del coinvolgimento renale associato all’HUV varia dal 14 al 50% in diverse coorti ed è scarsamente definita [4-6]. Nella coorte nazionale francese pubblicata nel 2015 da Jachiet et al. [5], in 10 (18%) pazienti è stato osservato un coinvolgimento renale dell'HUV, ma non erano disponibili lesioni patologiche dettagliate. Inoltre, si sa poco circa la prognosi a lungo termine del coinvolgimento renale nell’HUV, e in letteratura non è definita alcuna strategia terapeutica specifica. Descriviamo qui la presentazione clinica, le lesioni patologiche e la gestione terapeutica di una coorte multicentrica di 12 pazienti con coinvolgimento renale associato a HUV, dimostrato tramite biopsia, identificati attraverso la rete French Vasculite Study Group (FVSG).
Pazienti e metodi
Questo è uno studio retrospettivo multicentrico. Tutti i casi di pazienti con HUV, come definito dai criteri di Schwartz, e coinvolgimento renale comprovato dalla biopsia, identificati attraverso un sondaggio inviato ai medici della rete del Gruppo di studio francese sulla vasculite (FSGV), sono stati esaminati e inclusi. Alcuni di questi pazienti sono stati inclusi nella coorte nazionale da Jachiet et al. Per ciascun paziente sono stati raccolti i seguenti dati: caratteristiche demografiche, sintomi sistemici, lesioni cutanee, adenopatia, coinvolgimento reumatico, oculare, occhi naso gola (ORL), polmonare, gastrointestinale, neurologico, cardiaco e parametri renali dettagliati. L’AKI è stato definito secondo i criteri RIFLE come R (rischio), I (infortunio) e F (fallimento) [7]. Sono stati raccolti i livelli sierici di proteina C-reattiva (CRP), frazioni del complemento C3 e C4, anticorpi anti-C1q, anticorpi antinucleari (ANA), anticorpi antifosfolipidi, fattore reumatoide, crioglobulinemia, anticorpi citoplasmatici anti-neutrofili (ANCA) ed elettroforesi delle proteine. . Tutti i pazienti sono stati testati per l'immunizzazione contro l'epatite B, C, HIV e sifilide. I risultati delle biopsie cutanee sono stati raccolti quando disponibili. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad almeno una biopsia renale, analizzata al microscopio ottico e all'immunofluorescenza. Quando disponibile è stata riportata una descrizione al microscopio elettronico. Sono state raccolte le strategie terapeutiche, gli esiti globali e gli esiti renali. La malattia renale cronica (CKD) è stata definita come una funzione renale permanentemente alterata con una velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR)<60mL/min/1.73m2 using the MDRD formula [8]. We then performed a systematic literature review on cases of HUV with renal involvement, using the following MESH terms: Hypocomplementemia urticarial vasculartis, Mac Dufe, kidney/renal involvement, acute kidney injury, chronic kidney disease, glomerulonephritis, and kidney/renal biopsy. For statistical analysis, continuous variables were compared using the Wilcoxon-Mann-Whitney test on mean or median values; categorical variables were compared using Fisher's exact test.
Risultati Caratteristiche dei pazienti
Sono stati identificati dodici pazienti con un coinvolgimento renale dell'HUV comprovato dalla biopsia, di cui 6 erano stati precedentemente inclusi nella coorte di Jachiet et al. Le loro caratteristiche cliniche e biologiche sono dettagliate nella Tabella 1. Due pazienti hanno avuto un esordio pediatrico di HUV. Lesioni orticarioidi croniche erano presenti in tutti i pazienti. Artralgia è stata segnalata in 8 pazienti, con artrite clinica in 3 e linfoadenopatie in 5 pazienti. Cinque pazienti hanno mostrato un coinvolgimento oculare dell'HUV: uveite anteriore in 3 pazienti, congiuntivite in 2 e coinvolgimento retinico in due. Sintomi polmonari (bronchite ricorrente) sono stati descritti da 3 pazienti, di cui 1 con insufficienza respiratoria cronica. Un paziente presentava una pericardite. Gli anticorpi anti-C1q erano positivi in 8 pazienti. Gli ANA sono stati rilevati ad un certo punto durante il follow-up in 7 pazienti, tra i quali uno aveva anticorpi anti-SSA e anti-DNA a doppia elica (paziente n. 12), e un altro aveva anticorpi anti-SSA e crioglobulinemia positiva (paziente n. 7). . Anticorpi ANCA sono stati rilevati in 6 pazienti ad un certo punto durante il follow-up, tra i quali 3 avevano anticorpi anti-mieloperossidasi (MPO), 1 anticorpo anti-proteinasi 3 (PR3) e 2 non avevano specificità antigenica. Non è stata riscontrata alcuna differenza nelle caratteristiche dei pazienti con o senza ANCA, o con o senza ANA, ad eccezione della maggiore frequenza di positività ANA nei pazienti con ANCA e di positività ANCA nei pazienti con ANA (Tabelle supplementari 1 e 2).
Coinvolgimento renale dell'HUV
Tutti i pazienti presentavano proteinuria, da lieve a nefrosica. Otto pazienti presentavano danno renale acuto (AKI), richiedendo emodialisi temporanea in 2 pazienti. Un paziente aveva arteriole di stadio R, 5 stadi I e 3 stadi (sia acuti che cronici, a volte con depositi di C1q e immunocomplessi) e tubulointerstiziale
infiammazione (talvolta con depositi tubulari di C1q e immunocomplessi). In particolare, al momento della biopsia renale, la fibrosi interstiziale era spesso assente o lieve, suggerendo una rapida e recente insorgenza di lesioni renali. Questo coinvolgimento renale può essere pericoloso per la vita, poiché l’AKI richiede dialisi di emergenza e può portare a ESKD. Tuttavia, anche con una presentazione iniziale grave, nella maggior parte dei pazienti è possibile ottenere un completo recupero renale con corticosteroidi ed eventualmente terapia immunosoppressiva.
L’HUV è una vasculite sistemica mediata da immunocomplessi che colpisce i piccoli vasi [1]. I depositi di immunocomplessi nelle pareti dei vasi sono solitamente documentati su biopsie cutanee di lesioni orticarioidi e qui mostriamo che questi depositi, comprendenti C1q, possono essere riscontrati anche nelle arteriole renali.
mostravano caratteristiche dell'AAV (artralgia, glomerulonefrite e anticorpi anti-MPO).
L’HUV è una malattia rara, ma la sua esatta incidenza non è nota [6]. Il coinvolgimento renale dell’HUV è ancora più raro: nella più ampia coorte retrospettiva di HUV, comprendente 57 casi raccolti in Francia in 20 anni, 10 (18%) pazienti hanno mostrato un coinvolgimento renale dell’HUV [5]. In una coorte americana composta da 18 pazienti con HUV, 9 (50%) pazienti hanno mostrato un coinvolgimento renale [4]. Più recentemente, una coorte svedese di 16 pazienti ha riportato 5 pazienti con coinvolgimento renale, tra i quali 2 hanno raggiunto l’ESKD [6]. In letteratura sono state descritte la GNMP, la GN membranosa, la malattia a lesioni minime, la glomerulopatia focale e la nefrite anti-membrana basale glomerulare [32]. Confermiamo in questo lavoro l'eterogeneità della presentazione clinica e delle lesioni patologiche renali nei pazienti con HUV.
Fig. 1 Lesioni patologiche renali rappresentative osservate in pazienti con vasculite orticarioide ipocomplementemica della presente coorte. A Vasculite con necrosi fibrinoide che coinvolge un'arteriola preglomerulare. Tricromia di Masson, × 200. B Proliferazione endocapillare globale con un interstizio contenente un leggero infiltrato infiammatorio peri-venulare. Tricromia di Masson, × 200. C Nefrite interstiziale con cellule mononucleate, edema e tubuli sofferenti. Tricromia di Masson, ×200. D Abbondanti depositi di C1q all'interno della parete delle arteriole, della capsula e della membrana basale del tubolare. IImmunofluorescenza ×200
Gli anticorpi antiC1q sono anticorpi IgG diretti contro la regione simile al collagene di C1q. Si riscontrano nell’HUV e in altre malattie associate alla deposizione di complessi immunitari, come la malattia mista del tessuto connettivo, il LES e la vasculite post-infettiva [5]. La presenza di anticorpi anti-C1q è stata associata al coinvolgimento renale nel LES e, più specificamente, alle lesioni da tic a mezzaluna [33]. La presenza di anticorpi anti-C1q era solo un criterio minore in Schwartz et al. [2], ma è stato considerato più discriminante nella conferenza di consenso internazionale rivista di Chapel Hill del 2012 [1]. Tuttavia, la specificità e la sensibilità degli anticorpi anti-C1q non sono note. La loro presenza non è né sufficiente né obbligatoria per diagnosticare l'HUV: il 67% dei pazienti della presente coorte e il 38% dei pazienti della letteratura avevano anticorpi anti-C1q positivi. Nella coorte retrospettiva francese di Jachiet et al., il 55% dei pazienti HUV aveva anticorpi anti-C1q positivi, il 90% aveva un C1q basso e l'88% nella coorte americana di Wisnieski et al. avevano anticorpi anti-C1q positivi. Il valore prognostico degli anticorpi antiC1q nell'HUV è controverso: è stato associato al coinvolgimento renale nella coorte francese da Jachiet et al. ma non hanno mostrato alcun valore prognostico per l’esito globale (ESKD o morte) nella presente coorte e nella revisione della letteratura dei pazienti con coinvolgimento renale.
