Onere di insufficienza renale da malattia ateroembolica e associazione con la sopravvivenza nelle persone che ricevono dialisi in Australia e Nuova Zelanda: uno studio multicentrico del registro
Mar 03, 2022
La cistanche migliorerà la funzionalità renale/renale
introduzionePazienti coninsufficienza renale(KF) sperimentano un tasso di mortalità più elevato rispetto alla popolazione generale in tutte le fasce di età. Una delle principali cause di morbilità e mortalità durante la dialisi è la malattia cardiovascolare aterosclerotica, che contribuisce fino al 50% della mortalità per tutte le cause [1]. La malattia cardiovascolare aterosclerotica predispone anche ad una maggiore incidenza di KF da malattia ateroembolica delrene.La malattia ateroembolica è un'entità multisistemica, la cui eziologia è spesso iatrogena dopo cardiochirurgia, angiografia, anticoagulazione e trombolisi, ma può manifestarsi spontaneamente [2]. Questi eventi precipitanti portano allo spostamento degli emboli di colesterolo dall'aorta alrenevascolarizzazione, che porta a ischemia e KF [3] L'incidenza di KF da malattia ateroembolica è sconosciuta, ma si ritiene che la prevalenza sia dell'1% [4, 5]. Ci sono dati limitati pubblicati sulla morbilità e mortalità dei pazienti con KF da malattia ateroembolica in dialisi. Diversi studi di coorte suggeriscono che gli esiti clinici sono peggiori per l'ateroembolicomalattie renaliche per altre forme dimalattie renali, inclusi alti tassi di dialisi acuta (28–61 percento) [6–8], dialisi di mantenimento (25–35 percento) [6, 7] e mortalità a un anno (64–87 percento) [3]. Inoltre, non ci sono studi precedenti che descrivano il tasso di trapianto in quelli con KF da malattia ateroembolica. Questo studio mirava a valutare la sopravvivenza dei pazienti in dialisi,funzione renalerecupero e tasso ditrapianto di renein quelli con KF da malattia ateroembolica rispetto ad altre forme di KF nelle popolazioni australiane e neozelandesi, utilizzando i dati del registro di dialisi e trapianto di Australia e Nuova Zelanda (ANZDATA).
Parole chiave:Malattia Ateroembolica, Dialisi, Insufficienza renale, Esito, Registro, Sopravvivenza
Materiale e metodi (Popolazione di pazienti)Tutti gli adulti incidenti (maggiore o uguale a 18 anni) con KF iscritti al registro ANZDATA che hanno iniziatorenela terapia sostitutiva (KRT) tra il 15 maggio 1963 e il 31 dicembre 2017 è stata considerata per l'inclusione. Per l'analisi finale è stata inclusa una coorte contemporanea di pazienti che hanno iniziato la KRT tra il 1 gennaio 1990 e il 31 dicembre 2017, composta solo da pazienti che hanno iniziato la KRT con la dialisi, poiché c'erano solo quattro casi di KF da malattia ateroembolica prima del 1990. I pazienti sono stati classificati in due gruppi secondo la causa del loro primariomalattie renali(malattia ateroembolica e tutte le altre cause di KF), come registrato nel registro ANZDATA. La causa di KF è stata determinata dal nefrologo primario di ciascun paziente sulla base del quadro clinico, delle indagini di laboratorio erenebiopsia, se disponibile. Questo studio ha utilizzato dati non identificati dal registro ANZDATA con il permesso concesso dall'Esecutivo ANZDATA. L'approvazione etica per l'uso dei dati del registro è stata ottenuta dal Comitato etico per la ricerca umana dell'ospedale Princess Alexandra (LNR/2019/QMS/50454). Lo studio è stato condotto secondo le linee guida STROBE [9].
CISTANCHE MIGLIORERA' L'INFEZIONE RENALE/RENALE
Risultati dello studioL'esito primario di questo studio era la sopravvivenza del paziente in dialisi, definita come morte in dialisi (censurata perfunzione renalerecupero, perdita al follow-up,renetrapianto e fine degli studi). Gli esiti secondari esaminati erano la proporzione annuale di KF attribuita a malattia ateroembolica, le caratteristiche del paziente associate a KF da malattia ateroembolica e il recupero difunzione renaledefinito come completamento della terapia dialitica documentata dal nefrologo curante. L'inizio della guarigione è stato definito come la data dell'ultimo trattamento di dialisi.
analisi statisticaLe caratteristiche dei pazienti sono state espresse come frequenza e percentuali per le variabili categoriali e mediana (intervallo interquartile) per le variabili continue non normalmente distribuite. Per valutare le differenze tra le coorti sono stati utilizzati i test del chi quadrato (per variabili categoriali) e del test del rango dei segni di Wilcoxon (per variabili continue non distribuite normalmente). Le analisi del tempo all'evento di pazienti con KF da malattia ateroembolica rispetto a tutte le altre cause di KF sono state valutate dall'analisi di sopravvivenza di Kaplan-Meier utilizzando il log-rank test. Le analisi di sopravvivenza al rischio proporzionale di Cox univariabile e multivariabile sono state completate con le covariate di gruppo di malattia (ateroembolica rispetto a tutti gli altri KF), età, sesso, etnia (caucasica vs altro), sottoera (1990–1998, 1999–2007 e 2008–2017 ),renemodalità di trattamento sostitutivo (KRT), rinvio tardivo (definito come inizio della dialisi entro 3 mesi dal rinvio a un nefrologo), stato di fumo (attuale vs mai/precedente), indice di massa corporea, comorbidità (diabete mellito, malattia coronarica, vascolarizzazione periferica malattia polmonare cronica e malattie cerebrovascolari) e paese (Australia vs Nuova Zelanda). L'ipotesi di proporzionalità è stata esaminata visivamente con grafici di sopravvivenza log-log. Non sono state identificate interazioni significative di primo ordine. Come analisi di sensibilità, è stato generato un punteggio di propensione utilizzando la regressione logistica multivariata comprese le covariate nel modello di Cox multivariato per condurre un'analisi abbinata 1:3 (abbinata utilizzando il vicino più vicino, nessun approccio sostitutivo). L'analisi statistica è stata eseguita dai pacchetti software Stata/IC versione 16.1 (StataCorp, College Station, TX). Valori P<0.05 were="" considered="" statistically="">
RisultatiCaratteristiche dei pazienti Tra gennaio 1990 e dicembre 2017, 65.266 pazienti hanno iniziato la dialisi, inclusi 334 (0,5%) pazienti con malattia ateroembolica come causa di KF (Fig. 1). Le caratteristiche di base sono mostrate nella Tabella 1. I pazienti con KF da malattia ateroembolica erano più anziani all'inizio del KRT (72 vs 61 anni), prevalentemente maschi (81% vs 60% ), caucasici (96% vs 70% ), riferiti tardivamente (51 per cento contro 21 per cento) e più probabilità di avere malattia coronarica (80 per cento contro 31 per cento), malattie vascolari periferiche (59 per cento contro 18 per cento), malattie polmonari croniche (23 per cento contro 12 per cento) e malattie cerebrovascolari (32 per cento vs 11 per cento). I dati mancanti erano inferiori al 5% per tutte le variabili ad eccezione del referral tardivo (6%) erenestato della biopsia (8,6 percento; Tabella 1). Il carico di malattia ateroembolica L'incidenza di KF da malattia ateroembolica era bassa rispetto ad altre cause di KF comprese quelle attribuibili a malattia renovascolare (n =472, 0,7 percento) e ipertensione (n {{6 }}, 13 percento). Il carico di KF da malattia ateroembolica è stato più alto dal 1999 al 2007, rappresentando il 52% dei casi, ed è diminuito sostanzialmente dal 2008 al 2017 (Tabella 1 e Fig. 2).
Sopravvivenza del paziente in dialisiDurante il periodo di studio, ci sono stati 34.571 decessi, con 283 (0,8 per cento) tra quelli con KF da malattia ateroembolica (1037 anni a rischio) e 34.288 (99,2 per cento) da KF per altre cause (tasso di incidenza della mortalità di 272,7 per 1000 anni-persona per KF da malattia ateroembolica vs 152 per 1000 anni-persona per KF da altre cause). La sopravvivenza mediana di quelli con KF da malattia ateroembolica (2,87 anni, intervallo di confidenza 95% [CI] 2,53–3,36) era più breve rispetto a KF da tutte le altre cause (4,67 anni, IC 95% 4,61–4,72). I rispettivi tassi di sopravvivenza dopo l'inizio del KRT erano del 77% contro l'88% a 1 anno e del 23% contro il 47% a 5 anni. Le cause di morte in dialisi erano comparabili tra i due gruppi. La morte cardiaca è stata la più comune (35 percento contro 37 percento), seguita da sospensione della dialisi (32 percento contro 29 percento), infezioni (11,5 percento contro 11,5 percento), vascolari (10 percento contro 8,6 percento) e altro (12 percento contro 13 per cento).
Nell'analisi del modello di rischio proporzionale di Cox invariabile, KF da malattia ateroembolica era associato a un aumentato rischio di morte (Fig. 3) (hazard ratio [HR] 1,80, IC 95% 1,61–2.0 3). Tuttavia, dopo l'aggiustamento per le caratteristiche del paziente, questa associazione non è stata più osservata (HR aggiustato [aHR] 0,93, IC 95% 0,82–1,05). Nel modello multivariato, il rischio di mortalità è rimasto significativo per età per decennio (aHR 1,43, IC 95% 1,42–1,45), BMI<18.5kg 2="" (ahr="" 1.43,="" 95%="" ci="" 1.35–1.52),="" late="" referral="" (ahr="" 1.23,="" 95%="" ci="" 1.20–1.26),="" diabetes="" mellitus="" (ahr="" 1.46,="" 95%="" ci="" 1.43–1.50),="" coronary="" artery="" disease="" (ahr="" 1.30,="" 95%="" ci="" 1.28–1.34),="" peripheral="" vascular="" disease="" (ahr="" 1.32,="" 95%="" ci="" 1.28–1.35),="" chronic="" lung="" disease="" (ahr="" 1.30,="" 95%="" ci="" 1.26–1.34),="" cerebrovascular="" disease="" (ahr="" 1.20,="" 95%="" ci="" 1.17–1.24),="" current="" smoking="" (ahr="" 1.26,="" 95%="" ci="" 1.22–1.30),="" peritoneal="" dialysis="" (ahr="" 1.03,="" 95%="" ci="" 1.01–1.06),="" dialysis="" era="" 1990–1998="" (ahr="" 1.30,="">
Corrispondenza del punteggio di propensioneNell'analisi abbinata 1:3 basata sul punteggio di propensione, la sopravvivenza dei pazienti era di nuovo comparabile tra i pazienti con KF da malattia ateroembolica e altre cause (HR=1.02, IC 95% 0,89–1,18, p =0.68).
Recupero renale C'erano 31 pazienti con KF da malattia ateroembolica che avevanofunzione renalerecupero e quindi erano indipendenti dalla dialisi (n =2 [6 percento]<30days on="" dialysis="" and="" n="29" [94%]="" after="">90 giorni in dialisi) rispetto a 1368 pazienti con KF per altre cause (n =190 [14 percento]<30days from="" dialysis,="" n="314" [23%]="" after="" 30–90days="" on="" dialysis="" and="" n="864" [63%]="" after="">90 giorni in dialisi, Tabella 3)
TrapiantoI pazienti con KF da malattia ateroembolica avevano una probabilità significativamente inferiore di ricevere atrapianto renale(n =5) durante tutto il periodo di studio rispetto a quelli con altre cause di KF (n =15,044; 1,5 percento vs 23 percento, P =0.001).
DiscussioneQuesto è il più grande studio multicentrico fino ad oggi che confronta i risultati di sopravvivenza in dialisi di KF da malattia ateroembolica con tutte le altre cause di KF. Ha mostrato che quelli con KF da malattia ateroembolica avevano meno probabilità di sopravvivere alla dialisi, con la principale causa di morte che erano le malattie cardiovascolari seguite dall'interruzione della dialisi. Tuttavia, dopo aggiustamento per fattori demografici e comorbidità, quelli con KF da malattia ateroembolica non hanno più avuto una sopravvivenza più bassa in dialisi, suggerendo che i fattori di rischio associati per la malattia ateroembolicamalattie renalipredisposti alla morte piuttosto che alla malattia stessa. In questo studio, quelli con KF da malattia ateroembolica avevano maggiori probabilità di diventare indipendenti dalla dialisi dopo una durata maggiore di KRT di oltre 90 giorni e avevano un tasso di trapianto inferiore rispetto a tutti gli altri KF.
Abbiamo osservato un tasso di sopravvivenza 1-anno del 77% nei pazienti con KF da malattia ateroembolica, che sembra essere paragonabile a quello di studi precedenti dell'82-87% [6, 7]. La sopravvivenza mediana di 2,87 anni era peggiore rispetto ai risultati di uno studio osservazionale a centro singolo che riportava una sopravvivenza mediana di 4,08 anni. Oltre alla dimensione più piccola della coorte di 95 pazienti, l'altra principale disparità tra questo studio di coorte e il nostro studio che potrebbe spiegare il nostro tasso di sopravvivenza inferiore era un tasso più basso di diabete mellito del 15 percento (contro il 23 percento) e la loro coorte era per lo più pazienti con insorgenza acuta in dialisi, di cui solo il 24 per cento è rimasto in dialisi di mantenimento [6]. Infine, i due studi precedenti hanno esaminato solo i risultati in KF ateembolico e non sono stati confrontati con altre cause di KF. Le malattie cardiovascolari sono state la principale causa di morte nel nostro studio, simile ad altri rapporti [3]. Ciò non sorprende dato il background aterosclerotico di questa popolazione.
In questo studio, la malattia ateroembolica ha rappresentato il 0,5% di tutte le cause di KF nei pazienti che hanno iniziato la dialisi in Australia e Nuova Zelanda tra il 1990 e il 2017. Ciò è coerente con studi precedenti che riportavano una prevalenza di malattia ateroembolica surenebiopsie intorno all'1% [7, 8]. Una tendenza interessante identificata nel presente studio è stata che l'incidenza annuale dei casi di KF da malattia ateroembolica è diminuita dal 2008, con un'incidenza complessivamente inferiore di casi nell'era della dialisi del 2008-2017 (19%) rispetto ad altre ere (1990-2017). 1998, 29 percento e 1999–2007, 52 percento). Ipotizziamo che questa osservazione fosse correlata a un cambiamento temporale nella pratica cardiologica australiana con un maggiore assorbimento dell'approccio radiale rispetto all'approccio femorale per l'angiografia coronarica in questo periodo [11]. Questo cambiamento di pratica è supportato dalle linee guida della National Heart Foundation che raccomandano l'approccio radiale come accesso preferito per l'intervento percutaneo [12]. L'accesso intra-arterioso femorale è associato a tassi più elevati di acutidanno renalerispetto all'approccio radiale [2] e presumibilmente quindi anche con una malattia più ateroembolica, documentata per causare fino al 78 per cento dimalattie renali[9], a causa del catetere che attraversa l'aorta addominale sloggiando la placca aterosclerotica nelrenalearterie [10]. Un'altra potenziale spiegazione per l'incidenza in calo osservata nel nostro studio è una tendenza crescente dei nefrologi a offrire cure conservative piuttosto che dialisi ai pazienti che sono più anziani e più comorbidi, con ANZDATA che cattura solo i pazienti che iniziano la KRT. C'è stata una crescita costante di dedicatoreneservizi di terapia di supporto nelle unità di nefrologia in Australia e Nuova Zelanda [13], sebbene i modelli di riferimento e l'adozione clinica di questi servizi non siano stati studiati direttamente. Infine, KF da malattia ateroembolica può anche essere relativamente sottodiagnosticata e sotto-riportata in pazienti con altri fattori di rischio di CKD, come diabete e ipertensione, che hanno meno probabilità di subirerenebiopsia, come esemplificato da un basso tasso complessivo di biopsia del 29 percento all'interno del nostro studio.
CISTANCHE MIGLIORA IL DOLORE RENALE/RENALE
C'era il minimofunzione renalerecupero per i pazienti con KF attribuibile a malattia ateroembolica nel nostro studio, in contrasto con altri studi che riportano tassi di guarigione e libertà di dialisi che vanno dal 21 al 39 percento [3]. Questo risultato può essere spiegato dalla struttura del registro ANZDATA che arruola solo pazienti che anticipano la dialisi cronica e non include pazienti con malattia acuta ma temporaneainsufficienza renale.Nonostante il basso tasso di guarigione, quelli con KF da malattia ateroembolica avevano più probabilità rispetto ai pazienti con altre eziologie di averefunzione renalerecupero dopo una durata della dialisi di 90 giorni o più. Un meccanismo proposto potrebbe essere la stabilizzazione delle placche di colesterolo aortico e la continua regressione dei cristalli embolizzati dopo l'evento precipitante e l'inizio apparente della terapia con statine. È noto che la terapia con statine stabilizza e fa regredire le placche di colesterolo ed è stato documentato che migliora gli esiti renali nella malattia ateroembolica [6, 14].
Nel complesso, c'erano bassi tassi di trapianto, senza alcun preventivotrapianti di reneper quelli con KF da malattia ateroembolica. Il piccolo numero ditrapianti di reneha impedito un'analisi significativa dei risultati rispetto ad altre cause di KF in fase di trapianto. Il basso tasso di trapianto è plausibilmente correlato ai profili dei pazienti osservati nel nostro studio, con quelli con KF da malattia ateroembolica che sono uomini caucasici anziani con comorbidità come malattia coronarica, malattia vascolare periferica, malattia polmonare cronica e malattia cerebrovascolare. Questa popolazione anziana con un profilo di rischio sarebbe generalmente considerata non idonea o sfavorevole al trapianto. Ciò è ulteriormente esemplificato dal basso assorbimento osservato delle terapie domiciliari all'interno della coorte. A nostra conoscenza, questo è il primo studio all'interno della letteratura che ha esaminato il trapianto e l'assorbimento di terapie domiciliari nella KF da malattia ateroembolica
I punti di forza del nostro studio erano l'ampia dimensione del campione (n {0}}.266), la lunga durata del follow-up (225.432 anni-paziente totali), il numero di eventi sufficiente per consentire la valutazione della mortalità e l'acquisizione completa dei dati su tutti i pazienti a partire da KRT in Australia e Nuova Zelanda. Uno dei limiti dello studio era che il registro ANZDATA non raccoglie informazioni su coloro con insufficienza renale cronica di stadio 5 che hanno scelto di ricevere cure conservative piuttosto che KRT, in modo tale che l'assenza di queste informazioni avrebbe ridotto il numero complessivo di casi analizzati e potrebbe aver portato a al bias di accertamento se l'assorbimento di KRT differiva tra ateroembolicomalattie renalie altre forme di KF. Inoltre, vi era una limitata profondità di raccolta dei dati, tale da non poter escludere la possibilità di confondimento residuo. C'era anche la possibilità di codificare bias rispetto ai nefrologi e alle loro diagnosi di KF da malattia ateroembolica.
In conclusione, questo studio dimostra che i pazienti con KF da malattia ateroembolica hanno un tasso di mortalità più elevato in dialisi rispetto a quelli con KF da altre eziologie, che non è stato più osservato dopo aggiustamenti per caratteristiche demografiche e comorbidità del paziente. Dimostra anche una tendenza temporale nella riduzione dell'incidenza annuale di KF da malattia ateroembolica. Sono necessarie ulteriori ricerche per determinare se questa tendenza temporale rifletta i cambiamenti nelle pratiche angiografiche, i cambiamenti nella prevalenza delle malattie vascolari o altri fattori.
CISTANCHE MIGLIORERA' LA DIALISI RENALE/RENALE
