Misure di malattia renale cronica per la previsione del rischio cardiovascolare
Mar 15, 2022
Contatto: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com
Yejin Mok1, Shoshana H. Ballew1, Kunihiro Matsushita *
Dipartimento di Epidemiologia, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Welch Center for Prevention, Epidemiology, and Clinical Research, USA
ASTRATTO
Malattia renale cronica(CKD) colpisce il 15-20% degli adulti a livello globale e causa varie complicazioni, una delle più importantimalattia cardiovascolare(CVD). L'insufficienza renale cronica è stata associata a molti sottotipi di CVD, in particolare quelli gravi come l'insufficienza cardiaca, indipendentemente da potenziali fattori confondenti come il diabete e l'ipertensione. Non c'è consenso nelle principali linee guida cliniche su come incorporare le due misure chiave di CKD (velocità di filtrazione glomerulare e albuminuria) per la previsione del rischio CVD. Si tratta di un'opportunità critica persa per affinare in modo appropriato il rischio previsto e personalizzare le terapie di prevenzione in base allo stato di insufficienza renale cronica, soprattutto perché queste misure sono spesso già valutate nell'assistenza clinica. In questa recensione, forniamo una panoramica della definizione e della stadiazione della CKD, i sottotipi di CVD più associati alla CKD (malattia renale cronica), i principali meccanismi fisiopatologici e lo stato attuale della CKD come predittore di CVD nelle principali linee guida cliniche. Introdurremo il nuovo concetto di "CKD Add-on", che consente l'incorporazione di CKD (malattia renale cronica)misure nei modelli di previsione del rischio esistenti e le implicazioni della presa in considerazione della CKD nella gestione del rischio CVD.
Parole chiave:Malattia renale cronica, Malattia cardiovascolare, Previsione del rischio
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1. Introduzione
Malattia renale cronica(CKD) colpisce il 15-20% degli adulti in molti paesi del mondo e causa varie complicazioni [1]. Di conseguenza, lo studio Global Burden of Disease del 2019 ha classificato la CKD come il 12° fattore di rischio principale che incide sugli anni di vita corretti per la disabilità [2].Malattia cardiovascolare(CVD) è riconosciuta come una delle complicanze più importanti della CKD (malattia renale cronica), nonché una delle principali cause di morte nei pazienti con insufficienza renale cronica. Da notare che l'insufficienza renale cronica è stata associata a molti sottotipi di CVD, in particolare quelli gravi come l'insufficienza cardiaca, indipendentemente da potenziali fattori confondenti come il diabete e l'ipertensione.
Nonostante un'enorme quantità di prove che dimostrino l'eccesso di rischio di CVD nei pazienti con CKD, non c'è consenso nelle principali linee guida cliniche su come incorporare CKD per la previsione del rischio di CVD. Ciò può comportare una pratica incoerente tra gli operatori sanitari e una gestione non ottimale del rischio di CVD nelle persone con insufficienza renale cronica. È importante sottolineare che, a differenza di alcuni nuovi biomarcatori, le misure di CKD (p. es., creatinina sierica) sono spesso valutate nella pratica clinica. Pertanto, questa è un'opportunità critica persa per affinare in modo appropriato il rischio previsto con informazioni prontamente disponibili e personalizzare le terapie di prevenzione in base allo stato di CKD.
In questa recensione, forniamo una panoramica dei sottotipi di CVD che sono stati collegati a CKD (malattia renale cronica), i principali meccanismi fisiopatologici e la situazione attuale relativa alla CKD come predittore di CVD nelle principali linee guida cliniche. Quindi, introdurremo il nuovo concetto di "CKD Add-on", che consente l'incorporazione di CKD nei modelli di previsione del rischio esistenti e concluderemo con le implicazioni della presa in considerazione della CKD nella gestione del rischio CVD.
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2. Definizione e stadiazione della CKD
Le attuali linee guida definiscono l'insufficienza renale cronica come un'anomalia rilevata attraverso la patologia, l'imaging o la valutazione di esami del sangue e delle urine. La velocità di filtrazione glomerulare (GFR) e l'albuminuria sono spesso le due componenti chiave per definire e stadiare la CKD. In effetti, le linee guida per il miglioramento dei risultati globali delle malattie renali (KDIGO) classificano la malattia renale cronica (malattia renale cronica)per livello di GFR (stadio G1- G5) e livello di albuminuria (stadio A1-A3) (Fig. 1) [3]. Questa classificazione si basa sugli aumenti graduali del rischio in ciascuna di queste categorie per i principali esiti come la mortalità per tutte le cause e cardiovascolare e l'insufficienza renale [4]. Le associazioni di GFR inferiore e albuminuria più elevata con esiti avversi erano ampiamente coerenti tra i gruppi di età, razza, sesso e presenza di ipertensione e diabete [5-9]. La GFR è complicata da misurare direttamente, quindi gli operatori clinici o i ricercatori di solito usano la GFR stimata (eGFR), calcolata dal siero
concentrazione di un marker di filtrazione renale. La creatinina sierica è raccomandata come marcatore di filtrazione primario dalle attuali linee guida KDIGO [3]; tuttavia, questo marcatore può essere influenzato da determinanti non renali come la massa muscolare, sollevando un problema di classificazione errata negli individui più anziani o fragili [10]. C'è stata anche una recente controversia sull'inclusione della razza nelle attuali equazioni per eGFR con creatinina sierica [11-13]. In questo contesto, un altro importante marker di filtrazione, la cistatina C, non è influenzato dalla massa muscolare (ma da altri determinanti non renali come l'infiammazione [14,15]), e la sua equazione per GFR non include un termine per la razza, potenzialmente accelerando l'utilizzo come marcatore di filtrazione nella pratica clinica e nella ricerca. È importante sottolineare che l'eGFR basato sulla cistatina C rispetto alla creatinina sierica è stato più fortemente associato a esiti avversi [16,17].
Fig. 1. 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management ofMalattia renale cronica, Stadi e prognosi dell'insufficienza renale cronica (malattia renale cronica). Verde: basso rischio (se non ci sono altri marker di malattia renale, non c'è CKD); giallo: rischio moderatamente aumentato; arancione: alto rischio; rosso: rischio molto alto. Adattato da Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Gruppo di lavoro CKD [124].
Il rapporto urinario albumina/creatinina (ACR) è la misura preferita dalle linee guida per l'albuminuria [3]. L'albumina è il tipo di proteina più comune nelle urine e un marker di danno renale. L'ACR può essere misurato da campioni di urina spot, anziché da 24-h raccolta di urina, e livelli elevati sono un forte predittore di esiti cardiovascolari, anche quando sono ancora nell'intervallo normale [18,19]. Tuttavia, l'ACR non viene misurato regolarmente a causa di vincoli di costo o differenze nei modelli pratici, quindi le proteine urinarie possono invece essere valutate utilizzando il rapporto proteine totali nelle proteine nelle urine e creatinina (PCR) o utilizzando un'astina di livello semiquantitativa per le proteine urinarie. Queste altre misure potrebbero non essere standardizzate o sensibili come l'ACR [20], ma le linee guida consentono la sostituzione con queste misure qualora l'ACR non fosse disponibile [3]. Convenientemente, è stato recentemente rilasciato uno strumento per convertire la PCR e la proteina dell'astina di livello delle urine in ACR [21].
3. CKD come fattore di rischio di CVD: prospettive epidemiologiche
Come espresso dal termine "sindrome cardiorenale", è stato da tempo riconosciuto uno stretto legame tra rene e cuore. Tuttavia, l'impatto dell'insufficienza renale cronica sul sistema cardiovascolare è ben al di là delle malattie cardiache. In effetti, un certo numero di esiti CVD sono stati collegati a CKD (malattia renale cronica): malattia coronarica, insufficienza cardiaca, fibrillazione atriale, morte cardiaca improvvisa, ictus, aneurisma dell'aorta addominale, malattia delle arterie periferiche e trombosi venosa (Fig. 2) [1,18,19,22-27]. È probabile che questo impatto multiforme della CKD rifletta una serie di percorsi fisiopatologici provocati dalla CKD, come riassunto nella sezione successiva.
Poiché nessuno studio ha esplorato tutti questi esiti CVD in una singola popolazione utilizzando lo stesso approccio analitico, non è facile confrontare la forza delle associazioni con CKD. Tuttavia, una serie di studi di meta-analisi a livello di singolo partecipante del CKD Prognosis Consortium (CKD-PC) hanno fatto luce su questo problema. Ad esempio, CKD-PC ha confrontato le associazioni di CKD (malattia renale cronica)con pochi esiti CVD e ha scoperto che l'associazione di CKD era più forte con insufficienza cardiaca e mortalità cardiovascolare rispetto alla malattia coronarica e all'ictus (Fig. 3) [18]. CKD-PC ha esteso l'analisi alla malattia arteriosa periferica e ha osservato che l'albuminuria era particolarmente fortemente associata al rischio di amputazione degli arti inferiori (Fig. 3) [19]. Pertanto, la CKD ha dimostrato associazioni particolarmente forti con tipi gravi di esiti CVD.
4. Meccanismi alla base dell'aumento del rischio di CVD in CKD
Sebbene i percorsi fisiopatologici che colleghino la CKD (malattia renale cronica)al rischio di CVD non sono stati completamente compresi, diversi meccanismi come fattori di rischio condivisi tra CKD e CVD, sovraccarico di volume, disturbo del metabolismo osseo-minerale, tossine uremiche, anemia, infiammazione e stress ossidativo svolgono un ruolo. I meccanismi chiave possono variare a seconda della CKD (malattia renale cronica)stadi (p. es., fattori di rischio condivisi che giocano un ruolo importante negli stadi più lievi e tossine uremiche negli stadi più gravi). Ci sono diversi articoli di revisione precedenti che forniscono una discussione approfondita di questi percorsi fisiopatologici [28,29], e quindi forniamo qui un riassunto di alto livello.
Fig. 2. Impatto della CKD sul sistema cardiovascolare. L'insufficienza renale cronica è associata a una serie di esiti cardiovascolari come malattia coronarica, insufficienza cardiaca, fibrillazione atriale, morte cardiaca improvvisa, ictus, aneurisma dell'aorta addominale, malattia delle arterie periferiche e trombosi venosa.
Fig. 3. Rapporti di rischio aggiustati e IC al 95% (aree ombreggiate) di malattia coronarica (A e B), ictus (C e D), insufficienza cardiaca (E e F), mortalità cardiovascolare (G e H) e malattia arteriosa (PAD) definita dall'amputazione della gamba (I e J) secondo eGFR (colonna sinistra) e ACR (colonna destra). Il riferimento è eGFR 95 ml/min/1,73 m2 e ACR 5 mg/g (diamante). I punti rappresentano la significatività statistica (p < 0.05).="" *gli="" aggiustamenti="" sono="" stati="" per="" età,="" sesso,="" razza/etnia,="" fumo,="" pressione="" sistolica,="" farmaci="" antipertensivi,="" diabete,="" concentrazioni="" di="" colesterolo="" totale="" e="" lipoproteico="" ad="" alta="" densità="" e="" albuminuria="" (acr="" o="" dipstick)="" o="" egfr,="" a="" seconda="" dei="" casi.="" adattato="" da="" matsushita="" et="" al.="" [18,="">
4.1. Fattori di rischio condivisi tra CKD e CVD
Principali fattori di rischio condivisi tra CKD (malattia renale cronica)e CVD includono diabete e ipertensione. Il diabete è la principale causa di insufficienza renale cronica e dialisi in molti paesi [30] e aumenta considerevolmente il rischio di vari sottotipi di CVD come infarto del miocardio, ictus e insufficienza cardiaca [31]. L'ipertensione è un'altra delle principali cause di insufficienza renale cronica ed è la principale causa di malattie cardiovascolari, in particolare l'ictus [32,33]. Da una prospettiva leggermente diversa, l'insufficienza renale cronica può causare disturbi lipidici, come il colesterolo lipoproteico ad alta densità ridotto e il colesterolo lipoproteico a bassa densità ossidato elevato, che aumenta il rischio di CVD [34].
4.2. Sovraccarico volume/pressione
La disfunzione renale, tipicamente in stadi avanzati, provoca un sovraccarico di volume [35], che può causare anomalie delle strutture e delle funzioni cardiache [36,37]. Il sovraccarico di volume è la conseguenza dell'eccessivo carico di sodio dovuto alla ridotta filtrazione glomerulare. Ipertensione in CKD (malattia renale cronica)è spesso determinato dalla disregolazione del sodio e dalle alterazioni dell'attività del sistema renina-angiotensina-aldosterone e può provocare un sovraccarico della pressione cardiaca e, quindi, ipertrofia ventricolare sinistra [38-40]. In effetti, un ampio studio basato sulla comunità ha dimostrato un aumento della massa ventricolare sinistra strettamente associato sia a eGFR inferiore che a ACR più elevato [37]. Questo studio ha anche trovato un legame tra CKD e dilatazione del ventricolo sinistro e disfunzione diastolica, che potrebbe in parte spiegare perché i pazienti con CKD hanno un alto rischio di insufficienza cardiaca [37,41,42].
4.3. Metabolismo osseo-minerale
La relazione tra CKD (malattia renale cronica)e sono noti i disordini del metabolismo osseo-minerale. L'anomalia dei livelli di calcio e fosforo nel sangue può essere osservata nella CKD avanzata [43] e questi elettroliti possono accelerare la calcificazione vascolare [44,45] e aumentare il rischio di CVD nei pazienti con CKD [46]. Il fosforo elevato ha effetti diretti sulle cellule muscolari lisce vascolari e provoca calcificazione vascolare [47]. In generale, le concentrazioni di calcio e fosforo sono strettamente regolate da ormoni come l'ormone paratiroideo, la vitamina D e il fattore di crescita dei fibroblasti 23. Tuttavia, alcuni di questi ormoni possono aumentare il rischio di CVD [48-50]. Ad esempio, diversi studi hanno dimostrato che i livelli del fattore di crescita dei fibroblasti 23 promuovono la crescita dei cardiomiociti legandosi ai recettori del fattore di crescita dei fibroblasti [51], che possono indurre ipertrofia ventricolare sinistra [51,52], un importante precursore dell'insufficienza cardiaca.
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4.4. Discalemia
L'anomalia del potassio è una condizione comune nell'insufficienza renale cronica (malattia renale cronica)[53]. La prevalenza di ipokaliemia (minore o uguale a 4 mEq/L) e iperkaliemia (maggiore o uguale a 5 mEq/L) sono simili nell'insufficienza renale cronica (12 per cento -18 per cento), ma iperkaliemia grave ( maggiore o uguale a 5,5 mEq/L) è più comune dell'ipokaliemia grave (inferiore o uguale a 3,5 mEq/L) (rispettivamente 3% –8% vs 1% –3%) [54]. La dislessia si verifica a causa di comorbidità e uso di farmaci comunemente associati all'insufficienza renale cronica. Diabete, insufficienza cardiaca e inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone aumentano il rischio di iperkaliemia, mentre l'uso di alcuni diuretici aumenta il rischio di ipokaliemia [54,55]. Anche la ridotta escrezione di potassio nelle urine nell'insufficienza renale cronica contribuisce all'iperkaliemia [56]. Sia l'ipo che l'iperkaliemia sono associate al rischio di aritmie che potrebbero in parte spiegare perché i pazienti con insufficienza renale cronica hanno un alto rischio di morte cardiaca improvvisa [57,58].
4.5. Tossine uremiche
Un certo numero di soluti può accumularsi nei pazienti con insufficienza renale cronica (malattia renale cronica)a causa della loro ridotta clearance del rene. Tra i soluti di ritenzione uremica, l'indossil solfato e il p-cresil solfato hanno attirato l'attenzione [59]. Entrambi questi soluti uremici sono generati nel processo di fermentazione proteica dal microbiota nell'intestino e hanno dimostrato di causare disfunzione endoteliale [60]. Inoltre, è stato suggerito che entrambe le tossine uremiche inducano rigidità vascolare e calcificazione vascolare nei pazienti con insufficienza renale cronica [61, 62]. Inoltre, alcuni studi osservazionali hanno mostrato le loro associazioni indipendenti con eventi CVD in pazienti con insufficienza renale cronica [63,64]. Inoltre, la dimetilarginina asimmetrica, una tossina uremica generata dal metabolismo endogeno, promuove la disfunzione endoteliale inibendo la produzione di ossido nitrico [65]. Negli studi osservazionali, un alto livello di dimetilarginina asimmetrica è stato associato indipendentemente agli esiti cardiovascolari nei pazienti con insufficienza renale cronica [66,67].
4.6. Anemia
Poiché il rene produce eritropoietina, l'anemia è una complicanza comune della ridotta funzionalità renale [68] e può contribuire allo sviluppo di CVD. L'anemia e la conseguente ridotta erogazione di ossigeno aumentano il carico di lavoro cardiaco [69]. In effetti, alcuni studi osservazionali hanno dimostrato che l'anemia nella CKD (malattia renale cronica)era associato a esiti avversi di CVD, come malattia coronarica, ictus e insufficienza cardiaca [70-72].
4.7. Infiammazione e stress ossidativo
L'insufficienza renale cronica è considerata uno stato proinfiammatorio cronico. Ad esempio, la funzionalità renale compromessa prolunga l'emivita plasmatica di diverse citochine proinfiammatorie, come l'interleuchina-6 [73]. Inoltre, nell'insufficienza renale cronica è stata segnalata una maggiore traslocazione di prodotti batterici intestinali (malattia renale cronica)e può indurre infiammazione sistemica [74,75]. Diversi studi hanno riportato livelli aumentati di marcatori infiammatori come la proteina C-reattiva, l'interleuchina-6 e il fattore di necrosi tumorale- in pazienti con insufficienza renale cronica [76,77]. Questi marcatori sono stati associati a fenotipi CVD avversi, tra cui aterosclerosi, fibrillazione atriale, rigidità arteriosa e ipertrofia ventricolare sinistra, in pazienti con insufficienza renale cronica [78-84].
L'insufficienza renale cronica è anche associata allo stress ossidativo [85-87]. Nella CKD, la capacità antiossidante può essere ridotta, portando a una maggiore ossidazione di proteine, carboidrati e lipidi che possono causare danni cardiovascolari [88]. Inoltre, le tossine uremiche accumulate possono aumentare lo stress ossidativo, che può causare disfunzione endoteliale e quindi aumentare il rischio di CVD [75,87]. È stato dimostrato che un elevato stress ossidativo induce la deposizione di calcio nelle cellule muscolari lisce vascolari e promuove la calcificazione vascolare nell'insufficienza renale cronica (malattia renale cronica)pazienti [89].
5. Incorporare la CKD nella previsione del rischio CVD
5.1. Incoerenza nelle principali linee guida cliniche per la prevenzione primaria
Le linee guida non sono coerenti in termini di incorporazione di CKD (malattia renale cronica)misure nella previsione del rischio. Le linee guida per il colesterolo dell'American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) del 2018 raccomandano l'uso dell'equazione di coorte (PCE) per la previsione del rischio di 10-anno di sviluppare CVD aterosclerotica (ASCVD) [90]. Questa equazione utilizza i tradizionali fattori di rischio cardiovascolare ma non include le misure di insufficienza renale cronica. Tuttavia, questa linea guida riconosce GFR 15–59 ml/min/1,73 m2 come fattore di aumento del rischio. Tuttavia, non specifica come incorporare nella previsione del rischio e non include l'albuminuria come potenziatore del rischio.
Le linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) del 2016 suMalattia cardiovascolareLa prevenzione nella pratica clinica è sviluppata da una task force congiunta dell'ESC e da rappresentanti di altre società, inclusa la European Atherosclerosis Society (EAS) [91], e utilizza uno strumento di previsione del rischio, Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE), per 10-mortalità cardiovascolare annuale basata sui fattori di rischio tradizionali [92]. Per quanto riguarda l'incorporazione delle misure di CKD, le linee guida ESC classificano l'eGFR<30 ml/min/1.73="" m2="" or="" diabetes="" plus="" albuminuria="" as="" "very="" high"="" risk="" and="" egfr="" 30–59="" ml/min/1.73="" m2="" as="" "high"="" risk,="" regardless="" of="" traditional="" risk="" factors.="" similar="" to="" the="" aha/acc="" guideline,="" the="" 2016="" esc="" guideline="" puts="" more="" emphasis="" on="" egfr="" over="" albuminuria.="" while="" this="" may="" reflect="" greater="" awareness="" and="" availability="" of="" information="" on="" kidney="" function="" (e.g.,="" serum="" creatinine)="" in="" clinical="" practice="" as="" compared="" to="" albuminuria="" [93],="" this="" is="" an="" important="" caveat="" given="" growing="" evidence="" demonstrating="" albuminuria="" as="" a="" stronger="" predictor="" of="" cvd="" than="" egfr="">
La nuova linea guida ESC 2021 è stata appena pubblicata e in una certa misura supera questo avvertimento riconoscendo l'albuminuria come una misura chiave per definire la CKD, oltre all'eGFR [95]. Più specificamente, questa nuova linea guida classifica la CKD grave (cioè, zona rossa in Fig. 1) e CKD moderata (cioè, zona arancione in Fig. 1), secondo il KDIGO CKD (malattia renale cronica)linea guida, come rischio di CVD "molto alto" e "alto". Tuttavia, questo approccio non tiene conto di altri importanti fattori di rischio e quindi può classificare erroneamente il rischio di CVD [96]. Questa nuova linea guida raccomanda di utilizzare una nuova equazione di previsione del rischio, SCORE2, per stimare il rischio CVD totale di 10-anni, ma sfortunatamente questa equazione non incorpora le due misure chiave di CKD, eGFR e albuminuria [95]. L'approccio della linea guida ESC del 2021 sembra abbastanza simile a quello delle linee guida della Canadian Cardiovascular Society del 2021 e della linea guida per i lipidi KDIGO del 2013, che riconoscono anche l'albuminuria (ACR maggiore o uguale a 30 mg/g) come misura chiave per definire la CKD [ 97,98] e raccomandano le statine in tutti i pazienti con insufficienza renale cronica di età superiore o uguale a 50 anni, indipendentemente da altri fattori di rischio. Per i pazienti con insufficienza renale cronica di età inferiore ai 50 anni, queste due linee guida raccomandano di predire il rischio di malattia coronarica ma non specificano un calcolatore di rischio da utilizzare.
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5.2. "CKD Add-on" come nuovo approccio per incorporare CKD in aggiunta a PCE e SCORE
Anche se le suddette linee guida cliniche vogliono incorporare le misure di CKD nei propri modelli di previsione del rischio, non possono semplicemente farlo poiché la maggior parte degli studi che hanno derivato quei modelli di previsione del rischio (cioè, PCE e SCORE) non hanno valutato completamente le due principali CKD (malattia renale cronica)misure, eGFR e albuminuria. Per superare questo avvertimento, abbiamo recentemente proposto un nuovo approccio di un "CKD Add-on" (originariamente chiamato "CKD Patch") [99]. Questo approccio ci consente di calibrare il rischio previsto in base alla differenza tra i livelli effettivi di un individuo di misure di CKD e i loro valori "attesi" dai tradizionali fattori di rischio di CVD come l'età e il diabete (ad esempio, un individuo con eGFR effettivo 45 ml/min/1,73 m2 e l'eGFR atteso 60 ml/min/1,73 m2 avevano l'eGFR 15 ml/min/1,73 m2 inferiore al previsto e quindi il rischio previsto per questo individuo dovrebbe essere superiore a quello originariamente previsto senza tener conto dell'eGFR) e la forza delle associazioni tra il Misure di insufficienza renale cronica con esiti cardiovascolari di interesse (ossia, rapporti di rischio aggiustati per i tradizionali fattori di rischio cardiovascolare). Il concetto generale di "CKD Add-on" è presentato visivamente in Fig. 4. Abbiamo recentemente convalidato che l'aggiunta di misure di CKD con questo approccio "CKD Add-on" ha migliorato la previsione del rischio degli esiti CVD oltre a due principali previsioni del rischio modelli utilizzati nelle linee guida cliniche, PCE e SCORE [100].
Ad esempio, un uomo caucasico di 55 anni gestito è considerato nella categoria di rischio intermedio con un rischio previsto di 10-anno di ASCVD del 9,7% secondo la PCE se ha il seguente profilo di fattori di rischio: fumo corrente, nessun diabete, pressione arteriosa sistolica 130 mmHg (nessun trattamento), colesterolo lipoproteico ad alta densità 55 mg/dL e colesterolo totale 200 mg/dL. Se ha eGFR 35 ml/min/1,73 m2 e ACR 200 mg/g, sulla base della nostra CKD (malattia renale cronica)Add-on per PCE, il rischio previsto appena calibrato dovrebbe essere del 15,7%. Se l'eGFR è 20 ml/min/1,73 m2 e l'ACR è 600 mg/g, il rischio previsto supera il 20 percento, la soglia di rischio elevato, e questo individuo sarebbe un candidato per ricevere terapie intensive di prevenzione primaria. I calcolatori di rischio con "CKD Add-on" sono disponibili online sia per PCE (http://ckdpcrisk.org/ckdpatchpce/) che per SCORE (HTTP:// ckdpcrisk.org/ckdpatchscore/). Sono in corso lo sviluppo e la validazione del "CKD Add-on" per il nuovo SCORE2 nella nuova linea guida ESC 2021.
5.3. Impostazioni di prevenzione secondaria
I sistemi di stratificazione del rischio per la prevenzione secondaria tra i pazienti con precedente CVD si sono storicamente concentrati sul rischio a breve termine (ad es., mortalità in ospedale) per guidare le cure acute [101-104]. Tuttavia, data la disponibilità di alcuni farmaci nuovi ed efficaci (p. es., PCSK9 [inibitori della pro protein convertasi subtilisina/Kexina tipo 9]), la necessità di una stratificazione del rischio a lungo termine per la prevenzione secondaria è diventata importante. In questo contesto, le linee guida sul colesterolo AHA/ACC del 2018 hanno introdotto la nuova classificazione dicotomica dei pazienti con ASCVD ad alto rischio rispetto a quelli ad alto rischio per guidare la terapia lipidica estesa [90]. Questa linea guida definisce l'ASCVD ad altissimo rischio come 2 o più eventi ASCVD maggiori (ossia, sindrome coronarica acuta entro 12 mesi, storia di infarto miocardico, ictus ischemico e malattia arteriosa periferica sintomatica) o 1 evento ASCVD maggiore più condizioni multiple ad alto rischio (altrimenti definito come ASCVD ad alto rischio). Questa classificazione riconosce una ridotta GFR, ma non un'elevata albuminuria, come condizione ad alto rischio. Tuttavia, le Linee guida ESC/EAS 2019 per la gestione delle dislipidemie non suddividono necessariamente il rischio di esiti avversi nei pazienti con CVD [105].
Nonostante il corpo di prove indichi un'associazione più forte dell'albuminuria con gli esiti di CVD rispetto al GFR, come accennato in precedenza, l'albuminuria è sottovalutata anche nella prevenzione secondaria. È importante sottolineare che alcuni studi hanno dimostrato il valore prognostico dell'albuminuria in pazienti con precedente CVD [106-109]. Ad esempio, nello studio di coorte statunitense basato sulla comunità, un ACR elevato è stato associato a esiti avversi nei pazienti con ASCVD, indipendentemente dalle condizioni ad alto rischio riconosciute nelle linee guida sul colesterolo AHA/ACC del 2018 [106]. ACR maggiore o uguale a 30 mg/g ha classificato il 4% del gruppo da alto rischio a molto alto e l'11% da rischio molto alto a rischio estremamente molto alto con una buona calibrazione (Fig. 5). Da notare, l'ACR era più predittivo di alcune condizioni ad alto rischio (p. es., ipertensione, fumo e diabete) o GFR ridotto.
Fig. 4. Schema concettuale di CKD (malattia renale cronica)Add-on per la calibrazione del rischio in base a 1. La differenza tra i valori osservati e attesi delle misure di CKD e 2. Il rischio relativo secondo le misure di CKD. Adattato da Matsushita et al. [99].
6. Implicazioni cliniche dell'inclusione della CKD per la previsione del rischio CVD
Come accennato in precedenza, la previsione del rischio è fondamentale per una terapia preventiva personalizzata e mirata. In effetti, la previsione del rischio CVD è raccomandata per guidare il controllo dei lipidi e della pressione sanguigna [90,110]. La necessità di una previsione ottimale del rischio sia per la prevenzione primaria che secondaria delle CVD è più alta che mai, data la disponibilità di nuovi farmaci efficaci ma costosi [111-113]. Di questi, gli inibitori SGLT2 (sodio-glucosio contraporter tipo 2) sono particolarmente rilevanti per i pazienti con insufficienza renale cronica poiché è stato dimostrato che questa classe di farmaci riduce il rischio sia di esiti renali (p. es., insufficienza renale che richiede una terapia sostitutiva renale) sia di esiti cardiovascolari (soprattutto insufficienza cardiaca) [112,114,115].
Un altro aspetto importante è la valutazione delle due principali CKD (malattia renale cronica)misure nella pratica clinica. La creatinina sierica è ampiamente misurata nella pratica clinica. Ad esempio, negli Stati Uniti, questo test viene eseguito oltre 280 milioni di volte l'anno [116]. Tuttavia, sebbene la valutazione dell'albuminuria sia raccomandata in alcune condizioni cliniche come diabete, ipertensione e insufficienza renale cronica [117,118], la valutazione dell'albuminuria viene eseguita molto meno frequentemente di quella dell'eGFR, anche tra i pazienti con diabete, probabilmente a causa delle difficoltà logistiche della raccolta urina. Ad esempio, un nuovo studio statunitense ha dimostrato i tassi di test mediani 1-anni del 52,9% per ACR e dell'89,5% per eGFR [119]. D'altra parte, la non invasività del test delle urine è un vantaggio importante. Pertanto, è necessaria una maggiore consapevolezza dell'importanza clinica dell'albuminuria nelle cure primarie, nella cardiologia e in qualsiasi altra specialità pertinente. In particolare, la nuova linea guida britannica per la CKD ha esteso la raccomandazione di valutare l'albuminuria ai pazienti con CVD [120].
Alcuni altri approcci per l'implementazione della CKD (malattia renale cronica)vale la pena menzionare le misure nella pratica clinica. Un sistema di supporto al processo decisionale clinico è stato dimostrato come un potenziale strumento per migliorare l'identificazione dell'insufficienza renale cronica, il monitoraggio della progressione della malattia, l'aderenza agli obiettivi di trattamento appropriati e la valutazione di follow-up dell'albuminuria [121]. La maggior parte delle cartelle cliniche elettroniche dispone già di strumenti per l'assistenza, inclusi avvisi e promemoria. Pertanto, la tecnologia di supporto può aiutare a gestire la CKD nella pratica clinica e integrare le informazioni raccolte sulla CKD nella valutazione del rischio. Ad esempio, l'equazione del rischio di insufficienza renale (KFRE), uno strumento per prevedere il rischio di insufficienza renale che richiede una terapia sostitutiva renale sulla base di variabili cliniche raccolte di routine come età, sesso, eGFR e ACR [122], viene implementato nella nefrologia comunità [123]. Un approccio simile può essere adottato per la previsione di CVD nelle persone con insufficienza renale cronica.
Cistanche può migliorare la funzione renale
7. Riepilogo
L'insufficienza renale cronica colpisce una parte sostanziale della popolazione adulta in tutto il mondo e vi sono prove crescenti, sia da studi osservazionali che da esami dei meccanismi patologici, dell'aumento del rischio cardiovascolare nelle persone con insufficienza renale cronica. Mentre le principali linee guida riconoscono questo eccesso di rischio, l'incorporazione di CKD (malattia renale cronica)le misure negli strumenti di previsione del rischio raccomandati non sono ancora stabilite. I marker di insufficienza renale cronica vengono raccolti nell'assistenza clinica di routine, sebbene sia da notare che vi è una minore consapevolezza dell'importanza di raccogliere le misure dell'albuminuria in altre specialità cliniche al di fuori della nefrologia. Questa è un'area di miglioramento e di azione, che potrebbe essere aiutata dal riconoscimento dalle linee guida dell'importanza dell'albuminuria nella valutazione del rischio per CVD. Una volta misurata l'eGFR e/o l'albuminuria, il metodo "CKD Add-on" può incorporare queste misure di CKD negli strumenti di previsione del rischio CVD esistenti e migliorare la cura dei pazienti con terapie preventive ancora più mirate.
Fig. 5. Incidenza cumulativa dell'esito composito nelle categorie di rischio con e senza incorporazione di ACR urinario elevato Maggiore o uguale a 30 mg/g. L'ACR elevato viene aggiunto in aggiunta alle condizioni originali ad alto rischio senza tenere conto dell'albuminuria per classificare l'ASCVD ad altissimo rischio, ad altissimo rischio e ad alto rischio. Pertanto, non esiste una classificazione del rischio al ribasso. Le barre a strisce rappresentano i partecipanti che sono stati riclassificati in una categoria di rischio più elevato da un ACR elevato. ACR=rapporto albumina/creatinina nelle urine; ASCVD=ateroscleroticomalattia cardiovascolare. Adattato da un articolo di stampa: Mok et al. [125].
Dichiarazione di interesse concorrente
Gli autori dichiarano i seguenti interessi finanziari/relazioni personali che possono essere considerati potenziali interessi in competizione: KM ha ricevuto finanziamenti e compenso personale da Kyowa Kirin e compenso personale da Akebia e Fukuda Denshi al di fuori del lavoro presentato.
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