Linee guida di pratica clinica per la valutazione e la gestione chirurgica della stitichezza cronica negli adulti cinesi (edizione 2022)
Oct 12, 2023
Riepilogo
Il Gruppo di Chirurgia Colorettale del Ramo di Chirurgia dell’Associazione Medica Cinese ha pubblicato per la prima volta nel 2008 le linee guida per la diagnosi chirurgica e il trattamento della stitichezza cronica, che hanno svolto un ruolo positivo nella standardizzazione della diagnosi chirurgica e del trattamento della stitichezza cronica nel mio paese. Negli ultimi anni, la ricerca sulla diagnosi di base e clinica e sul trattamento della stitichezza cronica ha fatto progressi. Tuttavia, mancano ancora standard di riferimento e prove di ricerca clinica di alto livello nella pratica clinica. I chirurghi devono considerare la valutazione preoperatoria, la selezione chirurgica e l’efficacia postoperatoria. Mancano riferimenti autorevoli per la valutazione e altri aspetti. Per standardizzare ulteriormente la valutazione diagnostica e la gestione chirurgica della costipazione cronica, il Gruppo di Chirurgia Colorettale del Ramo di Chirurgia dell'Associazione Medica Cinese ha selezionato esperti rilevanti nel campo della chirurgia della costipazione nel mio paese per formare il comitato editoriale delle "Linee guida di pratica clinica per la valutazione e la gestione chirurgica della stitichezza cronica negli adulti in Cina". Questa linea guida è stata aggiornata sulla base della letteratura straniera rilevante e dell’esperienza clinica degli esperti. Le "Linee guida di pratica clinica per la valutazione e il trattamento chirurgico della costipazione cronica negli adulti in Cina" formulate questa volta sono orientate ai problemi comuni esistenti nella valutazione clinica e nel trattamento della stitichezza (trattamento non chirurgico e trattamento chirurgico), si basano su prove e includono gli attuali standard nazionali ed esteri. I principali risultati e le conclusioni dello studio sono stati valutati sulla base del sistema GRADE per la valutazione della qualità delle prove e la classificazione della forza delle raccomandazioni. Si spera che possa contribuire all'apprendimento e alla pratica dei chirurghi cinesi della stitichezza e di altri professionisti medici correlati e migliorare il livello generale di diagnosi e trattamento della chirurgia della stitichezza in Cina.
La stitichezza cronica (CC) è diventata un fattore importante che influenza la qualità della vita delle persone. Con il continuo miglioramento del tenore di vita e l'invecchiamento della popolazione del mio paese, la prevalenza della stitichezza cronica ha mostrato una significativa tendenza al rialzo. La prevalenza della stitichezza cronica negli adulti nel mio paese varia dal 4% al 6% e aumenta con l’età. La prevalenza della stitichezza cronica nelle persone di età superiore ai 60 anni può raggiungere il 22% [1]; nei paesi europei e americani l'incidenza va dal 14% al 30%. %[2]. La stitichezza cronica è solitamente caratterizzata da una ridotta frequenza di defecazione (meno di 3 volte a settimana), feci secche e dure e/o difficoltà nella defecazione. Le difficoltà nella defecazione comprendono principalmente una defecazione lunga e laboriosa, la defecazione assistita manualmente, la difficoltà nella defecazione, una sensazione di defecazione incompleta e una sensazione di gonfiore nell'ano. Attualmente la diagnosi di stitichezza funzionale nel mondo si riferisce principalmente ai criteri Roma IV.
Il Gruppo di Chirurgia Colorettale del Ramo di Chirurgia dell'Associazione Medica Cinese ha pubblicato nel 2008 le "Linee guida per la diagnosi chirurgica e il trattamento della stitichezza (bozza)", che hanno svolto un ruolo importante nella diagnosi standardizzata e nel trattamento della stitichezza nel mio paese [3 ]. Negli ultimi 10 anni, la ricerca nazionale ed estera sulla diagnosi di base e clinica e sul trattamento della stitichezza cronica ha fatto alcuni progressi ed è necessario formulare nuove "Linee guida di pratica clinica per la valutazione e il trattamento chirurgico della stitichezza cronica negli adulti cinesi". ". Questo comitato di linee guida è composto da esperti selezionati dal Gruppo di Chirurgia Colorettale del Ramo di Chirurgia dell'Associazione Medica Cinese nel campo della chirurgia della stitichezza nel mio paese. Questa linea guida è stata formulata studiando la letteratura nazionale ed estera rilevante e combinando l’esperienza clinica degli esperti.
Questa linea guida mira a problemi comuni nella valutazione e nel trattamento della stitichezza. È orientato al problema e basato sull’evidenza. Copre i principali risultati e conclusioni dell'attuale ricerca nazionale ed estera. Questa linea guida valuta la qualità delle evidenze e classifica la forza delle raccomandazioni sulla base del sistema GRADE. La qualità delle prove è classificata in quattro livelli: "A", "B", "C" e "D". La forza delle raccomandazioni è divisa in "raccomandazione forte" e "raccomandazione debole". Due livelli[4].
1. Valutazione clinica della stitichezza
1. Una dettagliata indagine anamnestica e un esame fisico sono la base per la valutazione clinica iniziale della stipsi (qualità dell'evidenza: B, forza della raccomandazione: forte).
La stitichezza può essere un sintomo secondario di alcune malattie o una sindrome di disturbi della defecazione causati da molti fattori, come la motilità lenta del colon, lo spasmo del pavimento pelvico, il prolasso del pavimento pelvico e del retto, ecc. Chiedere informazioni sulla presenza di sangue nelle feci, cambiamenti nella le proprietà delle feci e l'anamnesi familiare sono utili nella diagnosi dei tumori del colon-retto. Comprendere le abitudini alimentari e la storia dei farmaci aiuta ad analizzare la causa della stitichezza, il suo sviluppo e il processo di cambiamento e a formulare misure diagnostiche e terapeutiche [5]. È necessario considerare l’impatto dei farmaci a lungo termine per malattie croniche come il diabete sulla funzione defecativa; Anche la menopausa, le malattie endocrine, ecc. hanno un grande impatto sulla stitichezza. Pertanto, un esame dettagliato dell'anamnesi aiuterà a determinare inizialmente il tipo di stitichezza, per condurre esami ausiliari mirati [6]. Ad esempio, la stitichezza a transito lento (STC) è spesso caratterizzata dalla mancanza di intenzione di defecare, mentre la stipsi da ostruzione allo scarico (OOC) è caratterizzata da gonfiore anale, defecazione incompleta o senso di ostruzione durante la defecazione [7].
Di solito, i pazienti con stitichezza cronica non presentano reperti particolari all'esame addominale. I pazienti con megacolon possono palpare un colon significativamente dilatato; l'ispezione anale può rivelare un retto o una vagina prolassati; questa è una prova diretta per determinare il prolasso del pavimento pelvico. L'esame rettale digitale svolge un ruolo insostituibile nella valutazione della stitichezza. Può comprendere la tensione dello sfintere anale, il rilassamento della mucosa rettale e se la parete anteriore del retto è debole. Soprattutto quando si chiede ai pazienti di eseguire movimenti di defecazione, possono sentire se c'è una contrazione anormale dei muscoli del pavimento pelvico e la sensibilità arriva fino all'87% [5]. Naturalmente l’esame rettale digitale è utile anche per la diagnosi di tumori del retto o della pelvi.
2. Le scale di punteggio relative alla stipsi e la valutazione della qualità della vita possono essere utilizzate come base per la valutazione della stipsi (livello di evidenza: C, forza della raccomandazione: forte).
La definizione di stitichezza descritta dai criteri di Roma IV è ampiamente riconosciuta, ma non è in grado di valutare la gravità della stitichezza [8]. Sono state sviluppate e applicate clinicamente numerose scale di punteggio relative alla stitichezza, che possono valutare la gravità della stitichezza e il suo impatto sulla qualità della vita e possono anche essere utilizzate per valutare gli effetti del trattamento clinico e condurre ricerche scientifiche correlate. Scala di valutazione della costipazione (CAS) [9], scala di valutazione della costipazione di Wexner, valutazione del paziente dei sintomi della stitichezza (PAC⁃SYM) [10], scala di valutazione della gravità della costipazione (strumento di gravità della costipazione (CSI) [11] e sindrome da defecazione ostruita (ODS) [12] può valutare meglio la gravità dei sintomi della stitichezza e avere un'enfasi diversa. Le scale PAC⁃SYM e SF⁃36 si concentrano sulla valutazione della qualità della vita dei pazienti con stitichezza e la scala di autovalutazione dell'ansia (SAS)/scala di autovalutazione della depressione (SDS) può essere utilizzata per la valutazione. Lo stato mentale e psicologico dei pazienti con stitichezza. Lo scopo di applicare il sistema di punteggio è quello di stabilire un metodo di valutazione relativamente unificato per classificare la gravità di base della stitichezza e per monitorare e valutare l'efficacia del trattamento. Tuttavia, ci sono differenze negli standard delle varie scale di valutazione, con conseguente mancanza di comparabilità tra studi correlati.
3. Esami per immagini come la defecografia, il test del transito del colon, la risonanza magnetica dinamica pelvica e la manometria anorettale sono riferimenti importanti per comprendere la causa della stipsi e classificare la diagnosi (livello di evidenza: C, forza della raccomandazione: forte).
La defecografia, il test del transito del colon, la risonanza magnetica dinamica pelvica e la manometria anorettale sono metodi di esame clinico attualmente comunemente utilizzati relativi alla stitichezza, che aiutano a classificare la stitichezza e determinarne la causa. La stitichezza è solitamente divisa in costipazione a transito lento, costipazione con ostruzione dello sbocco e costipazione mista [13].
La manometria anorettale (ARM) viene generalmente utilizzata per valutare la funzione dinamica anale. I parametri comunemente utilizzati includono la pressione a riposo del canale anale, la pressione sistolica del canale anale e il riflesso inibitorio retto-anale. I risultati di rilevamento anormale includono principalmente la perdita del riflesso inibitorio retto-anale, la riduzione della tensione e della contrattilità anale, la sensibilità rettale anormale e il disturbo della coordinazione dello sfintere [14]. L'applicazione di ARM o 3D⁃ARM ad alta definizione fornisce un riferimento più accurato per i test di funzionalità anorettale.
Il test del transito colico con marker opaco ai raggi X presenta i vantaggi del basso costo e della facilità di implementazione ed è attualmente il metodo di esame più comunemente utilizzato per diagnosticare la stitichezza a transito lento. Si ritiene generalmente che la mancata eliminazione dell'80% dei marcatori entro 72 ore possa essere utilizzata come criterio diagnostico (si consiglia di eseguire radiografie addominali semplici a 6, 24, 48 e 72 ore dopo la somministrazione orale dei marcatori), e se necessario possono essere eseguiti esami multipli [15]. Il test con capsule intelligenti o la tecnologia scintigrafica possono essere utilizzati anche per valutare il tempo di transito del colon [16].
La defecografia è una delle basi più importanti per classificare e diagnosticare la stipsi da ostruzione dello sbocco. Può determinare intuitivamente il rettocele, il prolasso rettale, lo spasmo del pavimento pelvico, ecc. La defecografia comprende la defecografia a raggi X al bario (BD) e la defecografia a risonanza magnetica (MRD). Il BD è semplice e facile da eseguire ed è il test di scelta per valutare la stipsi ostruttiva allo sbocco. La BD combinata con la cistografia pelvica, vaginale o può mostrare dinamicamente i cambiamenti morfologici anomali dei tessuti e degli organi pelvici durante la defecazione. La MRD presenta radiazioni ridotte e una risoluzione più forte dei tessuti molli. Alcuni studi ritengono che l’imaging dinamico con contrasto pelvico multiplo e le tecniche di imaging con contrasto quadruplo pelvico possano visualizzare meglio immagini di prolasso multiorgano del pavimento pelvico [17].
4. La colonscopia, il clisma baritato, ecc. sono di grande utilità per escludere malattie organiche o megacolon (livello di evidenza: B, forza della raccomandazione: forte).
La colonscopia e l'esame del clisma baritato sono di grande utilità nella diagnosi di pazienti con stitichezza, soprattutto nella diagnosi per escludere malattie organiche coesistenti o megacolon. Pepin e Ladabaum [18] hanno riportato i risultati della sigmoidoscopia o della colonscopia in 563 pazienti con stitichezza e hanno scoperto che l'1,4% dei pazienti era complicato da cancro del colon-retto e il 14,6% dei pazienti era complicato da adenomi colorettali. Va notato che la colonscopia è spesso più difficile e richiede tempo nei pazienti con stitichezza. L'esame con clistere baritato può escludere preliminarmente lesioni organiche colorettali combinate e determinare se è presente un colon lungo, un megacolon, ecc. Per la malattia di Hirschsprung dell'adulto, un clistere baritato può mostrare chiaramente la posizione e la lunghezza del segmento stenotico e dell'intestino prossimale dilatato.
Medicina naturale a base di erbe per alleviare la stitichezza-cistanche
Cistanche è un genere di piante parassite che appartiene alla famiglia delle Orobanchaceae. Queste piante sono note per le loro proprietà medicinali e vengono utilizzate da secoli nella medicina tradizionale cinese (MTC). Le specie Cistanche si trovano prevalentemente nelle regioni aride e desertiche della Cina, della Mongolia e di altre parti dell'Asia centrale. Le piante di Cistanche sono caratterizzate dai loro steli carnosi e giallastri e sono molto apprezzate per i loro potenziali benefici per la salute. Nella MTC, si ritiene che la Cistanche abbia proprietà toniche ed è comunemente usata per nutrire i reni, aumentare la vitalità e supportare la funzione sessuale. Viene anche utilizzato per affrontare problemi legati all'invecchiamento, all'affaticamento e al benessere generale. Sebbene la Cistanche abbia una lunga storia di utilizzo nella medicina tradizionale, la ricerca scientifica sulla sua efficacia e sicurezza è continua e limitata. Tuttavia, è noto che contiene vari composti bioattivi come glicosidi feniletanoidi, iridoidi, lignani e polisaccaridi, che possono contribuire ai suoi effetti medicinali.
La polvere di cistanche, le compresse di cistanche, le capsule di cistanche e altri prodotti di Wecistanche sono sviluppati utilizzando la cistanche del deserto come materia prima, che hanno tutti un buon effetto sull'alleviamento della stitichezza. Il meccanismo specifico è il seguente: si ritiene che la Cistanche abbia potenziali benefici per alleviare la stitichezza in base al suo uso tradizionale e ad alcuni composti che contiene. Sebbene la ricerca scientifica specifica sugli effetti della Cistanche sulla stitichezza sia limitata, si ritiene che abbia molteplici meccanismi che potrebbero contribuire al suo potenziale per alleviare la stitichezza. Effetto lassativo: la Cistanche è stata a lungo utilizzata nella medicina tradizionale cinese come rimedio contro la stitichezza. Si ritiene che abbia un lieve effetto lassativo, che può aiutare a favorire i movimenti intestinali e indurre la stitichezza. Questo effetto può essere attribuito a vari composti presenti nelle Cistanche, come i glicosidi feniletanoidi e i polisaccaridi. Inumidire l'intestino: in base all'uso tradizionale, si ritiene che la Cistanche abbia proprietà idratanti, mirate specificamente all'intestino. Promuovere l'idratazione e la lubrificazione dell'intestino può aiutare ad ammorbidire gli organi e facilitare il passaggio, alleviando così la stitichezza. Effetto antinfiammatorio: la stitichezza può talvolta essere associata ad un'infiammazione del tratto digestivo. Cistanche contiene alcuni composti, tra cui glicosidi feniletanoidi e lignani, che si ritiene abbiano proprietà antinfiammatorie. Riducendo l’infiammazione nell’intestino, può aiutare a migliorare la regolarità del movimento intestinale e ad alleviare la stitichezza.
