Stato clinico della vitamina D attiva e della vitamina D nutritiva nel trattamento della malattia renale cronica

L'avvento dell'attivatore del recettore della vitamina D (VDRA) negli anni '80 è diventato il farmaco di scelta per il trattamento della malattia renale cronica (CKD) complicata da iperparatiroidismo secondario, migliorando significativamente la sopravvivenza dei pazienti con insufficienza renale cronica. VDRA è anche noto come "vitamina D attiva" - calcitriolo, comunemente usato nella pratica clinica 1,25 (OH) 2D.

Clicca per Cistanche erba per malattie renali croniche

Tuttavia, molti pazienti con insufficienza renale cronica sono attualmente carenti di 25-idrossivitamina D [25(OH)D], principalmente a causa della mancanza di luce solare esterna per lungo tempo; la restrizione di una dieta per insufficienza renale cronica riduce l'assorbimento di cibi ricchi di vitamina D, con conseguente calcio sierico Il livello di 25(OH)D diminuisce, il che promuove la conversione compensatoria di 25(OH)D in 1 e l'aumento di 25( OH)2D; nei pazienti con proteinuria, la perdita della proteina legante la 25(OH)D nelle urine aggrava ulteriormente la carenza di 25(OH)D e altri fattori.

A questo proposito, le linee guida KDOQI raccomandano [1] che per i pazienti con insufficienza renale cronica non dialisi con iperparatiroidismo secondario causato da una diminuzione della 25(OH)D (<30ng l),="" nutritional="" vitamin="" d="" (nvd)="" can="" be="" used.="" )="" as="" the="" drug="" of="" choice.="" "nutritional"="" vitamin="" d="" is="" a="" natural="" vitamin="" d="" in="" two="" forms,="" ergocalciferol="" (vitamin="" d2)="" and="" cholecalciferol="" (vitamin="">

Tuttavia, se la correzione NVD del deficit di 25(OH)D possa migliorare il tasso di sopravvivenza dei pazienti con insufficienza renale cronica manca ancora uno studio clinico su larga scala e la scelta della preparazione di vitamina D è ancora controversa.

Basi fisiologiche della carenza di vitamina D nei pazienti con malattia renale cronica

La vitamina D genera 25(OH)D sotto l'azione della 25-idrossilasi nel fegato e quindi viene convertita in 1,25(OH)2D con la più forte attività biologica sotto l'azione della 1 -idrossilasi. Anche molti tessuti non renali, come la pelle, la prostata, la mammella, il colon, i polmoni e il cervello, hanno 1-alfa idrossilasi, ma il rene è l'organo con più 1alfa idrossilasi nel corpo umano.

La diminuzione dei nefroni efficaci e l'aumento del contenuto di fosforo nelle cellule epiteliali tubulari renali prossimali nell'insufficienza renale cronica possono causare la diminuzione dell'attività di 1 idrossilasi; nel frattempo, il disturbo del metabolismo del fosfato aumenta il livello del fattore di crescita dei fibroblasti 23 (FGF23)21, inibendo l'attività di 1 idrossilasi. Attività idrossilasica. Pertanto, i pazienti con insufficienza renale cronica sono inclini al deficit di 1,25(OH)D.

1,25(OH)2D esplica la sua attività biologica principalmente attraverso il recettore intracellulare specifico della vitamina D (VDR), che può regolare il metabolismo del calcio e del fosforo; prevenendo l'iperplasia paratiroidea, riducendo i livelli di ormone paratiroideo (PTH); inibire la proliferazione di varie cellule tissutali, modificare la funzione cellulare; direttamente o indirettamente svolgono un ruolo regolatorio sul sistema immunitario e infiammatorio, sul sistema renina-angiotensina, ecc. Attualmente, il VDRA è il farmaco di scelta per il trattamento dell'SHPT e dei disturbi del metabolismo minerale osseo nei pazienti con insufficienza renale cronica.

Tuttavia, la carenza nutrizionale di vitamina D può anche causare una carenza di 1,25(OH)D. Nel frattempo, studi in vitro hanno scoperto che la 25(OH)D può stimolare direttamente la VDR e la 1- idrossilasi nei tessuti, inibendo così la produzione di PTH. Muci et al. osservato che 25(OH)D era correlato negativamente con iPTH (P<0.05), and="" found="" that="" 25(oh)d="" was="" positively="" correlated="" with="" bone="" mineral="" density=""><0.01), that="" is,="" nvd="" could="" reduce="" pth="" levels="" and="" increase="" bone="" mineral="">

Saab et al [hanno studiato 119 pazienti in emodialisi che hanno ricevuto 5000001U di vitamina D orale mensile e 25(OH)D è aumentato da (16,9±8,5) ng/ml a (53,6±16,3) ng/ml dopo 6 mesi (P<0.001) at="" the="" same="" time,="" 64%="" of="" patients="" received="" a="" reduction="" in="" the="" weekly="" dose="" of="" erythropoietin="" injection,="" indicating="" that="" nvd="" can="" increase="" erythropoietin="" sensitivity.="" in="" addition,="" nvd="" can="" also="" improve="" glucose="" metabolism="" (reduce="" glycosylated="" hemoglobin="" level)="" in="" ckd="" patients="" [1],="" but="" most="" of="" these="" studies="" have="" shortcomings="" in="" design="" or="" implementation,="" such="" as="" small="" sample="" size,="" non-random="" allocation,="" lack="" of="" appropriate="" control="" group,="" and="" short="" follow-up="" time.="" therefore,="" large="" controlled="" studies="" are="" needed="" to="" explore="" the="" role="" of="" 25(oh)d="" in="" ckd="" patients="" and="" compare="" it="" with="">

Terapia nutrizionale con vitamina D e VDRA e prognosi clinica in pazienti con malattia renale cronica

Indagini epidemiologiche hanno dimostrato che bassi livelli di 25(OH)D sono associati a prognosi clinica sfavorevole [7]. Tuttavia, a causa della mancanza di studi randomizzati controllati su campioni di grandi dimensioni e ben progettati, se l'applicazione clinica della NVD per correggere i livelli di 25(OH)D può migliorare la CKD Non vi sono conclusioni coerenti per quanto riguarda il tasso di sopravvivenza dei pazienti*1. È stato riportato che bassi livelli di 25(OH)D (<30ng l)="" increase="" mortality="" in="" hemodialysis="" patients,="" and="" after="" treatment="" with="" vdra,="" although="" some="" patients="" still="" have="" 25(oh)d="" deficiency,="" mortality="" is="" reduced."="" this="" means="" that="" monitoring="" blood="" 25(oh)d="" levels="" in="" patients="" with="" ckd="" and="" maintenance="" hemodialysis="" receiving="" vdra="" therapy="" is="" of="" little="">

Molte indagini epidemiologiche su grandi campioni hanno dimostrato che il VDRA può migliorare il tasso di sopravvivenza dei pazienti con insufficienza renale cronica. Teng et al[10] hanno diviso casualmente 51.037 pazienti con insufficienza renale cronica nel gruppo di trattamento con VDRA e un gruppo di controllo e hanno scoperto che il tasso di mortalità del gruppo VDRA era del 20% inferiore a quello del gruppo di controllo.

Kalantar-Zadeh [1] and other observations also showed that CKD patients treated with paricalcitol (VDRA preparation) had lower mortality. It was reported that 34 307 hemodialysis patients were divided into four groups according to paricalcitol (μg/wk)/PTH (pg/ml): control group, 1-30 group, 30-60 group, and >Gruppo 60×10. -3 gruppo, dopo 3 anni di follow-up, il tasso di mortalità del gruppo 4 era del 7% inferiore a quello dei primi 3 gruppi, il che indica che l'uso di dosi più elevate di paracalcitolo per unità di PTH può migliorare il tasso di sopravvivenza dei pazienti [12].

Lo studio ha anche scoperto che la somministrazione endovenosa ha una biodisponibilità maggiore rispetto alla somministrazione orale e l'incidenza di ipercalcemia e iperfosfatemia è relativamente minore con la somministrazione endovenosa, che ha un maggiore vantaggio di sopravvivenza [1]. L'uso di diversi VDRA, come il paracalcitolo, ha un maggiore vantaggio di sopravvivenza rispetto al calcitriolo, che può essere correlato alla suscettibilità del calcitriolo a indurre ipercalcemia [3].

Tuttavia, il dorcalcidolo, strutturalmente simile al paracalcitolo, ha un'emivita e una biodisponibilità inferiori rispetto al primo [14]. A causa della complessità dell'attivazione di VDR, il confronto dei vantaggi di sopravvivenza di diversi VDRA richiede un'osservazione a lungo termine.

Vitamina D e iperparatiroidismo secondario

Un PTH elevato può portare a una ridotta sopravvivenza nei pazienti con insufficienza renale cronica (NDD-CKD) non dipendenti dalla dialisi. Un'indagine su pazienti in emodialisi di mantenimento in Nord America ha mostrato che il livello di PTH nel sangue ha una relazione a forma di U con il tasso di sopravvivenza e il livello di PTH ideale dovrebbe essere 150-300 pg/ml [1].

Tuttavia, le osservazioni nei pazienti giapponesi in dialisi suggeriscono che il PTH<150 pg/ml="" improves="" survival="" in="" ckd="" patients.="" after="" excluding,="" factors="" such="" as="" malnutrition="" and="" inflammatory="" syndrome,="" the="" adjusted="" pth="" level="" between="" 100="" and="" 150="" pg/ml="" can="" improve="" the="" 5-year="" survival="" rate="" of="" hemodialysis="" patients="" [15].="" serum="" vitamin="" d="" levels="" in="" ckd="" patients="" are="" closely="" related="" to="" pth,="" and="" the="" quality="" of="" life="" in="" patients="" with="" kidney="" disease—mineral="" and="" bone="" abnormalities="" (kidney="" disease="" out="" comes="" quality="" initiative-mineral="" and="" bone="" disorder,="" kdoqi-mbd)="" guidelines="" in="" ndd-ckd="" patients,="" blood="" 25(oh)d="" levels,="" including="" d="" and="" d,="" should="" be="" monitored="" if="" the="" ipth="" level="" in="" ckd3="" stage="" is="">70 pg/ml or iPTH in CKD4 stage is >110 pg/ml. Per i pazienti con 25(OH)D<30ng l,="" nutritional="" vitamin="" d="" should="" be="" given="" first,="" and="" if="" shpt="" persists,="" vdral131="" should="" be="" used="">

Al-Aly et al[*] hanno applicato il trattamento NVD a 66 pazienti con insufficienza renale cronica di stadio 3 e 4 con livelli elevati di iPTH e 25(OH)D inferiori a 30 mg/ml. Dopo 6 mesi, il livello di 25(OH)D è aumentato da (16,6±0,7) ng/ml aumentato a (27,2±1,8) ng/ml (P<0.05), ipth="" decreased="" from="" (231±26)="" pg/ml="" to="" (192±25)="" pg/ml=""><0.05), this="" shows="" that="" although="" nvd="" can="" reduce="" the="" level="" of="" pth,="" it="" still="" cannot="" reach="" the="" target="" range="" recommended="" by="" kdoqi="" [7];="" however,="" most="" of="" the="" observations="" show="" that="" there="" is="" no="" significant="" change="" in="" the="" level="" of="" serum="">

Berl et al hanno anche riferito che la NVD non poteva ridurre il livello di PTH nei pazienti in dialisi e 9 su 12 pazienti presentavano una degenerazione istologica ossea, mentre il gruppo di controllo del calcitriolo era effettivamente efficace e 6 su 7 pazienti presentavano un miglioramento dell'istologia ossea. Pertanto, se il trattamento NVD può migliorare la SHPT in pazienti con diversi stadi di CKD necessita di ulteriori studi clinici ben progettati per dimostrarlo. Al momento, non ci sono studi controllati randomizzati su campioni di grandi dimensioni per dimostrare la sicurezza e l'efficacia della NVD nel trattamento dell'SHPT.

Al contrario, numerosi studi hanno dimostrato che i pazienti con insufficienza renale cronica trattati con VDRA hanno un tasso di mortalità da SHPT inferiore rispetto ai gruppi non trattati. Moe et al [' hanno osservato che il paracalcitolo ha ridotto significativamente i livelli di PTH nei pazienti in emodialisi. Allo stesso tempo, inibisce efficacemente l'espressione di VDR nella mucosa gastrointestinale, riduce l'assorbimento di calcio e fosforo e riduce l'insorgenza di effetti collaterali.

Vitamina D e Fosfatasi Alcalina

Un'associazione lineare tra fosfatasi alcalina (AP) e mortalità è stata riportata a diversi livelli di PTH (incluso PTH < 150="" pg/ml)="" [20].="" al="" momento,="" l'effetto="" della="" nvd="" sull'ap="" è="" incerto,="" ma="" la="" vitamina="" d="" attiva="" può="" ridurre="" efficacemente="" i="" livelli="" di="" ap="">

Una recente meta-analisi ha messo in dubbio l'effetto degli analoghi attivi della vitamina D sul PTH, ma ha affermato la sua capacità di ridurre efficacemente i livelli di AP [2]. Martin et al211 hanno scoperto che 12-una settimana di trattamento con paracalcitolo ha ridotto i livelli di AP da 148 U/L a 101 U/L (P<0.001), while="" ap="" levels="" in="" the="" control="" group="" increased="" from="" 120="" u/l="" to="" 130="" u/l.="" the="" study="" by="" coyne="" et="" al="" also="" confirmed="" that="" serum="" ap="" levels="" decreased="" in="" 46%="" of="" patients="" in="" the="" paricalcitol-treated="" group,="" compared="" with="" only="" 7%="" in="" the="" control="">

Riepilogo: la vitamina D attiva è attualmente il cardine del trattamento per SHPT. Un PTH elevato determina una diminuzione della sopravvivenza nei pazienti con CKD, quindi l'uso della vitamina D attiva per correggere bassi livelli di PTH è particolarmente importante. Le linee guida KDOQI raccomandano il trattamento della NVD, ma attualmente non ci sono prove sufficienti che la NVD possa controllare livelli elevati di SHPT o AP e migliorare la sopravvivenza nei pazienti con CKD. A questo proposito, sono necessari studi randomizzati controllati su campioni di grandi dimensioni e ben progettati per dimostrare l'efficacia e la sicurezza della NVD. Si consiglia cautela nell'uso dei NVD fino a quando non emergono prove cliniche definitive.

per ulteriori informazioni:ali.ma@wecistanche.com