Assistenza completa rispetto a quella standard nei sopravvissuti a lesioni renali acute post-gravi, uno studio controllato randomizzato
Mar 18, 2022
introduzioneAcutodanno renale(AKI) si stima che si verifichi nel 7-18% dei pazienti in ospedale e in circa il 50% dei pazienti ricoverati nell'unità di terapia intensiva (ICU) [1, 2]. Inoltre, i sopravvissuti all'AKI corrono un rischio maggiore di cronicomalattie renali(CKD), malattia renale allo stadio terminale, progressione dell'albuminuria e mortalità [3-6]. I sopravvissuti ad AKI post-grave hanno anche un rischio più elevato di insufficienza cardiaca, gravi eventi di malattie cardiovascolari aterosclerotiche e morte per tutte le cause oltre a poverirenalerisultati [7–10]. Questi incidenti sono più gravi nelle impostazioni con risorse limitate. In Thailandia, l'AKI nei pazienti ricoverati in terapia intensiva si è verificata in 2471 su 4688 pazienti (52,9%), con il 28,9% di loro classificato come stadio 3. Inoltre, solo il 29% dei pazienti con AKI avevarenalerecupero al momento della dimissione ospedaliera [11]. Molti sopravvissuti ad AKI sono stati dimessi con diversi gradi di funzionalità renale erenalerecupero [12]. Attualmente, esiste una mancanza di prove per guidare i tempi, la frequenza e i metodi per valutarefunzione renalee prevenire scarsi risultati tra i pazienti a seguito di un episodio di AKI grave. Nei pazienti con insufficienza renale cronica, ci sono stati molti risultati impressionanti dall'uso di un team di assistenza multidisciplinare (MDCT) per migliorarerenaleesiti e mortalità [13-17]. È interessante notare che i sopravvissuti a AKI con il follow-up di un nefrologo avevano migliorato la mortalità per tutte le cause [18]. Tuttavia, nessuno studio finora ha dimostrato il beneficio dell'implementazione di un MDCT per i sopravvissuti a AKI post-grave. Pertanto, questo studio mira a dimostrare la fattibilità e i risultati dell'implementazione di cure complete nei sopravvissuti a AKI post-grave.
Parole chiave:Danno renale post-acuto; Assistenza completa; AKI grave; Pazienti critici; malattie renali; funzione renale
CISTANCHE MIGLIORERA' LA DIALISI RENALE/RENALE
Materiali e metodiProgettazione e supervisione dello studio Lo studio era uno studio prospettico di controllo randomizzato (RCT) in aperto presso il King Chulalongkorn Memorial Hospital (KCMH) in Thailandia da agosto 2018 a febbraio 2021. Lo studio è stato registrato su clinicaltrial.gov (NCT04012008) ed è stato approvato da il comitato di revisione istituzionale del KCMH (IRB n. 005/62). I ricercatori hanno informato i pazienti o i loro surrogati in merito allo studio e il consenso informato scritto è stato fornito prima dell'ingresso nello studio.
PartecipantiI criteri di inclusione erano tutti i pazienti adulti (età maggiore o uguale a 18 anni) sopravvissuti allo stadio AKI 2-3, come definito da TeMalattie renali: Miglioramento della classificazione dei risultati globali (KDIGO) 2012 [19]. I criteri di esclusione erano finalimalattie renalipazienti che stavano ricevendo cronicosostituzione renaleterapia (RRT) o con una velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) inferiore a 15 mL/min/1,73 m2 utilizzando la creatinina CKD-EPI Eq. (2009) prima dell'ammissione,trapianto di renepazienti moribondi la cui sopravvivenza a 1 mese era improbabile a causa di comorbilità incontrollabile (ad es. malattie epatiche o cardiache allo stadio terminale, neoplasie maligne non trattabili) e pazienti che hanno manifestato il desiderio di non essere inclusi in un follow-up
Randomizzazione e interventoI pazienti sono stati reclutati e randomizzati alla dimissione dall'ospedale in un rapporto 1:1 (configurato dalla randomizzazione a blocchi basata sul web) e sono stati stratificati in base al loro stato dipendente dalla dialisi alla dimissione per ricevere un follow-up post-AKI con assistenza completa o standard per 12 mesi. La prima visita in ciascun gruppo è avvenuta entro 4 settimane dalla dimissione, a seconda della gravità dell'AKI, dello stato di dialisi erenalestato di guarigione al momento della dimissione. I pazienti con AKI che richiedeva la dialisi o AKI senza recupero sono stati seguiti entro 1-2 settimane dopo la dimissione, mentre i pazienti conrenaleil recupero è stato seguito a 2-4 settimane dopo la dimissione. Tutti i pazienti sono stati quindi programmati presso la clinica post-AKI ogni 3 mesi fino alla fine dello studio a 12 mesi (per un totale di cinque visite). Per evitare la contaminazione tra i due gruppi, abbiamo nominato i pazienti per ogni gruppo in una data diversa. Per i pazienti che erano ancora dipendenti dalla dialisi o che necessitavano di un consulto nefrologo nel gruppo di cure standard, alla visita di follow-up è stato nominato un team di nefrologia diverso dal gruppo MDCT. Allo stesso modo, per ridurre al minimo le distorsioni, abbiamo utilizzato lo stesso formato del documento e lo stesso protocollo di laboratorio in entrambi i gruppi. Ogni visita del paziente in entrambi i gruppi ha avuto una valutazione clinica. Un laboratorio e un intervento di routine consistevano in afunzione renaletest per creatinina sierica e albumina urinaria: rapporto creatinina (UACR), chimica del sangue, zucchero nel sangue, profilo lipidico, 24-analisi della produzione di urine h per calcolare l'assunzione di proteine nella dieta e l'assunzione di sale nella dieta, misurazione della pressione sanguigna (BPM), e la misurazione della qualità della vita (QOL) utilizzando i punteggi dell'indice EQ-5D-5L [20]. Tuttavia, la QOL è stata misurata solo alla prima visita e poi al follow-up 6- e 12-mese (file aggiuntivo 1: figura S1).
CISTANCHE MIGLIORA LA MALATTIA RENALE/RENALE
L'MDCT che ha seguito i pazienti nei gruppi di assistenza completa era costituito da nefrologi, renaleinfermieri,renalefarmacisti e nutrizionisti. Nel gruppo di assistenza globale, ci siamo concentrati sul processo di cura per migliorarerenaleed esiti non renali. La responsabilità del nostro MDCT è descritta nel file aggiuntivo 1: Tabella S1. I nefrologi erano i medici principali che fornivano il coordinamento con gli altri membri dell'MDCT per gestire tutte le cure di transizione post-AKI, come la prevenzione della progressione dell'insufficienza renale cronica, la preparazione direnaleterapia sostitutiva (RRT) o terapia conservativa. I nefrologi erano anche responsabili delle condizioni legate alla dialisi; come la prescrizione della dialisi, la preparazione dell'accesso vascolare, la regolazione del peso a secco e le condizioni mediche correlate (ad esempio: controllo della pressione sanguigna, controllo della glicemia, gestione dell'anemia, gestione delle malattie ossee e minerali, gestione del volume, gestione del rischio cardiovascolare, ecc.).
Ilrenaleil farmacista ha svolto un ruolo essenziale nella documentazione della riconciliazione del farmaco, che ha fornito dettagli sui farmaci che i pazienti stavano assumendo e ha avvisato i nefrologi (avviso di droga) quando hanno trovato un farmaco potenzialmente dannoso; in particolare con i FANS e la fitoterapia. Ilrenalepharma-cst si occupa anche di conflitti o discrepanze tra farmaci: come errori di dosaggio, omissioni, duplicazioni, interazioni farmacologiche o nefrotossine. Questo processo è stato documentato nel foglio di riconciliazione dei farmaci per ogni visita e quindi scansionato nella cartella clinica elettronica (EMR). Allo stesso modo, anche gli avvisi di droga sono stati registrati nell'EMR. I farmacisti hanno anche fornito istruzione sui farmaci (riguardo al modo in cui alcuni farmaci possono esacerbare l'AKI come agenti antinfiammatori non steroidei o antibiotici), gestione preoperatoria dei farmaci e adeguamento del dosaggio del farmaco in base alrenalefurxzione.
I veri nutrizionisti hanno fornito consulenza dietetica e nutrizionale individualizzata in merito ai livelli di assunzione di calorie, proteine, sodio, potassio, fosforo e liquidi per prevenire la progressione dell'insufficienza renale cronica, la discalemia, l'iperfosfatemia e l'ipervolemia sulla base delle recenti linee guida nutrizionali [21-23 ]. Per la valutazione nutrizionale, il nutrizionista ha documentato la valutazione nutrizionale ad ogni visita utilizzando il Nutrition Aert Form (NAF). La compliance dietetica è stata monitorata documentando un 3-d richiamo dietetico, definito come il dettaglio del cibo consumato nei 3 giorni precedenti. Inoltre, gli infermieri hanno agito come coordinatori tra i pazienti e l'MDCT. Gli infermieri hanno nominato i pazienti in clinica, incoraggiati i pazienti a visitare la clinica e contattato i pazienti con il team per telefono o tramite l'applicazione LINE. Inoltre, il nostro MDCT ha fornito conoscenze ai pazienti in ogni visita per quanto riguarda la prevenzione della progressione dell'insufficienza renale cronica, l'educazione alla dialisi, la modifica dello stile di vita, l'esercizio fisico, la cessazione del fumo, ecc. Abbiamo anche sottolineato che i pazienti registrano a casa (H)BPM e auto- monitorare la glicemia. Le misure (H)BPM e glucosio sono state quindi inviate direttamente al nostro MDCT tramite il gruppo LINE (applicazione LINE), in modo che l'MDCT potesse regolare i farmaci o i commenti per i pazienti. Inoltre, solo gli interessi hanno supervisionato i follow-up dei pazienti nel gruppo di cure standard. Tutti gli internisti erano a conoscenza dello studio ed erano ben istruiti sulla cura post-AKI; che ha indotto l'evitamento delle classi di farmaci e le raccomandazioni nutrizionali. Gli interessi hanno gestito la condizione medica, compreso il controllo della pressione sanguigna, il controllo della glicemia, la gestione dell'anemia, la gestione delle malattie ossee e minerali, la gestione del volume, la gestione del rischio cardiovascolare, secondo i nefrologi. Tuttavia, per i pazienti che necessitavano di dialisi o dialisi imminente, la consulenza del nefrologo è stata fornita da un team diverso dal gruppo di assistenza globale. Questa squadra è stata autorizzata a gestire le condizioni affittate per la dialisi. Allo stesso modo, le condizioni mediche sopra menzionate potrebbero essere consultate dai nefrologi, sulla base della decisione degli internisti. Tutti i documenti dell'internista sono stati registrati nell'EMR, comprese le informazioni sull'educazione del paziente, sull'uso di farmaci, sulla riconciliazione dei farmaci, sull'allerta sui farmaci o sulle raccomandazioni nutrizionali dell'internista.
CISTANCHE MIGLIORERA' L'INFEZIONE RENALE/RENALE
Misurazioni dello studio I dati demografici e biochimici di base sono stati raccolti dall'EMR. La creatinina di base è stata ottenuta dal livello di creatinina più recente e più basso a 7-365 giorni prima del ricovero dall'EMR. Tuttavia, per i pazienti senza una creatinina di base o con dati mancanti, abbiamo utilizzato il calcolo a ritroso invertendo l'equazione MDRD utilizzando età, sesso e un eGFR normale presunto di 75 ml/min/1,73 m2 [24]. L'UACR di base era l'UACR a 3 mesi di follow-up ottenuto dall'EMR. Come accennato in precedenza, abbiamo utilizzato lo stesso formato del documento e lo stesso protocollo di laboratorio in entrambi i gruppi. Tutta la documentazione registrata sia dal nefrologo che dagli internisti è stata ottenuta dall'EMR; così come la riconciliazione dei farmaci e le notifiche di avviso di droga da parte dei farmacisti e le registrazioni dietetiche dei nutrizionisti. Il BPM è stato eseguito utilizzando la media di tre BPM automatizzati durante una visita ambulatoriale, in cui il paziente era seduto e ha concesso 5 minuti di riposo tranquillo prima della misurazione. I farmaci antipertensivi, incluso l'inibitore del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAASI), sono stati adeguati in base alla decisione dei medici. Te QOL è stata valutata con la versione Te Tai del questionario sulla salute EQ-5D-5L da un'infermiera esperta che era in cieco rispetto allo studio [22, 28].
DiscussioneIl nostro studio è stato il primo RCT a esplorare i risultati di un'assistenza completa mediante un MDCT con pazienti con AKI post-grave. Abbiamo dimostrato il processo ottimale di cura per i sopravvissuti ad AKI post-grave secondo le linee guida ADQI 16 Workgroup [12] e Quality Improvement Goals for AKI [28]. Il nostro studio ha mostrato la fattibilità di successo di un MDCT nella cura post-AKI, con tassi significativamente migliori di riconciliazione dei farmaci, allarme farmacologico e richiamo dietetico. In precedenza, i sopravvissuti post-AKI erano raramente seguiti dopo la dimissione, anche se ci sono stati molti studi che hanno dimostrato risultati impressionanti in pazienti che ricevevano cure post-dimissione in altre malattie, come insufficienza cardiaca e infarto del miocardio [29, 30]. Uno studio precedente ha mostrato che solo l'8,5% dei sopravvissuti all'AKI ha ricevuto rinvii nefrologici dopo la dimissione [31], il che è coerente con un altro studio retrospettivo che ha mostrato che solo il 12% dei pazienti post-AKI ha ricevuto un follow-up nefrologico specialistico, mentre solo il 57% il loro livello di creatinina sierica è stato misurato entro 3-6 mesi dalla dimissione [32]. Il nostro studio ha mostrato una misurazione completa della creatinina sierica in ogni visita sia nel gruppo di assistenza completa che nel gruppo di assistenza standard, ad eccezione di quelli con perdita al follow-up e morte. Abbiamo anche mostrato un follow-up di successo post-AKI da parte di un nefrologo (100% in un gruppo di assistenza completa e 27,3% in un gruppo di assistenza standard, p<0.001). (table 2).="" moreover,="" post-aki="" survivors="" had="" several="" co-morbid="" sequelae="" and="" maybe="" taking="" many="" medications.="">
aumenta il rischio di duplicazioni di farmaci, errori di dosaggio, interazioni farmacologiche o prescrizione di farmaci nefrotossici. Nel gruppo di assistenza globale, abbiamo dimostrato il ruolo dei farmacisti nei registri dei farmaci, nell'adeguamento del dosaggio dei farmaci e negli avvisi sui farmaci per prevenire tali problemi che altrimenti avrebbero danneggiato i pazienti. Il nostro studio ha mostrato un miglioramento significativo nella riconciliazione dei farmaci e nell'allerta sui farmaci (rispettivamente 100 percento contro 0 percento e 33,3 percento contro 0 percento, p<0.001). as="" well="" as="" ckd="" patients,="" post-aki="" survivors="" tend="" to="" have="" malnutrition="" that="" is="" related="" to="" their="" qol="" and="">renalerisultati [33-35]. I nutrizionisti hanno svolto un ruolo fondamentale nel follow-up post-AKI poiché hanno fornito informazioni sugli alimenti, una linea guida sul numero di calorie, minerali e altri nutrienti registrando un 3-richiamo dietetico. Un 3-richiamo dietetico è uno degli strumenti più utilizzati nell'epidemiologia nutrizionale per identificare l'assunzione di cibo, energia e nutrienti per valutare la valutazione della dieta [36]. Il 3-tasso di ricordo della dieta era significativamente migliore nel gruppo completo rispetto a quello standard (100 percento contro 0 percento, rispettivamente, p<0.001)>
L'effetto di Te MDCT sul gruppo di cure complete ha comportato una riduzione numerica dell'UACR (36,83 mg/g) rispetto al gruppo di cure standard (vs. 177,70 mg/g), e questo era significativamente inferiore a {{ 4}} e 12-mese di follow-up dopo la dimissione (p=0, 0,044 e 0,036, rispettivamente), come mostrato nel file aggiuntivo 1: tabella S4 e figura 2. Il risultato potrebbe provenire dall'ottimizzazione controllo della pressione sanguigna nel gruppo di assistenza completa più dell'effetto di RAASI, a causa del tasso comparabile di utilizzo di RAASI in entrambi i gruppi. Uno studio recente ha mostrato che un UACR più elevato era associato a un rischio più elevato di progressione di CKD [37]. Il nostro studio non ha dimostrato un tasso significativamente più basso di progressione della CKD nel gruppo di assistenza completa rispetto al gruppo di assistenza standard (63,6% vs 78,6%, p{18}}.41). Nonostante una UACR ridotta, l'assistenza completa non ha mostrato alcuna riduzione significativa del MAKE a 365 d, della nuova RRT erenalerecupero a 12 mesi, rispetto alla terapia standard (Tabella 3). Tuttavia, i nostri risultati corrispondevano a un recente studio (studio FUSION) [38], che ha mostrato un risultato MAKE365 comparabile tra il follow-up dei sopravvissuti post-AKI da parte del nefrologo rispetto alle cure abituali, (44% vs 43%, RR=1. 02, IC 95% 0,6–1,73).
Abbiamo anche riportato la QOL nei sopravvissuti post-AKI. Il gruppo di assistenza globale tendeva ad avere una QOL migliore rispetto al gruppo di assistenza standard. Questo è un problema essenziale poiché i sopravvissuti a grave AKI avevano uno stato fisico e mentale inferiore rispetto alla popolazione normale [39], quindi il miglioramento della qualità della vita in questi sottogruppi di pazienti potrebbe contribuire a un risultato migliore. Il nostro studio ha diversi punti di forza. In primo luogo, abbiamo condotto il primo RCT di implementazione di un MDCT (composto da nefrologi, renalefarmacisti,renalenutrizionisti e infermieri) nei sopravvissuti a AKI post-grave, specialmente nel gruppo ad alto rischio (AKI che richiede dialisi [AKI-D] e dipendenza dalla dialisi alla dimissione) che erano ad alto rischio di ESRD e mortalità. In secondo luogo, il nostro MDCT ha completato tutti gli aspetti dei pacchetti sanitari post-AKI, comprendendo KAMB(Funzione renale. Protocollo Advoay, Farmaci, Pressione e Malattia) per tutti i pazienti con AKI e WATCH-ME (Valutazione del peso, Accesso, Insegnamento, Clearance. Ipotensione. e Farmaci) per i pazienti con AKI-D come recentemente proposto nell'Obiettivo di miglioramento della qualità per AKI [28]. In terzo luogo, il nostro studio aveva lo stesso formato di documento e protocollo di laboratorio sia nel gruppo di assistenza completa che nel gruppo di assistenza standard, riducendo al minimo il pregiudizio accertato e il problema dei dati mancanti. Infine, il nostro studio ha mostrato risultati impressionanti di cure complete per ridurre l'albuminuria. che è il segno distintivo della progressione della CKD.
CISTANCHE MIGLIORERA' L'INSUFFICIENZA RENALE/RENALE
Tuttavia, il nostro studio presentava diversi limiti. In primo luogo, l'assistenza completa da parte dell'MDCT potrebbe non essere disponibile per i centri in contesti con risorse limitate. Tuttavia, il nostro studio ha dimostrato il processo di cura per i sopravvissuti a AKI; che può essere applicato ad altre cliniche disponibili come cronicamalattie renalicliniche (cliniche per insufficienza renale cronica) o altre cliniche metaboliche. Quelli din-is di solito sono disponibili nei paesi con risorse limitate. In secondo luogo, i nostri pazienti avevano un AKI più grave e tassi più elevati di malattie concomitanti tra cui diabete, ipertensione e CKD (l'878% dei pazienti aveva un AKI di stadio 3, di cui il 76,5% è stato ricoverato in terapia intensiva e il 71,4% ha ricevuto RRI). I nostri risultati potrebbero non essere generalizzabili a pazienti con altri scenari come AKI meno grave o pazienti non in terapia intensiva. Inoltre, l'elevato numero di pazienti in dialisi alla dimissione potrebbe influenzare la generalizzabilità dei risultati. In molti paesi, questi pazienti ricevono cure post-AKI sia da nefrologi che da cure multidisciplinari come standard di cura. In terzo luogo, il nostro processo di cura che includeva il tasso di riconciliazione dei farmaci, il tasso di allerta per i farmaci e il tasso di 3-d richiamo dietetico, avrebbe potuto favorire il gruppo di intervento per definizione. Tuttavia, abbiamo scelto questi parametri per riflettere i processi assistenziali frequentemente abbandonati nella pratica del mondo reale. Da notare, vale la pena ricordare che alcune di queste azioni potrebbero non essere state catturate a causa delle definizioni dello studio del team MDC e della limitata conoscenza di stagisti. In quarto luogo, il nostro studio ha incluso pazienti con dipendenza da dialisi alla dimissione (anche se sarebbero stati seguiti da nefrologi) perché questi pazienti erano ad alto rischio direnalemancato recupero, nuova CKD, progressione di CKD, ESRD e mortalità. Di conseguenza, l'obiettivo del nostro studio era di esplorare il ruolo del team di assistenza multidisciplinare (nefrologi,renalefarmacisti,renalenutrizionisti e infermieri coordinatori della ricerca ben addestrati) per migliorare i risultati in questi pazienti ad alto rischio. In quinto luogo, il nostro studio analizza l'intenzione di trattare l'analisi e ha analizzato solo i pazienti che hanno completato lo studio a 12 mesi. Infine, il nostro studio era solo uno studio pilota e di fattibilità, e quindi ilrenalei risultati per l'implementazione dell'assistenza completa potrebbero non essere visti a causa di un errore di tipo 2 dalla piccola dimensione del campione. Pertanto, negli studi futuri dovrebbero essere valutati una popolazione più ampia, l'estensione dei periodi di follow-up e le analisi del rapporto costo-efficacia. I risultati di questo studio di fattibilità hanno mostrato che il 32,5% nel gruppo di assistenza completa e il 28,9% nel gruppo di assistenza standard avevano MAKE365. Pertanto, per rilevare una differenza dell'10,0 percento nel MAKE tra i gruppi di assistenza completa e standard a una potenza dell'80 percento e un livello di significatività del 5 percento, la dimensione minima del campione per mostrare i benefici dell'MDCT ( riduzione di MAKE) rispetto allo standard dovrebbe essere di almeno 312 pazienti per ciascun gruppo.
Conclusioni Il nostro studio ha esplorato il ruolo dell'assistenza completa nel migliorare i risultati nei sopravvissuti a AKI post-grave. Questo studio ha dimostrato che l'assistenza completa da parte di un MDCT è fattibile e può essere implementata per i sopravvissuti a AKI post-grave. Inoltre, il gruppo di assistenza globale ha ottenuto risultati migliori nella riduzione dell'UACR e nel controllo della pressione sanguigna. Ulteriori studi con un numero maggiore di pazienti dovrebbero essere condotti per stabilire i benefici di un approccio MDCT in questo gruppo ad alto rischio.
