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Veronica Mollica1 · Matteo Santoni2 · Marc R. Matrana3 · Umberto Basso4 · Ugo De Giorgi5 · Alessandro Rizzo1 · Marco Maruzzo4 · Andrea Marchetti1 · Matteo Rosellini1 · Sara Bleve5 · Diana Maslov3 · Karine Tawagi3 · Ernest Philon3 · Zoe Blake6 · Francesco Massari1

Accettato: 26 novembre 2021

© L'autore/i, su licenza esclusiva di Springer Nature Switzerland AG 2021

Cistanche può migliorare la funzione renale

Astratto

SfondoImmunegli inibitori del checkpoint (ICI) rappresentano lo standard di cura come trattamento di prima o seconda linea nei pazienti conrenalecarcinoma cellulare (RCC). Gli inibitori della pompa protonica (PPI) sono tra i farmaci più prescritti in tutto il mondo e sono noti per influenzare il microbiota intestinale, che sta guadagnando interesse nella sua associazione con i risultati per i pazienti con ICI.

Obiettivo Lo scopo di questo studio era di valutare l'impatto dei PPI sugli esiti nei pazienti con RCC sottoposti a immunoterapia. Pazienti e metodi Abbiamo raccolto retrospettivamente i dati di pazienti con RCC metastatico che hanno ricevuto la combinazione di ipilimumab e nivolumab per il trattamento di prima linea (Coorte 1) o nivolumab in monoterapia per il trattamento di seconda o terza linea (Coorte 2) da cinque centri specializzati nel trattamento del RCC. Sono stati raccolti dati sulle caratteristiche clinicopatologiche, sull'uso di PPI e sui risultati sugli ICI. Gli endpoint dello studio erano il tasso di risposta obiettiva (ORR), la sopravvivenza libera da progressione (PFS) e la sopravvivenza globale (OS).

RISULTATI Duecentodiciotto pazienti (71% maschi, età mediana 61 anni) sono stati inclusi nell'analisi, 62 nella coorte 1 (inclusi 25 pazienti che hanno ricevuto PPI) e 156 nella coorte 2 (inclusi 88 pazienti che hanno ricevuto PPI) e sono stati seguiti per una mediana di 42 mesi. Nella coorte 1, non è stata osservata alcuna differenza in ORR (48% vs 57%; p=0.203), PFS (12,2 vs 8,5 mesi; p=0.928), o OS (non raggiunto [NR] rispetto a 27,3 mesi; p=0.84). Nella coorte 2, non è stata osservata alcuna differenza in ORR (32% vs 28%; p=0.538), PFS (6,7 vs 9.0 mesi; p=0.799), o OS (16.{38}} vs 26,0 mesi; p=0.324).

Conclusioni Nei pazienti con RCC, l'uso concomitante di PPI non sembrava influenzare gli esiti di sopravvivenza sugli ICI, né come terapia combinata né come monoterapia.K

Punti chiave

Abbiamo studiato l'impatto degli inibitori della pompa protonica (PPI) sull'esito clinico direnalepazienti con carcinoma cellulare (RCC) sottoposti a immunoterapia.

Secondo i nostri risultati, i PPI non sembrano influenzareimmuneattività dell'inibitore del checkpoint nei pazienti con RCC, che è coerente con alcuni dei dati precedentemente disponibili.

1. Introduzione

Renalel'incidenza del carcinoma a cellule (RCC) è in aumento, con circa 76,{1}} nuovi casi stimati nel 2021 negli Stati Uniti (USA) [1, 2].Immunegli inibitori del checkpoint (ICI) sono il nuovo standard di cura nel trattamento dell'RCC metastatico, sia come trattamento in monoterapia che in combinazione, e il panorama in rapida evoluzione della terapia sistemica nell'RCC ha spinto i medici a considerare l'espansione dell'immunoterapia alle fasi precedenti della malattia (ad esempio, nell'impostazione adiuvante). Diverse combinazioni immunitarie, tra cui il blocco del doppio checkpoint (nivolumab più ipilimumab) o ICI più inibitori della tirosin-chinasi (TKI) (pembrolizumab più axitinib, avelumab più axitinib, nivolumab più cabozantinib, pembrolizumab più lenvatinib) sono risultate essere associato a esiti favorevoli nel trattamento di prima linea [3-7]. A seguito dei risultati di questi approcci combinati, il trattamento di prima linea dell'RCC metastatico è stato rivoluzionato, ma non sono disponibili confronti tra queste opzioni terapeutiche; quindi, il processo decisionale tiene conto di diversi fattori prognostici e clinici [8-10]. Nelle linee terapeutiche successive, nivolumab in monoterapia era superiore a everolimus, diventando così una delle principali strategie di trattamento per i pazienti pretrattati [11].

Il microbiota intestinale è composto da un ampio spettro di batteri e microrganismi che risiedono fisiologicamente nel tratto gastrointestinale e regolano diverse funzioni, incluso il metabolismo dei farmaci, nonché l'attività e la tossicità dei composti antitumorali [12]. L'evidenza preclinica e clinica ha indicato che l'attività dell'ICI può essere modificata dal microbiota gastrointestinale. Infatti, numerose retrospettive e alcuni studi prospettici hanno dimostrato che il trattamento antibiotico può influenzare l'efficacia dell'ICI alterando il normale microambiente batterico e, di conseguenza, ilimmuneattività del sistema [13–15].

Gli inibitori della pompa protonica (PPI), largamente utilizzati per disturbi gastrointestinali, tra cui reflusso gastroesofageo o ulcere gastriche, agiscono modificando l'acidità gastrica attraverso l'inibizione delle pompe idrogeno-potassio con successiva soppressione della produzione di acido [16]. Questa disregolazione del pH gastrico porta alla modifica del microbiota intestinale con una ridotta diversità alfa. In particolare, è stato evidenziato che l'uso di PPI può portare ad una maggiore prevalenza di Lactobacillales (soprattutto Streptococcaceae), Actinobatteri (in particolare Actinomycetales) e Clostridiales (soprattutto Ruminococcaceae) [17, 18]. Questa alterata composizione del microbiota può comportare non solo un aumento del rischio di infezioni da Clostridium difcile ma anche una risposta modificata agli ICI a causa di un'alterazione delimmunerisposta del sistema. Inoltre, la metagenomica quantitativa dei campioni di feci dei pazienti ha fornito prove che alcune specie di batteri sembrano essere più immunogeniche, provocando una maggioreimmunerisposta, come Bifidobacterium, Akkermansia e Bacteroides [13, 19, 20]. In particolare, la presenza di Akkermansia muciniphila è stata correlata a esiti favorevoli in pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule o RCC [13]. Abbiamo condotto uno studio retrospettivo per analizzare l'effetto dei PPI sugli esiti di sopravvivenza per i pazienti con RCC metastatico che ricevevano nivolumab più ipilimumab nel trattamento di prima linea o nivolumab in monoterapia nella terapia di seconda o terza linea.

2 Pazienti e metodi

2.1 Popolazione di studio

Abbiamo analizzato retrospettivamente i dati di pazienti di età superiore o uguale a 18 anni con diagnosi istologicamente confermata di RCC e malattia metastatica confermata istologicamente o radiologicamente, trattati con la combinazione di prima linea nivolumab più ipilimumab o nivolumab come seconda o terza linea terapia di linea. Questo studio internazionale sul mondo reale ha raccolto dati da cinque istituzioni italiane e statunitensi coinvolte nel trattamento del carcinoma renale avanzato (Bologna—Italia; Macerata—

Italia; New Orleans—Stati Uniti; Padova: Italia; Meldola-Italia).

La raccolta dei dati includeva dati dal 1 gennaio 2010 al 21 luglio 2021. Abbiamo estratto retrospettivamente i dati da grafici cartacei ed elettronici. Per ciascuna istituzione, abbiamo creato un database e raccolto i dati dei pazienti su istologia, stato della nefrectomia, stato iniziale delle prestazioni dell'Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), criteri dell'International Metastatic RCC Database Consortium (IMDC), siti di metastasi e PPI concomitanti uso. I pazienti senza dati sufficienti sulla valutazione del tumore o sulla risposta alla terapia sono stati esclusi dalla nostra analisi.

La popolazione in studio è stata suddivisa in due coorti: la coorte 1 comprendeva pazienti che ricevevano la combinazione di nivolumab più ipilimumab come terapia di prima linea e la coorte 2 era composta da pazienti trattati con nivolumab in monoterapia come terapia di seconda o terza linea.

Come terapia di prima linea, nivolumab (3 mg per chilogrammo di peso corporeo) più ipilimumab (1 mg/kg) sono stati somministrati per via endovenosa ogni 3 settimane per quattro dosi, seguiti da nivolumab (3 mg/kg) ogni 2 settimane. Un dosaggio di grassi in monoterapia con nivolumab di 240 mg ogni 2 settimane o 480 mg al mese è stato somministrato a pazienti sottoposti a immunoterapia di seconda o terza linea. Le interruzioni del trattamento sono state effettuate seguendo le linee guida del National Comprehensive Cancer Network (NCCN) in base al tipo e alla gravità degli eventi avversi. Il trattamento è stato continuato fino a quando non vi era evidenza di progressione clinica o radiologica del tumore alla tomografia computerizzata (TC) o alla risonanza magnetica (MRI), tossicità inaccettabile o morte. Il follow-up è stato condotto attraverso periodici test fisici e di laboratorio ogni 4-6 settimane. L'imaging è stato eseguito seguendo le procedure locali standard ogni 8-12 settimane.

Le informazioni riguardanti la terapia con PPI come farmaco concomitante sono state recuperate dalle cartelle cliniche e raccolte ad ogni visita clinica. La somministrazione di PPI è stata avviata prima o in concomitanza all'inizio dell'ICI; i pazienti che hanno iniziato gli IPP durante il corso dell'immunoterapia sono stati esclusi dallo studio. In caso di informazioni mancanti o incomplete, i pazienti sono stati esclusi dallo studio.

Lo studio è stato approvato dai comitati di revisione delle istituzioni locali ed è stato condotto in conformità con i principi della Dichiarazione di Helsinki (6a revisione, 2008).

2.2 Endpoint dello studio

L'imaging radiologico del tumore è stato eseguito sulla base dei criteri RECIST 1.1 [21]. I dati sulla risposta tumorale (risposte complete o parziali, malattia stabile o progressiva) sono stati raccolti e analizzati. La sopravvivenza libera da progressione (PFS) è stata definita come il tempo dall'inizio del trattamento alla progressione o alla morte per qualsiasi causa. I pazienti senza progressione del tumore o morte o persi al follow-up al momento dell'analisi sono stati censurati all'ultima data di follow-up. La sopravvivenza globale (OS) è stata definita come il tempo dall'inizio della terapia alla morte per qualsiasi causa.

2.3 Analisi statistica

Il metodo di Kaplan-Meier con gli intervalli di confidenza (CI) al 95% di Rothman è stato utilizzato per stimare la PFS e l'OS, mentre i confronti sono stati eseguiti utilizzando il log-rank test. L'analisi univariata è stata effettuata con i modelli di rischio proporzionale di Cox. Il test del chi quadrato è stato utilizzato per confrontare gli endpoint categoriali e i livelli di significatività sono stati fissati a un valore 0.05, con tutti i valori p a due code. La versione MedCalc 19.6.4

(MedCalc Software, Broekstraat 52, 9030 Mariakerke, Bel-

gium) è stato utilizzato per l'analisi statistica.

3. Risultati

3.1 Popolazione di studio

Duecentodiciotto pazienti sono stati inclusi nella nostra analisi. L'età mediana era di 61 anni (range 29-83); 154 pazienti (71%) erano maschi. L'istologia del tumore era prevalentemente a cellule chiare (177, 81%); l'istologia del tumore nei 41 pazienti con RCC non a cellule chiare era papillare di tipo I e II (16 pazienti), RCC a cellule chiare con differenziazione sarcomatoide (11 pazienti), cromofobo (6 pazienti), traslocazione XP11.3 (1 paziente) e non classificato (7 pazienti). Il numero di siti metastatici era di due o più in 147 pazienti (62%). Il polmone (62%), i linfonodi (47%) e l'osso (30%) erano i siti più comuni di metastasi. Secondo i criteri IMDC, 22 pazienti (10%) erano a rischio favorevole, 146 (67%) a rischio intermedio e 50 (23%) presentavano caratteristiche di rischio scarso. Le caratteristiche dei pazienti sono riassunte nella Tabella 1.

La coorte 1 includeva 62 pazienti che avevano ricevuto la combinazione di nivolumab più ipilimumab come terapia di prima linea, mentre la coorte 2 includeva 156 pazienti che avevano ricevuto nivolumab in monoterapia nella seconda (71%) o terza linea (29%). Un totale di 113 pazienti (52%) ha ricevuto PPI concomitanti; di questi, 25 (22%) erano nella coorte 1 e 88 (78%) nella coorte 2. Non sono state trovate differenze significative in termini di caratteristiche clinico-patologiche tra i pazienti che ricevevano PPI concomitanti in entrambe le coorti (Tabella 1).

3.2 Risposta alla terapia

Centotre pazienti (46%) erano morti al momento del taglio dei dati. Nella coorte 1, 19 pazienti (30%) stavano ricevendo un trattamento in corso al momento del cut-of dei dati, mentre 22 (35%) e 5 pazienti (8%) hanno ricevuto rispettivamente una terapia di seconda o terza linea (Tabella 1 ). Abbiamo osservato 33 risposte parziali (53%), 12 malattie stabili (19%) e 17 malattie progressive (28%) come miglior risposta tumorale, con un ORR del 53% e un tasso di controllo della malattia (DCR) del 72%. Risposte parziali alla combinazione di nivolumab più ipilimumab sono state osservate in 12 dei 25 pazienti che ricevevano PPI concomitanti (48%) e in 21 dei 37 pazienti che non ricevevano PPI (57%), sebbene non fosse una differenza statisticamente significativa (p { {27}}.203).

Nella coorte 2, 42 pazienti (30%) stavano continuando i trattamenti al momento del taglio dei dati; 43 pazienti (28%) trattati con nivolumab come terapia di seconda linea hanno ricevuto successive terapie di terza linea (Tabella 1). Complessivamente, abbiamo registrato 47 risposte parziali (30 percento), 37 (34 percento) di queste nell'impostazione di seconda riga e 10 (22 percento) in terza riga. La malattia stabile è stata osservata in 48 pazienti (31 percento), 31 (32 percento) con nivolumab come terapia di seconda linea e 17 (37 percento) come terapia di terza linea. La malattia progressiva è stata la migliore risposta tumorale in 50 pazienti, 31 (34%) nella seconda e 19 (41%) nella terza linea. Risposte parziali sono state riportate in 28 degli 88 pazienti che hanno ricevuto PPI concomitanti (32 per cento) e in 19 dei 68 pazienti che non hanno ricevuto PPI (28 per cento); questa differenza non era statisticamente significativa (p=0.538).

3.3 Analisi di sopravvivenza

Il tempo mediano di follow-up dalla diagnosi di RCC è stato di 42,1 mesi (range 35.0-159,1). L'OS mediana dall'inizio del trattamento con nivolumab più ipilimumab è stata di 27,3 mesi (IC 95% 17,8-28,1). Non sono state trovate differenze significative tra i pazienti con o senza PPI concomitanti (non raggiunto [NR], IC 95% NR-NR vs 27,3 mesi, IC 95% 17,3-28,1; p=0.842, Fig. 1). All'analisi univariata, solo i criteri IMDC erano predittori di OS, mentre il

IMDC International Metastatic RCC Database Consortium, inibitori della pompa protonica PPI, RCCrenalecarcinoma cellulare

la somministrazione di PPI concomitanti non era correlata all'esito dei pazienti (p=0.842, Tabella 2).

Nella coorte 1, la PFS mediana dall'inizio di nivolumab più ipilimumab era di 10,4 mesi (IC 95% 5,9-21,5). Per quanto riguarda la OS, non sono state osservate differenze significative tra i pazienti con o senza PPI concomitanti (12,2 mesi, IC 95% 2,3-16,3 vs 8,5 mesi, IC 95% 5,8-21,5; p=0.928, Fig. 1) . All'analisi univariata, nessun fattore è risultato essere significativamente correlato con la PFS (Tabella 2).

Fig. 1 Sopravvivenza globale e sopravvivenza libera da progressione dei pazienti con mRCC trattati con nivolumab di prima linea più ipilimumab (Coorte 1) sulla base dell'assunzione di PPI concomitanti. mRCC metastaticorenalecarcinoma cellulare, inibitori della pompa protonica PPI

Nella coorte 2, l'OS mediana era di 20,8 mesi (IC 95% 12,6-26,8). Inoltre, era di 16.0 mesi (IC 95% 9,4-23,5) nei pazienti che ricevevano PPI concomitanti e 26.0 mesi (IC 95% 14,5-47,0) nei pazienti che non ricevevano PPI (p { {22}}.324, Fig. 2). All'analisi univariata, solo la correlazione tra i criteri IMDC e la OS si avvicinava alla significatività (p=0.068, Tabella 3).

La PFS mediana era di 7,1 mesi (IC 95% 4,6-61,1) ed era significativamente più lunga nei pazienti con istologia a cellule chiare (8,9 mesi, IC 95% 6,1-61,1 vs 4,6 mesi, IC 95% 2,8-45,5; p {{ 22}}.004, Fig. S1 nel materiale supplementare elettronico). Simile alla coorte 1, non sono state trovate differenze significative tra i pazienti con o senza uso concomitante di PPI (6,7 mesi, IC 95% 4,6-61,5 vs 9,0 mesi, IC 95% 3,7-45,5; p=0.799, Fig. 2). All'analisi univariata, l'istologia RCC era significativamente associata alla PFS (p=0.004), mentre i PPI concomitanti e altri fattori analizzati non erano correlati (Tabella 3).

4. Discussione

Abbiamo valutato l'effetto dell'uso di PPI sul trattamento con ICI in pazienti con RCC metastatico e abbiamo dimostrato che nei pazienti trattati con trattamento combinato di ICI o monoterapia, non c'era differenza in termini di OS, PFS e ORR tra i pazienti con o senza uso concomitante di PPI .

I PPI sono ampiamente utilizzati nella pratica clinica per i disturbi gastrointestinali e anche per i sintomi che si manifestano durante il trattamento antitumorale, inclusa la dispepsia indotta da farmaci o tumore. È stato dimostrato che l'ipocloridria indotta da PPI altera il microbiota intestinale riducendo la sua diversità alfa, che a sua volta è stata associata a un ridotto beneficio sugli ICI in più tipi di cancro [17]. Nella pratica clinica quotidiana, l'uso di antibiotici entro 30 giorni dall'inizio del trattamento è stato associato a esiti peggiori nei pazienti affetti da diversi tipi di tumore e che ricevevano ICI, a sostegno del ruolo prognostico negativo dei farmaci che alterano il microbiota in questo set - zione [14]. Infatti, il ruolo dei PPI sull'attività delle ICI nei pazienti

Fig. 2 Sopravvivenza globale e sopravvivenza libera da progressione dei pazienti con mRCC trattati con nivolumab in monoterapia come terapia di seconda o terza linea (Coorte 2) sulla base dell'assunzione di PPI concomitanti. mRCC metastaticorenalecarcinoma cellulare, inibitori della pompa protonica PPI

w

con diversi tumori solidi è stata ampiamente studiata in serie retrospettive, sebbene i risultati fossero contrastanti [22-27]. Sorprendentemente, un'analisi dei dati del singolo partecipante da studi IMvigor 210 [28] e IMvigor 211 [29] di atezolizumab in monoterapia in 1360 pazienti con carcinoma uroteliale ha mostrato che l'uso di PPI era associato a una OS peggiore in

pazienti trattati con atezolizumab, ma non in quelli sottoposti a chemioterapia, suggerendo un effetto negativo dei PPI sugli esiti nei pazienti trattati con ICI con carcinoma uroteliale [30].

L'effetto dei PPI è stato precedentemente studiato in pazienti con RCC metastatico trattati con TKI, che è stato lo standard di cura per molti anni. Anche in questa popolazione, i PPI non sembrano influenzare la risposta al trattamento, anche se i TKI sono farmaci per via orale per i quali il pH gastrico gioca un ruolo cruciale nel processo di assorbimento [31]. Simile a quanto osservato nei pazienti con carcinoma uroteliale [30], alterazioni nella composizione del microbiota intestinale causate da TKI e antibiotici hanno influenzato negativamente gli esiti ICI nei pazienti con RCC in una serie retrospettiva [32]. Tuttavia, Kulkarni et al. hanno studiato il ruolo di antibiotici e PPI sugli esiti di 148 e 55 pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule e RCC, rispettivamente, che hanno ricevuto un trattamento con ICI [25]. Mentre è stato riscontrato che l'uso di antibiotici infetta la PFS, l'uso di PPI non ha influenzato i risultati. Inoltre, una recente meta-analisi condotta da Li e colleghi sull'effetto dei PPI sugli esiti dell'ICI, che includeva cinque studi per un totale di 1167 pazienti oncologici, non ha dimostrato alcun impatto dell'uso dei PPI sull'OS o sulla PFS [33]. Gli studi raccolti per l'analisi includevano pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule, melanoma, RCC e altri tumori, che presentavano risultati contrastanti [33-38]. Nonostante includano pazienti con diversi tipi di tumore e solo un piccolo sottogruppo di pazienti con RCC, questi risultati sono concordanti con quelli del presente studio e supportano i nostri risultati in una popolazione più ampia.

I principali punti di forza del nostro studio sono l'ampia dimensione del campione costituito solo da pazienti con RCC, così come il livello di esperienza sui tumori maligni di RCC attraverso i centri oncologici coinvolti.

I limiti del nostro studio sono principalmente dovuti alla sua natura retrospettiva. In primo luogo, non abbiamo eseguito una revisione centralizzata dell'imaging radiologico e dell'istologia; inoltre, non sono stati raccolti dati sull'uso concomitante di farmaci diversi dai PPI che potrebbero influenzare l'efficacia dell'immunoterapia (p. es., antibiotici). La popolazione della coorte 1 era limitata e comprendeva solo 62 pazienti a causa dell'introduzione relativamente recente della combinazione nivolumab più ipilimumab nella pratica clinica. Infine, non c'era una stima preventiva della dimensione del campione che sarebbe stata necessaria per valutare l'ipotesi che l'uso di PPI potesse modificare l'efficacia delle ICI nei pazienti con RCC. Sulla base di queste premesse, la mancanza di un effetto significativo potrebbe semplicemente indicare che la dimensione campionaria e la potenza statistica non erano sufficienti.

Inoltre, un altro fattore da tenere a mente e che dovrebbe essere studiato in futuri studi specifici è l'impatto dell'alterazione del microbiota intestinale dovuta all'uso di PPI sull'attività dell'ICI, considerando le prove preliminari che la composizione del microbiota sembra essere un fattore che influenza la risposta all'immunoterapia. A questo proposito, le analisi metagenomiche potrebbero aumentare ulteriormente le conoscenze sulle modificazioni della composizione batterica conseguenti all'uso di PPI e sulla loro correlazione con gli esiti clinici dei pazienti trattati con immunoterapia.

5. conclusione

Sebbene una validazione prospettica dei nostri risultati sarebbe auspicabile, il nostro studio suggerisce che i PPI non sembrano influenzare l'attività dell'ICI nei pazienti con RCC, il che è coerente con alcuni dei dati precedentemente disponibili. Dato l'ampio uso di questi farmaci per trattare e prevenire le tossicità e le malattie gastrointestinali, questi risultati possono essere utili nella pratica clinica quotidiana per i medici che trattano pazienti con RCC con ICI.

Informazioni supplementari La versione online contiene materiale supplementare disponibile su https://doi.org/10.1007/s11523-021-00861-y.

Dichiarazioni

Finanziamento Nella preparazione di questo manoscritto non è stato utilizzato alcun finanziamento esterno.

Conflitto di interessi Veronica Mollica, Matteo Santoni, Marc R. Matrana, Umberto Basso, Ugo De Giorgi, Alessandro Rizzo, Marco Maru-

zzo, Andrea Marchetti, Matteo Rosellini, Sara Bleve, Diana Maslov,

Karine Tawagi, Ernest Philon, Zoe Blake e Francesco Massari dichiarano di non avere conflitti di interesse che potrebbero essere rilevanti per il contenuto di questo manoscritto.

Approvazione etica e consenso a partecipare Non richiesto. Il consenso informato non è stato richiesto a causa della natura retrospettiva dello studio.

Disponibilità di dati e materiale I dati sono disponibili su richiesta ragionevole.

Disponibilità del codice Non applicabile.

Contributi dell'autore Ideazione e design: VM, MS e FM. Col-

lezione e assemblaggio di dati: VM, MS e FM. Fornitura di studio

materiale o pazienti: tutti gli autori. Analisi e interpretazione dei dati: MS e FM hanno eseguito l'analisi dei dati, tutti gli autori hanno interpretato i dati.

Scrittura del manoscritto: VM, MS e FM. Revisione della bozza del manoscritto: tutti gli autori. Approvazione finale del manoscritto: tutti gli autori. Responsabile

tutti gli aspetti del lavoro: tutti gli autori.