La sindrome di Plummer-Vinson potrebbe essere associata alla malattia celiaca?

Astratto: Una donna di 16-anni si è presentata alla nostra clinica ospedaliera lamentando principalmente difficoltà a deglutire. Ha riferito lievi vertigini e affaticamento frequente e ha negato perdita di peso, febbre, dolori articolari o una storia di diarrea. I risultati di laboratorio e fisici hanno mostrato un peso ridotto; bassi livelli di emoglobina, ferritina e vitamina D; e un basso numero di globuli rossi. La valutazione della deglutizione ha evidenziato reti esofagee e difficoltà di deglutizione, soprattutto nella fase faringea, e di aspirazione. Inizialmente si sospettava che le manifestazioni cliniche, tra cui reti esofagee, anemia da carenza di ferro (IDA) e difficoltà di deglutizione, fossero correlate alla sindrome di Plummer-Vinson (PVS). Tuttavia, ulteriori indagini e riscontri patologici hanno rivelato diverse manifestazioni gastrointestinali coerenti con la malattia celiaca (CD). Sulla base di questo risultato, il paziente ha iniziato una dieta priva di glutine per la gestione della malattia celiaca. Successivamente, ha iniziato ad aumentare di peso, seguito da una risoluzione delle difficoltà di deglutizione. Pertanto, i medici dovrebbero avere familiarità con i sintomi della malattia celiaca quando conducono un esame clinico approfondito e mantenere un alto livello di sospetto per escludere altre cause e raggiungere una diagnosi accurata. Si raccomanda inoltre di sottoporre a screening per CD tutti i pazienti che presentano IDA, rete esofagea e disfagia anche in assenza di diarrea.

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Parole chiave: sindrome di Plummer-Vinson, celiachia, disfagia, rete esofagea, anemia da carenza di ferro

introduzione

La sindrome di Plummer-Vinson (PVS), nota anche come sindrome di Brown-Kelly, è una malattia rara caratterizzata da disfagia post-cricoidea, anemia da carenza di ferro (IDA) e reti esofagee.1,2 La disfagia è solitamente progressiva, intermittente, indolore, e occasionalmente associato alla perdita di peso. Le reti esofagee vengono rilevate meglio mediante uno studio di deglutizione videofluoroscopico (VFSS), ma possono anche essere identificate utilizzando l'endoscopia gastrointestinale. Nelle immagini VFSS, una rete appare come una sottile sporgenza nell'esofago superiore o nella regione post-cricoidea, con una porzione distale normale o notevolmente ristretta e un segmento prossimale dilatato.3,4 La patogenesi della sindrome PVS è sconosciuta, ma diversi studi hanno suggerito fattori eziologici tra carenza di ferro e formazione di reti.5,6 Il trattamento con integrazione di ferro può risolvere completamente la disfagia e le reti esofagee;5,6 tuttavia, la disfagia può persistere in alcuni pazienti a causa del grave restringimento del lume esofageo. Come soluzione, la rottura e la dilatazione della rete non possono essere evitate.

D'altro canto, anche la malattia celiaca (CD) è una causa riconosciuta di IDA. La CD si riferisce a una condizione cronica di sensibilità al glutine caratterizzata da danni alla mucosa dell'intestino tenue e malassorbimento di importanti nutrienti tra cui il ferro. La CD può anche manifestarsi in diverse presentazioni cliniche, tra cui la sindrome da malassorbimento (cioè dolore addominale, diarrea cronica e perdita di peso), bassa statura o anomalie motorie gastrointestinali multiple. I pazienti con malattia di Crohn possono raramente manifestare disfagia; tuttavia, se esiste, il problema può persistere per mesi o anni.1,7-10 La disfagia nei pazienti con malattia di Crohn può manifestarsi come difficoltà a deglutire cibi solidi e liquidi, a volte anche la saliva.10 La patogenesi della disfagia correlata alla malattia di Crohn potrebbe essere dovuto alla neuropatia, che provoca dismotilità esofagea.7 Secondo Berry et al.,7 i pazienti con malattia di Crohn possono anche lamentare senso di oppressione al torace. Come nel caso della PVS, anche i pazienti con CD possono avere reti esofagee. Pertanto, in uno studio condotto da Kundumadam et al,11 sono state trovate due impronte esofagee nella regione cervicale in un paziente con celiachia durante uno studio sulla deglutizione con bario modificato (MBSS), che indicavano reti esofagee. Gli studi riportano un'associazione tra i tessuti esofagei cervicali e la CD.1,7,12,13 L'aspetto del tessuto può essere una conseguenza diretta dell'IDA;5,6 pertanto gli integratori di ferro possono migliorare notevolmente la difficoltà di deglutizione.12

Sebbene la CD sia stata discussa in dettaglio in letteratura,12,14 pochi studi hanno descritto le caratteristiche della disfagia associate alla CD e le somiglianze e le differenze tra CD e PVS (Tabella 1). In questo rapporto è stata evidenziata la somiglianza tra CD e PVS, con particolare attenzione alle difficoltà di deglutizione associate ad entrambe le malattie, in particolare alla fase faringea della deglutizione.

Caso clinico

Una donna di 16-anni con una storia familiare di celiachia (zia e zio) si è presentata alla clinica di medicina di famiglia lamentando principalmente difficoltà a deglutire cibi solidi per sei mesi. Ha descritto questa condizione come una sensazione di cibo bloccato in gola e nel petto; riferiva anche lievi vertigini e frequente affaticamento. Ha negato perdita di peso, febbre, dolori articolari e nessuna storia di diarrea. Tuttavia, all'esame, il peso della paziente era di 44,7 kg, il che indicava che era sottopeso in base al suo indice di massa corporea (BMI); il peso corporeo ideale per la sua altezza (166 cm) è di 59 kg. All'esame clinico non è stato riscontrato alcun ingrossamento delle tonsille, nessun ingrossamento della tiroide e nessun nodulo palpabile. Inoltre, il paziente è stato sottoposto ad esami clinici di routine ed è stato riscontrato che aveva bassi livelli di emoglobina (66 g/L), ferritina (1,6), vitamina D (34,4) e un basso numero di globuli rossi (4,15). Il risultato dell'ecografia della tiroide (US) era insignificante. La famiglia è stata contattata e informata che la paziente aveva bisogno di ricevere sangue a causa della sua bassa percentuale di emoglobina. Secondo i risultati di laboratorio e le manifestazioni cliniche, le è stata diagnosticata l'IDA cronica. Per un'ulteriore valutazione, il paziente è stato sottoposto a uno studio di deglutizione con bario eseguito da un radiologo, che ha mostrato un'aspirazione nella trachea vista nella vista laterale. Non sono stati osservati segni di reflusso, nessun contorno anormale della mucosa, nessun difetto di riempimento e nessun restringimento o estroflessione anomala. Durante questo periodo, il paziente ha ricevuto un ciclo di una settimana (1 grammo) di integrazione di ferro per via endovenosa (IV) (1 g) e ha riferito un miglioramento della funzione di deglutizione. È stata quindi indirizzata dal dipartimento di medicina di famiglia alla clinica della deglutizione per la valutazione e la gestione a causa dell'aspirazione riscontrata nello studio della deglutizione con bario eseguito dal radiologo. Dopo aver esaminato lo studio sul bario da parte del team di patologia della deglutizione, è stata notata una rete distinta nell'esofago, simile al PVS. Pertanto, la paziente è stata sottoposta a una valutazione endoscopica a fibre ottiche della deglutizione (FEES) e VFSS per una valutazione completa della sua efficienza di deglutizione. Le FEES sono state eseguite con volumi di liquidi sottili e densi pari a 1 ml, 3 ml, 5 ml e 10 ml e con un cucchiaino e un cucchiaio di alimenti frullati e dalla consistenza morbida. Le FEES hanno evidenziato una disfagia faringea caratterizzata dai seguenti aspetti: ritardata attivazione della deglutizione a livello della vallecola con liquidi sottili e densi; residui nella vallecola con tutte le consistenze; e aspirazione silenziosa con liquidi sottili e densi, ma nessuna aspirazione con altre consistenze durante lo studio. Sulla base dei risultati dello studio FEES, al paziente è stata diagnosticata una disfagia faringea di livello 3 (moderata).19

Dato che era stata notata una rete nell'esofago e che il paziente presentava disfagia e IDA, inizialmente si sospettava la PVS e questo risultato è stato discusso con il radiologo. Una settimana dopo, un radiologo specializzato e un logopedista specializzato nella deglutizione hanno condotto uno studio VFSS. È stata condotta una valutazione delle fasi orale, faringea ed esofagea della deglutizione con viste laterali e anteroposteriori utilizzando consistenze sottili, spesse e frullate. Il VFSS è stato eseguito per verificare l'esistenza dell'esofago che avevamo notato nel precedente studio di imaging con farina di bario.

Dal punto di vista del team di patologia della deglutizione, il VFSS ha rivelato diverse caratteristiche della deglutizione, tra cui la chiusura ritardata delle vie aeree durante la deglutizione che porta ad un'aspirazione silenziosa durante la deglutizione di liquidi sottili e densi, la penetrazione con purea, un innesco ritardato della deglutizione a livello dei seni piriformi con tutte le consistenze, residui nella vallecula di grado 1 con liquidi sottili e densi, una grande quantità di residui con purea di grado 2–3, che è stata classificata in base allo strumento di classificazione di Martin-Harris et al.14. Tuttavia, non c'era aspirazione con la purea. Dopo il completamento dello studio VFSS e la revisione dei risultati, si è concluso che il paziente presentava disfagia faringea di livello 3 (moderata) caratterizzata da aspirazione silenziosa con liquidi sottili e densi. Durante lo studio è stata osservata un'anomalia come una ragnatela nell'esofago e sembrava che il paziente soffrisse di disfagia atipica. Pertanto, la PVS è stata sospettata a causa della somiglianza della manifestazione clinica (cioè, reti esofagee e IDA) e delle caratteristiche dell'imaging video fluoroscopico.

Dal punto di vista del radiologo, il VFSS ha anche rivelato un difetto radiolucente circonferenziale, sottile e lineare nel terzo superiore dell'esofago a livello di C5 vicino al muscolo cricofaringeo, che suggerisce una rete esofagea che misura circa 0.2 cm (Figura 1). La rete nasce dalla parete esofagea anteriore e sporge parzialmente all'interno del lume esofageo posteriormente, causando una lieve dilatazione, con un caratteristico passaggio di contrasto a forma di getto attraverso il lume ristretto, che viene definito "fenomeno del getto" esofageo. Si può notare anche una lieve aspirazione laringea (Figura 1). È stata osservata una normale opacizzazione del resto dell'esofago, senza evidenza di stenosi o occlusione. Inoltre non si riscontravano altri difetti di riempimento o ulcerazioni evidenti. Durante la manovra di Trendelenburg non si è verificato alcun reflusso gastroesofageo. La posizione della giunzione gastroesofagea non era stata alterata, senza evidenza di ernia iatale. Uno studio di follow-up sulla deglutizione di bario, dopo che il paziente era stato trattato con un'integrazione di ferro per via endovenosa, ha mostrato una normale opacizzazione dell'esofago con completa risoluzione della rete esofagea e nessuna aspirazione laringea (Figura 2).

Nel contesto clinico di IDA grave e formazione di ragnatele, può essere suggerita la PVS. Per ottenere risultati conclusivi si consiglia la correlazione clinica. Pertanto, il caso è stato segnalato e discusso con il team di gastroenterologia (GI) per escludere la PVS. È stata condotta un'esofagogastroduodenoscopia che ha mostrato sia un anello esofageo concentrico nel resto del pancreas dell'esofago superiore nell'area prepilorica sia un aspetto smerlato di D1 e D2. Sono state effettuate biopsie multiple dall'esofago, dall'area pre-pilorica e dal duodeno per un esame istopatologico. I risultati hanno mostrato lieve esofagite da reflusso, displasia negativa e malignità, gastrite cronica attiva da moderata a grave, presenza di organismo Helicobacter pylori, atrofia completa dei villi del duodeno, iperplasia delle cripte, sierologia positiva per transglutaminasi tissutale IgA e linfocitosi intraepiteliale; tutti questi sono coerenti con il CD. Pertanto, la PVS è stata esclusa dal team GI e la CD è stata confermata come diagnosi della condizione. Dopo la diagnosi di CD, il paziente ha iniziato una dieta priva di glutine. Successivamente, la paziente ha riferito di essere aumentata di peso e non ha avuto disturbi di deglutizione o ulteriori sensazioni di cibo bloccato in gola o nel petto. È stata eseguita una valutazione al letto del paziente che ha mostrato uno stadio orale e faringeo insignificante, senza alcun segno di aspirazione durante la valutazione.

Dopo quattro mesi è stata condotta una VFSS per rivalutare il paziente, con liquidi sottili e densi di 1 ml, 3 ml, 5 ml e 10 ml e un cucchiaio di cibi frullati e dalla consistenza morbida. I principali risultati della deglutizione sono stati la chiusura ritardata delle vie aeree con liquido fluido; innesco ritardato della deglutizione a livello dei seni piriformi con liquido sottile innesco ritardato della deglutizione a livello della vallecola con liquido denso, purea e residui di cibo molle nella vallecola grado 1 con liquidi sottili e densi e purea nessuna aspirazione di qualsiasi consistenza; e penetrazione profonda con liquidi sottili. La velocità di deglutizione della paziente è migliorata rispetto alla precedente VFSS, poiché presentava disfagia faringea di livello 5 (lieve) con penetrazione profonda di liquido sottile. Una VFSS è stata ripetuta due mesi dopo per rivalutare il paziente; i risultati hanno mostrato solo residui molto lievi nella vallecola con purea di grado 1 e nessuna aspirazione con liquido sottile, liquido denso e purea e un ritardo nella deglutizione a livello della vallecola con liquidi sottili e densi e purea. C'è stata penetrazione con un liquido sottile. Il VFSS ha determinato che il paziente presentava una deglutizione normale (livello 7). Il consenso alla partecipazione è stato ottenuto dal tutore del paziente.

Discussione

In questo case report, l'autore ha descritto un interessante caso di disfagia la cui IDA è associata a CD. Il paziente ha sviluppato disfagia faringea di livello 3 (moderato), caratterizzata da aspirazione associata a carenza di ferro come sintomo di CD. È stata riscontrata una netta somiglianza tra CD e PVS per quanto riguarda la carenza di ferro e le caratteristiche esofagee osservate nel VFSS. La VFSS ha rivelato una rete nell'esofago, caratteristica della PVS.

Nel presente studio, la paziente presentava la sensazione di cibo bloccato in gola e nel petto. Studi simili hanno riportato un caso di MC associato a disfagia caratterizzata da una sensazione di cibo solido bloccato nel torace e/o nella gola del paziente.15,20 Un ritardo nella deglutizione può dirigere il bolo verso i seni piriformi, che può causare penetrazione o aspirazione. . Nel nostro caso, il paziente ha aspirato silenziosamente liquidi sottili e densi a causa della ridotta sensibilità e del ritardo della deglutizione. Come notato nel MBSS, il ritardo nell’attivazione della deglutizione ha causato un ritardo nella chiusura delle vie aeree e quindi ha portato all’aspirazione. Kahrilas21 ha suggerito che un ritardo nella chiusura delle vie aeree può causare problemi di deglutizione. Una chiusura laringea ritardata può verificarsi a causa dell'inclinazione anteriore delle cartilagini aritenoidi contro la base dell'epiglottide e della ridotta escursione iolaringea dovuta alla discesa dell'epiglottide.

I pazienti con malattia di Crohn possono soffrire di disfagia, caratterizzata da costrizione toracica, come presentazione iniziale della malattia,7 come nel caso del paziente nel presente studio. Dopo l'indagine, il paziente presentava disfagia faringea di livello 3 (moderata). Sebbene molti studi descrivano i pazienti con malattia di Crohn come aventi difficoltà di deglutizione, non hanno specificato la gravità della disfagia o delle caratteristiche della deglutizione nel FEES o nel VFSS, e quasi nessuno studio ha riportato l'aspirazione associata alla malattia di Crohn.

Il VFFS è stato condotto 3 volte nel presente studio. Il primo VFFS è stato eseguito per verificare l'esistenza della rete non segnalata nello studio con pasto di bario eseguito dal radiologo e per valutare la fase faringea orale. Il secondo VFFS è stato eseguito quattro mesi dopo la diagnosi di disfagia e il terzo VFFS è stato eseguito sei mesi dopo. Nel primo VFFS, il paziente presentava molte delle anomalie della deglutizione sopra menzionate. Tuttavia, nell'ultimo VFFS, le caratteristiche della disfagia erano migliorate significativamente dopo una corretta gestione correlata alla diagnosi di CD.

Come riportato in precedenza, era evidente una rete e i laboratori hanno mostrato una carenza di ferro. Secondo la letteratura, la carenza di ferro può causare disfagia orale, faringea ed esofagea.22,23 L'IDA cronica può anche essere una causa diretta di reti esofagee.5,6,24 Le reti possono apparire come sottili sporgenze o impronte esofagee nella parte superiore dell'esofago. o regione post-cricoidea in pazienti con CD.3,4,11 I pazienti con reti tipicamente presentano disfagia orofaringea per i solidi, ma a causa della loro posizione prossimale, può verificarsi aspirazione per deglutizione.25 Nel nostro caso, sembra che la carenza di ferro, che è causato dalla CD,26,27 ha contribuito indirettamente alla comparsa di disfagia poiché il paziente ha riferito un miglioramento della deglutizione dopo aver ricevuto un ciclo di una settimana (1 grammo) di integrazione di ferro per via endovenosa. Anche la carenza di ferro è in gran parte attribuita alla formazione di una rete poiché la rete ha rapidamente risolto il ciclo di integrazione di ferro senza alcuna necessità di dilatazione meccanica per rimuovere la rete.

Diversi studi hanno riportato la completa scomparsa della disfagia dopo il trattamento della malattia celiaca.7,28 Ad esempio, uno studio condotto da Lee et al.15 ha riportato che le difficoltà di deglutizione del paziente si sono risolte dopo 8 mesi di gestione della malattia celiaca utilizzando una dieta priva di glutine. Altri studi hanno riportato la dilatazione meccanica come metodo di trattamento per la stenosi esofagea associata a CD.12,29 La gestione della CD selezionata per il paziente nel presente studio includeva una dieta priva di glutine e una modifica della dieta immediatamente dopo la diagnosi di CD. La dieta era limitata a liquidi densi e una dieta morbida. Dopo un po’ il paziente ha iniziato a migliorare, i livelli di ferro sono aumentati significativamente e i segni e i sintomi della disfagia faringea sono completamente scomparsi. Inoltre, la paziente ha guadagnato peso e non ha più avuto la sensazione di cibo bloccato in gola o nel petto. Pertanto, tutte queste presentazioni indicano che la disfagia è stata causata da CD attivo.

Resta ambiguo se CD e PVS siano correlati. Mancano informazioni disponibili sulle caratteristiche della VFSS e sulle loro manifestazioni cliniche, soprattutto nel nostro Paese. Tuttavia, la CD può essere erroneamente diagnosticata come PVS in pazienti con disfagia, carenza di ferro e reti esofagee.1 È possibile eseguire uno studio sulla deglutizione con bario per diagnosticare le reti esofagee; tuttavia, se l'esofago non è sufficientemente dilatato, può sembrare leggermente restringente e, pertanto, le membrane esofagee possono essere facilmente perse.30 Nel presente caso clinico, è stata necessaria una VFSS perché offre una valutazione completa delle fasi della deglutizione. mentre il bolo di bario viaggia dalla bocca all'esofago. Sebbene le manifestazioni cliniche e le caratteristiche della videofluoroscopia siano simili nella CD e nella PVS, in letteratura sono disponibili informazioni limitate che indagano le loro somiglianze. Secondo Dickey e McConnell,1 la maggior parte degli individui con tessuti esofagei cervicali non vengono regolarmente esaminati per la malattia di Crohn. A causa della mancanza di consapevolezza, la malattia di Crohn potrebbe non essere stata diagnosticata in molti pazienti con reti esofagee cervicali.1 Un altro studio condotto da Hefaiedh31 ha descritto due casi di malattia di Crohn presentatisi come PVS, il che sottolinea l'importanza dello screening per la malattia di Crohn nei pazienti con PVS. Pertanto, i medici dovrebbero essere cauti e pienamente consapevoli di questa diagnosi differenziale quando escludono altre cause e raggiungono una diagnosi accurata. In particolare, uno dei limiti dello studio è che lo studio FEES è stato condotto solo una volta; avrebbe dovuto essere ripetuto da un altro punto di vista piuttosto che basarsi solo sul miglioramento notato nel VFSS. Sebbene il VFFS sia considerato il gold standard nella valutazione di tali casi, è fortemente raccomandato ripetere le FEES per confrontarlo con la prima valutazione.

Conclusione

È importante eseguire un'indagine attenta e mantenere un alto livello di sospetto per evitare diagnosi errate. Sembra che CD e PVS abbiano manifestazioni cliniche in gran parte simili, in particolare nella presentazione di difficoltà di deglutizione, rete esofagea e carenza di ferro. Tuttavia, la CD comporta ulteriori reperti patologici legati a manifestazioni gastrointestinali caratterizzate da danno alla mucosa dell'intestino tenue e malassorbimento di importanti nutrienti tra cui il ferro. Come mostrato in questo caso clinico, esiste un'associazione tra carenza di ferro, rete esofagea e CD. Pertanto, tutti i pazienti che presentano questi sintomi dovrebbero essere sottoposti a screening per la malattia di Crohn anche in assenza di diarrea. Inizialmente per il paziente del presente studio è stata utilizzata un'integrazione di ferro e si è riscontrato un miglioramento della difficoltà di deglutizione. Dopo la diagnosi di celiachia, la disfagia si è completamente risolta dopo una dieta priva di glutine. In questa relazione abbiamo evidenziato la somiglianza tra CD e PVS e descritto approfonditamente la difficoltà di deglutizione presentata dal paziente, soprattutto nella fase faringea e di aspirazione. Sono necessari ulteriori studi per descrivere le manifestazioni cliniche della PVS e della MC e per comprendere la fisiologia e la correlazione anatomica tra le due malattie, in particolare la disfagia nelle fasi faringea ed esofagea.

Approvazione Etica

Lo studio è stato approvato eticamente dall'Institutional Review Board (IRB) presso la Princess Nourah bint Abdulrahman University (IRB: 23-0103) e il King Abdullah Bin Abdulaziz University Hospital (IRB: 23-0029), Riyadh, Arabia Saudita.

Consenso alla partecipazione

È stato ottenuto il consenso informato scritto dal tutore del paziente per partecipare e pubblicare questo rapporto sul caso. Su richiesta, una copia del permesso scritto è disponibile per la revisione da parte del redattore capo di questa rivista.

Finanziamento

Non ci sono finanziamenti da segnalare.

Divulgazione

Gli autori dichiarano di non avere interessi in gioco.

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