COVID-19 I reni raccontano una storia

La malattia da coronavirus 2019 (COVID- 19), causata dalla sindrome respiratoria acuta grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2), è un'emergenza sanitaria pubblica. Sebbene originariamente descritto come un virus respiratorio, SARS-CoV-2 ha ora dimostrato di avere un coinvolgimento multiorgano[1]. La malattia renale cronica (CKD) è emersa come un fattore di rischio per esiti avversi. In questo numero di AJKD, Ng et al[2] e Flythe et al[3] esplorano l'associazione dello spettro della malattia renale con gli esiti nei pazienti ricoverati con COVID- 19.

 

Sebbene i rapporti iniziali dalla Cina abbiano rivelato una bassa incidenza (5% - 10%) di danno renale acuto (AKI), articoli successivi hanno documentato un'incidenza molto maggiore di AKI nei pazienti ospedalizzati con COVID- 19[4] ( Fig. 1). In uno studio di follow-up su pazienti ospedalizzati con COVID- 19 del sistema Northwell Health, Ng et al hanno scoperto che il 40% dei pazienti ospedalizzati ricoverati con COVID- 19 si è sviluppato. Anche se non discusso in questo articolo, l'analisi delle urine ha suggerito cause diverse dalla lesione tubulare acuta. In generale, le biopsie renali hanno mostrato istopatologia varia, tra cui glomerulonefrite acuta e danno tubulare acuto.

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Indipendentemente dalla fisiopatologia, l'AKI associato a COVID- 19 è associato a un aumento della mortalità. Ng et al hanno riscontrato che questi tassi sono del 46,4% in coloro che non richiedono terapia sostitutiva renale (KRT) e addirittura del 79,3% in coloro che richiedono KRT. Alla dimissione, il 69% dei pazienti che necessitavano di KRT e il 74% dei pazienti con AKI che non necessitavano di KRT hanno avuto recupero renale. Ciò che resta da chiarire sono le conseguenze a lungo termine dell'AKI associato a COVID- 19. Di quelli che non hanno recuperato la funzione renale o di quelli che sono stati dimessi con continue richieste di KRT, quanti di questi pazienti alla fine guariscono? Al contrario, per coloro che sono guariti, quale proporzione di quei pazienti avrà una CKD incidente?

 

La valutazione e il trattamento dell'AKI nei pazienti COVID- 19 sono simili all'AKI nei pazienti non-COVID- 19, con misure di supporto che rappresentano la pietra angolare della gestione. L'iperkaliemia è comune nei pazienti ricoverati con coved- 19, probabilmente a causa dell'elevato turnover cellulare simile a uno stato ipercatabolico e della ridotta funzionalità renale. Data la possibilità di una fornitura limitata di dialisi durante un'ondata di pandemia[5], l'uso di leganti di potassio in aggiunta ad altre misure temporanee può aiutare a ritardare la necessità di KRT.

 

Circa il 19% dei pazienti ospedalizzati con AKI associato a COVID- 19 richiederà KRT[4]. Durante la pandemia e la conseguente ondata di pazienti che ne hanno bisogno, diverse sfide hanno portato a una ridotta capacità di dialisi, tra cui la carenza di personale infermieristico, la carenza di dispositivi di protezione individuale durante le fasi iniziali e la carenza di macchine e forniture per la dialisi.

 

 

L'emodialisi intermittente (HD) rimane l'opzione preferita nei pazienti emodinamicamente stabili, mentre la KRT continua (CKRT) è la modalità di scelta per i pazienti emodinamicamente instabili[6]. Per far fronte all'aumento del volume dei pazienti, i trattamenti intermittenti per la MH sono stati spesso accorciati, con l'uso di dispositivi di ultrafiltrazione continua lenta e leganti di potassio tra le sessioni. Se la CKRT è disponibile, i trattamenti con portate più elevate possono essere utilizzati per fornire uno spazio adeguato pur consentendo l'utilizzo delle macchine su più pazienti al giorno.7 La KRT intermittente prolungata è stata utilizzata in pazienti emodinamicamente instabili in strutture prive di capacità CKRT o se la domanda è stata superata fornitura. Resta da stabilire se qualcuna di queste misure abbia avuto un impatto sugli esiti dei pazienti.

 

Con personale limitato e risorse per la dialisi durante i picchi, la dialisi peritoneale acuta (PD) ha visto una rinascita perché ha aiutato a superare la carenza di macchine e problemi di coagulopatia/accesso vascolare, oltre a ridurre il tempo di contatto paziente/infermiere. I cateteri PD posizionati da personale esperto possono essere utilizzati entro 24-48 ore dal posizionamento. L'uso del PD ha tassi di successo discutibili nei pazienti con posizionamento [8]. Sono attualmente in corso studi sugli esiti a lungo termine di pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto trattati pretrattati con PD acuta e il confronto degli esiti con HD.

Figura 1. Cronologia delle scoperte scientifiche sulla malattia da coronavirus 2019 (COVID- 19) e direzioni future, con particolare attenzione al rene e alle domande senza risposta per malattia renale e COVID- 19. Abbreviazioni: AKI, danno renale acuto; CKD, malattia renale cronica; eGFR, velocità di filtrazione glomerulare stimata; FDA, Food and Drug Administration degli Stati Uniti; HD, emodialisi; KF, insufficienza renale; pt, paziente; SARS-CoV-2, sindrome respiratoria acuta grave coronavirus 2; OMS, Organizzazione Mondiale della Sanità.

 

 

È diventato rapidamente evidente che i pazienti in condizioni critiche con COVID- 19 erano ipercoagulabili, il che rappresentava una sfida terapeutica ancora implementata: coagulazione dell'accesso vascolare e dializzatori/linee[9]. Molte strategie anticoagulanti delle istituzioni; tuttavia, non esistono protocolli universalmente utilizzati. Dato l'elevato carico di comorbidità dei pazienti con CKD e insufficienza renale, abbiamo previsto che il COVID- 19 avrebbe avuto un impatto devastante su questi pazienti vulnerabili. Diversi studi negli Stati Uniti hanno riportato una mortalità fino al 30%.

 

Flythe et al hanno utilizzato il database STOP-COVID, uno studio multicentrico su più di 4,000 pazienti in condizioni critiche ricoverati in un'unità di terapia intensiva, per confrontare il decorso clinico di pazienti con e senza malattia renale preesistente e valutare i risultati in pazienti con malattia renale preesistente, sia CKD non dialisi che insufficienza renale trattati con dialisi. Sebbene il 12% dei pazienti avesse una malattia renale cronica preesistente, solo il 3% dei pazienti era stato sottoposto a dialisi di mantenimento. I pattern dei marcatori infiammatori erano incoerenti, con alcuni più alti nei pazienti non dializzati con CKD e pazienti con insufficienza renale e altri più bassi. La malattia renale è rimasta un fattore di rischio indipendente per la mortalità intraospedaliera[3], con una mortalità intraospedaliera di 28-giorni del 51% nei pazienti con insufficienza renale sottoposti a dialisi, del 49% nei pazienti con CKD non dialisi e del 35% in quelli senza malattia renale preesistente.

 

Purtroppo, questo studio ha evidenziato il "realismo"[10], dimostrando che i pazienti con insufficienza renale cronica (compresi quelli con insufficienza renale) hanno ricevuto trattamenti sperimentali la metà delle volte rispetto ai pazienti senza malattia renale. Dato l'alto tasso di mortalità, gli studi clinici devono arruolare questo gruppo a rischio.

 

I pazienti che ricevono l'HD nel centro corrono un rischio particolarmente elevato di contrarre l'infezione da SARS-CoV-2 a causa dei frequenti incontri sanitari. I pazienti con insufficienza renale hanno meno probabilità di presentare i classici sintomi del COVID- 19 rispetto ai pazienti con e senza CKD. È interessante notare che avevano maggiori probabilità di presentare uno stato mentale alterato, evidenziando la necessità di uno screening vigile data la preoccupazione per la "diffusione silenziosa". Uno studio recente stima che il 10% dei pazienti in dialisi abbia avuto il COVID- 19, anche se rappresentato solo il 3 per cento della popolazione di terapia intensiva in questo studio.

 

Diverse società professionali hanno emesso linee guida per limitare i focolai nelle unità di dialisi. Tuttavia, le linee guida specifiche differiscono in base alla logistica, alla disponibilità di personale addestrato e ai dispositivi di protezione individuale[11]

I test di screening immediati e l'isolamento dei pazienti o del personale che hanno avuto stretti contatti con i casi sono efficaci nel prevenire l'ulteriore diffusione dell'infezione[12]. Anche se difficili da raggiungere in mezzo a una pandemia, le modalità domiciliari, che possono utilizzare piattaforme di telemedicina e ridurre l'esposizione, dovrebbero essere incoraggiate.

 

Da quando SARS-CoV-2 è emerso quasi 1 anno fa, la comunità scientifica si è unita per garantire la diffusione delle conoscenze su COVID- 19. Sebbene abbiamo imparato molto su COVID- 19e sulle malattie renali, molto rimane ancora da chiarire, inclusi studi sugli esiti a lungo termine e modelli per l'identificazione di pazienti ad alto rischio di AKI e mortalità. Nuovi rapporti hanno descritto le disuguaglianze nei determinanti sociali della salute che influiscono sugli esiti di COVID- 19 e su questi è necessario concentrarsi per la ricerca. Tuttavia, c'è ancora molto lavoro da fare (Fig. 1). Sebbene il COVID- 19 sia terrificante, è opportuno ricordare le parole attribuite a Marie Curie: "Nulla nella vita è da temere, è solo da capire. Ora è il momento di capire di più, in modo da poter temere meno. "[13]

 

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Riferimento

1. Gupta A, Madhavan MV, Sehgal K, et al. Manifestazioni extrapolmonari di COVID-19. Nat Med. 2020;26(7):1017- 1032.

2. Ng JH, Hirsch JS, Hazzan A, et al. Risultati tra i pazienti ricoverati con COVID-19 e danno renale acuto. Am J Rene Dis. 2021;77(2):204-215.

3. Flythe JE, Simon MM, Tugman MJ, et al. Caratteristiche e risultati delle persone con malattia renale preesistente e COVID-19 ricoverate in unità di terapia intensiva negli Stati Uniti. Am J Rene Dis. 2021;77(2):190-203.

4. Chan L, Chaudhary K, Saha A, et al. AKI in pazienti ospedalizzati con COVID- 19 [pubblicato online prima della stampa il 3 settembre 2020]. J Am Soc Nephrol. https://doi.org/10.1681/ASN.202 0050615.

5. Reddy YNV, Walensky RP, Mendu ML, Green N, Reddy KP. Stima della carenza di capacità di fornire una terapia sostitutiva renale continua durante la pandemia di COVID-19 negli Stati Uniti. Am J Rene Dis. 2020;76(5):696-709.e1.

6. Adapa S, Aeddula NR, Konala VM. COVID-19 e insufficienza renale: sfide nell'erogazione della terapia renale sostitutiva. Ricerca J Clin Med. 2020;12(5):276-285.

7. Divisione di nefrologia, gruppo di lavoro del Vagelos College of Physicians della Columbia University. Risposta ai disastri alla pandemia di COVID-19 per i pazienti con malattie renali a New York City. J Am Soc Nephrol. 2020;31(7):1371-1379.

8. Srivatana V, Aggarwal V, Finkelstein FO, Naljayan M, Crabtree JH, Perl J. Dialisi peritoneale per il trattamento di lesioni renali acute negli Stati Uniti: offerto dalla pandemia di COVID- 19. Rene360. 2020;1(5):410-415.

9. Shankaranarayanan D, Muthukumar T, Barbar T, et al. Strategie anticoagulanti e vita filtrante nei pazienti COVID- 19 sottoposti a terapia sostitutiva renale continua: un'esperienza a centro singolo [pubblicato online prima della stampa il 17 settembre 2020]. Clin J Am Soc Nephrol. https://doi.org/1 0.2215/CJN.08430520.

10. Chertow GM, Normand S-LT, McNeil BJ. "Realismo": tassi inappropriatamente bassi di angiografia coronarica in individui anziani con insufficienza renale. J Am Soc Nephrol. 2004;15(9):2462-2468.

11. Li SY, Tang YS, Chan YJ, Tarng DC. Impatto della pandemia COVID- 19 sulla gestione dei pazienti con malattia renale allo stadio terminale. J Chin Med Assoc. 2020;83(7):628-633. 000356.

12. Cho JH, Kang SH, Park HC, et al. Emodialisi con isolamento di coorte per prevenire la trasmissione secondaria durante un'epidemia di COVID- 19 in Corea. J Am Soc Nephrol. 2020;31(7):1398-1408.

13.SeaborgGT. Dobbiamo temere il nostro futuro nucleare? Scienziati atomici del toro. 1968;24(1):36-42.

 

 

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