Controllo del danno per trauma renale: più conservatore è il chirurgo, migliore per il rene
Feb 28, 2022
Astratto
Il trauma urologico è frequentemente riportato in pazienti con trauma penetrante. Attualmente, la tomografia computerizzata e l'approccio vascolare tramite angiografia/embolizzazione sono gli approcci standard perrenale trauma. Tuttavia, la gestione direnaleo trauma del tratto urinario in un paziente con instabilità emodinamica e criteri per la laparotomia d'urgenza, è un argomento di discussione. Questo articolo presenta il consenso del Trauma and Emergency Surgery Group (CTE) di Cali, per la gestione della penetrazionerenalee traumi del tratto urinario attraverso un intervento chirurgico di controllo dei danni. Le caratteristiche dell'ematoma perirenale intrachirurgico, ad esempio se è in espansione o sanguina attivamente, possono essere di riferimento per decidere se è possibile un approccio conservativo con successivi studi radiologici. Tuttavia, se ci sono prove di graverenetrauma, l'esplorazione chirurgica è obbligatoria e comporta un'alta probabilità di richiedere una nefrectomia. Il controllo del danno delle vie urinarie dovrebbe essere conservativo e differito, perché questo tipo di trauma non rappresenta un rischio nella gestione del trauma acuto.
Parole chiave:Traumi renali, traumi delle vie urinarie, chirurgia di controllo del danno, ematuria vescica urinaria, reni, nefrectomia
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Riprendi
Il traumarenalee dalle vie urinarie se presenti con relativa frequenza e pazienti con trauma penetrante. L'esame effettivo della manipolazione e della realizzazione di una valutazione dell'immagine, del calcolo della tomografia e dell'interruzione vascolare, attraverso tecniche di angiografia/embolizzazione. Sin embargo, el manejo de un paciente hemodinámicamente inestable con criteris de laparotomía de emergencia, con hallazgos de traumarenaleo de vías urinarias es aún tema de discusión. Il prossimo articolo presenta il consenso del gruppo di Cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali rispetto al manejo del trauma penetranterenalee vie urinarie via cirugía de control de daños. Las características intra quirúrgicas of hematoma perirrenal tales come si es espansivo o si tiene segni di sangrado attivo, son puntis de referencia para decidir entre un abordaje conservator, por estudios imagenológicos posterioris. En cambio, si esiste la sospecha de un traumarenalesevero, se debe realizar esplorazione quirúrgica con alta probabilità da una nefrectomía. Il corpo di controllo dei bambini delle vie urinarie debe ser conservator e diferido, la lesión de estos órganos non rappresenta un riesgo en el manejo agudo del trauma.
introduzione
Il trauma urologico ha una bassa prevalenza e l'organo più comunemente danneggiato è ilrene1. Nell'80 per cento dei casilesioni renalisono dovute a un trauma contusivo. Grandi cambiamenti nella diagnosi e nella gestione direnaletraumi sono stati causati dai progressi nella diagnostica per immagini e nella gestione non chirurgica 2 . Attualmente, le tecniche endovascolari e l'angioembolizzazione sono considerate le pietre miliari in bluntrenalegestione del trauma e hanno ridotto l'uso di tecniche più invasive come la nefrectomia totale 3. Tuttavia, la gestione dei pazienti conrenaletrauma e instabilità emodinamica richiedono l'esplorazione chirurgica d'urgenza senza consentire una valutazione radiologica preventiva. D'altra parte, ureteri, vescica e altri organi urologici sono meno frequentemente feriti4 e hanno un basso rischio di sviluppare instabilità emodinamica 1,2,5,6. Questo articolo è un consenso che sintetizza l'esperienza acquisita negli ultimi 30 anni nella gestione della terapia intensiva per traumi del paziente gravemente ferito dal Trauma and Emergency Surgery Group (CTE) di Cali, Colombia. Questo consenso è stato costruito da esperti dell'Ospedale Universitario Fundación Valle del Lili, dell'Ospedale universitario del Valle "Evaristo Garcia", dell'Universidad del Valle e Universidad Icesi, dell'Asociacion Colombiana de Cirugia, della Pan-American Trauma Society e con la collaborazione di specialisti nazionali e internazionali degli Stati Uniti d'America e dell'Europa. Questo articolo si propone di descrivere un algoritmo decisionale per la gestione del trauma urologico nei pazienti con instabilità emodinamica sottoposti a Damage Control Surgery
Epidemiologia
Le lesioni del tratto genitourinario possono essere identificate nel 8-10 percento dei pazienti con trauma contusivo addominale e in circa il 6 percento dei pazienti con trauma penetrante 6,7. L'organo più comunemente danneggiato è ilrene, trovandosi nel 65% dei pazienti con trauma urologico 3 .Renaleil trauma rappresenta il 1-5 percento di tutti i ricoveri al pronto soccorso [2, 8]. Questo tipo di trauma è frequentemente associato a lesioni in altri organi, principalmente traumi addominali, in cui il fegato (37%) e la milza (29%) sono gli organi più comunemente danneggiati 8-10. Anche se la maggior parte dei casi direnalei traumi sono traumi contundenti, la violenza urbana ha aumentato l'incidenza della penetrazionerenaletrauma 11. Ciò è stato dimostrato in uno studio condotto da Mingoli et al., che ha descritto 13.824renalepazienti traumatizzati, di cui 10.826 (78,3%) hanno avuto un trauma penetrante e 2.998 (21,7%) hanno avuto un trauma contusivo. L'81 per cento aveva l'alto gradorenaletrauma e il 18,5% ha avuto un trauma di basso grado. L'82% ha subito una gestione non chirurgica e il 17,3% ha richiesto un intervento chirurgico. La gestione chirurgica era più frequente nei pazienti con lesioni di alto grado e traumi penetranti 12. Le lesioni ureterali rappresentano dall'1 al 5% delle lesioni del tratto urinario 9,13. Il meccanismo di lesione più frequente è il trauma penetrante e la porzione anatomica lesa più frequentemente è il terzo distale dell'uretere 6,14. Il trauma vescicale rappresenta circa il 12% delle lesioni del tratto urinario 9 . Dal 65 al 86 percento dei casi di trauma vescicale hanno un meccanismo contundente. Questo tipo di lesione è associata a frattura pelvica nel 60-90% dei casi. Tuttavia, i pazienti ricoverati con fratture pelviche hanno un basso tasso di lesioni vescicali (6-8 percento) 7,15,16.
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Valutazione e diagnosi iniziale
La gestione iniziale deve essere orientata alla stabilizzazione emodinamica del paziente secondo le linee guida Advanced Trauma Life Support (ATLS) 17,18. I segni clinici che suggeriscono una lesione del tratto urinario sono ematoma lombare o ecchimosi, ematuria e fratture costali 1,5,15. L'uso di e-FAST o un'altra tecnica ad ultrasuoni ha una bassa sensibilità, il che significa che un risultato negativo non esclude la diagnosi 19-23. Se il paziente è emodinamicamente stabile o è transitoriamente stabilizzato, deve essere eseguita una tomografia computerizzata (TC) a doppio contrasto con acquisizione delle fasi arteriosa, venosa e tardiva mirando a una visualizzazione completa delle vie urinarie 15,24,25, che consente di stadiare paziente e per determinare il trattamento ottimale 15. È necessario ottenere l'arteria femorale comune e l'accesso venoso per garantire la rianimazione emostatica continua, il monitoraggio emodinamico invasivo e, in caso di instabilità emodinamica persistente, l'inserimento di un palloncino endovascolare rianimatorio occlusione dell'aorta (REBOA) 25. Se il paziente ha una ferita penetrante con instabilità emodinamica o segni di irritazione peritoneale, deve essere immediatamente trasferito in Sala Operatoria (OR).Rene,le lesioni dell'uretere e della vescica devono essere classificate durante l'intervento chirurgico mediante il punteggio dell'American Association for Surgery of Trauma (AAST) (Tabelle 1, 2,3 e e.4). La World Society of Emergency Surgery ha postulato un sistema di classificazione perrenetrauma che include sia ilrenelesione anatomica e stato emodinamico del paziente (Tabella 5) 15,26.
Approccio chirurgico
Durante la laparotomia esplorativa, il chirurgo traumatologico dovrebbe valutare e cercare di controllare tutte le fonti di sanguinamento chirurgico in corso e contaminazione intestinale. Se il paziente rimane con instabilità emodinamica con una SBP sostenuta (70 mmHg, nonostante una rianimazione ottimale per il controllo del danno, il posizionamento di un REBOA nella zona 1 dovrebbe essere considerato come un'aggiunta per la rianimazione emostatica 27. Successivamente, il chirurgo dovrebbe valutare le possibili lesioni degli organi addominali Se si riscontra un ematoma retroperitoneale, allora arenaleo si deve sospettare una lesione del tratto urinario. Il Trauma and Acute Care Surgery Group (CTE) di Cali, Colombia, propone il seguente approccio di gestione perrenalee lesione delle vie urinarie (Figura 1):
Ematoma perirenale AAST Grado II (Figura 2): se viene visualizzato un ematoma di medie dimensioni e non in espansione e il paziente è emodinamicamente stabile, la gestione deve essere conservativa. La nostra raccomandazione è di lasciare ilreneincontaminato e inesplorato, per completare il controllo dei danni in altri organi e per trasferire il paziente all'Unità di Terapia Intensiva (ICU). Una volta che il paziente è emodinamicamente stabile, si raccomanda una TC a corpo intero (WBCT) per valutare ildanno renale, per decidere la gestione definitiva e per valutare la necessità di un consulto urologico Peri-renaleematoma ampio, non in espansione e senza sanguinamento attivo Grado AAST II-III (Figura 3): se viene riscontrato un grande ematoma perirenale, ma non in espansione e con sanguinamento non attivo, allora è consigliato.Renalel'esplorazione deve essere evitata in ogni caso e non è consigliabile aprire la fascia di Gerota. Ricorda: "toccatorene,RIMOSSOrene". Il chirurgo deve completare l'intervento chirurgico di controllo del danno lasciando l'addome aperto e posizionando un sistema a pressione negativa. Deve seguire la rianimazione emostatica continua e la TC immediata. Se la TC mostra segni direnalesanguinamento arterioso, un'angioembolizzazione selettiva del ramo interessato o del principalerenalel'arteria (come ultima risorsa) dovrebbe essere eseguita (Figura 4). Se ci sono prove di lesioni alrenalebacino o degli ureteri, il paziente deve ricevere un consulto urologico d'urgenza per decidere se deve essere posizionato un catetere a doppia J e per pianificare la gestione definitiva. Ematoma perirenale massiccio, in espansione con o senza sanguinamento attivo Grado AAST IV-V (Figura 5): Il sospetto di un grado AAST IV-Vrenalelesione con coinvolgimento del sistema pielocaliceale o stravaso urinario rende ilreneesplorazione chirurgica obbligatoria. Si consiglia di accedere alrenaleilo attraverso un'incisione laterale, eseguendo un sollevamento coloparietale sinistro o destro. La fascia di Gerota è aperta attraverso la sua porzione laterale. Se esiste la possibilità di preservare il funzionalereneparenchima, il
il chirurgo può eseguire una lobectomia della zona interessata o una nefrorrafia con una sutura materica utilizzando un monofilamento e aggiungendo un emostatico locale (cellulosa rigenerata ossidata, sigillante di fibrina, tra gli altri). Poi ilrenalela fossa dovrebbe essere imballata e l'intervento chirurgico di controllo dei danni dovrebbe essere completato. L'addome deve essere lasciato aperto con un sistema a pressione negativa e il paziente deve essere trasferito in terapia intensiva. In 24-48 ore, il paziente deve essere reintervenuto per rivalutare la cavità addominale e per decidere la gestione definitiva con l'urologo. In caso di distruzione del parenchima renale,renalerottura dell'arteria o della vena, con lesione del sistema pielocaliceale e stravaso urinario, è impossibile salvare ilrenee deve essere eseguita una nefrectomia. Ilrenalel'arteria e la vena devono essere legate in doppio con seta 1.0 ma, se non è possibile, è possibile legare l'intero pacchetto vascolare. Quindi, la nefrectomia viene eseguita legando l'uretere il più in basso possibile. Una volta fatto, ilrenalela fossa viene riempita e l'intervento chirurgico di controllo danneggiato viene completato, lasciando l'addome aperto con un sistema a pressione negativa. Infine, il paziente viene trasferito in terapia intensiva per completare la rianimazione emostatica. In 24-48 ore, lui o lei è nuovamente intervenuto per rivalutare la cavità addominale, disimballare ilrenalefossa e di continuare la gestione di altri infortuni.
Controllo del danno dell'uretere:Lesioni renalisono spesso correlati a lesioni ureterali. Tuttavia, nella gestione acuta, l'uretere non è un'importante fonte di sanguinamento. Quindi, misure come l'imballaggio del retroperitoneo sono generalmente sufficienti. Durante l'intervento chirurgico di controllo del danno, una ricerca sistematica dell'uretere all'interno di un ematoma non è raccomandata perché può consumare tempo prezioso. Inoltre, quando viene eseguita una dissezione ampia e inappropriata, esiste il rischio di devascolarizzazione della parete ureterale. Tuttavia, se viene trovato rapido, una legatura con seta 2-0 può essere • eseguita il più distalmente possibile. L'addome deve essere lasciato aperto con un sistema a pressione negativa e il paziente viene trasferito in terapia intensiva per la rianimazione fisiologica. Quando il paziente è emodinamicamente stabile, è necessario eseguire una TC con contrasto per valutare e stadiare il danno. Infine, è necessario consultare l'urologo per decidere il posizionamento di un catetere a doppia J o una nefrostomia percutanea, e definire l'eventuale gestione definitiva. • Controllo dei danni alla vescica: le lesioni alla vescica o lo stravaso urinario non aumentano il rischio di morte durante le prime 24 ore di trattamento. Se possibile, la vescica deve essere suturata su un unico piano con una sutura continua e assorbibile 2-0 insieme al riempimento della zona e all'inserimento di un catetere di Foley. Tuttavia, se si verifica la distruzione della vescica in un paziente con instabilità emodinamica, è necessario dare la priorità ad altre lesioni e il bacino deve essere riempito con l'inserimento di un catetere di Foley. Il paziente deve essere trasferito in terapia intensiva per continuare la rianimazione emostatica e poi l'urologo deve decidere la gestione definitiva. Tutti i pazienti con trauma renale e delle vie urinarie devono avere un catetere urinario e ricevere una valutazione quasi immediata dall'urologo.
Complicazioni
Dopo unrenaletrauma, il tasso di complicanze potrebbe verificarsi nel 3-33 percento dei casi 28. Le complicanze precoci più frequenti sono sanguinamento, ascesso perinefritico, ipertensione e urinoma 28. Le complicanze tardive includono sanguinamento, urolitiasi, idronefrosi, pielonefrite cronica, artero-venosa fistola, einsufficienza renale28. Starnes et al. valutato la frequenza delle complicanze in 889 pazienti in base al tipo di gestione. Hanno scoperto che l'1,3 percento lo avevainsufficienza renale, e questo era più comune nei pazienti sottoposti a nefrectomia rispetto a quelli che non lo facevano (4,6% vs 0,6% , p<0.001). on="" the="" other="" hand,="" 5.2%="" of="" the="" patients="" had="" other="" complications,="" the="" most="" common="" was="" urinary="" tract="" infection="" (2.3%),="" followed="" by="" urinary="" extravasation="" (1.2%)="" and="" persistent="" bleeding="">
Discussione
Pazienti con graverenaletrauma con lesioni di grado IV e V AAST hanno maggiori possibilità di richiedere una nefrectomia 30. Allo stesso modo, i pazienti con trauma penetrante hanno un rischio maggiore di richiedere una nefrectomia rispetto ai pazienti con trauma contusivo 31. Pazienti con stabilità emodinamica o AAST di grado I-II-III le lesioni dovrebbero ricevere una gestione non chirurgica, attraverso la valutazione dell'imaging e, se necessario, la gestione endovascolare delle fonti di sanguinamento. La gestione conservativa ha consentito di ridurre il tasso di nefrectomie, degenza ospedaliera e complicanze 15. Anche se il trauma penetrante ha un rischio maggiore di nefrectomia, non è un'indicazione assoluta per la gestione chirurgica. Navasaria et al. condotto uno studio prospettico che ha valutato i pazienti conrenaletrauma dovuto a ferite da arma da fuoco, senza indicazione per laparotomia d'urgenza. La gestione non chirurgica ha avuto successo nel 90% dei pazienti, senza richiedere l'esplorazione chirurgica della cavità addominale 32. Schellenger e Demetriades et al. segnalato 459 pazienti conrenaletrauma causato da una ferita da arma da fuoco, di cui la maggior parte aveva lesioni di grado I-II-III AAST. Questi pazienti sono stati trattati con trattamento non chirurgico e rispetto ai pazienti sottoposti a trattamento chirurgico, hanno avuto una degenza ospedaliera più breve, una minore frequenza di complicanze e una minore necessità di nefrectomia 33. Hotaling et al. 31, ha condotto un'analisi retrospettiva della National Trauma Data Bank includendo circa 9,000 pazienti conrenaletrauma, di cui il 78% presentava lesioni di grado IV-V AAST. L'ottantatre per cento del grado AAST Vrenalei traumi sono stati trattati con un approccio non chirurgico tramite un trattamento endovascolare o in attesa, senza subire nefrectomia, nonostante fosse necessario un secondo intervento chirurgico nell'88% dei casi.
CISTANCHE MIGLIORERA' LA DIALISI RENALE/RENALE
Un ematoma perirenale non in espansione con sanguinamento attivo è un argomento caldo per quanto riguarda l'indicazione per l'esplorazione chirurgica, anche nei pazienti con trauma penetrante. Nel 1998 Velmahos e Demetriades et al. 34, ha riportato una serie di casi di pazienti conrenaletrauma dovuto a ferite da arma da fuoco, di cui il 40 percento non ha richiestorenaleesplorazione chirurgica. Affermano anche che una lesione dell'ilo e un'emorragia in corso sono indicatori di esplorazione chirurgica, al contrario, un ematoma perirenale stabile non indica un approccio chirurgico. L'osservazione clinica dell'ematoma perirenale senza esplorazione chirurgica è stata utilizzata sin dall'era pre-TC. Nel 1985 Cass et al. 35, ha descritto una serie di casi di 158 pazienti conrenaletrauma. Hanno scoperto che la dimensione dell'ematoma era direttamente associata al tipo di lesione. Se l'ematoma era piccolo e non in espansione, era dovuto a arenalecontusione erenaletrombosi arteriosa. Mentre ematomi più grandi e in espansione, o con sanguinamento attivo, potrebbero essere dovuti a lacerazioni maggiori,renerottura o lesione delrenalebacino con importanti lacerazioni delle strutture vascolari. La raccomandazione è che, se il paziente non può essere valutato con una TC, la dimensione dell'ematoma può essere un criterio per decidere la pertinenza dell'esplorazione chirurgica. Inoltre, può anche essere un criterio per decidere se eseguire misure di controllo del danno e valutazione radiologica posteriore, o esplorazione chirurgica diretta delrene15,36. La maggior parte delle lesioni degli ureteri, della vescica, dell'uretra e dei genitali esterni richiedono una gestione non chirurgica o una gestione minimamente invasiva. Nei casi in cui è necessario un intervento chirurgico, le fasi di riparazione devono essere pianificate dopo l'intervento chirurgico di controllo del danno. Il lavoro congiunto del chirurgo traumatologico e acuto, del medico di terapia intensiva, dell'urologo e dello specialista endovascolare è il modo migliore per avvicinarsi ai pazienti con trauma delle vie urinarie, considerando che spesso richiedono strategie terapeutiche diverse e combinate.
Conclusione
Quando si tratta un paziente con instabilità emodinamica erenaletrauma, il chirurgo deve prendere una decisione durante la laparotomia iniziale per la quale non ci sono linee guida chiare. Si raccomanda di adottare la convinzione che più il chirurgo è conservatore, meglio è per ilrene. L'esplorazione chirurgica deve essere eseguita solo se la lesione lo richiede e la nefrectomia deve essere eseguita solo se è impossibile salvare ilrene.I traumi della vescica e dell'uretere non comportano un alto rischio di morte, quindi si raccomanda di differire la riparazione o di eseguire manovre chirurgiche che non interferiscano con l'intervento chirurgico di controllo del danno e consentano un trasferimento precoce in terapia intensiva per la rianimazione emodinamica.
