Diagnosi e gestione delle complicanze nei pazienti in dialisi di mantenimento

Un gran numero di segnalazioni ha dimostrato che i pazienti con insufficienza renale sottoposti a dialisi di mantenimento hanno un pesante carico di complicanze, che influisce notevolmente sulla qualità della vita e sulla sicurezza della vita dei pazienti. I tradizionali team medici di nefrologia si sono concentrati sulle complicanze delle malattie cardiovascolari, che rappresentano il maggior rischio di morte nei pazienti con malattia renale cronica (CKD) e dialisi; la valutazione di altre complicanze non è comune o standardizzata. Ancora più purtroppo, quando si trovano prove di altre complicanze, le opzioni di trattamento sono limitate. Parte del motivo è legato alla complessa interazione dei farmaci per l'insufficienza renale e alle particolari condizioni fisiologiche e patologiche della popolazione in dialisi.

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Sulla base di ciò, nel maggio 2022, KDIGO ha convocato la riunione "Gestione basata sui sintomi delle complicanze della dialisi di mantenimento", che mirava a determinare il modo migliore per diagnosticare e gestire le complicanze nei pazienti in dialisi di mantenimento. Dopo 1 anno di discussioni, il 7 giugno 2023, KDIGO ha rilasciato un consenso sulla diagnosi e la gestione delle complicanze nei pazienti in dialisi di mantenimento. Il consenso incorpora non solo le opinioni dei medici, ma anche i suggerimenti di infermieri, farmacisti, ricercatori clinici e persino pazienti. Questo articolo include un riepilogo delle opinioni di consenso, dei sintomi delle complicanze comuni e dei punti chiave per la diagnosi e la gestione.

Sintesi delle opinioni di consenso

01 Opinione di base

Il team clinico dovrebbe valutare e concentrarsi sui sintomi del paziente. L'ordine in cui vengono gestiti i sintomi deve basarsi sulla percezione soggettiva del paziente. Dopo un'adeguata comunicazione, la gestione dovrebbe concentrarsi sui sintomi che hanno il maggiore impatto sulla vita del paziente. Il team di gestione dei sintomi dovrebbe essere un team multidisciplinare guidato dalla nefrologia.

Inoltre, il nefrologo dovrebbe prendere in carico e avviare lo screening dei sintomi. I pazienti dovrebbero partecipare attivamente allo screening dei sintomi e comunicare pienamente con i medici. La gestione di alcuni sintomi richiede l'assistenza di professionisti di altre discipline.

02 Programma di screening dei sintomi

Indipendentemente dal tipo di dialisi utilizzato, il protocollo di screening dei sintomi dovrebbe essere coerente. Allo stesso tempo, i programmi di screening dei sintomi dovrebbero essere incorporati nella pratica clinica di routine.

Un programma ideale di screening dei sintomi dovrebbe includere le seguenti 2 parti:

① Domande aperte, che possono esplorare l'ordine e le differenze individuali nella gestione dei sintomi del paziente;

② Scala di referto paziente standardizzata (PROM). La PROM svolge un ruolo importante nell'identificare i pazienti con i sintomi più gravi, ma non dovrebbe essere utilizzata da sola.

La PROM ha 3 limitazioni:

① Incapacità di riflettere pienamente l'impatto dei sintomi sulla vita del paziente;

②Potrebbe non essere adatto a pazienti con compromissione cognitiva e la funzione sessuale dei pazienti viene spesso ignorata;

③PROM potrebbe non essere disponibile per alcune istituzioni mediche.

Inoltre, i programmi di screening dei sintomi devono anche considerare la disponibilità di risorse e il costo del carico umano.

03 Miglior PROM in Nefrologia

Un rapporto PROM utilizzato per guidare la cura clinica dei pazienti con malattia renale dovrebbe includere:

① Prove efficaci, in particolare il concetto, dovrebbero essere presentate ai pazienti;

②PROM dovrebbe essere breve e semplice;

③ Per i pazienti con decadimento cognitivo, fragilità e/o cattiva salute, il PROM dovrebbe adottare una versione più semplice.

La frequenza dello screening di routine dovrebbe essere personalizzata. Sebbene la frequenza esatta non sia chiara, è ragionevole valutare da una volta all'anno a una volta ogni 1-3 mesi. Inoltre, i risultati della valutazione dei sintomi dovrebbero essere valutati insieme ad altri risultati di test, come gli esami del sangue.

04 Gestione cartella clinica

Le valutazioni dei sintomi dovrebbero essere integrate nella cartella clinica del paziente in modo che possano essere incorporate nella valutazione clinica complessiva e la segnalazione delle valutazioni dei sintomi dovrebbe essere resa disponibile all'intero team sanitario e al paziente.

05 Analisi costi-benefici

La valutazione e la gestione dei sintomi dovrebbero essere sottoposte a un'analisi costi-benefici per ottimizzare lo screening e la gestione dei sintomi.

Sintomi di complicanze comuni

Per i pazienti sottoposti a dialisi peritoneale o emodialisi, i sintomi delle complicanze sono diversi, come affaticamento, dolore, cambiamenti di umore, pelle secca e pruriginosa, disturbi del sonno, perdita di capelli, ecc. (Tabella 1). Allo stesso tempo, il 40% dei pazienti soffre di ansia e anche il peso della depressione è relativamente grave. La dieta, i farmaci, l'aderenza alla dialisi e i tassi di ospedalizzazione sono risultati essere i principali fattori che influenzano la salute mentale dei pazienti, secondo lo studio. Inoltre, i pazienti in dialisi possono avere altre malattie croniche e i loro sintomi possono essere correlati ad altre comorbilità.

Sulla base della complessità dei sintomi, il consenso è che i nefrologi dovrebbero lavorare con il team di dialisi e altri team di cure primarie per identificare i sintomi delle complicanze comuni e rare. Allo stesso tempo, occorre prestare attenzione alle principali lamentele dei pazienti e dei loro tutori.

Punti diagnostici

In primo luogo, lo screening dei sintomi dovrebbe essere incorporato nella pratica clinica ed eseguito regolarmente. In secondo luogo, comunicare pienamente con i pazienti e prestare attenzione al luogo e al momento dell'interazione. La comunicazione medico-paziente frequentemente interrotta non favorisce la diagnosi e la gestione dei sintomi. Pertanto, gli esperti raccomandano che lo screening dei sintomi debba essere eseguito nello studio del medico piuttosto che nel reparto di dialisi. Se possibile, possono essere effettuate visite familiari per comprendere i risultati dell'osservazione/opinioni dei familiari/personale infermieristico del paziente e di altre terze parti sui sintomi del paziente. Infine, i medici dovrebbero prestare attenzione all'applicazione della PROM nei pazienti.

La PROM è stata ampiamente utilizzata nella ricerca sull'efficacia clinica e inclusa nella diagnosi clinica di routine e nelle attività di trattamento in alcune aree. I PROM possono rafforzare le relazioni paziente-professionista, migliorare la comunicazione, facilitare il processo decisionale condiviso e far rispettare gli ordini del medico. È stato dimostrato che i PROM contribuiscono al benessere dei malati di cancro, anche se rimane controverso se i PROM possano aiutare nello screening dei sintomi e, in ultima analisi, migliorare i risultati nei pazienti nefrologici. Sulla base degli attuali strumenti di valutazione PROM, KDIGO ha selezionato 9 strumenti di valutazione PROM adatti a pazienti con insufficienza renale e CKD.

Punti di gestione

Esistono due opzioni di gestione per la gestione dei sintomi dei pazienti in dialisi e persino della malattia renale cronica, vale a dire la gestione non farmacologica e la gestione farmacologica.

01 Gestione non farmacologica

La gestione non farmacologica include la terapia cognitivo comportamentale o altre forme di psicoterapia; sostegno sociale o tra pari; esercizio; affrontare i fattori socioeconomici, ecc. Questi schemi di gestione non hanno quasi eventi avversi, sono altamente accessibili e possono ridurre il carico di farmaci per i pazienti. Le prove attuali mostrano che l'esercizio fisico è utile per migliorare vari sintomi dei pazienti in dialisi; l'intervento psicologico, la meditazione, la musica e altre terapie possono ridurre il rischio di depressione; ci sono meno prove che il massaggio possa essere efficace per l'affaticamento e la depressione. Tuttavia, il livello e la qualità delle prove non sono elevati e le differenze individuali possono essere evidenti.

Una meta-analisi di qualità moderata ha mostrato che nei pazienti con CKD, l'esercizio aerobico potrebbe migliorare la capacità di esercizio del paziente e ridurre il rischio di depressione. Inoltre, gli studi hanno dimostrato che l'esercizio aerobico può ridurre i sintomi di ansia nei pazienti con insufficienza renale cronica e dialisi. Infine, ci sono prove che la musica può ridurre il dolore che i pazienti provano quando ricevono le iniezioni.

02 Gestione della droga

Attualmente, molti nuovi farmaci possono essere utili per migliorare i sintomi dei pazienti in dialisi. Ad esempio, un agonista selettivo del recettore oppioide kappa periferico (KOR), difelikefalin, è efficace nell'alleviare il prurito nei pazienti in dialisi da moderata a grave ed è anche efficace nei pazienti con CKD.

Tuttavia, non tutti i farmaci sono adatti ai pazienti in dialisi. Prendendo ad esempio i farmaci psicotropi, gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) sono efficaci nel trattamento della depressione nella popolazione generale; tuttavia, nei pazienti in emodialisi, gli SSRI non sembrano differire significativamente dal placebo.

Nel complesso, poiché i pazienti in dialisi differiscono in modo significativo dalla popolazione generale, i farmaci devono essere usati con cautela nel trattamento dei sintomi nei pazienti in dialisi, in particolare quelli correlati a sintomi mentali/neurologici. I medici devono considerare la farmacocinetica alterata e il rischio cardiovascolare associato all'insufficienza renale.

Riferimenti:

1. Mehrotra R, Davison SN, Farrington K, et al. Gestione del carico sintomatico associato alla dialisi di mantenimento: conclusioni di una conferenza sulle controversie sulle malattie renali: miglioramento dei risultati globali (KDIGO). Rene Int. 7 giugno 2023:S0085-253 8(23 )00399-X.