Diagnosi e trattamento della vasculite ANCA-associataⅥ

Sfide durante il mantenimento della remissione

rischio di recidiva

È noto che diversi parametri clinici influenzano il rischio di recidiva, ad esempio, i pazienti che sono PR3-ANCA positivi al basale hanno maggiori probabilità di recidiva rispetto a quelli che sono MPO-ANCA positivi al basale. Inoltre, i pazienti ANCA-negativi dopo l’induzione della remissione, indipendentemente dal sottotipo al basale, hanno avuto remissioni più durature rispetto ai pazienti ANCA-positivi. Inoltre, la transizione da ANCA negativo ad ANCA positivo entro 12 mesi dall’ultima infusione di rituximab e il rilevamento di cellule B circolanti (di solito mediante analisi di selezione cellulare attivata dalla fluorescenza) sono fattori di rischio di recidiva. Infine, un eGFR basale più basso era associato a un minor rischio di recidiva. Tuttavia, l’impatto della recidiva renale nei pazienti con eGFR inferiore al basale è molto maggiore rispetto ai pazienti con eGFR meglio conservato a causa del rischio più elevato di successiva malattia renale allo stadio terminale. Ad esempio, uno studio ha dimostrato che i pazienti con una concentrazione media di creatinina sierica pari a 3,9 mg/dl al basale avevano un rischio nove volte maggiore di sviluppare una malattia renale allo stadio terminale dopo una recidiva rispetto ai pazienti con livelli simili di insufficienza renale al basale che rimanevano in remissione.

Clicca per Cistanche per malattie renali

Biomarcatori specifici che indicano il rischio di recidiva della malattia sono ancora in fase di ricerca e non sono ancora utilizzati nella diagnosi e nel trattamento di routine. Tuttavia, nel contesto di una recidiva della malattia, la glomerulonefrite attiva è associata ad un aumento del CD163 solubile nelle urine e la misurazione di questo marcatore distingue in modo affidabile l’attività vasculitica da altre cause di danno renale acuto. In uno studio su 149 pazienti con glomerulonefrite associata ad ANCA, l'ematuria persistente a 6 mesi è stata associata a recidiva renale. Tuttavia, un altro studio su biopsie renali ripetute a intervalli ha mostrato che, sebbene il 60% dei pazienti con malattia attiva confermata istologicamente non presentasse ematuria, il 59% dei pazienti con malattia inattiva presentava anche ematuria. Un altro studio su 535 pazienti con malattie renali non ha trovato predittori statisticamente significativi di recidiva renale, suggerendo che siano difficili da diagnosticare. Quando si sospetta fortemente la possibilità di recidiva, è utile un attento monitoraggio per l'aumento della proteinuria e dell'ematuria. La concentrazione di proteina C-reattiva e la velocità di eritrosedimentazione sono generalmente elevate durante le recidive, soprattutto quelle primarie. Lo studio RAVE ha dimostrato che bassi livelli di espressione basale di checkpoint immunitari solubili (sTim-3, sBTLA e sCD27) predicono il verificarsi di una recidiva della malattia in pazienti con vasculite PR3 associata ad ANCA trattati con rituximab.

Efficacia del vaccino compromessa e ipogammaglobulinemia

Gli studi sulla terapia con rituximab nel mantenimento della remissione e nell'evoluzione della pandemia di COVID-19 consolidano le preoccupazioni sulla deplezione persistente delle cellule B, che può potenzialmente indurre carenze immunitarie secondarie, ridurre l'efficacia del vaccino e aumentare il rischio di malattie potenzialmente letali. -19 infezione. Sebbene la risposta umorale al vaccino fosse assente o ridotta durante i primi 6 mesi dopo la somministrazione di rituximab, la risposta immunitaria cellulare è rimasta invariata.

L’ipogammaglobulinemia è un’altra potenziale strategia focalizzata sulla deplezione prolungata delle cellule B. Per i pazienti trattati con rituximab, il rischio di ipogammaglobulinemia (definita come concentrazione sierica di immunoglobuline G (IgG) inferiore a 7 G/L e associata a un aumento del rischio di infezione) aumenta con rituximab. Può essere superiore al 40% 6 mesi dopo la terapia di induzione . Altri fattori di rischio includono l'età (aumenta ogni 10 anni) e dosi più elevate di glucocorticoidi utilizzate per indurre la remissione (per aumento di 10 mg di prednisone). La preoccupazione per l’ipogammaglobulinemia nei pazienti trattati con rituximab suggerisce che le concentrazioni sieriche di IgG dovrebbero essere misurate prima di ogni applicazione di rituximab e che i pazienti con concentrazioni di IgG ridotte dovrebbero essere gestiti in stretta collaborazione con un immunologo e potrebbe essere necessaria l’infusione di IgG.

Tossicità da glucocorticoidi

Nel trattamento della vasculite ANCA-associata l'uso dei glucocorticoidi è considerato inevitabile. Gli studi clinici pubblicati negli ultimi 4 anni hanno valutato la sicurezza e l’efficacia di farmaci nuovi e consolidati che riducono l’esposizione cumulativa ai glucocorticoidi. Ad esempio, il regime a dose ridotta PEXIVAS (2020 PEXIVAS Plasma Exchange and Glucocorticoids in Severe ANCA-Associated Vasculite.pdf) non è meno efficace del regime a dose standard, riduce significativamente la dose cumulativa di glucocorticoidi necessaria per controllare la malattia e riduce il rischio di infezioni gravi. Tutte e tre le principali linee guida o raccomandazioni riconoscono i regimi a basso dosaggio come il nuovo standard di gestione.

Lo studio ADVOCATE, che ha sostituito la riduzione graduale del prednisone standard con avacopan nella vasculite associata ad ANCA, segna un importante passo avanti negli studi sulla vasculite perché utilizza metodi standardizzati per misurare i cambiamenti nella tossicità dei glucocorticoidi. Il gruppo Avacopan aveva punteggi inferiori dell’indice di tossicità dei glucocorticoidi (GTI) a 13 settimane e 2 settimane dopo l’inizio del trattamento.

Inoltre, avacopan ha sovraperformato gli standard convenzionali riducendo la tossicità dei glucocorticoidi a diverse soglie GTI, inclusa una differenza minima clinicamente importante di 10 punti.

In pratica, i glucocorticoidi ad alte dosi vengono spesso mantenuti per periodi di tempo più lunghi e i pazienti spesso continuano con regimi di glucocorticoidi di mantenimento. Pertanto, i pazienti del mondo reale hanno maggiori probabilità di ricevere più glucocorticoidi rispetto ai pazienti partecipanti agli studi. Sebbene i pazienti nello studio ADVOCATE abbiano raggiunto l’endpoint primario non più tardi di 21 settimane, la tossicità dei glucocorticoidi ha continuato ad aumentare nei gruppi avacopan e prednisone in entrambi i tempi GTI. Oltre il 90% dei pazienti coinvolti nello studio ha manifestato tossicità da glucocorticoidi alle settimane 13 e 2. Questi risultati evidenziano la necessità di strategie per abbreviare ulteriormente i cicli di glucocorticoidi e ridurre l'uso di glucocorticoidi pur ottenendo e mantenendo il controllo della malattia.

Conclusione e prospettive

Il trattamento della vasculite ANCA-associata ha subito cambiamenti significativi nel 21° secolo. Questa analisi fornisce una panoramica degli sviluppi e dei progressi significativi compiuti negli ultimi due decenni. In molti paesi, la standardizzazione dei test sierologici per gli ANCA ha portato a diagnosi più precoci, che a loro volta si traducono in risultati migliori per i pazienti. Il percorso delle strategie terapeutiche che si allontanano dagli agenti citotossici è incoraggiante e importante, ma nonostante gli sforzi estesi per ridurre il carico complessivo dei glucocorticoidi, rimane troppo elevato.

Nuove strategie terapeutiche nei prossimi anni potrebbero includere il targeting di sottogruppi di cellule B adiacenti utilizzando approcci tradizionali anti-CD20 come obinutuzumab o nuovi anticorpi monoclonali mirati al CD19. La ricerca sulla terapia CAR-T anti-CD19-diretta per la vasculite associata ad ANCA è attualmente in rapido aumento. Altre terapie mirate alle cellule B mirano all’immunomodulazione piuttosto che alla deplezione, e anche ulteriori sforzi per inibire componenti rilevanti della via del complemento sono promettenti come potenziali strategie. Un altro approccio interessante è quello di interferire in modo competitivo con i recettori Fc neonatali per ridurre rapidamente i titoli ANCA e promuovere il controllo della malattia. Potrebbero esserci anche miglioramenti nell’induzione e nella remissione, con metodi più efficaci e più rapidi per sopprimere precocemente l’insorgenza della malattia e metodi per mantenere la remissione che non richiedano una deplezione continuata delle cellule B o l’uso a lungo termine di glucocorticoidi.

I pazienti con vasculite ANCA-associata hanno un'alta probabilità di progressione continua nei prossimi 10 anni. Tuttavia, progressi sostanziali nella capacità di diagnosticare, trattare e monitorare la vasculite associata agli ANCA richiederanno progressi nella comprensione della biologia della malattia. Chiarire i meccanismi alla base della vasculite associata agli ANCA richiederà la raccolta di un numero sufficiente di campioni biologici da pazienti ben caratterizzati e l’invio di questi campioni ai laboratori meglio attrezzati per affrontare le specifiche questioni traslazionali della vasculite associata agli ANCA.

In che modo Cistanche tratta le malattie renali?

Cistancheè una medicina erboristica tradizionale cinese usata da secoli per trattare varie condizioni di salute, tra cuirenemalattia. Si ricava dai gambi essiccati diCistanchedeserticola, pianta originaria dei deserti della Cina e della Mongolia. I principali componenti attivi delle cisanche sonofeniletanoideglicosidi, echinacoside, Eacteoside, che hanno dimostrato di avere effetti benefici surenesalute.

La malattia renale, nota anche come malattia renale, si riferisce a una condizione in cui i reni non funzionano correttamente. Ciò può provocare un accumulo di prodotti di scarto e tossine nel corpo, portando a vari sintomi e complicazioni. Le Cistanche possono aiutare a trattare l’asi della malattia renale attraverso diversi meccanismi.

In primo luogo, è stato scoperto che la cistanche ha proprietà diuretiche, il che significa che può aumentare la produzione di urina e aiutare a eliminare i prodotti di scarto dal corpo. Questo può aiutare ad alleviare il carico sui reni e prevenire l’accumulo di tossine. Promuovendo la diuresi, la cistanche può anche aiutare a ridurre la pressione alta, una complicanza comune delle malattie renali.

Inoltre, è stato dimostrato che la cisanche ha effetti antiossidanti. Lo stress ossidativo, causato da uno squilibrio tra la produzione di radicali liberi e le difese antiossidanti dell'organismo, gioca un ruolo chiave nella progressione della malattia renale. Aiutano a neutralizzare i radicali liberi e a ridurre lo stress ossidativo, proteggendo così i reni dai danni. I glicosidi feniletanoidi presenti nella cistanche sono stati particolarmente efficaci nell'eliminazione dei radicali liberi e nell'inibizione della perossidazione lipidica.

Inoltre, è stato scoperto che la cistanche ha effetti antinfiammatori. L’infiammazione è un altro fattore chiave nello sviluppo e nella progressione della malattia renale. Le proprietà antinfiammatorie delle Cistanche aiutano a ridurre la produzione di citochine proinfiammatorie e inibiscono l'attivazione delle vie mandatarie dell'infiammazione, alleviando così l'infiammazione nei reni.

Inoltre, è stato dimostrato che la cisanche ha effetti immunomodulatori. Nella malattia renale, il sistema immunitario può essere disregolato, portando a un’infiammazione eccessiva e a danni ai tessuti. Cistanche aiuta a regolare la risposta immunitaria modulando la produzione e l'attività delle cellule immunitarie, come le cellule T e i macrofagi. Questa regolazione immunitaria aiuta a ridurre l’infiammazione e a prevenire ulteriori danni ai reni.

Inoltre, è stato scoperto che la cistanche migliora la funzione renale promuovendo la rigenerazione dei tubi renali con le cellule. Le cellule epiteliali tubulari renali svolgono un ruolo cruciale nella filtrazione e nel riassorbimento dei prodotti di scarto e degli elettroliti. Nella malattia renale, queste cellule possono essere danneggiate, portando a un danno alla funzionalità renale. La capacità di Cistanche di promuovere la rigenerazione di queste cellule aiuta a ripristinare la corretta funzione renale e a migliorare la salute generale dei reni.

Oltre a questi effetti diretti sui reni, è stato scoperto che la cisanche ha effetti benefici su altri organi e sistemi del corpo. Questo approccio olistico alla salute è particolarmente importante nelle malattie renali, poiché la condizione spesso colpisce più organi e sistemi. È stato dimostrato che il che ha effetti protettivi sul fegato, sul cuore e sui vasi sanguigni, che sono comunemente colpiti da malattie renali. Promuovendo la salute di questi organi, la cistana aiuta a migliorare la funzione renale generale e a prevenire ulteriori complicazioni.

In conclusione, la cistanche è una medicina erboristica tradizionale cinese utilizzata da secoli per curare le malattie renali. I suoi componenti attivi hanno effetti diuretici, antiossidanti, antinfiammatori, immunomodulatori e rigenerativi, che aiutano a migliorare la funzione renale e a proteggere i reni da ulteriori danni. , la cistanche ha effetti benefici su altri organi e sistemi, rendendola un approccio olistico al trattamento delle malattie renali.