Valutazione diagnostica e valutazione dell'anemia in un paziente con malattia renale cronica e angioectasie gastrointestinali sottoposto a emodialisi

AstrattoAnemia in pazienti conmalattia renale cronicapossono avere cause sottostanti che richiedono un approccio ampio. Presentiamo qui un caso clinico di anemia in un paziente conmalattia renale cronicae angioectasie gastrointestinali sottoposte a emodialisi.

PAROLE CHIAVEanemia, angioectasie, trasfusioni di sangue, malattia renale cronica, agenti stimolanti l'eritropoiesi, emodialisi

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1| INTRODUZIONE

Gestione dell'anemia inmalattia renale cronica(CKD) dei pazienti in emodialisi deve essere personalizzato. Mantenere i livelli di emoglobina entro intervalli adeguati dipende da fattori nutrizionali, infiammatori, meccanici e immunologici unici per ciascun paziente e dalla sua risposta agli agenti stimolanti l'eritropoiesi. Pertanto, ogni paziente richiede un approccio e un trattamento personalizzati.

2| PRESENTAZIONE DEL CASO

Si tratta di un paziente maschio di 68-anni con una lunga storia didiabete di tipo 2mellito (20 anni) trattato con insulina intermedia a basso dosaggio,ipertensionecontrollati con bloccanti dei canali del calcio e inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE inibitori), enfisema polmonare secondario al fumo emalattia renale cronica di stadio 5, sottoposto a emodialisi tre volte a settimana dal 2017. Nel febbraio 2018, ha ricevuto un innesto di dialisi artero-venosa per l'accesso vascolare. È stato ricoverato in ospedale nel giugno 2018 per curare un'ulcera al piede sinistro associata al sottostantediabete, che ha richiesto debridement e cura specializzata della ferita, con buona evoluzione e dimessa dopo 10 giorni con un agente antipiastrinico orale.

Nell'agosto 2018 presenta un improvviso episodio di pallore e debolezza in casa e viene portato al Pronto Soccorso, dove viene ricoverato con diagnosi di emorragia del tratto gastrointestinale inferiore (GI), con un'esplorazione rettale che rivela emorroidi e sangue - feci colorate. I suoi primi risultati di laboratorio mostrarono un'emoglobina a 4,8 g/dl (2,98 mmol/L) e un volume corpuscolare medio (MCV) di 95 fl. La sua emoglobina 1 mese prima era di 12,3 g/dl (7,63 mmol/l), quindi ha ricevuto 3 unità di globuli rossi concentrati (PRBC) e viene portato un gastroenterologo per un consulto. Durante il ricovero è rimasto stabile, senza nuovi episodi emorragici ed è stato dimesso con emoglobina a 8,9 g/dl (5,52 mmol/L), con appuntamento per colonscopia e sospensione antipiastrinica. Ha continuato l'emodialisi in regime ambulatoriale senza eparina, aumentando la dose di eritropoietina (EPO) beta a 10,000 Unità endovenose (IV) (U) (400 U/kg·settimana) per ogni sessione di emodialisi.

Nel settembre del 2018, 2 settimane dopo essere stato dimesso, è stato portato al Pronto Soccorso con un nuovo episodio di ematochezia ed emoglobina a 7,0 g/dl (4,34 mmol/L), MCV a 92 fl e un larghezza di distribuzione dei globuli rossi (RDW) inferiore a 2. È stata eseguita una colonscopia urgente, riscontrando due angioectasie (angiodisplasie) nel colon ascendente, senza altri reperti nella mucosa. Sfortunatamente, le angioectasie non sono state trattate perché, al momento della colonscopia, in ospedale non era disponibile la termocoagulazione con plasma di argon o sonda termica. Ha ricevuto un'unità di PRBC ed è stata programmata una futura termocoagulazione delle angioectasie una volta che il plasma di argon fosse funzionale.

I suoi livelli di emoglobina sono stati monitorati mensilmente, così come le piastrine e gli studi di coagulazione rimangono normali. Il paziente ha ricevuto PRBC secondo necessità fino a quando non è stato possibile eseguire la termocoagulazione nell'aprile 2019. È stata eseguita la colonscopia e sono state osservate quattro malformazioni vascolari, compatibili con angioectasie, nel colon ascendente (Figura 1) e trattate con termocoagulazione con plasma di argon, senza complicazioni.

Ha continuato con integratori di ferro per via endovenosa durante l'emodialisi e l'Epo, anche se la beta Epo ha dovuto essere cambiata in alfa Epo a una dose equivalente, a causa dell'indisponibilità in quel momento

Durante il follow-up della sua anemia, nell'agosto 2019 è stata eseguita un'endoscopia superiore che ha mostrato solo erosioni gastriche. Poiché il paziente rimaneva con livelli di emoglobina inferiori a 10 g/dl e presentava episodi di sanguinamento scarso ma attivo nel cieco, è stata ordinata una videocapsula endoscopica. Nel settembre 2019 è stato sottoposto ad un'altra colonscopia per follow-up, ma non è stata riscontrata alcuna evidenza di angioectasie; solo un singolo diverticolo isolato nel colon ascendente insieme al resto della mucosa è stato segnalato come normale. È stato quindi consultato l'ematologia per una valutazione poiché non vi era evidenza di sanguinamento gastrointestinale maggiore e il paziente persisteva con anemia. Per completare la valutazione diagnostica sono state condotte analisi del midollo osseo e del sangue periferico.

La Figura 2 presenta una rappresentazione grafica della cronologia del caso, delle trasfusioni ed endoscopie condotte e della risposta dell'emoglobina.

FIGURA 1 Angiodisplasia riscontrata nella mucosa del colon ascendente, durante la colonscopia di aprile 2019

3| INDAGINI

Abbiamo raccolto quante più informazioni relative alle molteplici cause dell'anemia per poter elaborare la diagnosi differenziale. Numerosi studi di laboratorio vengono utilizzati nella valutazione dei pazienti in emodialisi per aggiustare l'uso degli agenti emopoietici. L'esame ematologico del paziente comprendeva un'aspirazione del midollo osseo che mostrava contenuto normocellulare, iperplasia midollare e nessuna evidenza di parvovirus B19. La cinetica del ferro mostrava livelli di ferro normali bassi (59 mcg/dl), bassa saturazione (18%), livelli normali di acido folico e B12. I valori dell'ormone paratiroideo (PTH) rimangono in media a 385 pg/ml e l'elettroforesi delle proteine ​​ha escluso il mieloma multiplo. Allo scopo di identificare lesioni nel tratto gastrointestinale, il paziente è stato sottoposto anche a diverse procedure endoscopiche (Figura 2).

Per definire le cause dell'anemia persistente in questo paziente, è fondamentale mantenere i valori target di emoglobina proposti nelle linee guida terapeutiche.1 In questo caso particolare, è stato difficile aumentare i valori di emoglobina oltre 9.0 g/dl ( 5,59 mmol/L) solo con trasfusioni (Figura 2), poiché il suo gruppo sanguigno era O negativo ed era difficile trovare unità compatibili da trasfondere. Il nostro ospedale ha un solo gastroenterologo, il che limita anche la possibilità di programmare appuntamenti e procedure di follow-up in un breve periodo di tempo.

4| DIAGNOSI DIFFERENZIALE

L'anemia nei pazienti in emodialisi con insufficienza renale cronica è multifattoriale e la variabilità dei valori di emoglobina dipende da perdite di sangue (ad es. sanguinamento gastrointestinale o coagulazione nel sistema di emodialisi), infezioni (ad es. infezioni da catetere o piede diabetico), malattie croniche, processi infiammatori (ad es. , piede diabetico, iperparatiroidismo, neoplasie), deficit nutrizionale (ad es., diminuzione dei livelli di ferro e di cofattori, come la vitamina B12 e l'acido folico), cause metaboliche (ad es., ipo o ipertiroidismo), alcuni farmaci (ad es., enzima di conversione dell'angiotensina inibitori) e frequenti variazioni del volume plasmatico dovute all'accumulo di liquidi interdialitici.2

FIGURA 2 Cronologia del caso, con trasfusioni ( ) ed endoscopie superiori ( ) e inferiori ( ) condotte e risposta emoglobinica

Deve essere escluso un sanguinamento gastrointestinale attivo: i pazienti in emodialisi possono presentare anemia gastrointestinale, con lesioni della mucosa gastrica o duodenale e tra il 4% e il 13% può presentare angioectasie.3 In circa il 45% dei casi, può esserci una co- infezione da Helicobacter pylori,4 e come fattore predisponente al sanguinamento, con lesione della mucosa dopo esposizione ad anticoagulanti tre volte alla settimana.

Tra le cause ematologiche dell'anemia, va escluso il mieloma multiplo, ricercando una proliferazione anomala delle plasmacellule, con plasmociti nel midollo osseo e produzione di proteine ​​monoclonali.5 L'aplasia secondaria pura dei globuli rossi si presenta come normocitica, normocromica, improvvisa, progressiva, e grave anemia mediata da anticorpi. È caratterizzata dalla completa assenza di precursori dei globuli rossi nel midollo osseo e può essere dovuta a neoplasie, cause immunitarie o virali oppure secondaria all'assunzione di alcuni farmaci, come l'Epo.6 In alcuni pazienti può essere presente resistenza all'Epo e le cause, come l'iperparatiroidismo, i deficit nutrizionali, le infezioni e le interazioni farmacologiche, devono essere esplorate per correggerlo.1

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