Diversi gradi di dolore nella malattia renale avanzata, come scegliere gli analgesici?

La malattia renale cronica (CKD) è una malattia cronica clinica comune, che è la struttura o la funzione anormale del rene per più di 3 mesi e le sue complicanze possono coinvolgere molti organi importanti come il cuore, il cervello e i polmoni. Può essere suddiviso in 5 fasi, ovvero la fase G1, la fase G2, la fase G3a, la fase G3b, la fase G4 e la fase G5. La malattia renale allo stadio terminale (ESRD) è lo stadio finale della CKD e l'emodialisi è attualmente la principale terapia sostitutiva renale per i pazienti con ESRD prima del trapianto di rene.

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Il dolore è un sintomo comune e una delle principali complicanze dei pazienti con ESRD. È caratterizzato da un'elevata morbilità e gravità ed è associato a vari esiti avversi come depressione e ansia, diminuzione della qualità della vita e aumento dei tassi di ospedalizzazione. Provoca anche disturbi del sonno e disattenzione. , compromissione della memoria, compromissione della mobilità, riduzione delle attività sociali e compromissione dell'adeguatezza della dialisi. Il dolore nei pazienti con ESRD può essere causato da malattia renale primaria, comorbidità e complicanze causate da insufficienza renale. I muscoli scheletrici e le articolazioni sono i siti di dolore più comuni. Altri includono mal di testa e dolore nel sito di puntura della fistola arterovenosa [1]. Secondo il meccanismo neurofisiologico del dolore, può essere approssimativamente suddiviso in dolore nocicettivo e dolore neuropatico; in base al grado di dolore, può essere suddiviso in dolore lieve, dolore moderato e dolore intenso; a seconda della durata del dolore si può dividere in dolore acuto e dolore cronico.

Malattia renale in fase acuta, qual è la prima scelta?

Il trattamento del dolore nocicettivo nei pazienti con ESRD segue il principio analgesico in tre fasi dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), ovvero i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e il paracetamolo possono essere utilizzati per il dolore lieve; gli oppioidi lievi possono essere usati per il dolore moderato. Farmaci o oppioidi potenti a basso dosaggio possono essere combinati con FANS o paracetamolo e analgesici adiuvanti; gli oppioidi forti sono preferiti per il dolore intenso e i FANS o il paracetamolo e analgesici adiuvanti possono essere usati in combinazione.

Il dolore neuropatico è un fattore importante per il controllo non ottimale del dolore nei pazienti con ESRD. Si raccomanda di valutare il dolore neuropatico sulla base della terapia in tre fasi. I modulatori dei canali del calcio (p. es., gabapentin, pregabalin), gli antidepressivi triciclici (TCA) (p. es., amitriptilina), la serotonina e la noradrenalina possono essere usati per trattare il dolore neuropatico nei pazienti con ESRD. Inibitori della doppia captazione (SNRI) (p. es., duloxetina, venlafaxina).

01 acetaminofene

Il paracetamolo appartiene ai FANS atipici, che possono essere analgesici, non hanno quasi alcun effetto antinfiammatorio e possono essere usati per il dolore da lieve a moderato. Viene metabolizzato principalmente dal fegato (90 percento -95 percento) e solo il 2 percento -5 percento del farmaco originale viene escreto attraverso l'urina. Non vi è alcun cambiamento significativo nell'uso dei pazienti con insufficienza renale e non ha effetti avversi sulla progressione dell'insufficienza renale cronica. La dose massima raccomandata è di 3 g/die. Inoltre, la somministrazione combinata o la preparazione del composto non supera i 1500 mg/die.

Prestare attenzione al danno epatico e alla tossicità cutanea, casi rari come dermatite esfoliativa, necrolisi epidermica tossica (TEN), sindrome di Stevens-Johnson e pustolosi esantematica acuta generalizzata (AGEP).

02 FANS

Antinfiammatorio e analgesico, più efficace del paracetamolo per il dolore persistente, può alleviare il dolore da lieve a moderato o usato in combinazione con oppioidi per alleviare il dolore da moderato a grave, compresi i FANS non selettivi (come ibuprofene, loxoprofene, diclofenac, indometacina, flurbiprofene axetil, ecc.), inibitori selettivi della COX-2 (come celecoxib, parecoxib, nimesulide, etoricol past, ecc.).

I FANS sono nefrotossici e possono ridurre la velocità di filtrazione glomerulare, la ritenzione di acqua e sodio e aggravare l'ipertensione e l'iperkaliemia. I gruppi ad alto rischio di nefrotossicità includono età > 60 anni, squilibrio idrico, diabete, nefrite interstiziale, necrosi papillare renale, mieloma multiplo, uso concomitante di altri farmaci nefrotossici e farmaci chemioterapici realmente escreti. L'uso nei pazienti anziani aumenta anche il rischio di eventi psichiatrici come depressione, ansia, delirio e agitazione.

I FANS devono essere usati con cautela nei pazienti con insufficienza renale cronica e devono essere evitati nei pazienti con insufficienza renale cronica avanzata, poiché possono aumentare la tendenza al sanguinamento (interessando la funzione piastrinica e causando ulcere della mucosa gastrica), eventi cardiovascolari, rischio di complicanze renali, eventi psichiatrici e rischio di compromettere la funzionalità renale residua. È raccomandato per il dolore acuto, utilizzando la dose efficace più bassa e la durata più breve possibile [2].

I FANS possono aumentare il rischio di eventi avversi cardiovascolari e devono essere usati con cautela nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, storia di ictus o attacco ischemico e grave aterosclerosi e devono essere evitati nei pazienti con infarto del miocardio e insufficienza cardiaca. Il bypass coronarico è controindicato e gli inibitori selettivi della COX-2 sono controindicati nella cardiomiopatia ischemica, nelle malattie cerebrovascolari e nelle malattie vascolari periferiche.

03 Oppiacei

È analgesico e può essere utilizzato per il trattamento del dolore da moderato a severo, che può migliorare il dolore bruciante, il dolore da agopuntura e l'iperalgesia, come agonisti degli oppioidi (come morfina, fentanil, sufentanil, ossicodone, idromorfone), agonisti parziali degli oppioidi (come morfina, fentanil, sufentanil, ossicodone, idromorfone). come buprenorfina, butorfanolo, nalbufina, dezocina) e oppioidi deboli (come codeina, tramadolo, ecc.), oppiacei forti (p. es., morfina, ossicodone, fentanil, sufentanil, idromorfone, ecc.).

La codeina è un oppioide debole e può essere escreto dai reni. L'uso in pazienti con insufficienza renale può causare accumulo di farmaci, causando nausea, vomito, ipotensione, depressione del sistema nervoso centrale e apnea. Evitare l'uso in pazienti con insufficienza renale cronica avanzata. Il principale metabolita attivo della morfina può accumularsi nei pazienti con insufficienza renale cronica avanzata, aumentando il rischio di reazioni avverse, depressione respiratoria e del sistema nervoso centrale, mioclono e morte, evitare l'uso in pazienti con insufficienza renale cronica avanzata. Circa il 26% dell'idrocodone viene escreto nelle urine sotto forma di metaboliti immodificati e i pazienti con insufficienza renale possono eliminare solo una piccola quantità del farmaco, cosa che viene evitata nei pazienti con insufficienza renale cronica avanzata. Il metabolita attivo della meperidina, normeperidina, ha un'emivita prolungata nei pazienti con funzionalità renale compromessa e può causare mioclono, alterazione dello stato mentale e convulsioni dopo l'uso e deve essere evitato nei pazienti con insufficienza renale cronica avanzata [3].

Gli oppioidi di scelta sono idromorfone, fentanil, metadone e buprenorfina. Il fentanil viene metabolizzato dal fegato, il 10 percento -20 percento viene escreto dai reni e i metaboliti sono inattivi. L'idromorfone è metabolizzato dal fegato, non si trova nessun prototipo di farmaco nelle urine e l'insufficienza renale cronica non influisce sulla farmacocinetica. Il metadone viene metabolizzato dal fegato e circa il 20% viene escreto nelle urine. L'insufficienza renale cronica non influisce sull'emivita. La concentrazione ematica di buprenorfina non viene modificata durante l'emodialisi e il suo effetto analgesico è stabile. È un agonista parziale dei recettori μ degli oppioidi, attivando principalmente i recettori μ e κ, e ha un effetto antagonista sui recettori δ. L'intensità del dolore è 25-40 volte quella della morfina e 300 volte quella della petidina e non è necessario aggiustare la dose per gli anziani e i pazienti con insufficienza renale. Il Journal of the American Society of Clinical Nephrology ha pubblicato un articolo intitolato Clinical Pharmacology Considerations in Pain Management in Patients with Advanced Kidney Failure, che riassume il dosaggio del farmaco e i punti di utilizzo.

Gli oppioidi comportano un rischio di effetti avversi anche a basse dosi, come nausea, costipazione, vomito, vertigini, sonnolenza, confusione (incluse allucinazioni), difficoltà di memoria, ritenzione urinaria, prurito, deterioramento cognitivo, depressione respiratoria Aspetta. È controindicato nei pazienti con ostruzione delle vie aeree superiori, asma bronchiale, lesioni intracraniche che occupano spazio con ipertensione endocranica e addome acuto non diagnosticato.

04 Farmaci antidolorifici anti-neuropatici

I modulatori dei canali del calcio, come gabapentin e pregabalin, possono alleviare il dolore e possono anche migliorare l'umore e il sonno, i disturbi affettivi e possono essere utilizzati nel trattamento del dolore neuropatico, che può migliorare il dolore bruciante, il dolore da arma da fuoco o il dolore dell'agopuntura, lacrimazione dolore, dolore simile a una scarica o dolore simile a una scarica elettrica. Può causare sonnolenza e vertigini, controindicato nei pazienti con grave insufficienza cardiaca.

Gli antidepressivi triciclici (TCA) come l'amitriptilina, possono alleviare il dolore e l'ansia da antidepressivi, possono anche migliorare l'umore e il sonno, possono essere usati nel trattamento del dolore neuropatico, possono migliorare l'intorpidimento, il dolore bruciante, la pesantezza Dolore ecc. I TCA sono cardiotossici e possono causare aritmia, tachicardia sinusale, ischemia miocardica, aumento del battito ectopico ventricolare, ipotensione ortostatica, morte cardiaca improvvisa, ecc. Rischio di morte improvvisa. Occorre prestare attenzione all'uso di pazienti con pregresso infarto miocardico acuto, aritmia e insufficienza cardiaca congestizia.

I doppi inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SNRI) come duloxetina e venlafaxina, possono analgesia e ansia antidepressiva, possono anche migliorare l'umore e il sonno, possono essere usati per il trattamento del dolore neuropatico, possono migliorare il dolore simile all'intorpidimento, bruciore, rigonfiamento dolore e così via. Può causare disturbi gastrointestinali, iperidrosi e aumento del rischio di sanguinamento. L'uso concomitante con inibitori delle monoaminossidasi o potenziatori della serotonina è controindicato a causa della sindrome serotoninergica centrale.

Inoltre, i bloccanti dei canali del sodio come i cerotti transdermici alla lidocaina possono ridurre significativamente il dolore e la sensibilizzazione periferica e possono essere usati per alleviare il dolore da lieve a moderato, il dolore neuropatico, ecc. Dolore durante la puntura della fistola e il trattamento interventistico delle fistole artero-venose. I cerotti transdermici dovrebbero essere usati per evitare vesciche, erosioni e siti di capelli [4].

per ulteriori informazioni:Ali.ma@wecistanche.com