Effetto della chirurgia bariatrica sull'albuminuria nei pazienti non diabetici non ipertesi con obesità grave: un risultato a breve termine

Astratto

1. Contesto

L'obesità è un fattore di rischio per la malattia renale cronica e l'albuminuria. Nonostante l'associazione ben documentata dell'obesità con il diabete mellito e l'ipertensione, la sua predisposizione all'albuminuria non è correlata a queste comorbidità e, in alcuni casi, la sua insorgenza è indipendente dal diabete mellito o dall'ipertensione.

2. Scopo dello studio

Il presente studio mirava a valutare l'effetto della chirurgia bariatrica sull'albuminuria in pazienti con obesità grave senza DM o ipertensione.

3. Materiali e metodi

Lo studio consisteva in 137 pazienti con obesità estrema e albuminuria programmati per chirurgia bariatrica e non avevano diabete o ipertensione. Sono stati sottoposti a una valutazione per 24-h di albumina urinaria al basale (T0) e 6 mesi dopo l'intervento (T2).

4. Risultati

La remissione dell'albuminuria si è verificata nell'83% dei pazienti; c'era una differenza statisticamente molto significativa tra il basale e il 6-mese postoperatorio nella valutazione dell'albumina urinaria 24-h. La perdita di peso e il BMI a T2 erano predittori indipendenti di remissione dell'albuminuria.

5. conclusione

L'attuale lavoro sottolinea l'importanza e il ruolo promettente della chirurgia bariatrica come efficace metodo di gestione della riduzione del peso per migliorare l'albuminuria, un segno precoce di malattia renale cronica e un potenziale fattore di rischio per le malattie cardiovascolari.

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Parole chiave

Obesità · Chirurgia bariatrica · Albuminuria · No diabete mellito · No ipertensione.

introduzione

L'obesità è attualmente considerata una pandemia. È un problema comune che colpisce gli esseri umani nei paesi sviluppati e sottosviluppati. In tutto il mondo, le malattie e i disturbi associati all'obesità sono le principali cause di morbilità e mortalità [1]. Data la limitata efficacia della modifica dello stile di vita e dei farmaci nella riduzione del peso, la scelta della chirurgia bariatrica è stata adottata per i pazienti con obesità grave [2].

C'è un crescente interesse per la chirurgia bariatrica nella comunità renale considerando il promettente effetto a lungo termine della chirurgia bariatrica su ipertensione, diabete mellito (DM) e malattia renale cronica (CKD) [3].

La prevalenza in tutta l'obesità è stata parallelamente parallela a un aumento della malattia renale cronica. L'obesità è ora documentata come un fattore di rischio indipendente per CKD. Recentemente, è stato stimato che l'obesità potrebbe essere implicata in circa il 24-33% delle malattie renali [4].

È stato documentato che l'albuminuria è un predittore di CKD [5], ed è stato riportato che l'albuminuria mostra una maggiore prevalenza negli individui obesi [6]. Ciò è stato parzialmente spiegato dall'elevata pressione intra-addominale indotta dall'obesità che porta alla stasi venosa renale [7]. La riduzione del peso attraverso la modifica dello stile di vita o la chirurgia bariatrica è stata associata a un effetto salutare sull'albuminuria [8, 9].

Nonostante i risultati promettenti della chirurgia bariatrica nel migliorare l'obesità e le comorbidità associate [10], mancano ancora rapporti che affrontino il suo effetto potenzialmente benefico sull'albuminuria correlata all'obesità nei pazienti non diabetici e non ipertesi.

Tenendo presente questo, il lavoro attuale mirava a valutare l'effetto della chirurgia bariatrica sull'albuminuria che si verifica in pazienti con obesità grave non diabetici e non ipertesi.

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Pazienti e metodi

Si tratta di uno studio prospettico che ha incluso pazienti con obesità grave che erano stati programmati per la chirurgia bariatrica negli ospedali dell'Università del Cairo da ottobre 2019 a febbraio 2021. Lo studio è stato condotto dopo l'approvazione del comitato etico della ricerca e dalla dichiarazione di Helsinki.

I pazienti indicati per la chirurgia bariatrica nel nostro istituto erano quelli con BMI maggiore o uguale a 40 kg/m2, di età compresa tra 16 e 65 anni e generalmente idonei per l'anestesia e la chirurgia.

I pazienti che non avevano una storia di DM o ipertensione sono stati sottoposti a misurazione della pressione arteriosa, valutazione dell'24-h albumina urinaria, test di funzionalità renale, analisi delle urine e HbA1c ed esame mediante ecografia addominale focalizzata su entrambi i reni. Il diabete mellito è stato diagnosticato in base ai criteri ADA (valori di HbA1C pari o superiori al 6,5%).

Nello studio sono stati reclutati pazienti con micro o macroalbuminuria asintomatica e impegnati nel follow-up a lungo termine. I pazienti con HbA1c anormale, infezione del tratto urinario e evidenza di laboratorio o ecografica di insufficienza renale cronica o ipertensione scoperta accidentalmente (pressione sanguigna maggiore o uguale a 140/90 in due diverse visite, a distanza di 1 settimana) sono stati esclusi dallo studio. Inoltre, i pazienti trattati con inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina o bloccanti del recettore dell'angiotensina II, quelli con una storia o criteri suggestivi per eventuali malattie autoimmuni sistemiche e quelli con disturbi psichici sono stati esclusi dallo studio.

Il consenso informato scritto è stato ottenuto da ciascun paziente dopo un'esauriente spiegazione delle fasi della ricerca.

Il tipo di intervento è stato selezionato per ogni paziente secondo il protocollo di reparto e le indicazioni standard. La valutazione e la gestione preoperatoria e postoperatoria sono state effettuate secondo la strategia standard. Comprendeva un'anamnesi completa, test di laboratorio pertinenti, valutazione endocrina, valutazione psicologica e consulenza da parte di uno specialista della nutrizione per offrire una dieta ipocalorica adeguata che corrispondesse alle condizioni generali e al BMI di ciascun paziente per 1-3 settimane prima dell'intervento. Tutte le comorbilità che incorrono nel rischio perioperatorio sono state controllate preoperatoriamente per quanto possibile.

La chirurgia bariatrica è stata condotta in anestesia generale. Dopo la creazione del pneumoperitoneo, è stato eseguito l'intervento chirurgico selezionato. Quelli erano la gastrectomia a manica laparoscopica (LSG), un bypass gastrico per anastomosi (OAGB) o bypass gastrico Rouxen-Y (RYGB).

Dopo l'intervento chirurgico, i pazienti sono stati incoraggiati per la mobilità precoce poche ore dopo l'intervento. Ai pazienti è stato consentito l'assunzione di liquidi per via orale lo stesso giorno dell'operazione, quindi la dieta è stata modificata gradualmente da fluida a solida entro 2 o 3 settimane. Ai pazienti sono stati somministrati inibitori della pompa protonica (PPI) per via endovenosa il giorno dell'intervento e poi hanno continuato con la forma orale da 6 a 8 settimane dopo l'inizio dell'alimentazione orale. La terapia anticoagulante profilattica postoperatoria è stata prescritta per 2 settimane. Ai pazienti è stato consigliato di procedere gradualmente a un'alimentazione regolare dopo 1 mese di intervento chirurgico, ad eccezione di cibi ricchi di zuccheri e grassi.

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Valutazione di follow‑up dei pazienti

I pazienti eleggibili per lo studio sono stati sottoposti a un follow-up mediante anamnesi completa ed esame clinico prima dell'intervento (T0) e dopo l'intervento a 2 settimane (T1) e 6 mesi (T2).

A 6 mesi dall'intervento (T2), i pazienti sono stati valutati per 24-h albumina urinaria e analisi delle urine, quindi i pazienti sono stati classificati in due gruppi; il gruppo A includeva pazienti con remissione completa dell'albuminuria (24-h albumina urinaria inferiore o uguale a 30 mg); il gruppo B includeva quelli che mostravano ancora albuminuria. I pazienti che hanno sviluppato infezioni del tratto urinario dopo l'intervento sono stati ulteriormente esclusi dallo studio.

Risultati dello studio

L'outcome primario era la differenza tra T0 e T2 in 24-h livelli di albumina urinaria e la percentuale di casi potenziali con remissione dell'albuminuria. L'esito secondario era rappresentato dai potenziali predittori della remissione dell'albuminuria.

Metodi statistici

I dati ottenuti sono stati registrati e analizzati utilizzando il pacchetto statistico SPSS, versione 22 (IBM Corp., Armonk, NY, USA). I dati numerici sono stati presentati come media, deviazione standard, minimo e massimo, mentre i dati categorici sono stati espressi come frequenze e percentuali. È stato utilizzato un test t indipendente per confrontare i dati numerici nei due gruppi. Il t-test accoppiato è stato utilizzato per confrontare i dati numerici in impostazioni a due tempi. Il test del chi-quadrato (X2) è stato utilizzato per confrontare i dati categorici. Il livello di significatività è stato considerato a valori p inferiori a 0.05.

Discussione

L'obesità è stata segnalata come un fattore di rischio per la malattia renale cronica e l'albuminuria [4]. Nonostante l'associazione ben documentata dell'obesità con il diabete mellito e l'ipertensione [11], la sua predisposizione all'albuminuria è solo parzialmente correlata a queste comorbilità e, a volte, la sua insorgenza è indipendente dal diabete mellito o dall'ipertensione [12]. Alcuni studi hanno messo in relazione la microalbuminuria con uno scarso esito delle malattie cardiovascolari oltre ad essere un segnale allarmante per lo sviluppo della malattia renale cronica [13]. Sono disponibili dati scarsi sulla prevalenza dell'albuminuria nei pazienti con obesità in assenza di diabete mellito e ipertensione. Inoltre, l'effetto della chirurgia bariatrica sull'albuminuria nei pazienti senza DM o ipertensione non era stato riportato in precedenza.

Il presente studio mirava a valutare l'effetto della chirurgia bariatrica sull'albuminuria che si verifica in pazienti con obesità grave e senza DM o ipertensione.

In questo studio, la prevalenza di albuminuria era del 10,8%. Questo è vicino alle cifre riportate da studi precedenti; studi dalla Francia e dagli Stati Uniti hanno rilevato che l'albuminuria si è verificata in pazienti obesi senza DM e ipertensione, con percentuali rispettivamente del 9,8% e del 10% [14, 15]. Un altro studio condotto nei Paesi Bassi ha riportato che la prevalenza dell'albuminuria nei pazienti con obesità grave variava dal 13 al 21%. Tuttavia, circa la metà di questi casi presentava ipertensione [16]. La prevalenza riscontrata in questo studio era superiore a quella riportata da un altro studio egiziano che riportava una prevalenza di albuminuria del 6,5% nei pazienti con obesità senza diabete mellito o ipertensione. Questa variazione è principalmente causata dalla differenza nella popolazione dello studio poiché il loro studio includeva individui con un valore di BMI compreso tra 25 e meno di 35 kg/m2 [17].

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I pazienti hanno mostrato una riduzione altamente significativa del peso e del BMI dopo 6 mesi di intervento chirurgico nel presente studio. Ciò garantisce l'effetto di riduzione del peso ben documentato della chirurgia bariatrica [18, 19].

Per quanto riguarda l'esito primario del presente studio, i livelli di 24-h di albumina urinaria sono stati significativamente ridotti 6 mesi dopo l'intervento rispetto ai livelli preoperatori, con remissione dell'albuminuria osservata nell'83% dei pazienti.

Gli studi precedenti che valutavano l'effetto della chirurgia bariatrica su pazienti con albuminuria includevano pazienti con DM, ipertensione o anche entrambi. La maggior parte di questi studi ha riportato una riduzione dei livelli di albumina urinaria (6-24 mesi dopo l'intervento) rispetto ai livelli basali [20, 21].

Secondo studi precedenti, la riduzione dell'albuminuria è stata spiegata migliorando il metabolismo del glucosio, la pressione sanguigna e l'infiammazione sistemica [22]. Il miglioramento dell'infiammazione sistemica è stato specificato come causa sottostante in altri studi [23, 24]. Ciò è stato rispecchiato dalla diminuzione dei livelli di citochine renali [25] e dall'aumento dei livelli dell'adipochina antinfiammatoria adiponectina [12]. Data la nostra esclusione di casi con pressione sanguigna e livelli di glucosio nel sangue anormali, l'infiammazione sistemica che migliora o allevia la pressione indotta dall'eccesso di tessuto adiposo addominale può essere la causa della riduzione dell'albuminuria nel nostro studio. Tuttavia, non è ancora chiaro se la riduzione dell'albuminuria sia attribuita a una riduzione del peso o al miglioramento dell'infiammazione sistemica provocata da una riduzione del peso.

Per quanto riguarda l'esito secondario di questo studio, i gruppi di studio differivano significativamente solo nella quantità di perdita di peso a T2. Ciò è stato ulteriormente confermato dall'analisi di regressione, che ha rivelato che il BMI postoperatorio e la perdita di peso erano predittori della remissione dell'albuminuria.

Nello stesso contesto, Amor et al. [26] hanno scoperto che la riduzione del peso sembra essere un fattore indipendente che contribuisce alla normalizzazione del rapporto albumina-creatinina (ACR) nei pazienti con obesità grave sottoposti a chirurgia bariatrica. Hanno riferito che le variazioni del BMI rispetto ai valori basali erano un fattore predittivo indipendente per il normale ACR a 12 mesi. Tuttavia, contrariamente alle nostre scoperte, Park et al. [27] hanno scoperto che hs-CRP era il fattore di rischio indipendente predittivo di ACR, mentre il peso corporeo e il BMI non lo erano.

Un altro aspetto dell'associazione inversa tra albumina e obesità è stato recentemente esplorato. Nonostante sia storicamente considerato un marcatore di malnutrizione proteica, è stata adottata una recente attenzione sull'albumina come marcatore infiammatorio [28]. Si sosteneva che l'associazione tra bassi livelli di albumina e uno stato infiammatorio subclinico spiegasse il legame tra albumina e obesità [29]. Inoltre, è stato scoperto che l'albumina lega la grelina, influenzando i suoi effetti oressigeni e contribuendo alla regolazione dell'appetito [30]. Sembra un circolo vizioso in cui la riduzione del peso migliora lo stato di albuminuria, quindi, il miglioramento dei livelli di albumina sierica, che a sua volta favorisce la riduzione del peso.

I dati di cui sopra sottolineano gli effetti benefici della chirurgia bariatrica sullo stato di salute generale, piuttosto che una semplice procedura per la riduzione del peso.

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Conclusione

L'attuale lavoro sottolinea l'importanza della chirurgia bariatrica e il suo ruolo promettente come efficace metodo di gestione della riduzione del peso nel migliorare l'albuminuria, un segno precoce di malattia renale cronica e un potenziale fattore di rischio per le malattie cardiovascolari.

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Ehab Fathy1 · Hesham Ahmed Abou Aisha1 · Amir K. Abosayed1 · Ahmed Mohammed Salah Eldeen Othman ElAnsary1 · Ahmad Abd Al Aziz1

1 Dipartimento di Chirurgia Generale, Kasralainy School of Medicine, Cairo University, Cairo 12613, Egitto