Effetto del mannitolo sulla funzione renale dopo il trapianto di rene: una revisione sistematica e una meta-analisi

Contatto: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com

Stijn C. van de Laar et al

ASTRATTO

Sfondo. L'effetto dell'uso di mannitolo durante la donazione di reni eil trapianto di rene èancora poco chiaro. Pertanto, abbiamo eseguito una revisione sistematica e una meta-analisi per ricercare la differenza nella funzione del trapianto tra innesti renali trattati con e senza mannitolo.

Metodi. È stata eseguita una ricerca bibliografica in 5 database e ha incluso 8 studi ammissibili su 3570 riferimenti, inclusi fino al 12 luglio 2021. Gli esiti rilevanti per l'analisi sono stati sopravvivenza del trapianto, rigetto, insufficienza renale acuta, funzione ritardata del trapianto, insufficienza renale, clearance della creatinina, diuresi , e creatinina sierica.

Risultati. Sono stati identificati otto studi, 1 studio che esamina l'effetto del mannitolo durante la donazione di rene e 7 studi duranterenetrapianto, di cui 6 erano eleggibili per la meta-analisi. Un totale di 1143 pazienti sono stati inclusi in questi studi. Le seguenti misure di esito hanno dimostrato differenze significative a favore dell'uso del mannitolo rispetto a un gruppo di controllo: insufficienza renale acuta (rapporto di rischio [RR], 0.45; intervallo di confidenza al 95% [CI], 0.26 -0.79; P<.01]) and="" delayed="" graft="" function="" (rr,="" 0.25;="" 95%="" ci,="" 0.08−0.77;="" p="0.02" and="" rr,="" 0.69;="" 95%="" ci,="" 0.51−0.94;="" p="0.94)." differences="" in="" other="" outcome="" parameters="" were="" not="">

Conclusioni. Questa revisione sistematica e meta-analisi ha suggerito che l'uso della mannitolturarenetrapiantoporta a una minore incidenza di insufficienza renale acuta e di funzionalità del trapianto ritardata. Per tutti gli altri risultati, non è stata trovata alcuna differenza significativa. Ulteriori ricerche dovrebbero essere condotte sull'uso del mannitolo durante la nefrectomia da donatore a causa della limitata disponibilità di studi. Infine, per l'interpretazione dei risultati, dovrebbe essere presa in considerazione la qualità dell'evidenza e si sottolinea la necessità di una ricerca più aggiornata.

ISCHE mia e riperfusione durantecausa del trapianto di renedanno delle cellule epiteliali endoteliali e tubulari che può portare a danno renale acuto (AKI) e funzione del trapianto ritardata (DGF) [1]. Il danno da ischemia-riperfusione (IRI) è dovuto a un complesso processo infiammatorio antigene-indipendente mediato dal sistema immunitario innato [2,3].

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Sono stati condotti studi per studiare l'effetto benefico del mannitolo [4-6], uno zucchero non assorbibile ampiamente distribuito nella frutta e nella verdura e utilizzato nell'industria alimentare, per ridurre l'IRI. Il mannitolo aumenta l'osmolalità del plasma sanguigno, determinando un flusso d'acqua migliorato dai tessuti. Pertanto, l'edema cerebrale, la pressione intracranica elevata e il volume e la pressione del liquido cerebrospinale possono essere ridotti. Poiché il mannitolo non viene riassorbito nel tubulo renale e può aumentare l'osmolalità del filtrato glomerulare, facilitando l'escrezione dell'acqua, può essere utilizzato come agente adiuretico [7]. Il mannitolo intraoperatorio viene somministrato di routine come soluzione renoprotettiva duranterenetrapianto. Il ruolo del mannitolo come agente protettivo si basa sul rilascio intrarenale di prostaglandine vasodilatatrici e peptidi natriuretici oltre alle sue proprietà scavenger di radicali liberi dell'ossigeno. Queste caratteristiche benefiche si tradurranno in vasodilatazione intrarenale e protezione dell'allotrapianto renale al momento della riperfusione [6-9]. Un'indagine internazionale ha riportato che quasi i due terzi dei centri che eseguono donrnefrectomia viva ad alto volume preferiscono utilizzare il mannitolo come protettore del rene. Tuttavia, restano polemiche sui benefici del mannitolo [10].

Lo scopo di questa revisione sistematica e meta-analisi era di valutare l'effetto del mannitolo durante la donazione di rene erene trapiantosulla funzione dell'innesto.

MATERIALI E METODI

Insieme all'assistenza di un bibliotecario clinico, abbiamo cercato nei database Embase, Medline, Web of Science, Cochrane e Google Scholar. La ricerca ha incluso i seguenti termini: donazione di rene,rene/renaletrapianto, Mannitolo (Tabella 1). La ricerca bibliografica è stata limitata agli articoli disponibili fino al 12 luglio 2021.

I criteri di inclusione erano studi incentrati su sopravvivenza del trapianto, rigetto, insufficienza renale acuta necrosi tubulare acuta, DGF, insufficienza renale, clearance della creatinina, diuresi e creatinina sierica come misure di esito. Inoltre, sono stati inclusi studi randomizzati controllati, studi di coorte prospettici e studi di coorte retrospettivi. Infine, gli studi ammissibili all'inclusione hanno dovuto confrontare l'uso del mannitolo durante la nefrectomia o l'impianto del renerenetrapiantocon una soluzione senza mannitolo.

Abbiamo utilizzato criteri di esclusione predefiniti: studi incentrati sull'uomo<18 years="" of="" age,="" non-english="" articles,="" animal="" studies,="" combined="" organ="" transplants,="" partial="" nephrectomies,="" and="" specific="" types="" of="" articles="" (eg,="" conference="" abstracts="" letters="" to="" the="" editor,="" replies,="" editorials,="" case="" reports,="" guidelines,="" and="" reviews).="" furthermore,="" duplicate="" articles="" were="">

Selezione dello studio, estrazione dei dati e valutazione dello studio

QualityEligibility è stata valutata in modo indipendente per ogni studio da 2 revisori (SCL e GNS). In primo luogo, gli articoli sono stati valutati per la pertinenza in base al titolo e all'abstract. Gli studi rimanenti sono stati valutati per la pertinenza mediante la valutazione di articoli full-text. I risultati contrastanti dello screening sono stati risolti per consenso. L'articolo è stato scritto secondo i Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysesstatement [11].

L'estrazione dei dati è stata eseguita in modo indipendente da 2 revisori (SCL e GNS). Per valutare la qualità degli studi, questi revisori hanno eseguito una valutazione indipendente della qualità degli articoli inclusi utilizzando lo strumento di valutazione appropriato (la scala New castle-Ottawa [12] in caso di studi prospettici o retrospettivi e la scala Jaded in caso di studi randomizzati e controllati [13] ]).

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Risultati e misurazioni dei risultati

I seguenti risultati sono stati presi in considerazione per l'analisi quando è stato effettuato il confronto tra con o senza l'uso di mannitolo durante la nefrectomia del donatore erenetrapianto: sopravvivenza del trapianto di 1- e 5-anni, clearance della creatinina, creatinina sierica, insufficienza renale acuta (ARF)/necrosi tubulare acuta, diuresi o produzione di urina e DGF.

L'IRA è definita come oliguria da un trapianto renale e aumento della creatinina sierica [14], che si traduce nella necessità di dialisi durante il decorso postoperatorio, con anastomosi vascolare intatta e senza ostruzione renale. Il DGF è stato descritto come la necessità di tornare alla dialisi entro 1 settimana dal trapianto. È stata fatta una distinzione tra l'uso del mannitolo durante la nefrectomia del donatore e duranterenetrapianto.

analisi statistica

Questa meta-analisi è stata eseguita in linea con le raccomandazioni della Cochrane Collaboration and Meta-analysis of Observable Studies inEpidemiological guidelines [15]. È stato utilizzato un modello a effetti casuali a causa dell'eterogeneità prevista tra gli studi inclusi e il metodo Mantel-Haenszel a causa di numeri di popolazione relativamente piccoli. La potenziale varianza dovuta all'eterogeneità tra gli studi è stata stimata da una statistica I2 definita come segue: potrebbe non essere importante (<40%), moderate="" heterogeneity="" (30%-60%),="" may="" represent="" substantial="" heterogeneity="" (50%-90%)="" or="" is="" considerable="" heterogeneity="" (="">75 per cento). Se sono stati inclusi meno di o uguali a 3 studi per un risultato di meta-analisi, è stata utilizzata un'analisi descrittiva. P <.05 è="" stato="" considerato="" statisticamente="" significativo.="" se="" è="" stato="" applicato="" un="" appezzamento="" forestale="" per="" valutare="" il="" rapporto="" di="" rischio="" complessivo="" o="" la="" differenza="" media="" standardizzata,="" è="" stata="" condotta="" un'analisi="" di="" sensibilità="" (analisi="" leave-one-out)="" per="" stimare="" l'effetto="" individuale="" sul="">

Per un esito dicotomico (p. es., sopravvivenza del trapianto), abbiamo utilizzato i rapporti di rischio come metodo per stimare la probabilità dell'esito nel gruppo mannitolo rispetto al gruppo di controllo. Quando il risultato era continuo, la differenza media standard è stata utilizzata per misurare la dimensione dell'effetto. L'analisi statistica è stata eseguita utilizzando il software Cochrane RevMan 5.3 (Cochrane UK, Oxford, Regno Unito).

Dichiarazione etica

Il presente studio non richiedeva l'approvazione di un comitato etico ed era quindi esente da approvazione.

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RISULTATI

La ricerca bibliografica ha prodotto 3570 studi, di cui 8 criteri di inclusione metour [8,9,{4}}]. Questi 8 studi sono stati utilizzati per estrarre i dati per la sintesi qualitativa e hanno portato a 1143 pazienti inclusi (Fig. 1). Le caratteristiche di ciascuno studio sono presentate nella Tabella 2. Uno studio ha esaminato l'effetto della nefrectomia da donatore durante la mannitologia e 7 studi duranterenetrapianto. Sei studi sono stati inclusi nella meta-analisi perché includevano risultati idonei per l'inclusione in una meta-analisi [8,9,16,{5}}]. Koning et al [17] e Esfahani et al [21] non hanno incluso alcun risultato idoneo per la meta-analisi.

Mannitolo utilizzato durante la nefrectomia del donatore

In 1 degli 8 articoli inclusi [21], il mannitolo è stato somministrato durante la nefrectomia del donatore. In questo studio clinico randomizzato, 60 donatori sono stati assegnati a 2 gruppi equamente divisi che hanno ricevuto mannitolo durante la nefrectomia del donatore (gruppo di intervento) o meno (gruppo di controllo). Il volume di urina alle prime 24 ore dopo l'intervento era 8575.86 § 7282,05 ml nel gruppo mannitolo e 9903,33§ 8242,23 ml nel gruppo di controllo (P=.285). In misurazioni ripetute per 10 giorni consecutivi, la differenza di azoto ureico nel sangue tra i 2 gruppi non era significativa (P=.552). Nelle misurazioni ripetute della creatinina in giorni consecutivi, tuttavia, la differenza tra i 2 gruppi non era significativa( P=.584).

Mannitolo utilizzato durante il trapianto di rene

Sette degli 8 studi hanno valutato l'uso del mannitolo duranteimpianto renale[8,9,{2}}]. In tutto, 1051 pazienti sono stati inclusi in questi studi. Uno studio non era idoneo per l'inclusione nell'analisi tematica [17] perché la sua unica variabile di esito fornita era il DGF e l'unico altro studio che includeva questa variabile di esito.

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Sopravvivenza dell'innesto

Uno studio [9] ha riportato la sopravvivenza del trapianto con 131 pazienti. VanValenberg et al [9] hanno confrontato il mannitolo rispetto al glucosio in 2 bracci. Nel primo braccio, i pazienti hanno ricevuto azatioprina come immunosoppressore e nel secondo braccio i pazienti hanno ricevuto ciclosporina. Il braccio azatioprina ha mostrato una probabilità di sopravvivenza di 1-anni del 70,5 percento per il mannitolo e dell'80,3 percento per il glucosio, con un rapporto di rischio (RR) di 1,47 (confidenza del 95 percento). intervallo [CI], 0,64-3,41; P=.5). Nel braccio della ciclosporina, è stata trovata una probabilità di sopravvivenza 1-anno dell'81,6% contro 87,8% (RR, 1,50; IC 95%, 0,47-4,82; P=.37)(Tabella 3).

Rifiuto

Tiggeler et al [8] e Gri~no et al [16] hanno incluso il rigetto come misura di esito con 90 pazienti. Il primo articolo ha rilevato che i pazienti in idratazione restrittiva più mannitolo rispetto a idratazione restrittiva hanno tassi di rigetto inferiori a 3-mesi, videlicet 63,2 per cento contro 75 per cento (RR, {{10}}.30 ; IC al 95%, 0.09-1.04; P=0.06.Gri~no et al hanno trovato un tasso di rigetto del 21% nel mannitolo rispetto al 48% nella soluzione di Euro-Collins, che ha mostrato un rapporto di rischio di 0,69 (IC al 95%, 0,18-0,59; P=0,58) (Tabella 3).

Funzione di innesto ritardata

Due dei 7 studi (17,19) utilizzavano il DGF come misura di esito. Questi studi includevano 569 pazienti. Weimar et al [19] (N {5}}) hanno riscontrato un'incidenza di DGF del 14% nel mannitolo e del 55% nel controllo (soluzione salina), che ha determinato un RR di 0.25 (IC 95%, 0.08−{{20}}.77;P=.02).Koning et al (N=525) hanno trovato un DGF incidenza del 21% di inmannitolo e del 30% nel controllo, con un RR di 0,69 (IC 95%, 0,51-94; P=0.03; Tabella 3).

Insufficienza renale acuta

Cinque [8,9,16,18,19] includevano necrosi tubulare acuta o ARF nei loro studi e includevano 505 pazienti. Tutti gli studi includevano insufficienza renale entro 3 mesi, ma van Valenberg et al [9] includevano l'insorgenza di ARF fino a 1 anno (Tabella 3). Van Valenberg et al [9] hanno scoperto che nei bracci azatioprina e ciclosporina, una soluzione di mannitolo portava a meno ARF. Nel braccio trattato con theazatioprina, il 18% dei pazienti nel gruppo mannitolo e il 44% nel gruppo glucosio sono finiti con ARF (RR, 0.41; IC 95%, 0.18-{24} }.93; P {{20}}.03). Nel braccio della ciclosporina, il 19 percento e il 53 percento rispettivamente nei gruppi mannitolo e glucosio sono risultati con ARF (RR, 0.35; IC 95%, 0.16-{41}}. 78; P=.01). Gri~no et al. hanno riscontrato che i pazienti trattati con mannitolo avevano meno possibilità di acquisire insufficienza renale (13%) rispetto ai pazienti che ricevevano la soluzione Euro-Collens (77%; RR, 0.17; IC 95%, 0 .06−0.49; P=.001.Weimar et al [19] hanno riscontrato che 3 pazienti nel gruppo del mannitolo ( il 13,6 percento) e 12 pazienti nel gruppo con soluzione salina (54,5 percento) hanno ricevuto un trattamento di dialisi a causa dell'ARF. Ciò ha comportato un aRR di 0,25 (IC 95%, 0.0 8-0,77; P=.02). Tiggeler et al [8] hanno scoperto che il mannitolo era associato a un'incidenza di ARF maggiore rispetto a un'idratazione limitata. La probabilità di ARF era del 53% nel gruppo mannitolo e del 43% nei controlli (RR,1,23; IC 95%, 0,64-2,36; P {71}} .54).Lo studio di Salahi et al[18] ha mostrato una probabilità di ARF del 17,5% nel mannitolo e del 25,7% nel controllo gruppo (RR, 0,64; IC 95%, 0,39-0,77; P=.08).Questi studi sono mostrati in un appezzamento di foresta (Fig. 2) con RR combinato di 0,45 (IC al 95%, 0,26-0,79; P=.005). L'eterogeneità mostra un I2 del 67 percento con=P=0.01, quindi l'eterogeneità è considerata significativa.

Siero di creatinina

Quattro [8,9,16,20] su 7 studi che includevano 186 pazienti hanno discusso il siero della creatinina. Van Valenberg et al [9] è stato l'unico studio che ha esaminato il giorno 3 dopo il trapianto, mentre Tiggeler et al [8] e Gri~no et al [16] hanno misurato la creatinina sierica al mese 3 dopo il trapianto. Il primo ha prodotto una creatinina sierica media di 36{{2{{30}}}} mmol/L (deviazione standard [DS]=210) rispetto a 580 mmol/L (SD=270), la differenza media standard (SMD) era −0.90 (IC 95%, da −1,41 a 0.38; P <.001). il="" secondo="" studio,="" rispettivamente,="" ha="" dato="" una="" creatinina="" sierica="" di="" 145="" mmol/l="" (ds="34.6)" nel="" gruppo="" mannitolo="" contro="" 99,7="" mmol/l="" (ds="40.7)" nel="" gruppo="" con="" idratazione="" limitata="" (smd,="" 0,34="" ;="" ic="" al="" 95="" percento,="" da="" -0,28="" a="" 0,97;="" p="0,29)." nell'ultimo="" studio="" di="" gri~no="" et="" al="" è="" stata="" trovata="" una="" creatinina="" sierica="" media="" di="" 145mmol/l="" (ds="40)" nel="" gruppo="" mannitolo="" vs="" 203mmol/l="" (ds="94)" nel="" gruppo="" di="" controllo="" (smd,="" -1,36;="" ic="" 95%,="" da="" -1,98="" a="" -0,74;="" p=""><0,0001) (tabella="" 4).="" reiterer="" et="" al[20]="" hanno="" mostrato="" che="" la="" creatinina="" sierica="" non="" differiva="" tra="" mannitolo="" 451="" mmol/l="" (ds="221)" e="" placebo="" 504="" mmol/l(ds="186;" p=".384)" (="" tabella="" 4).="" la="" meta-analisi="" mostra="" un="" smd="" di="" -0,36="" (ic="" 95%,="" da="" -1,02="" a="" 0,30;="" p="0,28)." l'eterogeneità="" mostra="" un="" i2="83" percento="" con="" p=".28" e="" questo="" appezzamento="" forestale="" suggerisce="" quindi="" una="" notevole="" eterogeneità="" (fig.="">

Diuresi

In 3 studi [8,16,20], la diuresi o la produzione di urina è stata misurata il primo giorno dopo il trapianto. Tiggeleret al [8] ha riscontrato che la produzione media di diuresi non era significativamente più alta nei gruppi di mannitolo rispetto all'idratazione limitata, 102 ml/h (DS=108) vs 60 ml/h( SD=52; SMD, 0,49; IC 95%, da -0,14 a 1,12; P=.13).Gri~no et al hanno mostrato che la diuresi era significativamente più alta nel gruppo mannitolo con 244 ml/h (SD=143) rispetto a 83 ml/h (SD=93) nei pazienti che hanno ricevuto Euro Collins. L'SMD nel presente studio era 1,34 (IC 95%, 0,72-1,96; P < 0,0001).="" reiterer="" et="" al="" [20]="" hanno="" mostrato="" una="" mediandiuresi="" di="" 1600="" (25-75esimo="" percentile:="" 690-2750)="" nei="" pazienti="" trattati="" con="" mannitolo,="" mentre="" quelli="" che="" hanno="" ricevuto="" placebo="" hanno="" mostrato="" una="" diuresi="" mediana="" di="" 1125="" (25-75="" percentile:="" 550-2375)="" (tabella="">

Liquidazione della creatinina

Due studi [18,19] con 264 pazienti hanno misurato la clearance della creatinina. Weimar et al [19] hanno scoperto che il mannitolo, rispetto alla soluzione salina, ha determinato una clearance della creatinina al giorno 3 dopo il trapianto di 43 ml/min (range, 6-104) vs 25 ml/min (range, 10-80). Salahiet al [18] ha scoperto che una soluzione di mannitolo più una soluzione di idratazione moderata rispetto a un'idratazione moderata ha comportato un miglioramento di 47 vs 30 ml/min il giorno 14 nel donatore correlatorenetrapianto. Lo stesso giorno, è stato osservato un miglioramento nel trapianto di rene non correlato gruppo di 52 vs 40 ml/min. Entrambi sono favorevoli al mannitolo (Tabella 4).

Poiché non sono stati forniti SD o CI, non è stato possibile calcolare la significatività statistica e fornire una conclusione definita su questi risultati. La scala Newcastle-Ottawa (NOS) e i risultati del punteggio Jadad sono mostrati nelle Tabelle 5 e 6 per la valutazione della qualità di gli studi inclusi. Il punteggio NOS complessivo è medio e viene utilizzato per tutti gli studi non randomizzati. Il punteggio Jadad complessivo è medio e viene utilizzato per valutare la qualità degli studi randomizzati.

DISCUSSIONE

La presente revisione sistematica ha dimostrato che l'effetto del mannitolo durante la nefrectomia da donatore vivo erenetrapiantonon ha alcun miglioramento significativo sulla funzione renale dopo il trapianto di rene, ad eccezione di un effetto significativo su DGF e ARF a favore del mannitolo.

In ambito clinico, il mannitolo viene spesso somministrato a pazienti sottoposti a nefrectomia da donatore vivo e/o trapianto di rene [10,22]. In un questionario online inviato a 40renetrapiantochirurghi nel Regno Unito, Hanif et al[22] hanno esplorato la loro pratica del trapianto di rene con o senza diuretici intraoperatori. Ventuno dei chirurghi hanno riferito di aver utilizzato il mannitolo come diuretico intraoperatorio. Non vi era alcuna differenza significativa nella sopravvivenza del trapianto di 1- anni tra i pazienti trapiantati con o senza diuretici intraoperatori (94% e 94%, rispettivamente, P=.08) così come l'incidenza di DGF (16 su 69, 23 percento e 21 su 80, 26 percento, rispettivamente; P=0.07). Cosentino et al [10] hanno condotto un'indagine internazionale tra i centri terziari ad alto volume. Dei centri che eseguono nefrectomia da donatore vivo ad alto volume, il 64% preferisce usare il mannitolo come protettore renale, senza riportare l'esito dopo il trapianto di rene. Tre studi e linee guida più recentemente pubblicati affrontano il problema che il mannitolo è ancora somministrato di routine [20,23,24].

Gli effetti benefici della somministrazione di mannitolo in pazienti a rischio di AKI sono stati studiati in una recente revisione sistematica[25]. Nove studi sono stati inclusi con 626 pazienti. L'uso del mannitolo per la prevenzione dell'AKI nei pazienti ad alto rischio non ha potuto ridurre il livello di creatinina sierica (differenza media=1,63; IC 95%, 26,{{1{13}}}}2-9,28) come così come l'incidenza di ARF o la necessità di dialisi (RR, 0,29; IC 95%, 0,01-6,60). Il livello di creatinina sierica è stato influenzato negativamente dall'uso di mannitolo in pazienti ricoverati sottoposti a iniezione di agenti di contrasto radioattivo. Il mannitolo, come qualsiasi farmaco, ha effetti avversi che dovrebbero essere presi in considerazione e il mannitolo profilattico può essere associato a tossicità significativa. L'espansione iniziale del volume del mannitolo può provocare insufficienza cardiaca e congestione polmonare. L'aumento del volume intravascolare è rapidamente compensato da un effetto diuretico che può causare ipovolemia. Questo aumento della produzione urinaria può causare squilibri di liquidi ed elettroliti come acidosi metabolica, ipokaliemia e ipernatriemia. A dosi elevate, può anche causare insufficienza renale a causa della vasocostrizione intrarenale e della deplezione del volume intravascolare [7,26,27]. Un raro effetto avverso è la nefrosi da mannitolo. Uno studio di Dickenmann et al [28] ha concluso che i pazienti ricoverati con malattia renale preesistente, piccole dosi (»300 g) possono precipitare l'insufficienza renale. Questo studio ha anche evidenziato che preesistente alteratorenefunzione, commedia con furosemide erenetrapianto(compresa la terapia con ciclosporina) sono fattori di rischio indipendenti per lo sviluppo di AKI.

Guardando i risultati attuali, abbiamo concluso che il mannitolo diminuisce significativamente l'ARF doporenetrapianto. Abbiamo riscontrato una sostanziale eterogeneità nella trama forestale, ma quando combiniamo questi risultati con l'analisi di sensibilità, abbiamo concluso che ciò è principalmente causato dai risultati periferici di Tiggeler et al [8]. Quando lo studio di Tiggeler et al è stato escluso dall'analisi, l'I2 è sceso al 40 percento con P=.15. Inoltre, abbiamo riscontrato che la funzione del trapianto era significativamente più alta nel gruppo trattato con mannitolo rispetto a quei pazienti trattati con glucosio, come visto in tutti gli studi inclusi. Non tutte le altre variabili hanno portato a un risultato significativo.

Infine, abbiamo osservato un andamento della creatinina sierica e della diuresi come avvantaggiata dal mannitolo rispetto al gruppo di controllo duranterenetrapianto. Due studi [9,16] su 4 hanno mostrato una creatinina sierica inferiore altamente significativa nei pazienti che hanno ricevuto mannitolo e 2 studi non hanno riscontrato differenze significative [8,20]. Per quanto riguarda la diuresi, solo 1 studio ha mostrato un miglioramento significativo per il mannitolo [16].

Limitazioni Tutti gli studi inclusi nella revisione sistematica, ad eccezione di quelli di Esfahani et al e Reiterer et al [20], sono stati pubblicati prima del 2000 e molti hanno ottenuto punteggi bassi o medi nel punteggio di qualità NOS/Jadad. Questo fenomeno per cui la medicina basata sull'evidenza deve basarsi su prove meno recenti è spesso visto in letteratura. Affrontare il potenziale bias, l'efficacia dipendente dal tempo e le differenze di qualità sono fondamentali oltre al fatto che i dati più vecchi dovrebbero essere interpretati con cautela [29]. Ad esempio, le dosi di immunosoppressione, i tempi di ischemia fredda erenetrapiantoi protocolli negli studi inclusi pubblicati prima del 2000 sono diversi da quelli utilizzati nel 2021. Pertanto, dovremmo mettere in discussione i risultati secondo cui la somministrazione di mannitolo duranterenetrapiantoè vantaggioso in termini di DGF e ARF perché non è chiaro se questi risultati valgano ancora negli studi con protocolli aggiornati. Un'altra importante limitazione diventa evidente quando si osservano le Tabelle 7 e 8, che mostrano che gli studi inclusi spesso non forniscono informazioni complete sulla loro popolazione (ad esempio, riguardo ai donatori con criteri estesi; la causa della morte e l'indice di massa corporea non sono riportati nella maggior parte degli studi; tuttavia , queste variabili sono necessarie per valutare la distorsione a un livello caratteristico di base). Inoltre, il numero di pazienti inclusi negli studi è limitato. Per ottenere un effetto più chiaro e più solido dell'intervento, raccomandiamo che gli studi futuri sul mannitolo includano una dimensione del campione più ampia e siano determinati a eseguire studi su più centri.

Due studi si sono descritti come "randomizzati" ma non hanno riportato il metodo di randomizzazione, il che li ha resi meno affidabili [9,19]. Ulteriori ricerche dovrebbero essere condotte sull'uso del mannitolo durante la nefrectomia del donatore perché le prove erano limitate a 1 studio [21] che effettuava ricerche su questo argomento rendendo impossibile trarre conclusioni.

Sfortunatamente, la maggior parte delle nostre misure di esito di interesse non erano idonee per l'analisi quantitativa. Tuttavia, come affermato nella sezione della metodologia, sosteniamo che l'uso di una meta-analisi per non più di 3 studi è irrilevante e statisticamente errato, il che rende questo studio e la sua metodologia la più alta evidenza disponibile sull'uso del mannitolo durante la nefrectomia del donatore orenetrapianto.

Abbiamo utilizzato il NOS per valutare la qualità degli studi inclusi. Sebbene alcuni studi ne descrivano i punti deboli, tra cui la bassa affidabilità tra gli operatori e la "validità incerta" di alcuni elementi, il NOS sembra essere la scelta più popolare di tutti gli strumenti di studio non randomizzati ed è considerato facile da usare [30-33] .

CONCLUSIONI

Questa revisione sistematica e meta-analisi ha suggerito che l'uso del mannitolo duranterenetrapiantoporta a una diminuzione dell'incidenza di ARF e DGF. Per tutti gli altri esiti, non è stata trovata alcuna differenza significativa, e quindi nessuna evidenza che il mannitolo sia stato somministrato duranterenetrapiantoè benefico per il paziente. Ulteriori ricerche dovrebbero essere condotte sull'uso del mannitolo durante la nefrectomia del donatore a causa della limitata disponibilità di studi. Infine, per l'interpretazione dei risultati, dovrebbe essere presa in considerazione la qualità delle prove e sottolineiamo la necessità di una ricerca più aggiornata.

RINGRAZIAMENTI

Gli autori ringraziano WM Bramer, bibliotecario medico, per la sua assistenza nella ricerca della letteratura nel nostro studio.

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Da: ' Effetto del Mannitolo suReneFunzioneDopoReneTrapianto: Una revisione sistematica e una meta-analisi' diStijn C. van de Laar et al

---Atti del trapianto, 53, 2122-2132 (2021)

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