Riepilogo esecutivo delle linee guida di pratica clinica KDIGO 2022 per la prevenzione, la diagnosi, la valutazione e il trattamento dell'epatite C nella malattia renale cronica Ⅱ
Sep 19, 2023
Capitolo 4: Gestione dei pazienti con infezione da HCV prima e dopo il trapianto di rene
Se non trattato,Infezione da HCVdiminuisce la sopravvivenza del paziente e la sopravvivenza dell'allotrapianto in seguitotrapianto di rene. Tuttavia, per i pazienti con insufficienza renale cronica G5 o G5D e infezione da HCV, la sopravvivenza è ancora miglioratatrapianto di renerispetto a restare accesocronicodialisi. La terapia con DAA ha dimostrato di essere efficace e ben tollerata anche nei pazienti sottoposti a trapianto di rene.
4.1: Valutazione e gestione dei candidati al trapianto di rene per quanto riguarda l'infezione da HCV
4.1.1: Raccomandiamo il trapianto di rene come la migliore opzione terapeutica per i pazienti con insufficienza renale cronica G5 indipendentemente dalla presenza di infezione da HCV (1A).
4.1.2: Suggeriamo che tutti i candidati al trapianto di rene con HCV siano valutati per la gravità della malattia epatica e la presenza di ipertensione portale prima dell'accettazione per il trapianto di rene (2D).
4.1.2.1: Si raccomanda che i pazienti con HCV, cirrosi compensata e senza ipertensione portale siano sottoposti a trapianto di rene isolato e che i pazienti con cirrosi scompensata o ipertensione portale clinicamente significativa (ovvero, gradiente di pressione venosa epatica ‡10 mmHg o evidenza di ipertensione portale al imaging o esame) vengono sottoposti a un trapianto simultaneo di fegato-rene (1B). Il trattamento dei pazienti con ipertensione portale da lieve a moderata deve essere determinato caso per caso.
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4.1.2.2: Raccomandiamo di indirizzare i pazienti con HCV e cirrosi scompensata al trapianto combinato fegato-rene (1B).
4.1.3: La tempistica del trattamento dell’HCV in relazione al trapianto di rene (prima vs. dopo) dovrebbe essere basata sul tipo di donatore (donatore vivente vs. deceduto), tempi di lista d’attesa per tipo di donatore, politiche specifiche del centro che regolano l’uso dei reni da donatori deceduti con infezione da HCV e gravità della fibrosi epatica (non classificato).
4.1.3.1: Raccomandiamo che tutti i candidati al trapianto di rene con HCV siano presi in considerazione per la terapia con DAA, prima o dopo il trapianto (1A).
4.1.3.2: Suggeriamo che i candidati al trapianto di rene con infezione da HCV con un donatore di rene vivente siano presi in considerazione per il trattamento prima o subito dopo il trapianto a seconda della tempistica prevista per il trapianto (2B).
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Gestione diCandidati al trapianto di rene con infezione da HCV. Un approccio alla valutazione e alla gestione dei candidati al trapianto di rene con infezione da HCV è presentato nella Figura 2. In primo luogo, i pazienti positivi agli anticorpi anti-HCV richiedono la conferma della viremia (HCV RNA) e la valutazione della gravità e dell'estensione della malattia epatica. della fibrosi, tipicamente con mezzi non invasivi, è necessaria come delineato nel Capitolo 1. Se si sospetta una cirrosi sulla base dei risultati clinici o dopo la valutazione della fibrosi epatica, è necessaria un'ulteriore valutazione per determinare se è presente un'ipertensione portale clinicamente significativa. Un gradiente incuneato della pressione venosa epatica di $ 10 mm Hg è coerente con una significativa ipertensione portale. I pazienti con evidenza clinica di cirrosi scompensata (varici esofagee o altri risultati clinici, come ascite o encefalopatia epatica, tra gli altri) o ipertensione portale significativa dovrebbero essere valutati per il trapianto simultaneo di fegato e rene anche se hanno raggiunto la SVR ((Figura 2). Nei pazienti con infezione da HCV con cirrosi compensata senza ipertensione portale o in quelli senza evidenza di cirrosi, è raccomandato il solo trapianto di rene poiché la terapia con DAA può prevenire la progressione della malattia epatica (Figura 2). La terapia con DAA deve essere somministrata a tutti i reni infetti da HCV candidati al trapianto, prima o dopo il trapianto.
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Tempi della terapia antivirale. I fattori che guidano la tempistica del trattamento dell’HCV (prima o dopo il trapianto di rene) includono il tipo di donatore (donatore vivente o deceduto), il tempo previsto in lista d’attesa per tipo di donatore, la gravità della fibrosi epatica e la volontà del paziente e il programma di accettare un organo da un donatore infetto da HCV. In un paziente con cirrosi compensata o senza cirrosi il cui periodo di attesa per il trapianto è probabilmente maggiore di 24 settimane, la terapia DAA può essere somministrata prima del trapianto per consentire un trattamento della durata di 12 settimane con conferma della SVR 12 settimane dopo il suo completamento (Figura 2 ). I candidati al trapianto di rene con infezione da HCV con un donatore di rene vivente identificato possono essere trattati per l'HCV prima o subito dopo il trapianto, a seconda dei tempi previsti per il trapianto.
Figura 2|Strategia di gestione proposta in un candidato al trapianto di rene infetto da virus dell’epatite C (HCV). *L'ipertensione portale clinicamente significativa è definita come gradiente di pressione venosa epatica $ 10 mmHg o evidenza di ipertensione portale all'imaging o all'esame, ad es. ascite, varici esofagee, collaterali all'imaging. F0, nessuna cicatrice o fibrosi; SKLT, trapianto simultaneo di rene vivente.
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4.2: Utilizzo di reni da donatori infetti da HCV
4.2.1: Raccomandiamo che tutti i donatori di rene siano sottoposti a screening per l'infezione da HCV sia con test immunologico che con test dell'acido nucleico (NAT) (se NAT è disponibile) (1A).
4.2.2: Dopo la valutazione della fibrosi epatica, i potenziali donatori viventi di rene viventi infetti da HCV che non hanno cirrosi dovrebbero sottoporsi a un trattamento per l'HCV prima della donazione se il ricevente non è infetto da HCV; possono essere accettati per la donazione se ottengono una risposta virologica sostenuta (SVR) e rimangono altrimenti idonei a essere donatori (non classificato).
4.2.3: Raccomandiamo che i reni provenienti da donatori infetti da HCV siano presi in considerazione indipendentemente dallo stato HCV dei potenziali riceventi di trapianto di rene (1C).
4.2.4: Quando si trapiantano reni da donatori infetti da HCV in riceventi non infetti da HCV, i centri trapianti devono garantire che i pazienti ricevano un'istruzione e siano coinvolti in discussioni con informazioni sufficienti per fornire il consenso informato. I pazienti devono essere informati dei rischi e dei benefici del trapianto di un rene infetto da HCV, inclusa la necessità di un trattamento con DAA (non classificato).
4.2.5: Quando si trapiantano reni da donatori infetti da HCV in riceventi non infetti da HCV, i centri trapianti dovrebbero confermare la disponibilità di DAA per l'inizio nel periodo post-trapianto (Non classificato).
L’utilizzo di reni provenienti da donatori viventi e deceduti con infezione da HCV amplia il pool di donatori e il loro utilizzo dovrebbe essere incoraggiato. In precedenza, i reni di donatori deceduti con infezione da HCV venivano offerti solo a riceventi infetti da HCV, riducendo così i tempi di attesa per il trapianto senza un impatto negativo sulla sopravvivenza del paziente. In questo contesto, la terapia con DAA dovrebbe essere somministrata dopo il trapianto per prevenire la progressione della malattia epatica e altre complicanze extraepatiche dell’HCV.
Trapianto da donatore decedutoDonatori infetti da HCV a riceventi non infetti. Più recentemente, i reni di donatori infetti da HCV sono stati trapiantati in riceventi non infetti da HCV. Per questi pazienti, la terapia con DAA somministrata al momento del trapianto o subito dopo è sicura ed efficace per prevenire le complicanze dell'infezione da HCV nel ricevente. Nonostante i diversi regimi di DAA e i tempi di inizio, il trattamento con DAA per 4-8 settimane è stato associato a eccellenti tassi di clearance virale (SVR12) nonché a un’eccellente funzionalità e sopravvivenza dell’allotrapianto, con eccellenti tassi di sopravvivenza del paziente a 1 anno dopo il trapianto. Durata del trattamento molto breve (<8 days) has been more frequently associated with viral relapse; thus, a full 12-week treatment course is often required. Therapy should be started promptly post-transplant to avoid severe acute HCV infection.
HCV e donazione di rene da vivente. I potenziali donatori viventi di rene dovrebbero sottoporsi al test dell'HCV mediante test immunologico e al test dell'acido nucleico (NAT). Se un potenziale donatore di rene vivente è HCV-NAT-positivo, dovrebbe essere effettuata una valutazione per la gravità della malattia epatica e della fibrosi e la donazione dovrebbe essere rinviata fino a quando non saranno confermati il successo della terapia con DAA nel donatore e la SVR. La donazione da vivente può quindi procedere se la valutazione del donatore esclude un'estesa fibrosi epatica.
4.3: Uso di regimi immunosoppressivi di mantenimento
4.3.1: Raccomandiamo che i pazienti sottoposti a trapianto di rene trattati con DAA siano valutati per la necessità di aggiustamenti della dose di immunosoppressori concomitanti (1C).
La carica virale dell'HCV aumenta in seguito al trapianto di rene a causa dell'immunosoppressione terapeutica, sebbene ciò non impedisca il successo della terapia con DAA. Le interazioni farmaco-farmaco sono una questione importante da considerare quando i regimi DAA vengono utilizzati nei pazienti sottoposti a trapianto di rene a causa del metabolismo condiviso del citocromo P450 che porta alla competizione del substrato. Questo problema è particolarmente rilevante nei pazienti sottoposti a trapianto di rene trattati con calcineurina e inibitori di mTOR. Il sito web Hepatitis Drug Interactions è una risorsa utile per le potenziali interazioni farmaco-farmaco (http://www.hep-druginteractions.org).
4.4: Gestione delle complicanze correlate all'HCV nei pazienti sottoposti a trapianto di rene
4.4.1: Suggeriamo che i pazienti precedentemente infetti da HCV che hanno raggiunto una SVR prima del trapianto siano sottoposti a test NAT 3 mesi dopo il trapianto o se si verifica una disfunzione epatica (2D).
4.4.2: I riceventi di trapianto di rene con cirrosi dovrebbero avere lo stesso follow-up per la malattia epatica dei pazienti non trapiantati, come delineato nelle linee guida dell'American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) (Non classificato).
4.4.3: I pazienti sottoposti a trapianto di rene con infezione da HCV devono essere sottoposti a test per la proteinuria almeno ogni 6 mesi (non classificato). 4.4.3.1: Suggeriamo che i pazienti che sviluppano proteinuria di nuova insorgenza (rapporto proteine urinarie/creatinina > 1 g/g o proteine urinarie 24-ora > 1 g in 2 o più occasioni) siano sottoposti a biopsia allotrapianto con immunofluorescenza e microscopia elettronica inclusa nell'analisi (2D). 4.4.4: Si raccomanda il trattamento con un regime DAA nei pazienti con glomerulonefrite associata a HCV post-trapianto (1D).
Una terapia antivirale efficace previene la progressione della malattia epatica e il danno dell'allotrapianto dovuto all'infezione da HCV. La SVR è duratura ma se vi è evidenza di disfunzione epatica, la reinfezione da HCV e la riattivazione o acquisizione dell'HBV devono essere escluse. Come in ogni paziente cirrotico, è raccomandata una sorveglianza regolare per il carcinoma epatocellulare e altre complicanze dell’HCV e della malattia epatica dopo il trapianto di rene in pazienti con infezione da HCV, come delineato nelle linee guida AASLD e EASL. Dopo il trapianto, i pazienti con precedente infezione da HCV devono essere monitorati per proteinuria, ematuria microscopica e diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare. Il danno dell'allotrapianto correlato all'HCV è suggerito da anomalie in questi parametri nei riceventi viremici dell'HCV e dovrebbe richiedere la biopsia dell'allotrapianto, inclusa l'immunofluorescenza e la microscopia elettronica. L'evidenza di glomerulonefrite associata a HCV post-trapianto è un'ulteriore indicazione per la terapia con DAA.
CAPITOLO 5: DIAGNOSI E GESTIONE DELLE MALATTIE RENALI ASSOCIATE ALL'INFEZIONE DA HCV
5.1: I pazienti con infezione da HCV con una presentazione tipica di glomerulonefrite proliferativa da immunocomplessi possono essere gestiti senza una biopsia renale di conferma. Tuttavia, in determinate circostanze cliniche può essere indicata una biopsia (Figura 3) (Non classificata).
Figura 3|Indicazioni alla biopsia in pazienti con virus dell'epatite C (HCV) e glomerulonefrite grave. L'algoritmo sopra presuppone che un paziente con HCV e malattia renale cronica stia già ricevendo un trattamento antivirale ad azione diretta (DAA). I segni sistemici della crioglobulinemia comprendono lesioni cutanee come porpora, artralgie e debolezza. eGFR, velocità di filtrazione glomerulare stimata; RPGN, GN rapidamente progressivo; SVR, risposta virologica sostenuta.
5.2: Raccomandiamo che i pazienti con glomerulonefrite associata a HCV ricevano una terapia antivirale (1A).
5.2.1: Raccomandiamo che i pazienti con glomerulonefrite associata a HCV, funzionalità renale stabile e senza sindrome nefrosica siano trattati con DAA prima di altri trattamenti (1C).
5.2.2: Raccomandiamo che i pazienti con riacutizzazione crioglobulinemica o glomerulonefrite rapidamente progressiva siano trattati sia con DAA che con agenti immunosoppressori con o senza plasmaferesi (1C).
5.2.2.1: La decisione se utilizzare agenti immunosoppressori in pazienti con sindrome nefrosica deve essere individualizzata (non graduata).
5.2.3: Raccomandiamo la terapia immunosoppressiva nei pazienti con glomerulonefrite associata a HCV istologicamente attiva che non rispondono alla terapia antivirale, in particolare quelli con malattia renale crioglobulinemica (1B).
5.2.3.1: Raccomandiamo rituximab come trattamento immunosoppressivo di prima linea (1C).
Capitolo 5: Diagnosi e gestione delle malattie renali associate all'infezione da HCV
La glomerulonefrite da immunocomplessi è una manifestazione extraepatica comune dell'infezione da HCV. Ciò può verificarsi con o senza evidenza di vasculite crioglobulinemica mista.
In un paziente con infezione da HCV con una presentazione tipica di glomerulonefrite da immunocomplesso (Figura 3) e GFR stabile, la terapia DAA può essere iniziata senza eseguire una biopsia renale. Nel caso in cui la GFR o l'uria proteica peggiorino dopo il trattamento, o se si sta prendendo in considerazione una terapia immunosoppressiva, deve essere eseguita una biopsia renale. I pazienti con presentazioni atipiche e quelli con evidenza di glomerulonefrite rapidamente progressiva o sindrome nefrosica grave devono essere sottoposti a biopsia renale.
Nei pazienti con progressivo declino della GFR dovuto a glomerulonefrite attiva o ad una riacutizzazione crioglobulinemica, deve essere somministrata una terapia immunosoppressiva concomitante. Se il successo del trattamento con DAA non determina un miglioramento della glomerulonefrite, si raccomanda la terapia immunosoppressiva. Se è presente la sindrome nefrosica, il trattamento deve essere personalizzato in base a vari fattori, tra cui la gravità della disfunzione renale e il grado della sindrome nefrosica. Quando è indicato un trattamento immunosoppressivo, il rituximab viene generalmente utilizzato come agente di prima linea.
Tabella 1|Riepilogo dei messaggi chiave dell'aggiornamento delle linee guida HCV KDIGO 2022
I DAA sono altamente efficaci e ben tollerati per il trattamento dell’HCV in pazienti di tutti gli stadi di insufficienza renale cronica, compresi quelli sottoposti a terapia dialitica e sottoposti a trapianto di rene, senza necessità di aggiustamento della dose. Regimi DAA pangenotipici, compresi regimi a base di sofosbuvir, e regimi genotipo-specifici. i regimi sono sicuri ed efficaci per la malattia renale cronica avanzata (CKD G4-G5ND o G5D) e per i pazienti sottoposti a trapianto di rene e possono essere selezionati in base alle pratiche locali e alla disponibilità di DAA specifici
Se non sono disponibili regimi pan-genotipici, i genotipi devono essere accertati prima del trattamento con DAA
Gli inibitori della proteasi ("-precedente" come simeprevir, paritaprevir e grazoprevir) sono controindicati nei pazienti con cirrosi Child-Pugh B e C
Particolare attenzione con gli agenti DAA dovrebbe essere esercitata nei pazienti sottoposti a trapianto di rene date le potenziali interazioni farmacologiche con agenti immunosoppressori come la calcineurina e gli inibitori di mTOR. I lettori dovrebbero consultarsihttp://www.hep-druginteractions.org
A causa delle preoccupazioni circa la riattivazione dell'HBV durante/dopo il trattamento con DAA, i test per i marcatori sierologici dell'HBV (ovvero, l'antigene di superficie dell'epatite B [HBsAg], l'anticorpo totale del core [anti-HBc] e l'anticorpo contro l'antigene di superficie dell'HBV [anti-HBs]) dovrebbero essere eseguito prima del trattamento per l'HCV con la terapia DAA. Se è presente l'HBsAg, il paziente deve essere sottoposto a valutazione per la terapia per l'HBV. Se l'HBsAg è assente ma vengono rilevati marcatori di precedente infezione da HBV (HBcAb-positivo con o senza HBsAb), la riattivazione dell'HBV deve essere esclusa con il test dell'HBV DNA se i livelli dei test di funzionalità epatica aumentano durante la terapia con DAA I candidati al trapianto di rene con HCV devono essere valutati per gravità della malattia epatica e presenza di ipertensione portale prima dell'accettazione per il trapianto di rene. I risultati di questa valutazione aiuteranno a guidare la decisione tra il solo trapianto di rene e il trapianto simultaneo di rene e fegato
La terapia con DAA dovrebbe essere somministrata a tutti i candidati al trapianto di rene con infezione da HCV, prima o dopo il trapianto
La tempistica del trattamento con DAA per i candidati al trapianto di rene (prima o dopo il trapianto) dovrebbe essere basata sul tipo di donatore (donatore vivente o deceduto), sui tempi di attesa per tipo di donatore, sulle politiche specifiche del centro che regolano l'uso dei reni da HCV positivi donatori deceduti e gravità della fibrosi epatica
Tutti i donatori di rene viventi dovrebbero essere sottoposti a screening per l’infezione da HCV con test immunologico e NAT se i reni sieropositivi provenienti da donatori infetti da HCV possono essere offerti a potenziali riceventi indipendentemente dallo stato dell’HCV, a condizione che le leggi e i regolamenti nazionali o regionali consentano questa pratica
Conclusione
L’efficacia e la sicurezza dei DAA hanno profondamente cambiato il panorama della gestione dell’HCV nei pazienti con insufficienza renale cronica e hanno reso necessario un aggiornamento delle linee guida KDIGO 2018 sull’HCV nell’insufficienza renale cronica. I messaggi chiave relativi all’HCV nella malattia renale cronica sono delineati nella Tabella 1. I nuovi sviluppi più significativi sono esaminati di seguito. In primo luogo, la scoperta della sicurezza e dell'efficacia di sofosbuvir nei pazienti con insufficienza renale cronica G4-G5 e G5D aggiunge un ulteriore agente pan-genotipico all'armamentario dei DAA e uno che può essere utilizzato nei pazienti con cirrosi. In secondo luogo, il campo del trapianto di rene da donatore deceduto da individui viremici da HCV a riceventi non infetti ha fatto importanti progressi dalla pubblicazione delle linee guida del 2018, con studi futuri che dovrebbero perfezionare i tempi e la durata del trattamento e fornire ulteriori informazioni sulle caratteristiche cliniche a lungo termine. risultati associati a questa pratica. Infine, il ruolo dei DAA e degli agenti immunosoppressori per la glomerulonefrite da immunocomplessi associati all’HCV continua ad evolversi con un messaggio sempre più chiaro su quali pazienti necessitano di una biopsia renale prima della terapia, che possono essere trattati con i soli DAA e che richiedono un trattamento immunosoppressivo, principalmente con rituximab. .
DIVULGAZIONE
PM ha dichiarato di aver ricevuto compensi per consulenza da AbbVie e Gilead; concedere il sostegno di AbbVie* e Gilead*; e compensi per lo sviluppo di presentazioni didattiche da parte del SC Liver Research Consortium. MCB ha dichiarato di aver ricevuto compensi per consulenza da AbbVie, Deep Genomics, Intercept, Natera e Orphalan; garantire il sostegno di Gilead e Intercept; e onorari dei relatori di AbbVie, Astellas, Chiesi, Deep Genomics, Gilead, Intercept, Novartis e Orphalan. AB ha dichiarato di aver ricevuto compensi per consulenza da AstraZeneca* e Chemocentryx*; aver prestato servizio nei comitati consultivi di AstraZeneca* e Bayer*; e aver ricevuto onorari come relatore da AbbVie, MSD/Merck e Vifor. DSG ha dichiarato di aver ricevuto sovvenzioni da Abbvie e Gilead*; compensi per lo sviluppo di presentazioni didattiche da parte di Pfizer; e aver fornito la testimonianza di esperti per White e Williams. JJ ha dichiarato di aver ricevuto sovvenzioni da Bristol Myers Squibb* e Gilead*; e onorario del relatore da Gilead. NK ha dichiarato di essere stato membro del consiglio di amministrazione e di aver ricevuto compensi di consulenza da Astellas, AstraZeneca, Biotest, Chiesi, CSL Behring, ExeViR, GSK, Hansa, MSD, Novartis, Sandoz, Sanofi e Takeda. MGP ha dichiarato di aver ricoperto la carica di membro del consiglio di amministrazione di Gilead; avendo ricevuto compensi per consulenza da Gilead e Myralis; e onorari del relatore di Gilead. SP ha dichiarato di aver ricevuto compensi per consulenze e onorari come relatore da AbbVie, Biotest, Gilead, Janssen, LFB, MSD, Shinogi e ViiV Healthcare; e concedere il sostegno di Bristol Myers Squibb, Gilead, MSD e Roche. Il MES ha dichiarato di aver ricevuto consulenze da Bioporto, Gilead, Mallinckrodt e Travere; e garantire il sostegno di AbbVie*, Angion*, EMD Serono*, Gilead* e Merck*. CEG ha dichiarato di aver ricevuto compensi di consulenza da Alexion, Gilead e Otsuka; concedere il sostegno di Alexion, Palladio Biosciences e Reata; e onorari del relatore da Alexion. MJ ha dichiarato di aver ricevuto compensi per consulenza da Astellas*, AstraZeneca*, Bayer*, Boehringer Ingelheim*, Fresenius Medical Care Asia Pacific*, Mundipharma* e Vifor Fresenius Medical Care*; concedere il sostegno di Amgen* e AstraZeneca*; e onorari dei relatori di Astellas*, AstraZeneca*, Mundipharma* e Vifor Fresenius Medical Care*. Tutti gli altri autori non hanno dichiarato interessi concorrenti.
RICONOSCIMENTI
Lo sviluppo e la pubblicazione di questa linea guida sono stati supportati da KDIGO. Le opinioni o i punti di vista espressi in questo riassunto sono quelli degli autori e non riflettono necessariamente le opinioni o le raccomandazioni della Società Internazionale di Nefrologia o di Elsevier. Dosaggi, indicazioni e metodi d'uso dei prodotti a cui fanno riferimento gli autori possono riflettere la loro esperienza clinica o possono essere derivati dalla letteratura professionale o da altre fonti cliniche.
RIFERIMENTI
1. Malattia renale: miglioramento dei risultati globali (KDIGO). Clinica KDIGOlinee guida pratiche per la prevenzione, diagnosi, valutazione etrattamento dell’epatite C nella malattia renale cronica.Suppl. int. rene. 2008;73:S1–S99.
2. Malattia renale: miglioramento dei risultati globali (KDIGO) Lavoro sull'epatite CGruppo. Linee guida di pratica clinica KDIGO 2018 per la prevenzione,Diagnosi, valutazione e trattamento dell'epatite C nel rene cronicomalattia.Suppl. int. rene. 2018;8:91–165.
3. Malattia renale: miglioramento dei risultati globali (KDIGO) Lavoro sull'epatite CGruppo. Linee guida di pratica clinica KDIGO 2022 per la prevenzione,Diagnosi, valutazione e trattamento dell'epatite C nel rene cronicomalattia.Rene Int. 2022;102(6S):S129–S205.
4. Associazione Europea per lo Studio del Fegato (EASL). Clinica EASL 2017linee guida pratiche sulla gestione dell’infezione da virus dell’epatite B.J Hepatol. 2017;67:370–398.
5. Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ et al. Aggiornamento su prevenzione, diagnosi,e trattamento dell’epatite cronica B: guida sull’epatite B AASLD 2018.Epatologia. 2018;67:1560–1599.
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