Per evitare di indurre danno renale acuto: esposizione dell'antigene Thomsen-Friedenreich sui tubuli renali di un paziente con infezione da capnocitofaga
Dec 06, 2021
Takahiro Uchida, Takashi Oda, Dan Inoue, Shuhei Komatsu, Tadasu Kojima, Tomohiro Tomiyasu, Noriko Yoshikawa e Muneharu Yamada
Astratto:Infezioni renalicon batteri produttori di neuraminidasi può portare adanno renale acuto(AKI). Qui riportiamo una donna di 74-anni che ha sviluppato AKI nel corso diCapnocitofagiinfezione, un batterio produttore di neuraminidasi. Una biopsia renale ha mostrato una lesione tubulointerstiziale accompagnata da un legame specifico della lectina di arachidi coniugata con fluorescenza alle cellule epiteliali tubulari, suggerendo l'esposizione dell'antigene Thomsen-Friedenreich (antigene T) sui tubuli. Sebbene l'AKI sia spesso osservato nei pazienti con infezioneCapnocitofagi, poco si sa sulla sua eziologia e patologia associata. Questo caso suggerisce che il danno tubulointerstiziale causato dalla produzione di neuraminidasi e dalla conseguente esposizione all'antigene T sia un meccanismo diCapnocitofagiAKI indotto da infezione.
Parole chiave:Danno renale acuto, Capnocitofagi, Antigene Thomsen-Friedenreich, microangiopatia trombotica,funzione renale
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introduzione
Capnocitofagisp. è un batterio Gram-negativo a forma di bastoncino che si trova nella normale flora orale di cani e gatti ed è spesso isolato da pazienti che sviluppano infezioni dopo essere stati morsi o graffiati da tali animali (1). Le infezioni causate da questo batterio si presentano spesso come sepsi potenzialmente letale con ipotensione (shock settico) e/o coagulazione intravascolare disseminata settica (CID) e il tasso di mortalità di tali pazienti è riferito elevato (2).
Danno renale acuto(AKI) è spesso visto anche nel corso diCapnocitofagiinfezione e talvolta necessita di una terapia sostitutiva renale. L'ipotensione e la DIC sono considerate cause importanti diCapnocitofagiAKI indotto da infezione (2), ma in alcuni rapporti è stata descritta l'insorgenza di microangiopatia trombotica (TMA) o necrosi tubulare acuta (3, 4). Tuttavia, si sa poco sui meccanismi o sulla patologia associatiCapnocitofagiAKI indotto da infezione.
Ci sono varie cause di TMA, comprese le infezioni batteriche. L'Escherichia coli che produce la tossina Shiga è la causa più nota di TMA con diarrea. I pazienti infetti spesso sviluppano AKI ea tali pazienti viene diagnosticata la sindrome emolitico uremica. Al contrario, le infezioni da batteri produttori di neuraminidasi possono anche causare TMA (e altre forme di danno renale) senza diarrea, in cui si ritiene che l'esposizione dell'antigene Thomsen-Friedenreich (antigene T) svolga un ruolo importante (5).
Qui riportiamo un paziente con AKI causato da ainfezione al reneinsieme aCapnocitofagi, che è un batterio produttore di neuraminidasi. Questo paziente si è presentato con shock settico e DIC; tuttavia, una biopsia renale ha mostrato una lesione tubulointerstiziale con il legame specifico della lectina di arachidi coniugata con fluoresceina isotiocianato (FITC) all'epitelio tubulare, suggerendo che l'esposizione all'antigene T era coinvolta nel corso dell'AKI.
Caso clinico
Una donna di {{0}}di un anno che era in cura per il diabete mellito ha presentato febbre, nausea e diarrea ed è stata trasferita al nostro ospedale. La sua funzione renale al basale era normale, cioè la proteinuria non era nota e il suo livello di creatinina sierica era di 0,54 mg/dl. Al momento del ricovero, la sua pressione sanguigna era di 76/40 mmHg e la sua temperatura corporea era di 34,5 gradi. Era stata morsa al dito dal suo cane tre giorni prima del ricovero.
I risultati dei suoi test di laboratorio sono riassunti nella tabella. Un'analisi del sangue ha mostrato una reazione emolitica. C'era una trombocitopenia prominente (conta piastrinica: 1,3 × 104 /μL) accompagnata da anomalie del sistema di coagulazione del sangue, suggerendo DIC. Aveva anche un grave AKI (creatinina sierica: 3,34 mg/dL; azoto ureico: 45,5 mg/dL) e danno epatico. È stato notato un aumento sostanziale della proteina C-reattiva e della procalcitonina, mentre i livelli di immunoglobuline (Igs) e complementi erano normali. Il suo titolo di anticorpi antinucleari era solo leggermente aumentato. Non è stato possibile eseguire un'analisi delle urine perché era anurica. Una coltura delle feci ha rilevato solo una flora normale.
Il decorso clinico della paziente è mostrato in Fig. 1. Le è stato diagnosticato uno shock settico e DIC e ha immediatamente iniziato la terapia antibiotica con meropenem e clindamicina, nonché la somministrazione di vasopressori, trombomodulina alfa e trasfusione di piastrine. Tuttavia, ha sviluppato porpora fulminante sul viso e sulle dita e ha mostrato un'ulteriore progressione dell'AKI. La terapia sostitutiva renale (inizialmente emodiafiltrazione continua seguita da emodialisi intermittente) è stata quindi eseguita dal giorno 2 del ricovero. Diversi giorni dopo,Capnocitofagisp. è stata isolata dalla sua emocoltura e gli antibiotici sono stati cambiati in ampicillina/sulbactam.
Le sue condizioni generali sono successivamente migliorate e la terapia sostitutiva renale è stata interrotta 12 giorni dopo l'inizio; tuttavia, la sua disfunzione renale (creatinina sierica, 1,1 mg/dl; velocità di filtrazione glomerulare stimata, 37,9 ml/min/1,73 m2) e la proteinuria massiva (2-3 grammi al giorno) sono continuate. Sebbene gli schistociti non siano stati rilevati in uno striscio di sangue, le reazioni emolitiche sono state ripetutamente osservate durante un esame del sangue di routine. Un'analisi delle urine ha mostrato solo un'ematuria isomorfa minore (1-4 globuli rossi/campo ad alta potenza), ma il sangue occulto urinario era positivo, suggerendo la possibilità di un risultato falso positivo.
L'analisi al microscopio ottico di sezioni di una biopsia renale eseguita per via percutanea circa 2 mesi dopo l'esordio della malattia ha mostrato 15 glomeruli senza segni di nefropatia diabetica. Quattro glomeruli erano globalmente sclerotici e uno dei restanti glomeruli era segmentalmente sclerotico. Inoltre, è stata osservata la sostanziale lesione tubulointerstiziale (Fig. 2A) ed è stata osservata la deposizione di emosiderina in alcune cellule epiteliali tubulari (Fig. 2B). I glomeruli non sclerotici non hanno mostrato alterazioni proliferative o ispessimento delle pareti dei capillari glomerulari (Fig. 2C). Né capillarite né trombi sono stati osservati nei capillari peritubulari (Fig. 2D). L'immunocolorazione non ha dimostrato alcuna deposizione di Ig o complemento nei glomeruli e la microscopia elettronica non ha mostrato depositi o segni di TMA densi di elettroni, come gonfiore endoteliale glomerulare, allargamento dello spazio subendoteliale o doppi contorni della membrana basale glomerulare (Fig. 2E). Al contrario, è stata osservata una deposizione focale di IgM sulle cellule epiteliali tubulari (Fig. 3A). Inoltre, è stato riscontrato che la lectina di arachidi coniugata con FITC si lega in modo specifico alle cellule epiteliali tubulari (Fig. 3B, C), mentre non vi era alcun legame specifico della lectina di arachidi coniugata con FITC sulle cellule epiteliali tubulari del normale tessuto renale di controllo (Fig. 3D).
Dati i risultati di cui sopra, è stata fatta una diagnosi patologica di lesione tubulare acuta con esposizione all'antigene T. Il paziente è stato quindi trattato in modo conservativo con un bloccante del recettore dell'angiotensina II. Due anni dopo la biopsia renale, il suo livello di creatinina sierica era di 1,32 mg/dL (velocità di filtrazione glomerulare stimata, 30,4 ml/min/1,73 m2) e la sua velocità di escrezione proteica era di 0,5 g/die, con nessuna anomalia del sedimento all'esame delle urine.
Discussione
I pazienti con infezione da Capnocytophaga spesso sviluppano AKI, ma il meccanismo e la patologia associati non sono stati ben studiati. C'è stato un precedente caso di AKI causato daCapnocitofagibatteriemia in cui sono state osservate me-ansiolisi, nonché necrosi tubulare (4). Il caso in esame è stato complicato da shock settico e DIC, entrambi i quali potrebbero aver influito sulla patologia renale; tuttavia, a nostra conoscenza, questo è il primo caso di un paziente che mostra una lesione tubulo-interstiziale accompagnata dall'esposizione dell'antigene T sul tessuto renale.
I pazienti infetti da batteri produttori di neuraminidasi possono sviluppare TMA. In questo contesto si ritiene che l'antigene T, nascosto in condizioni normali dall'acido neuraminico, sia esposto dall'attività della neuraminidasi. Gli anticorpi IgM preformati dell'ospite infetto si legano quindi all'antigene T esposto sulla superficie dei globuli rossi, delle piastrine e delle cellule endoteliali, dando così inizio a una cascata di eventi che portano alla TMA (5). L'infezione da Streptococcus pneumoniae è una causa ben nota di tale TMA, che secondo quanto riferito è spesso associata a sepsi/batteriemia (6). Tuttavia, ci sono diversi agenti patogeni che hanno attività della neuraminidasi e, cosa interessante,Capnocitofagisp. è uno di questi tipi di batteri (7, 8).
S. pyogenes è un altro batterio produttore di neuraminidasi che può causare TMA attraverso meccanismi simili (9). In effetti, abbiamo recentemente incontrato un caso interessante di un paziente con infezione da S. pyogenes, in cui la TMA con colorazione positiva della lectina di arachidi tubulare coniugata con FITC e glomerulonefrite acuta post-streptococcica con colorazione glomerulare positiva del recettore della plasmina associato alla nefrite, un nefritogeno è stata osservata la proteina streptococcica e la relativa attività della plasmina (10) (manoscritto in preparazione). La TMA indotta dall'esposizione all'antigene T può quindi verificarsi insieme ad altre forme di danno renale.
È stato dimostrato che la lectina di arachidi ha un'elevata affinità per l'antigene T, quindi l'esposizione degli antigeni T può essere valutata utilizzando la lectina di arachidi marcata come sonda. Usando la lectina di arachidi marcata con biotina e la streptavidina coniugata con FITC come sonde, Shimizu et al. hanno dimostrato l'esposizione dell'antigene T nei glomeruli e nei tubuli di un paziente con sindrome emolitico-uremica associata a S. pyogenes (9). Al contrario, utilizzando la lectina di arachidi etichettata FITC come sonda, Alon et al. hanno dimostrato la presenza di esposizione all'antigene T solo nell'epitelio tubulare di un paziente con sindrome emolitico-uremica associata a S. pneumoniae, in modo simile ai risultati nel presente paziente (11). Il nostro paziente non ha mostrato i tipici reperti patologici di TMA; tuttavia, sono stati osservati un aumento del livello di lattato deidrogenasi, insieme a ripetute reazioni emolitiche all'esame del sangue e un possibile risultato falso positivo di sangue occulto urinario, tutti indicativi di TMA. Inoltre è stata osservata anche la deposizione di emosiderina nelle cellule epiteliali tubulari, che è un possibile segno di emolisi. Gli schistociti non sono stati rilevati nello striscio di sangue del paziente, ma ciò potrebbe essere dovuto alla bassa sensibilità di questo test. Pertanto, è possibile che le lesioni TMA fossero effettivamente presenti ma non siano state rilevate dalla biopsia percutanea dell'ago. È anche possibile che il momento in cui è stata eseguita la biopsia renale abbia influenzato l'istologia renale, poiché la biopsia del presente paziente non è stata eseguita all'inizio del decorso clinico.
Un'altra questione importante riguarda le opzioni di trattamento. Sebbene inizialmente abbiamo diagnosticato al paziente shock settico e DIC, la possibilità di porpora trombotica trombocitopenica non può essere completamente esclusa. Tuttavia, poiché la TMA secondaria indotta dall'infezione era più probabile, non abbiamo eseguito la plasmaferesi. Invece, abbiamo ritenuto necessaria la trasfusione di piastrine perché il paziente mostrava una grave trombocitopenia (1,3 × 104 /μL) al momento del ricovero, mentre dovevamo eseguire procedure invasive, come l'inserimento del catetere venoso centrale. Quando si trattano pazienti conInfezione da capnocianofagi, potrebbe essere più favorevole scegliere emoderivati lavati per la trasfusione, poiché la trasfusione di emoderivati contenenti plasma può essere dannosa a causa della presenza di anticorpi IgM del donatore contro l'antigene T. In futuro saranno necessari ulteriori studi su tali casi per indagare su trattamenti più sicuri ed efficaci.
Diverse limitazioni associate al presente studio meritano di essere menzionate. Non abbiamo ottenuto dati di laboratorio chiave nella fase acuta della malattia, come una disintegrina e una metalloproteinasi con attività del motivo 13 della trombospondina di tipo 1 (ADAMTS13), livello di IgG associato alle piastrine, livello di aptoglobina e risultati del test di Coombs. Va inoltre sottolineato che non siamo stati in grado di stabilire una diagnosi definitiva di TMA a causa della mancanza di questi dati. Tuttavia, abbiamo misurato questi fattori circa tre anni dopo l'esordio della malattia e non vi è stata alcuna diminuzione dell'attività di ADAMTS13 e il livello di IgG associate alle piastrine rientrava nell'intervallo di riferimento. Sebbene il test di Coombs fosse positivo, il paziente non era anemico in quel momento. Il test di Coombs è spesso positivo nei pazienti con TMA indotto da infezione da S. pneumoniae (9). Pertanto, abbiamo ritenuto che il test di Coombs potesse essere diventato positivo in associazione con l'infezione da capnocitofagi e da allora il test di Coombs del paziente è stato costantemente positivo. È noto che l'emolisi si verifica in associazione con DIC ed esiste la possibilità che la nostra paziente abbia avuto TMA con DIC e il suo danno renale potrebbe essere stato semplicemente causato da ATN indotta da sepsi.
In conclusione, abbiamo incontrato un paziente che ha sviluppato AKI nel corso diCapnocitofagiinfezione, in cui una biopsia renale ha mostrato una lesione tubulo-interstiziale accompagnata da esposizione all'antigene T. Questo caso suggerisce che il danno tubulointerstiziale causato dalla produzione di neuraminidasi e dalla conseguente esposizione all'antigene T sia un meccanismo diCapnocitofagiAKI indotto da infezione.
Gli autori affermano di non avere conflitti di interesse (COI).
Riconoscimento
Ringraziamo la Sig.ra Sachiko Iwama per la sua esperta assistenza tecnica con le analisi istologiche.
Riferimenti
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11. Alon U, Adler SP, Chan JC. Sindrome emolitico-uremica associata a polmonite da Streptococcus. Relazione di un caso e revisione della letteratura. Am J Dis Child 138: 496-499, 1984.
