Considerazioni riproduttive e ginecologiche femminili nella malattia renale cronica: adolescenza e giovane età adulta Ⅱ

Malattia renale e attività e funzione sessuale

Adolescenti con insufficienza renale cronicatendono a sperimentare un esordio più tardivo della pubertà68 einiziare un rapporto sessualein età più avanzata rispetto alla popolazione generale della stessa età.73 Gli adolescenti americani affetti da insufficienza renale cronica hanno meno probabilità di riferire di aver mai fatto sesso rispetto agli studenti delle scuole superiori della stessa età, genere e razza, e sono diventati sessualmente attivi in ​​età più avanzata. età rispetto ai controlli (26,7% contro 41,6%; DS media 15,1 1,6 anni contro 14,6 1,6 anni, rispettivamente). La percentuale di partecipanti che avevano partner da $ 2 e/o avevano rapporti di genere non protetti o facevano uso di alcol o droghe illecite durante il genere erano comparabili nei 2 gruppi.73 Tuttavia, non è noto se questi risultati differiscano in base al sesso e al genere.

QUANTO TEMPO IMPIEGA LE CISTANCHE A FUNZIONARE PER IL MIGLIORAMENTO SESSUALE?

Disfunzione sessualenelle femmine è definito comeperdita di libido, ridotta lubrificazione vaginalee incapacità all'orgasmo, inclusovaginismo, dispareunia, Einfertilità.74 Negli Stati Uniti, quasi il 30% degli studenti delle scuole superiori ha riferito di essere sessualmente attivi75,76, con quasi il 50% delle giovani donne che hanno riferito disfunzioni sessuali.77 La prevalenza della disfunzione sessuale nella popolazione adolescente con insufficienza renale cronica è sconosciuta. Nella popolazione adulta con insufficienza renale cronica, una revisione sistematica ha rilevato che dal 30% all’80% delle donne con insufficienza renale cronica hanno riportato disfunzioni sessuali e ottenuto punteggi più bassi in generale e in ciascun dominio dell’indagine.Funzione sessuale femminileQuestionario indice rispetto a donne sane.78 In uno studio trasversale su 106 donne di età inferiore a 50 anni,79 i tassi di disfunzione sessuale femminile erano più alti nel gruppo con insufficienza renale cronica (81%) e più bassi tradestinatari di trapianto di rene(50%). In uno studio prospettico di coorte su 39 donne (età media 36 5,9 anni) con insufficienza renale trattate con emodialisi per più di 6 mesi, il 16 41% ha riportato una vita sessuale attiva rispetto all'88% dopo il trapianto di rene , insieme al miglioramento dei profili ormonali riproduttivi e dei punteggi dell'indice della funzione sessuale femminile. I fattori che possono influenzare la funzione sessuale nella popolazione con insufficienza renale cronica includono gli effetti psicosociali avversi di una malattia cronica, depressione, ansia e immagine corporea negativa.78,80,81 Sfide fisiche, come diminuzione della libido e della lubrificazione vaginale, disturbi dell'orgasmo e dispareunia, sono comuni tra le donne con insufficienza renale cronica, mentre comorbidità e fattori sociodemografici possono esacerbare il rischio.78,79,81,82

Malattie renali e infezioni sessualmente trasmissibili

I giovani tra i 15 ed i 24 anni rappresentano circa la metànuova infezione a trasmissione sessuale(STI) negli Stati Uniti,83,84 e si stima che 1 su 4 donne adolescenti sessualmente attive abbia una IST, nella maggior parte dei casi infezione da Chlamydia trachomatis e infezione da papillomavirus umano (HPV). Gli adolescenti in generale sono particolarmente a rischio di malattie sessualmente trasmissibili sia dal punto di vista comportamentale che biologico. Gli adolescenti hanno maggiori probabilità di avere comportamenti sessuali ad alto rischio, come avere partner contemporaneamente o fare sesso senza preservativo. Da un punto di vista biologico, le donne adolescenti sono particolarmente suscettibili alle malattie sessualmente trasmissibili, come Chlamydia trachomatis e HPV, a causa della minore produzione di muco cervicale e dell’aumento dell’ectopia cervicale.85

Per molti adolescenti che vivono con una malattia renale, il nefrologo funge da fornitore di cure primarie e può essere l'unico contatto per eseguire lo screening delle malattie sessualmente trasmissibili e la consulenza sulla salute riproduttiva.86 Un alto indice di sospetto per le malattie sessualmente trasmissibili è particolarmente importante nei riceventi di trapianto che hanno al mantenimento dei farmaci immunosoppressori. In uno studio americano, retrospettivo, di revisione delle cartelle cliniche di tutti i pazienti pediatrici sottoposti a trapianto di rene di età pari o superiore a 13 anni (n=49) che si estendeva fino a 11 anni di follow-up, più della metà delle donne adolescenti riceventi un trapianto di rene hanno riferito di avere rapporti sessuali attivo, il 75% di quelli sessualmente attivi riferiva di usare contraccettivi ormonali e il 37,5% aveva avuto almeno 1 IST.87 Le IST identificate in questo studio includevano uretrite/cervicite gonococcica e da clamidia, vaginite da Trichomonas, piaghe genitali da virus herpes simplex 2, malattia infiammatoria pelvica e virus dell'immunodeficienza umana. A causa della natura retrospettiva dello studio, la valutazione dell'uso del preservativo non è stata possibile.

Though not specifically studied in the pediatric population, the prevalence of syphilis was found to be significantly higher in the kidney failure population treated with dialysis.88,89 The incidence of syphilis in the adult kidney failure population is >3 in più rispetto alla popolazione generale, e molti pazienti affetti avevano una sifilide in stadio avanzato.90 Tra le ragioni potenziali per un aumento delle diagnosi di IST figurano l'immunosoppressione e il riconoscimento che i pazienti con insufficienza renale hanno un enorme carico di sintomi che possono impedire il rilevamento di IST in una fase precoce. L'apparente aumento del tasso di malattie sessualmente trasmissibili tra i pazienti con insufficienza renale cronica può suggerire un aumento dell'attività sessuale; tuttavia, questo non è stato ben studiato nelPopolazione con insufficienza renale cronica.

Non esistono linee guida specifiche per la prevenzione primaria delle malattie sessualmente trasmissibiliadolescenti affetti da insufficienza renale cronica; i Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie raccomandano che questo importante aspetto della salute sia incorporato in tutti i tipi di visite sanitarie per adolescenti e giovani adulti.91 L'HPV causa la maggior parte dei tumori cervicali, anali/rettali e orofaringei nelle donne. Uno studio del US Renal Database System condotto su donne anziane (età media 65 anni) tra il 2005 e il 2011 ha rivelato che l’incidenza dei tumori associati all’HPV nelle donne con insufficienza renale aumenta ogni anno ed è complessivamente più elevata rispetto alle donne della popolazione generale.92 L’incidenza dei tumori associati all’HPV nelle popolazioni femminili più giovani durante gli stadi della malattia renale cronica, tuttavia, non è nota.

Negli Stati Uniti, la vaccinazione HPV è raccomandata fino all'età di 26 anni per coloro che non sono stati vaccinati in precedenza all'età di routine di 11 o 12 anni.93 Le raccomandazioni generali riguardanti la consulenza agli adolescenti sui comportamenti sessuali includono discussioni sui comportamenti di riduzione del rischio (ad es. e corretto uso del preservativo e riduzione del numero dei partner sessuali, compresi i partner contemporanei). Sfortunatamente, i nefrologi pediatrici e adulti che esercitano negli Stati Uniti e a Porto Rico non hanno mai/raramente riferito di aver documentato l’attività sessuale dei pazienti (29,5%), il numero di partner sessuali (74,7%) e la storia di IST (38,1%).45 Aumentare il dialogo sulla sessualità e le malattie sessualmente trasmissibili tra gli adolescenti affetti da insufficienza renale cronica è importante per fornire cure migliori, considerando gli stati immunodepressi dei pazienti.

Malattie renali e contraccezione

In uno studio di coorte retrospettivo condotto su 35.732 donne in dialisi negli Stati Uniti (115.713 anni-persona) di età compresa tra 15 e 44 anni dal 2005 al 2014,94 il tasso di utilizzo di contraccettivi era basso, pari al 5,3%, con il dispositivo intrauterino e la pillola contraccettiva orale essendo i metodi contraccettivi più comuni. L’età più giovane, la razza/etnia dei nativi americani e dei neri, l’insufficienza renale dovuta a glomerulonefrite, il trattamento dell’insufficienza renale con emodialisi e la cura nefrologica predialitica erano associati a una maggiore probabilità di uso di contraccettivi. In un sondaggio nazionale che ha valutato i comportamenti ad alto rischio negli adolescenti americani affetti da insufficienza renale cronica, il 54,8% degli adolescenti sessualmente attivi ha segnalato il preservativo come metodo contraccettivo più comune, anche se non è stato riportato se l'uso differisse in base al sesso e al genere.73 Sebbene la pillola contraccettiva orale sia il metodo contraccettivo più comune secondo contraccettivo più comune utilizzato dagli adolescenti nella popolazione generale nei paesi ad alto reddito,75,95 l’uso di contraccettivi orali da parte degli adolescenti con insufficienza renale cronica è sconosciuto.

La composizione ormonale delle opzioni contraccettive è una considerazione importante nelle donne adolescenti con insufficienza renale cronica (Figura 2). Le pillole contraccettive orali contenenti estrogeni sono associate ad un aumento del rischio di proteinuria,96-98 aumento della pressione sanguigna,99,100 tromboembolia venosa, trombosi arteriosa,101 e cancro cervicale,59,102 in parte a causa dell'attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone,82, 96,99,100,103 e dovrebbe essere usato con cautela nelle persone con insufficienza renale cronica. Esistono anche preoccupazioni simili sul cerotto transdermico e sull'anello vaginale contenenti estrogeni, sebbene ciò non sia stato studiato specificamente nella popolazione con insufficienza renale cronica.59,104 Da notare che l'accumulo di massa ossea continua fino a circa 25 anni di età e, sebbene vi siano dati contrastanti su degli effetti della contraccezione ormonale contenente estrogeni sulla densità minerale ossea, attualmente non vi sono prove a sostegno di un aumento del rischio di osteoporosi o fratture tra le utilizzatrici.105,106 In che modo la contraccezione ormonale contenente estrogeni può influenzare la salute delle ossa negli adolescenti conLa CKD è sconosciuta.

I contraccettivi reversibili a lunga durata d'azione, e in particolare la contraccezione intrauterina, sono raccomandati da numerose società internazionali come prima linea contraccettiva per gli adolescenti a causa dei loro bassi tassi di fallimento nell'uso tipico e degli elevati tassi di continuazione per 1- anni.107-112 L'uso dell'uso di contraccettivi reversibili a lunga durata d'azione nella popolazione adolescente con insufficienza renale cronica non è noto, ma rispetto ai contraccettivi contenenti estrogeni, queste alternative a base di solo progestinico conferiscono rischi inferiori di tromboembolia venosa nella popolazione generale.113 Le linee guida di pratica clinica per la contraccezione nelle malattie renali raccomandano che il la pillola a base di solo progestinico, l'impianto sottocutaneo progestinico e il dispositivo intrauterino progestinico sono sicuri ed efficaci per le donne con insufficienza renale cronica.114,115 Inoltre, la soluzione iniettabile a base di solo progestinico può essere un'altra opzione contraccettiva poiché conferisce rischi trombotici inferiori rispetto alle scelte contenenti estrogeni. Da notare che ci sono segnalazioni di casi più vecchi di dispositivi intrauterini non ormonali associati a peritonite in donne in dialisi peritoneale,116-118 sebbene uno studio evidenzi questa associazione con l'uso di dispositivi intrauterini progestinici.119

Come per la popolazione adolescenziale generale, la consulenza contraccettiva nella popolazione adolescente con insufficienza renale cronica è di fondamentale importanza. Sebbene la maggior parte dei contraccettivi siano destinati all’uso da parte delle donne, è imperativo sottolineare che la contraccezione e le conseguenze del sesso non protetto sono priorità importanti da discutere con i pazienti affetti da insufficienza renale cronica di tutte le identità di genere. Gli operatori sanitari renali svolgono un ruolo importante nel garantire che gli adolescenti affetti da insufficienza renale cronica abbiano accesso a servizi di assistenza sanitaria riproduttiva sicuri e di alta qualità e a metodi contraccettivi. Tuttavia, in un sondaggio condotto su 200 nefrologi tedeschi e 196 americani, meno della metà riferisce di aver ricevuto consulenza contraccettiva a donne adulte in dialisi.120,121 I nefrologi che forniscono consulenza contraccettiva o preconcezionale riferiscono di aver ricevuto in media una media di 200 nefrologi tedeschi e 196 americani.<1 woman per month, citing lack of training and personal knowledge/confidence.60 In contrast, nearly two-thirds of nephrologists caring for adolescents with CKD report being very confident or confident in providing contraceptive counseling,45 although most reported being comfortable discussing barrier methods rather than other forms of contraception, such as long-acting reversible contraceptives, which are recommended as the first line of contraception among adolescents122 and are safe in CKD.123 Although a clinical practice guideline on pregnancy and kidney disease exists,114,115 increased attention is urgently required to aid nephrologists provide patient-centered and disease-specific contraceptive care. Especially for those taking teratogenic medications, such as angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin receptor blockers, and mycophenolate mofetil for the treatment of kidney disease, these patients must use contraception to avoid adverse pregnancy outcomes. Reports of congenital malformations after taking angiotensin-converting enzyme inhibitors,124 neonatal and long-term complications for fetuses exposed to angiotensin receptor blockers,125 and an elevated incidence of structural malformations with myopia note mofetil exposure during pregnancy126 highlight the need for effective contraception when pregnancy is not desired.

Figura 2. Opzioni contraccettive e considerazioni per le donne adolescenti con malattia renale. (Adattato da Ahmed et al., 82 Attini et al., 115 Sachdeva,101Watnick,104 e Wiles e Lightstone102). CVD, malattie cardiovascolari; DM, diabete mellito; HTN, ipertensione; N/D, non disponibile; LES, lupus eritematoso sistemico; TEV, tromboembolismo venoso.

Malattie renali e fertilità È stata osservata una ridotta fertilità nella popolazione femminile con insufficienza renale cronica rispetto alla popolazione generale,10 postulata come secondaria a molteplici fattori, inclusa una riduzione della riserva ovarica.9,127–129 Gli individui con biologia femminile nascono con un numero finito di follicoli ovarici. ,130, e l'ormone anti-Mülleriano (AMH), prodotto dai follicoli ovarici preantrali e antrali piccoli, è la misura di riferimento della riserva ovarica.131,132 Poiché la riserva ovarica di una donna si esaurisce naturalmente con l'età, anche i livelli di AMH diminuiscono.130 I livelli di AMH possono essere utilizzato per valutare la fertilità femminile e lo stato della menopausa.9,133

Non siamo a conoscenza di studi che valutino la riserva ovarica nella popolazione adolescente con insufficienza renale cronica; tuttavia, i livelli di AMH nelle donne in età riproduttiva con insufficienza renale cronica e insufficienza renale, in particolare in quelle trattate con trapianto di rene, sembrano essere inferiori rispetto a individui sani della stessa età, suggerendo una ridotta riserva ovarica nelle donne con insufficienza renale cronica.127-129 Inoltre, in uno studio prospettico su 46 donne con insufficienza renale trattate con emodialisi, quelle con sanguinamento uterino normale avevano concentrazioni di AMH più elevate rispetto a quelle con sanguinamento uterino anomalo e dopo il trapianto di rene è stato riscontrato un calo inaspettato del livello di AMH.128

La fertilità può essere influenzata negativamente dal trattamento per la malattia renale cronica, come la ciclofosfamide.11 Esistono prove limitate che il trattamento concomitante con un agonista dell'ormone di rilascio delle gonadotropine possa ridurre la tossicità gonadal di questo agente alchilante.134-136 Pertanto, la preservazione della fertilità è una considerazione importante per pazienti giovani sottoposti a trattamento gonadotossico. Per le donne, le opzioni includono la crioconservazione e la conservazione di ovociti, embrioni e tessuto ovarico; la preservazione della fertilità nel contesto della malattia renale è stata esaminata in dettaglio altrove.9,82 Le tecnologie di riproduzione assistita, come la fecondazione in vitro, sembrano essere sicure nei pazienti sottoposti a trapianto di rene,137-139 sebbene non siamo a conoscenza di studi correlati nel contesto della malattia renale. popolazione con insufficienza renale cronica non trapiantata.

È anche importante notare la comunicazione dello stato di fertilità da parte dei nefrologi ai loro pazienti, soprattutto se la genitorialità è considerata un obiettivo significativo. Studi che hanno valutato nefrologi pediatrici e adulti canadesi, americani e portoricani hanno scoperto che la maggior parte discuteva della potenziale teratogenicità dei farmaci e dei rischi di infertilità con l'uso di ciclofosfamide.45,60 Uno studio ha rilevato che il 95% degli intervistati in un sondaggio internazionale tra nefrologi pediatrici e adulti concordavano sul fatto che la funzione renale influenza lo stato degli ormoni riproduttivi.61 Tuttavia, solo il 35% ha riferito di discutere regolarmente di fertilità con i propri pazienti. Sebbene la malattia renale colpisca l’intero spettro della salute riproduttiva, la frequente valutazione riproduttiva e la consulenza dovrebbero diventare una parte comune delle pratiche dei nefrologi.45,60,61

Individui transgender e cure riproduttive

La percentuale di individui transgender (ovvero, l'identità di genere non è in linea con il sesso assegnato alla nascita) è aumentata nel tempo, dove i giovani rappresentano un'ampia percentuale di questo gruppo.140 Gli adolescenti transgender hanno esigenze specifiche di assistenza sanitaria riproduttiva. Un ragazzo transgender o un individuo non binario necessita di cure ginecologiche e riproduttive, compresa la consulenza sulla contraccezione, e la maggior parte degli adolescenti transgender e di genere diverso con biologia femminile esprimono il desiderio di avere figli in futuro.141 Nonostante questa importante considerazione, le informazioni riguardanti la cura riproduttiva dei transgender ragazzi e individui non binari nel contesto della malattia renale cronica è carente.

Conclusione

La salute riproduttiva e ginecologica femminile nella malattia renale cronica, e in particolare negli adolescenti, è un’area importante ma ancora poco studiata. La malattia renale è associata ad un'anomala funzionalità ipotalamo-ipofisi-ovarica. Sanguinamento uterino anomalo e bassa fertilità sono comuni. Sebbene la malattia renale cronica sia associata a una gravidanza ad alto rischio, l’uso dei contraccettivi è basso nel contesto della malattia renale cronica. Nonostante l’elevata prevalenza di disturbi mestruali e della fertilità, la salute ginecologica e riproduttiva non viene spesso affrontata dai nefrologi e molti riferiscono una mancanza di conoscenza e fiducia in questo settore. I fornitori dovrebbero sentirsi a proprio agio nell’ottenere storie sessuali dettagliate per consigliare e testare adeguatamente le malattie sessualmente trasmissibili, in particolare dato che la malattia renale cronica è uno stato immunocompromesso. Con particolare attenzione alla transizione dalla nefrologia pediatrica a quella degli adulti e alla crescente popolazione giovanile transgender, è urgentemente necessaria una formazione mirata in queste importanti aree della salute femminile, oltre alle collaborazioni multidisciplinari. Proponiamo una "tabella di marcia" per la ricerca e la cura del rene riproduttivo femminile (Figura 3). Sono necessari ampi studi prospettici, oltre a risorse educative dedicate, per fornire agli operatori sanitari renali le conoscenze necessarie per fornire un’assistenza centrata sul paziente e specifica per la malattia, che includa la salute ginecologica e riproduttiva.

Tutti gli autori dichiarano di non avere interessi concorrenti.

Gli autori ringraziano Sarah Gil e Alexa Desjarlais per il design grafico. Il DHC è supportato da borse di studio per laureati del Canadian Institutes of Health Research, dell'Università di Calgary e del Libin Cardiovascolare Institute.

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