Ruolo globale del trapianto di rene

Riepilogo

La Giornata Mondiale del Rene, l'8 marzo 2012, offre la possibilità di riflettere sul successo del trapianto di rene come terapia per lo stadio terminalenefropatiache supera i trattamenti dialitici sia per la qualità e la quantità di vita che fornisce sia per la sua economicità. Tutto ciò che è più economico e migliore, ma non è la terapia dominante, deve avere altri inconvenienti che impediscono la sostituzione di tutti i trattamenti di dialisi con il trapianto. Gli ostacoli al trapianto universale come terapia per la malattia renale allo stadio terminale includono limitazioni economiche che, in alcuni paesi, collocano il trapianto, opportunamente, a una priorità inferiore rispetto ai fondamentali della salute pubblica come l'acqua pulita, i servizi igienici e la vaccinazione.

Anche nei paesi ad alto reddito le sfide tecniche della chirurgia e le conseguenze dell'immunosoppressione limitano il numero di riceventi idonei, ma le principali restrizioni finite sui tassi di trapianto di rene sono la carenza di organi donati e la limitata forza lavoro medica, chirurgica e infermieristica con la competenza richiesta. Questi problemi hanno soluzioni che coinvolgono l'intera gamma di ambienti sociali, professionali, governativi e politici. La Giornata mondiale del rene è un appello a fornire la terapia del trapianto al milione di persone all'anno che hanno diritto a beneficiarne.

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introduzione

Il trapianto di rene è riconosciuto come un importante progresso della medicina moderna che fornisce anni di vita di alta qualità ai pazienti con insufficienza renale irreversibile [malattia renale allo stadio terminale (ESRD)] in tutto il mondo. Quella che 50 anni fa era un'opzione terapeutica sperimentale, rischiosa e molto limitata è ora pratica clinica di routine in più di 80 paesi. Ciò che una volta era limitato a pochi individui in un piccolo numero di importanti centri accademici nelle economie ad alto reddito sta ora trasformando la vita come una procedura di routine nella maggior parte dei paesi ad alto e medio reddito, ma può fare molto di più. Il maggior numero di trapianti viene eseguito negli Stati Uniti, Cina, Brasile e India, mentre il maggior accesso di popolazione al trapianto è in Austria, Stati Uniti, Croazia, Norvegia, Portogallo e Spagna.

Ci sono ancora molte limitazioni nell'accesso al trapianto in tutto il mondo. La Giornata mondiale del rene dell'8 marzo 2012 porrà l'attenzione sull'enorme potenziale di cambiamento della vita del trapianto di rene come sfida per politici, aziende, organizzazioni di beneficenza e operatori sanitari. Questo commento aumenta la consapevolezza del progressivo successo del trapianto di organi ed evidenzia le preoccupazioni per l'accesso limitato della comunità e il traffico e il commercio di organi umani, esplorando anche il reale potenziale per trasformare il trapianto di rene in un'opzione terapeutica di routine per ESRD in tutto il mondo.

Risultati del trapianto di rene

Il primo trapianto di organi di successo è ampiamente riconosciuto essere un trapianto di rene tra gemelli identici eseguito a Boston il 23 dicembre 1954, che ha segnato l'inizio di una nuova era per i pazienti con ESRD.1

Negli anni di sviluppo tra il 1965 e il 1980, la sopravvivenza del paziente è migliorata progressivamente verso il 90% e la sopravvivenza del trapianto è passata da meno del 50% a 1 anno ad almeno il 60% dopo un primo trapianto di rene da donatore deceduto, sulla base dell'immunosoppressione con azatioprina e prednisolone. L'introduzione della ciclosporina nella metà-1980 è stata un grande progresso, portando a 1-tassi di sopravvivenza per anni superiori al 90% e sopravvivenza del trapianto dell'80%.2 Negli ultimi 20 anni, una migliore comprensione dei benefici dei farmaci immunosoppressori combinati insieme a una migliore corrispondenza e conservazione degli organi, così come la chemioprofilassi delle infezioni opportunistiche, hanno tutti contribuito a un progressivo miglioramento degli esiti clinici. I destinatari desensibilizzati del primo trapianto di rene da donatore deceduto e i riceventi da donatore vivente possono ora aspettarsi una sopravvivenza di 1-anni del paziente e del trapianto pari rispettivamente ad almeno il 95% e il 90%.1 Nuovi sviluppi hanno portato diversi gruppi a segnalare risultati eccellenti anche da trapianti incompatibili con gruppo sanguigno ABO accuratamente selezionati in riceventi con anticorpi ABO a basso titolo.3 Anche per quelli con titoli elevati di anticorpi HLA (antigene leucocitario umano) specifico del donatore, che in precedenza non erano trapiantabili, ora sono disponibili migliori protocolli di desensibilizzazione4 e programmi di scambio renale accoppiato5 offrire reali opportunità per il successo del trapianto.

Le minoranze etniche e le popolazioni svantaggiate continuano a subire esiti peggiori; Gli aborigeni canadesi, ad esempio, hanno una sopravvivenza del paziente di 10-anni inferiore (50% contro 75%) e del trapianto (26% contro 47%) rispetto ai pazienti caucasici.6 I riceventi di trapianto di rene afroamericani hanno una sopravvivenza del trapianto più breve rispetto con popolazioni asiatiche, ispaniche e caucasiche negli Stati Uniti.7 In Nuova Zelanda, Maori e nelle isole del Pacifico, i destinatari di trapianti da donatore deceduto hanno una sopravvivenza del trapianto del 50% 8-anno rispetto ai 14 anni per i riceventi non indigeni, in parte a causa delle differenze di mortalità.8 Al contrario, nonostante un ambiente povero di risorse, Rizvi e altri9 riportano tassi di sopravvivenza di 1- e 5-anni del 92% e dell'85%, rispettivamente, tra 2249 persone viventi- trapianti di rene correlati in Pakistan, mentre in Messico, su 1356 trapianti eseguiti in un singolo centro, è stata riportata una sopravvivenza del 90% e dell'80% 1-anni per trapianti di rene da donatore vivente e deceduto.10 Tuttavia, mentre è possibile ottenere tali trapianti eccellenti risultati a lungo termine, la maggior parte dei pazienti e delle loro famiglie in ambienti poveri di risorse (meno ricchi) non possono permettersi l'alto costo degli immunosoppressori e dei farmaci antivirali necessari per ridurre il rischio di perdita del trapianto e mortalità.11

Luogo del trapianto di rene nel trattamento dell'ESRD

Il trapianto di rene migliora la sopravvivenza a lungo termine rispetto alla dialisi di mantenimento. In 46.164 pazienti in lista d'attesa per il trapianto negli Stati Uniti tra il 1991 e il 1997, la mortalità è stata del 68% inferiore per i riceventi del trapianto rispetto a quelli rimasti in lista d'attesa per il trapianto dopo più di 3 anni di follow-up.12 I 20e trapiantati{{10} Si prevedeva che i pazienti di entrambi i sessi vivessero 17 anni in più rispetto a quelli rimasti in lista d'attesa per il trapianto, un effetto che era ancora più marcato nei pazienti con diabete.

Il numero di persone note per avere ESRD in tutto il mondo sta crescendo rapidamente a causa del miglioramento delle capacità diagnostiche e anche dell'epidemia globale di diabete di tipo 2 e altre cause di malattia renale cronica (CKD). I costi della dialisi sono costosi anche per i paesi sviluppati, ma sono proibitivi per molte economie emergenti. La maggior parte dei pazienti che iniziano la dialisi per ESRD nei paesi a basso reddito muore o interrompe il trattamento entro i primi 3 mesi dall'inizio della dialisi a causa dei limiti di costo.13 Il costo dell'emodialisi di mantenimento varia considerevolmente a seconda del paese e del sistema sanitario.

In Pakistan, l'emodialisi di mantenimento costa $ 1680 all'anno, che è al di là della portata della maggior parte della popolazione senza aiuti finanziari umanitari. -paesi a reddito. Mentre i costi del trapianto superano quelli della dialisi di mantenimento nel primo anno post-trapianto (p. es., in Pakistan, questo è $ 5245 contro $ 1680 nel primo anno), i costi sono ridotti rispetto alla dialisi negli anni successivi, specialmente con l'avvento di immunosoppressione generica poco costosa.15 Il trapianto espande quindi l'accesso e riduce i costi complessivi per il successo del trattamento dell'ESRD.

Il trapianto preventivo è un'opzione allettante sia per i pazienti che per i pagatori con costi ridotti e una migliore sopravvivenza del trapianto.16 Il trapianto preventivo è associato a una riduzione del 25% del fallimento del trapianto e del 16% della mortalità rispetto ai riceventi che ricevono un trapianto dopo l'inizio della dialisi.17

Il trapianto del rene, se applicato correttamente, è quindi il trattamento di scelta per i pazienti con ESRD a causa dei costi inferiori e dei risultati migliori.

Disparità globali nell'accesso al trapianto di rene

Le disparità sostanziali nell'accesso ai trapianti nel mondo sono dimostrate nella Fig. 1 [derivata dall'Osservatorio globale sulla donazione e sui trapianti dell'Organizzazione Mondiale della Sanità/Organizzazione Mondiale de la Sante´ (OMS/OMS)],18 che dimostra la relazione tra il tasso di trapianto e l'indice di sviluppo umano (ISU). C'è un tasso di trapianto ridotto nei paesi a basso e medio HDI e un'ampia diffusione dei tassi di trapianto anche tra le nazioni più ricche. I tassi di trapianto superiori a 30 per milione di abitanti (pmp) nel 2010 erano limitati all'Europa occidentale, agli Stati Uniti e all'Australia, con una diffusione leggermente più ampia di paesi che raggiungevano tra le 20 e le 30 pm. I tassi in Asia sono generalmente bassi, sebbene il numero di trapianti sia particolarmente elevato in Cina.

Ci sono anche disparità all'interno del paese nei tassi di trapianto tra minoranze e altre popolazioni svantaggiate. In Canada, tutti i gruppi minoritari hanno tassi di trapianto significativamente inferiori; rispetto ai caucasici, i tassi di aborigeni e canadesi africani, indo-asiatici e asiatici orientali erano rispettivamente del 46%, 34% e 31% inferiori.19 Negli Stati Uniti, i tassi di trapianto sono significativamente inferiori tra gli afroamericani, le donne e i i poveri, rispetto ai caucasici, agli uomini e alle popolazioni più ricche.20 La situazione è simile in Australia, dove gli aborigeni australiani se la passano peggio degli australiani non indigeni (12% contro 45%) e in Nuova Zelanda, dove i Maori e gli abitanti delle isole del Pacifico sono svantaggiati ( 14 percento contro 53 percento).21 In Messico, il tasso di trapianto tra i pazienti non assicurati è di 7 pmp rispetto a 72 pmp tra quelli con assicurazione sanitaria.22

Molteplici fattori immunologici e non immunologici contribuiscono alle disparità sociali, culturali ed economiche nei risultati del trapianto, inclusi fattori biologici, immunitari, genetici, metabolici e farmacologici, nonché comorbidità associate, tempo in dialisi, caratteristiche del donatore e dell'organo, stato socioeconomico del paziente, farmaci adesione, accesso alle cure e politiche di sanità pubblica.7 I paesi in via di sviluppo hanno spesso tassi di trapianto particolarmente bassi non solo a causa di questi molteplici fattori interagenti, ma anche a causa di infrastrutture inferiori e di una forza lavoro non sufficientemente qualificata. I tassi di donazione dei deceduti possono anche essere influenzati dalla mancanza di un quadro giuridico che regolino la morte cerebrale e da vincoli religiosi, culturali e sociali. Quando questi fattori sono tutti aggravati dalle ansie dei pazienti riguardo al successo del trapianto, dai pregiudizi dei medici, dagli incentivi commerciali a favore della dialisi e dalla lontananza geografica, lo scarso accesso al trapianto è quasi inevitabile per la maggior parte della popolazione mondiale.

Migliorare l'accesso al trapianto

Sia la donazione da vivente che quella da donatore deceduto sono ora riconosciute dall'OMS come fondamentali per la capacità delle nazioni di sviluppare l'autosufficienza per il trapianto di organi.23 Nessun paese al mondo, tuttavia, genera organi sufficienti da queste fonti per soddisfare le esigenze dei propri cittadini. Austria, Stati Uniti, Croazia, Norvegia, Portogallo e Spagna si distinguono come paesi con alti tassi di donatori di organi deceduti e la maggior parte dei paesi sviluppati sta cercando di emulare il loro successo. Un ritorno alla "donazione dopo morte cardiaca" invece dell'ormai standard "donazione dopo morte cerebrale", ha aumentato il numero di donazioni di organi da deceduti in diversi paesi, con 2,8 donatori deceduti (DCD) pmp negli Stati Uniti e 1,1 pmp in Australia ora proveniente da questa fonte. Protocolli per il raffreddamento rapido e il recupero urgente dei reni dopo la morte cardiaca e, in alcune circostanze, di altri organi, sono stati sviluppati negli ultimi 5 anni per ridurre la durata e le conseguenze dell'ischemia calda.24 Un'altra strategia per aumentare il tasso di trapianto è stata quella di estendere i criteri di accettazione per i donatori di organi deceduti. Tali donatori di "criteri estesi" richiedono un'ulteriore considerazione e un consenso specifico da parte del ricevente. C'è un rischio nell'accettare un rene con "criteri estesi" poiché i trapianti hanno meno successo a lungo termine, ma c'è anche il rischio di aspettare più a lungo in dialisi per un donatore con criteri standard.

Diverse strategie sono state progettate e implementate per ridurre le disparità tra le popolazioni svantaggiate. La Transplantation Society ha istituito la Global Alliance for Transplantation per ridurre le disparità mondiali nei trapianti. Il programma include la raccolta di informazioni globali, l'espansione dell'istruzione sui trapianti e lo sviluppo di linee guida per la donazione e il trapianto di organi. Il programma Global Outreach della International Society of Nephrology (ISN) ha catalizzato lo sviluppo di programmi di trapianto di rene in un gran numero di paesi con borse di formazione mirate e la creazione di collegamenti istituzionali a lungo termine tra centri di trapianto sviluppati e in via di sviluppo attraverso il suo Sister Center Program. Ciò ha portato alla creazione di trapianti di rene di successo in paesi come Armenia, Ghana e Nigeria, dove prima non esistevano, nonché all'espansione dei programmi esistenti in Bielorussia, Lituania e Tunisia.

Un modello di collaborazione per la dialisi e il trapianto tra il governo e la comunità nel mondo povero di risorse è stato stabilito con successo in Pakistan con l'assistenza del governo per infrastrutture, servizi pubblici, attrezzature e fino al 50% del budget operativo, mentre la comunità, compresi individui facoltosi, aziende e il pubblico, donano il resto. a Milano, in Italia, integrato da un consorzio di organizzazioni pubbliche e private, tra cui l'Associazione Internazionale di Nefrologia Pediatrica e il Ministero della Salute del Nicaragua. Successivamente, il governo nicaraguense e una fondazione renale locale hanno riconosciuto il successo del programma e hanno accettato il graduale trasferimento dei costi del trattamento, inclusa la fornitura di farmaci immunosoppressori per il trapianto renale. Un simile partenariato di successo tra il governo e il settore privato è stato recentemente segnalato in India.25

Esistono enormi opportunità per correggere le disparità nelle malattie renali e nei trapianti in tutto il mondo, ma è importante riconoscere che i finanziamenti per il trattamento dell'ESRD dovrebbero essere associati ai finanziamenti per la diagnosi precoce e la prevenzione delle malattie renali progressive che portano all'ESRD. Programmi completi dovrebbero includere lo screening di comunità e la prevenzione della malattia renale cronica, specialmente nelle popolazioni ad alto rischio, così come la dialisi e il trapianto per ESRD.

Un approccio integrato all'espansione del trapianto richiede programmi di formazione per nefrologi, chirurghi trapiantati, personale infermieristico e coordinatori dei donatori; organizzazioni di approvvigionamento di organi finanziate a livello nazionale che forniscono un recupero e un'assegnazione trasparenti ed equi; e l'istituzione di registri ESRD nazionali.

Sfide etiche e contesto giuridico

L'impatto della carenza globale di donatori di organi e le drammatiche disparità dimostrate dai dati dell'OMS vengono vissuti in molti modi diversi, richiedendo risposte diverse. Ma un fattore comune è la ricchezza relativa della nazione e dell'individuo. I poveri ricevono il minor numero di trapianti ei ricchi sono più spesso trapiantati nel proprio paese o trovando un organo attraverso l'acquisto illegale dai poveri o da un prigioniero giustiziato. Il traffico di organi umani e la commercializzazione dell'atto benefico della donazione di organi erano insoliti ed estremamente pericolosi negli anni '80, ma sono diventati frequenti (ma ancora molto pericolosi) negli anni '90 e ora sono diventati un commercio spaventosamente fiorente all'inizio del secolo . L'OMS ha stimato che fino al 10% di tutti i trapianti di organi erano di origine commerciale entro il 2005.26

I primi principi guida dell'OMS in questo campo sono stati concordati nel 1991 e chiariti dalla decisione dei governi nazionali di vietare la commercializzazione della donazione e del trapianto di organi.27 Questo principio è stato riaffermato all'unanimità dall'Assemblea mondiale della sanità nel 2010, Sono stati approvati i principi per la donazione e il trapianto di organi e tessuti umani.28 Quasi tutti i paesi con programmi di trapianto e persino alcuni senza programmi attivi hanno introdotto il divieto di commercializzazione nella loro legislazione, rendendo illegale l'acquisto o la vendita di organi. Purtroppo, ciò non ha impedito la continuazione del commercio illegale in paesi come la Cina e il Pakistan, né ha impedito ai nuovi entranti in questo lucroso commercio di approfittare delle popolazioni povere e vulnerabili della propria o di altre nazioni per fornire reni e persino fegati per i ricchi disperati bisognosi di trapianto.

Solo l'Iran afferma di aver risolto l'autosufficienza nazionale per il trapianto di reni attraverso uno schema di vendita di reni da parte dei venditori finanziata in parte dal governo e in parte finanziata dai pazienti. Il conseguente lento sviluppo della donazione di organi da cadavere in Iran che limita i programmi di trapianto di fegato, cuore e polmone, nonché la disparità di status socioeconomico tra donatori e riceventi, testimoniano entrambi l'universalità dei problemi derivanti dalla commercializzazione dei trapianti di organi. La restrizione dei trapianti ai soli cittadini iraniani nell'ambito di questo programma, tuttavia, ha ampiamente garantito che questo esperimento nazionale non sfociasse nel traffico commerciale di organi attraverso i confini nazionali iraniani.

La Transplantation Society e l'ISN hanno preso una posizione congiunta contro lo spoglio della terapia dei trapianti e la vittimizzazione dei poveri e dei vulnerabili da parte di medici e altri fornitori che operano in questi programmi illegali. Nel 2008, più di 150 rappresentanti provenienti da tutto il mondo provenienti da diverse discipline della sanità, dello sviluppo delle politiche nazionali, della legge e dell'etica si sono riuniti a Istanbul per discutere e definire principi e standard professionali per il trapianto di organi. La risultante Dichiarazione di Istanbul29 è stata ora approvata da più di 110 organizzazioni professionali e governative e implementata da molte di queste organizzazioni per eliminare il turismo dei trapianti e migliorare la pratica etica del trapianto a livello globale.30

Riepilogo

Rimangono grandi sfide per fornire un trattamento ottimale per ESRD in tutto il mondo e la necessità, in particolare nelle economie a basso reddito, di imporre una maggiore attenzione allo screening della comunità e all'attuazione di semplici misure per ridurre al minimo la progressione della malattia renale cronica. La recente designazione della nefropatia come importante malattia non trasmissibile in occasione della riunione ad alto livello delle Nazioni Unite sulle malattie non trasmissibili (NCD) è un passo in questa direzione. La malattia renale cronica e il trapianto di rene sono una terapia essenziale, praticabile, conveniente e salvavita che dovrebbe essere ugualmente disponibile per tutte le persone bisognose. Potrebbe essere l'unica opzione di trattamento a lungo termine sostenibile per ESRD nei paesi a basso reddito poiché è sia più economica che fornisce un risultato migliore per i pazienti rispetto ad altri trattamenti per ESRD. Tuttavia, il successo del trapianto non è stato garantito in modo uniforme in tutto il mondo ed esistono ancora notevoli disparità nell'accesso al trapianto. Rimaniamo turbati dalla commercializzazione del trapianto da donatore vivente e dallo sfruttamento delle popolazioni vulnerabili a scopo di lucro.

Ci sono soluzioni disponibili. Questi includono modelli dimostrabilmente riusciti di programmi di trapianto di rene in molti paesi in via di sviluppo; crescente disponibilità di agenti immunosoppressori generici meno costosi; migliori opportunità di formazione clinica; linee guida governative e professionali che legiferano sul divieto di commercializzazione e definiscono standard professionali di pratica etica; e un quadro per ogni nazione per sviluppare l'autosufficienza nel trapianto di organi concentrandosi sia sulla donazione da vivi che su programmi di donazione di organi da cadaveri gestiti a livello nazionale. L'ISN e la Transplantation Society si sono impegnate a lavorare insieme in programmi di sensibilizzazione globale congiunti coordinati per aiutare a stabilire e sviluppare programmi di trapianto di rene appropriati nei paesi a basso e medio reddito utilizzando la loro notevole esperienza congiunta. La Giornata mondiale del rene 2012 fornisce un focus per aiutare a diffondere questo messaggio ai governi, a tutte le autorità sanitarie e alle comunità di tutto il mondo.

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