Linee guida per la diagnosi e il trattamento dell'iperplasia prostatica benigna con la medicina integrata cinese e occidentale
Aug 26, 2024
Iperplasia prostatica benigna (IPB)si riferisce alla proliferazione istologica distroma della prostatae componenti ghiandolari eingrossamento anatomico della prostata (BPE)negli uomini di mezza età e anziani (oltre i 50 anni), caratterizzati da ostruzione dello sbocco vescicale (BOO) nell'urodinamica e sintomi del tratto urinario inferiore (LUTS) nelle manifestazioni cliniche. L'IPB appartiene alla categoria della "ritenzione dello sperma" nella medicina tradizionale cinese.
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Il verificarsi dell’IPB è un processo lungo, lento e complesso. Il suo specifico meccanismo di formazione non è ancora chiaro. Attualmente, i due fattori correlati maggiormente riconosciuti nella comunità medica sono l’invecchiamento e la normale funzione testicolare [1]. L’incidenza istologica dell’IPB aumenta con l’età, di solito si verifica dopo i 40 anni [2], superando il 50% all’età di 60 anni e fino all’83% all’età di 80 anni [3]. Analogamente alle manifestazioni istologiche, anche sintomi come la disuria aumentano con l'età. I sintomi LUTS sono la causa più comune di compromissione e riduzione della qualità della vita［4］ e la maggior parte degli uomini anziani presenta almeno un sintomo LUTS［5］.
1 Diagnosi
1.1 Manifestazioni cliniche
I sintomi clinici sono principalmente LUTS, inclusi sintomi di accumulo, sintomi di minzione e sintomi post-minzione. I sintomi di accumulo comprendono minzione frequente, urgenza, incontinenza urinaria e aumento della nicturia; i sintomi della minzione comprendono minzione esitante, disuria e minzione intermittente; i sintomi post-minzione comprendono minzione incompleta e gocciolamento post-minzione.
1. 2 Diagnosi della medicina occidentale
I pazienti di sesso maschile di età superiore ai 50 anni che si rivolgono in ospedale con LUTS come disturbo principale dovrebbero prima considerare la possibilità di IPB, informarsi in dettaglio sulla storia medica per una valutazione iniziale ed effettuare una diagnosi chiara in combinazione con esami di laboratorio e di imaging.
1. 2. 1 Anamnesi
① Caratteristiche, durata e sintomi associati dei LUTS. ② Storia di interventi chirurgici, traumi, in particolare interventi chirurgici o traumi pelvici. ③ Anamnesi patologica remota, inclusa storia di infezione del tratto urogenitale, diabete, malattie neurologiche e malattie cardiache che possono essere correlate alla nicturia. ④ Anamnesi farmacologica, per capire se il paziente sta attualmente o recentemente assumendo farmaci che influenzano la funzione di efflusso vescicale o causano LUTS. ⑤ Condizioni generali del paziente. ⑥ Punteggio internazionale dei sintomi della prostata (IPSS) Vedere Tabella 1. L'IPSS è attualmente riconosciuto a livello internazionale come il miglior mezzo per giudicare la gravità dei sintomi nei pazienti con IPB. L’IPSS è un riflesso soggettivo della gravità dei sintomi del tratto urinario inferiore nei pazienti con IPB. Non ha alcuna correlazione significativa con la velocità massima del flusso urinario (Qmax), il volume urinario residuo postminzionale (PVＲ) e il volume della prostata [3]. ⑦ Punteggio della qualità della vita (QoL) Vedere la Tabella 2. Il punteggio QoL (da 0 a 6 punti) serve a comprendere i sentimenti soggettivi del paziente riguardo al suo attuale livello di LUTS, il grado di problema causato dai LUTS e se può tollerarlo .
Tabella 1 Punteggio internazionale sui sintomi della prostata (IPSS)
| NO. | Domanda | Nessun sintomo | Blando | Moderare | Acuto | Molto grave |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Hai qualche sintomo urinario? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 2 | Ci sono ostruzioni o sforzi durante la minzione? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 3 | Hai qualche sintomo urinario intermittente? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 4 | Hai uno svuotamento incompleto della vescica? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 5 | Hai qualche dribbling post-vuota? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 6 | Usi farmaci o dispositivi per aiutare con la minzione? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 7 | Dal primo risveglio alla prima minzione il ritardo è molto lungo? | NO | 1 volta | 2 volte | 3 volte | 4 volte |
Tabella 2 Punteggi dell'indice di qualità della vita (QoL).
| Domanda | Molto soddisfatto | Soddisfatto | Neutro | Insoddisfatto | Molto insoddisfatto | Estremamente insoddisfatto |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Quanto sei soddisfatto dello stato attuale dei tuoi sintomi urinari? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1. 2. 2 Esame fisico
1. 2. 2. 1 Esame dei genitali esterni
Escludere la stenosi uretrale o altre malattie che possono influenzare la minzione (come fimosi, stenosi della cicatrice uretrale anteriore, tumore del pene, ecc.).
1. 2. 2. 2 Esame digitale-rettale (DRE)
Il DRE è uno degli esami più importanti per i pazienti affetti da IPB e deve essere eseguito dopo lo svuotamento della vescica. Il DRE è in grado di comprendere le dimensioni, la forma, la consistenza, la presenza di noduli e la dolorabilità della prostata, se il solco centrale diventa superficiale o scompare e la tensione dello sfintere anale.
1. 2. 2. 3 Esame del sistema nervoso locale
L'esame del sistema nervoso periferico perianale e perineale aiuta a escludere una disfunzione neurogena della vescica.
1. 2. 3 Esame di laboratorio
1. 2. 3. 1 Analisi delle urine
Per i pazienti LUTS, può determinare se sono presenti infezioni del tratto urinario, ematuria, proteinuria e glicosuria.
1. 2. 3. 2 L'antigene prostatico specifico (PSA) sierico viene utilizzato principalmente per identificare il cancro alla prostata.
1. 2. 3. 3 Creatinina sierica (Cr) e azoto ureico (ONU)
L'ostruzione dell'efflusso vescicale causata dall'IPB può causare danni renali, con conseguente aumento di Cr e UN. Se sono presenti lesioni come idronefrosi e dilatazione e reflusso ureterale, questo test è raccomandato quando si sospetta un'insufficienza renale [6].
1. 2. 4 Uroflussometria
Può determinare preliminarmente se c'è un'ostruzione nel tratto urinario inferiore, ma ci sono molti fattori che influenzano, quindi presta attenzione all'identificazione.
1. 2. 5 Esame dell'immagine
1. 2. 5. 1 Ecografia
Può comprendere la forma, le dimensioni, l'eco anormale, il grado di protrusione nella vescica, le condizioni patologiche dei reni, degli ureteri e della vescica e (PVR). La quantità di PVR è di grande valore di riferimento per determinare il grado di ostruzione del tratto urinario inferiore. L'ecografia transrettale (TＲUS) può misurare accuratamente il volume della prostata (la formula di calcolo è 0.52 × diametro antero-posteriore × diametro sinistro-destro × diametro superiore-inferiore) [7].
1.2.5.2 Urografia endovenosa
Se i pazienti LUTS sono accompagnati da infezioni ricorrenti del tratto urinario, ematuria microscopica o macroscopica, sospetta idronefrosi o dilatazione e reflusso ureterale, o calcoli del tratto urinario, deve essere eseguita un'urografia endovenosa. Tuttavia, questo esame dovrebbe essere vietato se il paziente è allergico ai mezzi di contrasto o presenta insufficienza renale.
1.2.5.3 Uretrogramma
Questo esame è consigliato quando si sospetta una stenosi uretrale.
1.2.6 Urodinamica
L'urodinamica è il "gold standard" per la diagnosi di BOO e può aiutare a comprendere la funzione della vescica [8]. Prima che i pazienti affetti da IPB siano sottoposti a intervento chirurgico e trattamento mini-invasivo, si raccomanda l'urodinamica se si verificano le seguenti condizioni: ① volume delle urine inferiore o uguale a 150 ml; ② sotto i 50 anni o sopra gli 80 anni; ③ PVR ＞ 300 ml; ④ sospetta vescica neurogena causata da malattia neurologica o diabete; ⑤ idronefrosi bilaterale; ⑥ storia precedente di chirurgia pelvica o uretrale.
1.2.7 Uretracistoscopia
Può aiutare a comprendere le caratteristiche dell'ostruzione uretrale o del collo vescicale causata dall'ingrossamento della prostata ed escludere malattie correlate all'uretra e alla vescica.
1.2.8 Diagnosi differenziale
Questa malattia deve essere differenziata da malattie come la fibrosi del collo della vescica, la disfunzione neurogena della vescica e dell'uretra, la stenosi uretrale, i tumori della vescica, il cancro della prostata e la prostatite cronica.
1.3 Diagnosi della MTC
1. 3. 1 Patogenesi di base
La carenza di qi renale è la causa principale della malattia. Nello sviluppo dell'IPB si producono stasi del sangue, calore umido, catarro e altri prodotti patologici. Si influenzano a vicenda e sono reciprocamente causali, il che è una sindrome di carenza ed eccesso.
La carenza è principalmente carenza renale e carenza di qi, mentre l'eccesso è principalmente calore umido, stasi del sangue e catarro. I cambiamenti nella patogenesi sono correlati al decorso della malattia, all'età, ecc.: Nella fase iniziale, la carenza del corpo e il male lieve sono principalmente carenza di qi renale; nello stadio intermedio, la deficienza del corpo e l'eccesso del male sono principalmente la deficienza renale e il caldo umido o la stasi del sangue; nella fase avanzata, la carenza del corpo e il forte male, il caldo umido o la stasi del sangue sono più evidenti.
1. 3. 2 Differenziazione della sindrome
Si divide principalmente in sindrome di base e sindrome complessa. La differenziazione della sindrome è spesso mista a carenza ed eccesso, e la sindrome complessa è la più comune. Secondo l'analisi della letteratura [9-13], le sindromi con maggiore frequenza sono il deficit di qi renale, il caldo umido
invasione, ristagno del qi e stasi del sangue e debolezza del qi della milza. Tra le sindromi complesse, le sindromi più comuni sono il deficit renale e stasi del sangue, il deficit renale e caldo umido, il deficit della milza e renale, il calore umido e stasi del sangue. Criteri diagnostici per la sindrome della MTC: la sindrome viene stabilita se è presente 1 sintomo principale, 2 sintomi secondari e lingua e polso. Secondo il principio di 2 punti per 1 sintomo principale e 1 punto per 1 sintomo secondario e lingua e polso, la sindrome viene stabilita se il punteggio cumulativo è maggiore o uguale a 5 [14].
