Leucemia a cellule capellute (HCL) che si presenta con gonfiore articolare: caso clinico e revisione della letteratura di una rara manifestazione reumatologica di una malattia ematologica

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La leucemia a cellule capellute (HCL) è un tumore maligno raro che colpisce principalmente il midollo osseo, il sangue periferico e la milza. Le caratteristiche di presentazione più comuni dell'HCL sono la splenomegalia o la citopenia che causano affaticamento, infezioni o manifestazioni emorragiche. I sintomi che coinvolgono i tessuti molli o le ossa sono rari. L'HCL può raramente presentarsi con poliartrite immunomediata. Questa presentazione può essere confusa con altre entità patologiche, come la sindrome di Felty, e può essere differenziata da questa con la biopsia del midollo osseo. Questo caso clinico esamina una rara presentazione di HCL in cui la poliartrite transitoria delle ginocchia era il sintomo di presentazione.

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Categorie: Medicina Interna, Oncologia, Ematologia

Parole chiave: artrite reumatoide, breve v600e, imita la malattia, sindrome di Felty, neutropenia, splenomegalia, artrite, pancitopenia, gonfiore articolare, leucemia a cellule capellute

introduzione

La leucemia a cellule capellute (HCL) è una rara neoplasia maligna delle cellule B linfoidi mature che colpisce il sangue periferico, la milza e il midollo osseo [1]. Con un'età media alla diagnosi di 55 anni e una predominanza maschile, costituisce circa il 2% di tutte le leucemie e meno dell'1% di tutte le neoplasie linfoidi [2,3]. L'HCL si presenta classicamente con splenomegalia e pancitopenia [4]. La splenomegalia è una caratteristica classica dell'HCL e una milza palpabile è spesso l'unico reperto all'esame obiettivo [5].

Presentiamo un caso di HCL scoperto dopo che il paziente presentava grave dolore e gonfiore bilaterale al ginocchio. Data la presenza di poliartrite, splenomegalia e neutropenia, questa presentazione potrebbe essere facilmente confusa con la sindrome di Felty, una manifestazione dell'artrite reumatoide (RA). La diagnosi di HCL richiede la biopsia e l'aspirato del midollo osseo, insieme all'immunofenotipizzazione mediante citometria a flusso [2,6]. Per concludere una diagnosi di HCL è necessaria l'identificazione delle cellule "pelose" nello striscio di midollo osseo e il punteggio immunologico basato sull'espressione del CD [1]. La variante HCL (HCL-V), una patologia distinta, è biologicamente diversa dall'HCL. Questa variante può essere individuata dalla differenza nell'immunofenotipizzazione e dall'identificazione della mancanza di mutazione BRAF e di monocitopenia [4]. L'HCL-V è associato a una malattia ossea infiltrativa che può manifestarsi come gonfiore articolare; questo fenomeno è stato escluso nel nostro caso [7].

Presentazione del caso

Un maschio caucasico di 55-anni con una storia medica di ipertensione incontrollata e obesità si è presentato al pronto soccorso con dolore, arrossamento e gonfiore delle ginocchia bilaterali, insieme ad affaticamento. I sintomi dell'articolazione del ginocchio sono stati insidiosi sin dall'esordio, iniziando circa tre giorni prima della presentazione e progredendo rapidamente. Inizialmente ha sviluppato un forte dolore e gonfiore al ginocchio destro, seguito il giorno successivo da sintomi simili al ginocchio sinistro. Ha descritto la gravità del dolore al ginocchio come 10/10 e ha dichiarato che non poteva camminare a causa del dolore, cosa che lo ha spinto a recarsi al pronto soccorso. Ha anche riferito di aver avuto febbre soggettiva con brividi circa un giorno fa. Ha negato qualsiasi perdita di peso o trauma recente.

I segni vitali alla presentazione erano una temperatura di 97,8 gradi F, una pressione sanguigna di 134/83 mmHg, una frequenza cardiaca di 101 battiti/min e una frequenza respiratoria di 18 cicli/min. L'esame obiettivo al momento del ricovero era notevole per gonfiore bilaterale del ginocchio, eritema, dolorabilità e lieve edema bilaterale del piede.

Le sue analisi del sangue hanno rivelato una conta dei globuli bianchi di 1,860/μL (3,500-10,500/μL ) con una conta assoluta dei neutrofili di 130/μL (1,{ {7}},000/μL), emoglobina di 8,6 g/dL (13,5-17,5 g/dL), ematocrito del 26,8% (39-50%) e piastrine conteggio di 43,00 /μL (150,000-450,000/μL) (Tabella 1). Abbiamo ricoverato il paziente per ulteriore valutazione e gestione.

Al momento del ricovero, a causa del sospetto di sepsi nel contesto di febbre neutropenica, il paziente è stato posto in isolamento con precauzioni neutropeniche ed è stato iniziato il trattamento con antibiotici empirici IV (cefepime). Le analisi del sangue iniziali hanno anche rivelato un D-dimero di 3522 ng/mL, che ha richiesto un'angio-TC (CTA) del torace e un'ecografia Doppler venosa delle gambe. Sebbene la CTA abbia contribuito a escludere l'embolia polmonare, ha incidentalmente identificato una splenomegalia di 17,8 cm (Figura 1) e linfonodi mediastinici e ilari sub-centimetrici (Figura 2).

La TC dell'addome e della pelvi ha confermato la splenomegalia (Figura 3) e ha rivelato epatomegalia e linfonodi periaortici sinistri e mesenterici superiori sub-centimetrici. È stata eseguita una biopsia del midollo osseo sotto guida TC e i campioni ottenuti sono stati inviati per immunoistochimica, citometria a flusso e studio citogenetico. Al paziente è stato riscontrato un valore di emoglobina di 6,8 g/dL il secondo giorno di ricovero e ha ricevuto una trasfusione di sangue con un'unità di globuli rossi concentrati. L'acido lattico, la procalcitonina e due emocolture erano tutti negativi. Il dolore e il gonfiore del ginocchio del paziente sono migliorati significativamente e si sono quasi completamente risolti spontaneamente entro i primi tre giorni dal ricovero. Pertanto non è stato effettuato alcun ulteriore accertamento reumatologico. A parte il lieve senso di affaticamento, il paziente è rimasto asintomatico e senza febbre durante il ricovero in ospedale.

Lo striscio del midollo osseo (Figura 4) ha rivelato alcune cellule linfoidi che sembravano essere cellule HCL e, quindi, coerenti con la diagnosi di HCL. Le colorazioni CD 20 e BRAF V600E erano positive. Lo studio di citometria a flusso ha supportato l'impressione di HCL con il 29% di cellule B monotipiche lambda positive per CD11c, CD19, CD20, CD25 e CD103. Alla fine abbiamo dimesso il paziente con un follow-up emato-oncologico ambulatoriale.

Discussione

L'HCL classica è una malattia linfoproliferativa cronica caratterizzata dall'infiltrazione di cellule B maligne con proiezioni superficiali simili a capelli che portano a progressiva insufficienza del midollo osseo [1]. È noto che l'HCL è caratterizzato dalla presenza di infezioni, splenomegalia o citopenia al momento della diagnosi. Nel 2011, con l'uso del sequenziamento dell'intero esoma (WES), è stata identificata la mutazione somatica BRAF V600E in un paziente affetto da HCL. Questa mutazione è stata successivamente identificata fino al 70-100% dei casi di HCL [2]. La diagnosi è spesso confermata con la colorazione della fosfatasi acida tartrato-resistente mediante citochimica o con una biopsia del midollo osseo che rivela le classiche cellule capellute [5]. I marcatori di citometria a flusso positivi nell'HCL includono CD11c, CD25, CD103 e CD123, oltre ai tipici marcatori delle cellule B, CD19, CD20 o CD22 [4]. L'HCL-V rappresenta circa il 10% dei casi di HCL [2]. L'HCL-V non dimostra espressione di CD25 e CD200 e l'immunofenotipo è quello di una cellula B matura con positività per gli antigeni delle cellule B CD103 e CD11c [2,7]. Quando venne descritta per la prima volta nel 1958, l'HCL era associato a una prognosi di sopravvivenza infausta. Negli anni '90, con l'implementazione della terapia con analoghi delle purine come la cladribina, l'HCL si è trasformato in una delle patologie trattate con maggior successo nella storia del cancro [1].

I sintomi tipici dell'HCL includono disagio o pienezza addominale (che deriva da una massiccia splenomegalia), affaticamento, debolezza, infezioni e manifestazioni emorragiche [5]. L'impossibilità di ottenere un campione di midollo osseo mediante aspirazione, ovvero con un "colpo a secco", è frequentemente segnalata con l'HCL [4]. Alcuni pazienti possono essere asintomatici alla presentazione [5]. Una conta dei granulociti inferiore a 500/μL è associata allo sviluppo di un’infezione pericolosa per la vita in circa la metà dei pazienti con diagnosi di HCL [5].

Raramente l’HCL si è presentato anche sotto forma di linfomi nelle ossa e nei tessuti molli [8]. Una revisione retrospettiva di 37 casi di Westbrook e Golde ha riportato che sei pazienti presentavano sintomi articolari [9]. Riambourg et al. hanno riferito che tra i 27 casi di HCL gestiti, uno presentava artralgia migrante come sintomo iniziale [10]. Questa presentazione è stata attribuita alla stessa neoplasia ematologica o ad una disfunzione immunitaria [10]. Questa serie di manifestazioni diverse ha spesso portato a incertezza diagnostica e potenziale sottodiagnosi di questa neoplasia [8,10]. Inoltre, vari casi clinici hanno descritto la presentazione dell'AR con l'HCL. Nei casi di artrite infiammatoria immunomediata, i sintomi artritici possono verificarsi prima o dopo la comparsa dei classici sintomi leucemici [11]. Il caso riportato da L'Hirondel et al. descrive i sintomi della poliartrite di breve durata risolti rapidamente con la terapia con interferone alfa-2 [12]. Stabilire una diagnosi è spesso complicato poiché è stato osservato che l'HCL causa anche poliartrite non immune con identificazione delle cellule capellute nel liquido sinoviale, come dimostrato da Zervas et al. [13]. È stato segnalato che l'HCL-V sviluppa una malattia articolare dolorosa a causa dell'infiltrazione leucemica che causa l'espansione ossea [7].

La sindrome di Felty, una manifestazione dell'artrite reumatoide associata a neutropenia e splenomegalia, è solitamente causata da disturbi linfoproliferativi delle cellule T [10]. Questa classica triade di sintomi la rende una diagnosi differenziale primaria nel nostro caso. È interessante notare che l'HCL è riconosciuto come un raro fattore predisponente per l'artrite reumatoide [10]. Zervas et al. descrivere un caso di HCL che successivamente ha sviluppato RA [13]. Taylor et al. riportano un caso di artrite infiammatoria sieropositiva sviluppatasi in un paziente con HCL che aveva ricevuto terapia con interferone alfa [14]. Sono stati segnalati casi di sindrome di Felty complicata dallo sviluppo dell'HCL [15]. Facchini et al. hanno anche riferito che l'HCL può essere una sequela a lungo termine dell'artrite reumatoide [16].

Il nostro paziente si è presentato con gonfiore e dolore bilaterali che hanno suscitato grave dolorabilità all'esame fisico. Il sintomo era abbastanza grave da indurlo a limitare la deambulazione. Il BMI del paziente di 30,1 kg/m2 rappresentava un'ulteriore sfida per palpare qualsiasi splenomegalia all'esame obiettivo. La pancitopenia alle analisi del sangue e il riscontro incidentale di splenomegalia alla CTA hanno sollevato il sospetto di tumore maligno ematologico e hanno portato alla successiva diagnosi di HCL. La positività alla citometria a flusso per CD25 più il risultato positivo della colorazione BRAF V600E hanno escluso l'HCL-V. La risoluzione spontanea del gonfiore con misure conservative suggerisce che il sintomo fosse probabilmente una reazione immunomediata transitoria piuttosto che una manifestazione diretta della neoplasia come l'infiltrazione leucemica.

Conclusioni

Questo caso sottolinea l'importanza di riconoscere le manifestazioni reumatologiche fuorvianti delle malattie ematologiche, evidenziando in particolare la rara presentazione del gonfiore articolare come sintomo iniziale dell'HCL. La presentazione dell'HCL con sintomi non specifici come affaticamento e gonfiore articolare può portare a una sottodiagnosi se non indagata a fondo. Pertanto, i medici dovrebbero considerare un’ampia diagnosi differenziale quando valutano i pazienti con sintomi di artrite nel contesto di citopenia inspiegabile.

Informazioni aggiuntive

Divulgazioni

Soggetti umani: il consenso è stato ottenuto o rinunciato da tutti i partecipanti a questo studio. Conflitti di interessi: in conformità con il modulo di divulgazione uniforme dell'ICMJE, tutti gli autori dichiarano quanto segue: Informazioni su pagamenti/servizi: tutti gli autori hanno dichiarato che non è stato ricevuto alcun sostegno finanziario da alcuna organizzazione per il lavoro presentato. Rapporti finanziari: tutti gli autori hanno dichiarato di non avere rapporti finanziari al momento o nei tre anni precedenti con organizzazioni che potrebbero avere interesse nel lavoro presentato. Altre relazioni: tutti gli autori hanno dichiarato che non esistono altre relazioni o attività che potrebbero sembrare aver influenzato il lavoro presentato.

Riferimenti

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6. Grever MR, Abdel-Wahab O, Andritsos LA, et al.: Linee guida di consenso per la diagnosi e la gestione dei pazienti con leucemia classica a cellule capellute. Sangue. 2017, 129:553-60. 10.1182/sangue-2016-01-689422

7. McKay MJ, Rady KL, McKay TA: variante della leucemia a cellule capellute con infiltrazione articolare periarticolare ed eccellente risposta alla radioterapia. Ann Transl Med. 2017, 5:162. 10.21037/atm.2017.03.85

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