Sindrome epatopolmonare in un paziente con epatite autoimmune ed epatite C cronica: un caso clinico che evidenzia i tipici risultati ecografici

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La sindrome epatopolmonare (HPS) è una rara complicanza della malattia epatica caratterizzata da dilatazioni vascolari intrapolmonari che portano all'ipossiemia arteriosa. Presentiamo il caso di una donna di 59-anni con una storia medica pregressa di cancro al seno bilaterale post mastectomia che presentava dispnea progressiva da sforzo e affaticamento. È stato condotto un iter diagnostico completo per escludere altre eziologie cardiache, polmonari e sistemiche. Le fu diagnosticata un'epatite autoimmune insieme a un'epatite cronica C. L'ecocardiografia rivelò reperti caratteristici dello shunt intrapolmonare caratteristico dell'HPS. Il paziente ha mostrato un miglioramento dei sintomi polmonari e dello stato di ossigenazione dopo l’inizio della terapia steroidea. Sebbene i corticosteroidi non siano il trattamento definitivo per l’HPS, in questo caso sono stati considerati una misura di supporto. Tuttavia, è importante notare che il trapianto di fegato rimane il trattamento definitivo per l’HPS. Questo caso sottolinea l’importanza dell’ecocardiografia e il potenziale ruolo di misure di supporto, come i corticosteroidi, nella gestione dei sintomi correlati all’HPS, in particolare nei pazienti con epatite autoimmune, come terapia ponte in attesa del trapianto di fegato.

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Categorie: Cardiologia, Medicina Interna, Gastroenterologia

Parole chiave: trapianto di fegato, gestione dei sintomi, insufficienza respiratoria, ecocardiografia, epatite cronica C, epatite autoimmune, ipossiemia arteriosa, dilatazioni vascolari intrapolmonari, sindrome epatopolmonare

introduzione

La sindrome epatopolmonare (HPS) è una complicanza vascolare polmonare che si verifica nel contesto di una malattia epatica cronica [1]. Si presenta classicamente nei pazienti cirrotici, ma è stata segnalata anche in pazienti con epatite ipossica ed epatite virale fulminante [2, 3].

Si manifesta con dilatazioni vascolari intrapolmonari, con conseguente disadattamento ventilazione-perfusione e ipossiemia arteriosa [1]. L’ecocardiografia svolge un ruolo vitale nella diagnosi di HPS rivelando risultati caratteristici [4]. La sua precisa fisiopatologia coinvolge complesse interazioni tra disfunzione epatica, alterazioni del sistema vascolare polmonare e compromissione dell'ossigenazione [1]. I sintomi dell’HPS comprendono dispnea da sforzo, platipnea (mancanza di respiro in posizione eretta) e ortodeossia (caduta della saturazione arteriosa di ossigeno in posizione eretta) [1].

La diagnosi di HPS richiede la presenza di malattia epatica, dilatazioni vascolari intrapolmonari e ipossiemia arteriosa non correlata ad altre cause polmonari o cardiache [1]. L’ecocardiografia può identificare queste caratteristiche, differenziando l’HPS da altre cause di ipossiemia e guidando una gestione appropriata [4].

Sebbene il trapianto di fegato sia il trattamento primario per l’HPS [5], poiché inverte le anomalie polmonari, vari trattamenti farmacologici come la pentossifillina, il blu di metilene e la norfloxacina sono stati tentati come ponte verso il trapianto [6]. Sebbene in passato sia stata segnalata la regressione dei sintomi della sindrome epatopolmonare grave con gli steroidi, il ruolo degli steroidi non è ben stabilito [7].

In questo caso clinico, sottolineiamo l’importanza di riconoscere l’HPS come una potenziale complicanza della malattia epatica. Descriviamo i tipici risultati ecocardiografici associati all'HPS.

Presentiamo un caso di HPS in un paziente con epatite autoimmune ed epatite C non trattata. Nel nostro caso, l'ecocardiografia ha confermato la diagnosi e il sollievo dei sintomi è stato osservato dopo l'inizio del trattamento con steroidi.

Presentazione del caso

Una donna di 59-anni con una storia di cancro al seno bilaterale dopo mastectomia, radioterapia e chemioterapia quasi 10 anni fa si è presentata al pronto soccorso dopo due settimane di mancanza di respiro gradualmente progressiva. I suoi sintomi peggioravano con lo sforzo e erano associati a respiro sibilante.

Ha negato dolore al petto, palpitazioni e vertigini. Inoltre il paziente lamentava dolore e gonfiore alla coscia destra, ma negava una storia di traumi, febbre, poliartralgia, poliartrite o ascesso in quella regione.

All'esame fisico il torace del paziente era visibile all'auscultazione bilateralmente, l'unico reperto significativo era dolorabilità e gonfiore della coscia destra. La pelle era tenera ma non eritematosa. Le è stato somministrato ossigeno nasale mentre era saturata all'87% dell'aria ambiente, è stata eseguita l'analisi dei gas del sangue arterioso (Tabella 1) che ha mostrato una PaO2 di 58 mmHg e il gradiente Aa è stato calcolato essere 51,73 mmHg.

È stata eseguita una radiografia del torace che non ha evidenziato anomalie cardiopolmonari acute. È stata ordinata una radiografia dell'arto inferiore destro che ha escluso qualsiasi frattura acuta. Le analisi del sangue effettuate al pronto soccorso hanno mostrato che gli enzimi epatici del paziente erano elevati, con un valore massimo di alanina transaminasi (ALT) che raggiungeva 408 e di aspartato aminotransferasi (AST) che raggiungeva 1374, trombocitopenia (77,000 / microlitro) e creatina chinasi ( Il livello di CK) era elevato a 18,000 UI/L. Sono stati prescritti un'ecografia dell'addome e un pannello dell'epatite a causa degli enzimi epatici elevati. I reperti ecografici hanno dimostrato una colelitiasi senza ispessimento della parete della colecisti e un contorno nodulare del fegato, che probabilmente indica cirrosi. La diagnosi di cirrosi era nuova per lei. È risultata positiva all'epatite C. Si sospettava quindi una rabdomiolisi nella coscia destra della paziente, poiché i livelli di CK della paziente erano molto elevati. Si sospettava un'eziologia autoimmune per il dolore alla coscia destra del paziente, pertanto è stato ordinato un livello di anticorpi antinucleari (ANA) che era elevato.

Sospetta sindrome epatopolmonare gastrointestinale (GI) e raccomandata ecografia transtoracica con bolla e test della reazione a catena della polimerasi (PCR) per quantificare il livello di RNA del virus dell'epatite C (HCV) nel sangue. Sospettavano che il paziente potesse avere un'epatite autoimmune considerando che aveva un ANA positivo con sospetto di polimiosite oltre ad avere un'epatite C cronica. Anche il livello di HCV RNA nel sangue è risultato elevato pari a 853.114 UI/mL. Un'eco transtoracica con studio delle bolle ha rivelato un lieve shunt transpolmonare compatibile con la sindrome epatopolmonare (Figure 1, 2, 3) e (Video 1). L'eco ha mostrato anche un normale movimento della parete ventricolare sinistra, una stima della frazione di eiezione pari a 60-65%, dimensioni e funzione normali del ventricolo destro e il sospetto di una valvola aortica bicuspide con pressioni dell'arteria polmonare normali.

La diagnosi di sindrome epatopolmonare è stata quindi stabilita sulla base dei tipici risultati ecocardiografici dello shunt intrapolmonare, dello studio con contrasto salino positivo e dell'ipossiemia arteriosa. Gli anticorpi autoimmuni, come ANA, ANA HEP-2, anti-SSA-52(RO) e anticorpi anti-muscolo liscio con anticorpi con pattern citoplasmatico sono risultati significativamente positivi nel pannello dell'epatite autoimmune. Al paziente è stata iniziata la terapia con steroidi (prednisone 40 mg al giorno) ed è stata ordinata una biopsia epatica.

La biopsia epatica ha confermato un'infiammazione linfoplasmocitaria portale e periportale densa, fibrosi epatica (stadio 3- 4) e nessuna evidenza di colestasi, proliferazione del dotto biliare, duttopenia, steatosi o tumore maligno della lesione. È stato raccomandato il trasferimento a un livello di cura più elevato per una possibile valutazione del trapianto di fegato, ma non è stato possibile trasferire il paziente, quindi è stata pianificata una valutazione ambulatoriale per il trapianto di fegato. Durante questo periodo, i test di funzionalità epatica, i livelli di CK e i livelli di creatinina del paziente sono migliorati e sono tornati ai valori basali. Dopo l'inizio degli steroidi si è verificato un miglioramento significativo dello stato respiratorio del paziente.

Il paziente è stato dimesso con l'istruzione di continuare il prednisone 40 mg per quattro giorni seguito da 20 mg al giorno, con appuntamenti di follow-up programmati con un reumatologo per l'epatite autoimmune e un epatologo per il trattamento dell'HCV.

Discussione

L’HPS è una condizione caratterizzata da una malattia epatica che causa un’ossigenazione anomala, attraverso vasodilatazione intrapolmonare [1]. La fisiopatologia dell’HPS coinvolge la fibrosi epatica che porta ad un aumento della produzione di citochine proinfiammatorie, come l’endotelina 1 e il TNF-A, che causano una dilatazione polmonare mediata da un’eccessiva produzione di protossido di azoto e dall’accumulo di macrofagi e monociti che promuovono l’angiogenesi e la proliferazione dei capillari polmonari [1] . Un aumento del flusso sanguigno con ossigenazione alveolare preservata provoca uno shunt tra la circolazione arteriosa e venosa, con conseguente disadattamento ventilazione-perfusione e ipossiemia arteriosa [1]. Le dilatazioni vascolari intrapolmonari possono verificarsi secondo modelli riconoscibili, con lesioni di tipo 1 che presentano dilatazioni vascolari polmonari diffuse a livello precapillare e lesioni di tipo 2 che sono dilatazioni più concrete e localizzate con ampie comunicazioni artero-venose distanti dallo scambio di gas [1]. Le lesioni di tipo 1 rispondono positivamente all'ossigenoterapia, mentre le lesioni di tipo 2 hanno una scarsa risposta a causa della presenza di ampi shunt veri [1].

L'anomalia dello scambio gassoso polmonare è quindi dovuta alla dilatazione dei vasi capillari polmonari e all'aumento del loro numero che causa shunt da destra a sinistra, difetto di ventilazione-perfusione e limitazione della diffusione [8].

Viene diagnosticata quando un individuo con malattia epatica mostra una pressione parziale di ossigeno nel sangue arterioso (PaO2) inferiore a 80 mmHg, un gradiente Aa corretto per l'età superiore a 15 mmHg (o 20 mmHg se età > 64 anni) durante la respirazione aria ambiente e vasodilatazione intrapolmonare confermate dall'ecocardiografia con mezzo di contrasto o dalla scansione della perfusione polmonare che mostrano una frazione di shunt cerebrale superiore al 6% [1].

L’ecocardiografia transtoracica con mezzo di contrasto è meno invasiva e facilmente disponibile rispetto all’angiografia polmonare e all’ecocardiografia transesofagea [4]. Allo stesso tempo, è più sensibile del test dell’albumina macroaggregata marcata con tecnezio 99m o delle scansioni di perfusione polmonare [4]. Quindi è l'indagine di scelta.

L’ecocardiografia gioca un ruolo cruciale nella diagnosi di HPS, poiché può rivelare reperti caratteristici associati alla condizione, comprese dilatazioni vascolari intrapolmonari mediante evidenza di shunt intrapolmonare [4]. Identificando queste caratteristiche ecocardiografiche, i medici possono differenziare l’HPS da altre cause di ipossiemia e guidare una gestione appropriata [4].

Il momento in cui compaiono le bolle sul lato sinistro dopo l'iniezione può determinare la fonte dello shunt [9]. Nello shunt intracardiaco, le bolle compaiono tre cicli cardiaci dopo la comparsa delle bolle nelle camere cardiache destre [9]. Nello shunt intrapolmonare, le bolle compaiono da quattro a sei cicli cardiaci dopo la comparsa delle bolle nelle camere cardiache destre [9].

Vari farmaci disponibili per il trattamento includono farmaci che inibiscono l'ossido nitrico sintasi (pentossifillina, blu di metilene, L-NG-nitro arginina metil estere, quercetina, micofenolato mofetile, acido caffeico feniletil estere, N-acetilcisteina), farmaci che inattivano l'endotelio{{3} } (pentossifillina, quercetina, micofenolato mofetile), farmaci che inibiscono l'angiogenesi polmonare (pentossifillina, quercetina e micofenolato mofetile) e farmaci che inibiscono la traslocazione batterica e causano la successiva diminuzione dell'ossido nitrico (norfloxacina) [6].

Tzovaras et al. nel 2006 hanno riportato un caso in cui hanno osservato la completa regressione della sindrome epatopolmonare (HPS) dopo trattamento con corticosteroidi in un paziente non cirrotico con ipertensione portale dovuta a epatite granulomatosa idiopatica. Questa scoperta evidenzia la risposta unica ai corticosteroidi in questo paziente e amplia la nostra comprensione della gestione dell’HPS almeno nel contesto dell’epatite granulomatosa [7].

Nel nostro caso, una biopsia epatica ha dimostrato che il paziente aveva cirrosi e il paziente ha osservato un miglioramento dei sintomi con la terapia di supporto e l’uso di steroidi. Il paziente aveva epatite autoimmune ed epatite cronica C. L'uso di steroidi nella gestione dei sintomi della sindrome epatopolmonare nei pazienti cirrotici e con epatite autoimmune necessita di ulteriori ricerche.

La presenza di HPS è considerata un’eccezione al modello per il punteggio MELD (end-stage Live Live Disease) e ai pazienti viene data priorità per il trapianto di fegato [10].

Conclusioni

In conclusione, il caso evidenzia il significato diagnostico dell'ecocardiografia nel confermare la sindrome epatopolmonare in un paziente con epatite C non trattata ed epatite autoimmune. I caratteristici reperti ecocardiografici di dilatazioni vascolari intrapolmonari, shunt intrapolmonare e ipossiemia arteriosa sono stati determinanti per stabilire la diagnosi. Sebbene i corticosteroidi non siano considerati un trattamento primario per la sindrome epatopolmonare, il loro uso in questo caso particolare potrebbe essere stato utile a causa della presenza di epatite autoimmune. Il paziente ha dimostrato un miglioramento dei sintomi polmonari e dello stato di ossigenazione con la terapia corticosteroidea di supporto. Sono necessarie ulteriori ricerche per esplorare il potenziale ruolo dei corticosteroidi nella gestione della sindrome epatopolmonare associata all’epatite autoimmune.

Informazioni aggiuntive

Divulgazioni

Soggetti umani: il consenso è stato ottenuto o rinunciato da tutti i partecipanti a questo studio. Conflitti di interessi: in conformità con il modulo di divulgazione uniforme dell'ICMJE, tutti gli autori dichiarano quanto segue: Informazioni su pagamenti/servizi: tutti gli autori hanno dichiarato che non è stato ricevuto alcun sostegno finanziario da alcuna organizzazione per il lavoro presentato. Rapporti finanziari: tutti gli autori hanno dichiarato di non avere rapporti finanziari al momento o nei tre anni precedenti con organizzazioni che potrebbero avere interesse nel lavoro presentato. Altre relazioni: tutti gli autori hanno dichiarato che non esistono altre relazioni o attività che potrebbero sembrare aver influenzato il lavoro presentato.

Riferimenti

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2. Fuhrmann V, Madl C, Mueller C, Holzinger U, Kitzberger R, Funk GC, Schenk P: Sindrome epatopolmonare in pazienti con epatite ipossica. Gastroenterologia. 2006, 131:69-75. 10.1053/j.gastro.2006.04.014

3. Regev A, Yeshurun ​​M, Rodriguez M, Sagie A, Neff GW, Molina EG, Schiff ER: sindrome epatopolmonare transitoria in un paziente con epatite acuta A. J Viral Hepat. 2001, 8:83-6. 10.1046/j.1365-2893.2001.00270.x

4. Abrams GA, Jaffe CC, Hoffer PB, Binder HJ, Fallon MB: Utilità diagnostica dell'ecocardiografia con contrasto e della scansione della perfusione polmonare in pazienti con sindrome epatopolmonare. Gastroenterologia. 1995, 109:1283-8. 10.1016/0016-5085(95)90589-8

5. Krowka MJ: Sindrome epatopolmonare e ipertensione portopolmonare: gli enigmi vascolari polmonari della malattia epatica. Clin Liver Dis (Hoboken). 2020, 15:S13-24. 10.1002/cld.846

6. Eshraghian A, Kamyab AA, Yoon SK: trattamento farmacologico per la sindrome epatopolmonare. Biomed Res Int. 2013, 2013:670139. 10.1155/2013/670139

7. Tzovaras N, Stefos A, Georgiadou SP, et al.: Reversione della sindrome epatopolmonare grave in un paziente non cirrotico dopo trattamento con corticosteroidi per epatite granulomatosa: un caso clinico e revisione della letteratura. Mondo J Gastroenterolo. 2006, 12:336-9. 10.3748/wjg.v12.i2.336

8. Rodríguez-Roisin R, Krowka MJ: Sindrome epatopolmonare--un disturbo vascolare polmonare indotto dal fegato. N inglese J Med. 2008, 358:2378-87. 10.1056/NEJMra0707185

9. Velthuis S, Buscarini E, Gossage JR, Snijder RJ, Mager JJ, Post MC: Implicazioni cliniche dello shunt polmonare sull'ecocardiografia con contrasto salino. J Am Soc Ecocardiogr. 28, 2015:255-63. 10.1016/j.echo.2014.12.008

10. Goldberg DS, Krok K, Batra S, Trotter JF, Kawut SM, Fallon MB: Impatto della politica di eccezione MELD della sindrome epatopulmonare sugli esiti dei pazienti dopo il trapianto di fegato: un'analisi del database UNOS. Gastroenterologia. 2014, 146:1256-65.e1. 10.1053/j.gastro.2014.01.005

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