In che modo la malattia renale cronica provoca la frattura?

Contatto: Audrey Huaudrey.hu@wecistanche.com

Frattura-lussazione centrale non traumatica dell'anca in un paziente con malattia renale cronica e post gastrectomia

Ken Shimizu1, Hisanori Kameda1, Haruo Kawamuraz, Takeshi Makihara e Yukiyo Shimizu

Astratto

Obbiettivo:Pazienti con iperparatiroidismo secondario causato damalattia renale cronica(CKD) sviluppano l'osteoporosi secondaria, che aumentafratturarischio. Segnaliamo un caso di insufficienzafratturecomplicata da osteoporosi secondaria causata da insufficienza renale cronica e gastrectomia.

Paziente:Un 78-uomo di un anno con una storia medica di sindrome nefrosica e cancro gastrico ha avuto un'intertrocanterica occultafratturadel femore sinistro dopo la caduta.

Risultati:Dieci giorni dopo il primofrattura, il paziente è stato trattato con emodialisi per sintomi uremici acuti. Otto settimane dopo questofrattura, ha riportato un'insufficienza acetabolare destrafratturaed è stato trattato con artroplastica totale dell'anca (THA).

Conclusione:Per i pazienti con insufficienza renale cronica (malattia renale cronica), efficacefratturala prevenzione è difficile. La THA con la ricostruzione dell'acetabolo è stata una terapia efficace in un paziente con centrale non traumaticafrattura-lussazione dell'anca.

Parole chiave:malattia renale cronica, iperparatiroidismo secondario, insufficienzafrattura, centralefrattura-lussazione dell'anca

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introduzione

È noto che i pazienti con iperparatiroidismo secondario causato damalattia renale cronica(CKD) sviluppano l'osteoporosi secondaria, che aumentafratturarischio,2). La sede più comune di insufficienza pelvicafratturaè l'osso pubico. Il pubblicofratturaè generalmente stabile e può essere trattata in modo conservativo. Riportiamo qui un caso di insufficienza acetabolarefratturatrattato con artroplastica totale dell'anca (THA). Paziente Un uomo di 78-anni ha visitato il nostro ospedale perché non era in grado di camminare a causa del dolore intorno all'articolazione dell'anca sinistra dopo essere caduto nel novembre 2010. Aveva una storia medica di sindrome nefrosica (nefropatia membranosa) nel 1995 e gastrectomia (cancro gastrico) nel 2005. Alla presentazione iniziale in ospedale, era molto magro; la sua altezza era di 152,5 cm, il suo peso era di 42,7 kg e il suo indice di massa corporea era di 18,4. Si è lamentato di una forte tenerezza e dolore in movimento sull'articolazione dell'anca sinistra. I risultati clinici suggerivano la possibilità di un'ancafrattura. Le radiografie semplici hanno rivelato nfratturanell'articolazione dell'anca sinistra o nel bacino, sebbene nel collo femorale sia stata osservata una grave osteoporosi con un grado di indice Singh di 2 (Figura 1). Abbiamo eseguito la risonanza magnetica (MRI) per trovare qualsiasi anomalia dell'articolazione dell'anca. Le immagini pesate T1-e T2- mostravano una linea di bassa intensità del segnale che correva obliquamente nella metafisi del femore sinistro, che rappresentava un intertrocanterico occultofrattura(Figura 2). Gli esami del sangue e delle urine hanno rivelato anemia, denutrizione e disfunzione renale (Tabella 1). Il consenso informato scritto è stato ottenuto dalla famiglia del paziente per la pubblicazione di questo case report e delle immagini di accompagnamento.

Tabella 1Esame iniziale del sangue e delle urine

È stato ricoverato in ospedale per il trattamento conservativo di un intertrocanterico occultoFratturadel femore sinistro. Al decimo giorno di ricovero, ha sviluppato una perdita di appetito, nausea e vomito. La seconda serie di esami del sangue e di emogasanalisi ha suggerito sintomi uremici acuti dovuti al deterioramento della funzione renale e all'acidosi metabolica (Tabelle 2 e 3). Fu subito curato con l'emodialisi.

Tavolo 2Secondo esame del sangue e delle urine

Tabella 3Esame dell'emogasanalisi nell'aria ambiente

Figura 1Radiografia normale dall'esame iniziale. Nofratturaera evidente nell'articolazione dell'anca sinistra. L'indice Singh per il collo del femore era di grado 2.

figura 2Risonanza magnetica (fetta coronale dell'articolazione dell'anca; a sinistra, immagini pesate T1-; a destra, immagine pesate T2-). UNfratturalinea è stata osservata correre obliquamente nella metafisi del femore sinistro.

Il carico parziale sulla gamba sinistra con un deambulatore è stato iniziato 4 settimane dopo l'occulto intertrocantericofratturadel femore sinistro. Otto settimane dopo ilfrattura, ha sentito improvvisamente un forte dolore all'anca controlaterale quando era in piedi al suo capezzale. A causa del forte dolore all'anca destra, non era in grado di stare in piedi o camminare. Una semplice radiografia ha mostrato un acetabolarefratturacon penetrazione della testa del femore nel bacino(Figura 3). Abbiamo eseguito di nuovo una risonanza magnetica dell'articolazione dell'anca e abbiamo mostrato un acetabolare destrofratturae cambiamenti di segnale che suggeriscono un ematoma della cavità articolare dell'anca destra (Figura 4). La tomografia computerizzata ha mostrato una lussazione centrale dovuta alla penetrazione della testa del femore attraverso la tavola interna del bacino senzafratturedelle colonne pelviche anteriori e posteriori. Sulla base dei risultati della TC, al paziente è stata diagnosticata una centralefrattura-lussazione dell'anca destra (Figura 5). Sono stati ripetuti esami del sangue e delle urine per identificare la causa dell'insufficienzafrattura. La biochimica del sangue ha rivelato un marcato aumento dell'ormone paratiroideo intatto (681 pg/mL), una diminuzione di 1,25-diidrossivitamina D, (4,9 pg/mL), un aumento dell'osteocalcina (test radioimmunologico) (25 ng/ ml), una diminuzione di Ca2 plus (7,0 mg/dL) e un livello normale di fosforo inorganico (4,7 mg/L). Il telopeptide N-terminale urinario corretto per la creatinina del livello di collagene di tipo 1 era molto alto a 403,7 nmol equivalenti di collagene osseo/mmol di creatinina. L'indice di valutazione dell'osteosonorizzazione (OSI) del calcagno destro è stato determinato utilizzando un dispositivo per la valutazione dell'osso a ultrasuoni (AOS-100NW, Hitachi-Aloka Medical, Ltd., Tokyo, Giappone). L'OSI era 1,827 (× 109), che era il 63% della media dei giovani adulti.

Figura 3Radiografia normale eseguita all'inizio del dolore nell'articolazione dell'anca destra. Un acetabolarefratturae fu osservata la penetrazione della testa del femore verso la linea mediana, e centralefratturae sono state diagnosticate lussazione dell'anca destra.

Figura 4Risonanza magnetica dell'articolazione dell'anca dopo la lesione dell'anca destra (fetta coronale dell'articolazione dell'anca; immagine pesata a sinistra T1-; immagine pesata T2- a destra). Un acetabolarefratturae cambiamenti di segnale che suggeriscono un ematoma intorno alfratturasito sono stati visti nell'anca destra

Figura 5Tomografia computerizzata dell'articolazione dell'anca dopo lesione dell'anca destra (fetta coronale sinistra, ricostruzione multiplanare [MPR]; ricostruzione destra, tridimensionale [3D] da dietro). L'immagine MPR mostra la deformità della testa del femore. La ricostruzione 3D mostra che la testa del femore è penetrata nella regione interna del bacino.

Poiché era anziano e aveva molte complicazioni mediche, abbiamo scelto la THA piuttosto che la riduzione aperta e la fissazione interna del bacino. L'intervento chirurgico è stato ritardato di circa 6 settimane dopo l'acetabolarefratturaper consentire la stabilizzazione dei tessuti molli alfratturaluogo. Abbiamo utilizzato un approccio posteriore all'articolazione dell'anca. Abbiamo rimosso la testa del femore e l'abbiamo macinata in un mulino per ossa. La D a pezzi (4,9 pg/mL), un aumento dell'osteocalcina (test radioimmunologico) (25 ng/mL), una diminuzione di Ca2 più (7.0 mg/dL) e un livello normale di fosforo inorganico (4,7 mg/l). Il telopeptide N-terminale urinario corretto per la creatinina del livello di collagene di tipo 1 era molto alto a 403,7 nmol equivalenti di collagene osseo/mmol di creatinina. L'indice di valutazione dell'osteosono (OSI) del calcagno destro è stato determinato utilizzando un dispositivo per la valutazione dell'osso a ultrasuoni (AOS-100NW, Hitachi-Aloka Medical, Ltd., Tokyo, Giappone). L'OSI era 1,827 (× 109), che era il 63% della media dei giovani adulti.

Poiché era anziano e aveva molte complicazioni mediche, abbiamo scelto la THA piuttosto che la riduzione aperta e la fissazione interna del bacino. L'intervento chirurgico è stato ritardato di circa 6 settimane dopo l'acetabolarefratturaper consentire la stabilizzazione dei tessuti molli alfratturaluogo. Abbiamo utilizzato un approccio posteriore all'articolazione dell'anca. Abbiamo rimosso la testa del femore e l'abbiamo macinata in un mulino per ossa. L'osso sminuzzato è stato mescolato con osso artificiale e confezionato saldamente nell'acetabolo rinfrescato. Quindi, un anello acetabolare (Lima Corporate, Udine, Italia) è stato posizionato nell'acetabolo per la ricostruzione ed è stata cementata una coppa ZCA Snap-In (Zimmer, Varsavia, Indiana, USA). Per il femore, è stato cementato uno stelo cementato Versys (Zimmer, USA) (Figura 6). Il carico sulla gamba destra è stato iniziato 2 settimane dopo l'intervento chirurgico. È stato dimesso 10 settimane dopo l'intervento chirurgico a piedi utilizzando un deambulatore in stile giapponese. Non ha riportato dolore all'articolazione dell'anca destra a partire da 18 mesi dopo l'intervento. Sebbene avesse bisogno di una sedia a rotelle per percorrere lunghe distanze, era in grado di camminare con un bastone per brevi distanze all'interno.

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Discussione

La patobiologia del metabolismo osseo anormale nei pazienti con CKD (malattia renale cronica)è mostrato in Figura 7. Il paziente in questo referto aveva già sviluppato iperparatiroidismo secondario causato da insufficienza renale cronica al momento dell'esame iniziale Aveva anche denutrizione postgastrectomia e malassorbimento di vitamina D. Le 4 settimane di riposo a letto dopo l'occulto sinistro ancafratturapotrebbe aver aumentato il riassorbimento osseo, con conseguente grave fragilità ossea, che potrebbe aver causato la centrale destra non traumaticafrattura-lussazione dell'anca.

Figura 7Metabolismo osseo anormale nei pazienti con malattia renale cronica. 1,25(OH)2D3 ,1,{5}}diidrossivitamina D3 ; IP, fosforo inorganico.

Pentecoste et al. stress classificatofratturenella faticafratture, che si verificano quando viene applicato uno stress anormale all'osso con normale resistenza elastica e insufficienzafratture, che sono prodotti dall'applicazione ritmica e ripetuta di una forza esterna sottosoglia all'osso con scarsa resistenza elastica4. Ci sono varie malattie sottostanti che possono causare insufficienzafrattura, tra cui osteoporosi geriatrica, artrite reumatoide, terapia steroidea orale, emodialisi, radioterapia per malattie maligne e CKD(malattia renale cronica).

Ci sono stati molti casi difratturedel bacino a causa della fragilità ossea5-8. Secondo Goto et al., il prossimo sito più comune di insufficienzafratturaassociato all'artrite reumatoide, dopo la colonna vertebrale, è il bacino. Tuttavia, la maggior parte delle fratture da insufficienza pelvica nel loro studio erano fratture dell'osso pubico e non includevano alcuna insufficienza acetabolarefratture5. Altri studi hanno riportato casi di pelvica minorefratturediagnosticata solo con radiografie o risonanza magnetica che sono state gestite con successo con un trattamento conservativo. 10. Tuttavia, sono stati segnalati solo pochi casi di frattura centrale e lussazione dell'anca che hanno richiesto un trattamento chirurgico.

Berman et al. hanno riportato l'uso del trattamento conservativo per la centralefratturae lussazione dell'anca in pazienti con insufficienza renale cronica. Hanno osservato che il decorso clinico era eccellente quando il carico parziale veniva iniziato dopo la trazione e nessun carico per 8 settimane, ma pensavano che la THA sarebbe stata necessaria in seguito a causa dell'accorciamento della gamba. Inoltre, Hirao et al. hanno eseguito un trattamento sintomatico in adulti con sindrome di Down con grave fragilità ossea che hanno sviluppatofratturae lussazione dell'anca con l'aspettativa che l'anca subisca anchilosi in posizione lussata2). Questo corso è stato scelto perché la trazione a lungo termine e il riposo a letto o l'intervento chirurgico erano considerati inadatti alla luce del livello di comprensione e tolleranza del paziente delle opzioni di trattamento. Gli autori hanno scoperto che il dolore all'articolazione dell'anca era diminuito 7 mesi dopo ilfratturama ha scoperto che la gamma di movimento era limitata e che i pazienti non potevano muoversi senza una sedia a rotelle.

I principali trattamenti chirurgici per l'anca centralefratturecon lussazione sono la riduzione aperta e la THA, e in tutti i rapporti che abbiamo trovato, la THA è stata eseguita a causa della difficoltà di fissazione anatomica interna dell'acetabolo che sporge nel bacino e del grave stress operatorio coinvolto. Fukunishi et al.5 e Fujinaka et al.14 hanno riportato risultati eccellenti dopo la THA eseguita dopo 2 mesi senza carico in un paziente con artrite reumatoide e un paziente con danno epatico cronico, rispettivamente.

In sintesi, abbiamo sperimentato un caso di insufficienza pelvicafratturain un paziente con osteoporosi secondaria da insufficienza renale cronica e denutrizione. Un'efficace prevenzione delle fratture era difficile nel paziente con le suddette complicanze. La THA con la ricostruzione dell'acetabolo è stata un'opzione efficace nel paziente con centrale non traumaticafrattura-lussazione dell'anca.

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Conclusione

Riportiamo qui un caso di centrale non traumaticafratturae lussazione dell'anca in un paziente con insufficienza renale cronica (malattia renale cronica). I pazienti con denutrizione dovuta a insufficienza renale cronica possono sviluppare una grave insufficienzafratturecome questo. La THA con ricostruzione acetabolare utilizzando un anello di supporto e innesto osseo morselizzato è risultata efficace per il trattamento del centrofrattura-lussazione dell'anca in un paziente con queste complicanze.

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