Le malattie correlate alle IgG4- causano davvero un'insufficienza renale rapidamente progressiva?

insufficienza renale rapidamente progressiva associata a lesione capsulare perirenale dovuta a malattie correlate alle IgG4-

Contatto: emily.li@wecistanche.com

Nobuhide Endo, Hitomi Shimizu, Tomoki Tanaka, Yukiko Nakase, Tomohiro Kawazoe e Tomoharu Watanabe

Dipartimento di Nefrologia, Ospedale della Croce Rossa giapponese Nagoya Daiichi, Giappone Ricevuto: 3 settembre 2020; Accettato: 23 novembre 2020; Pubblicazione anticipata di J-STAGE: 15 gennaio 2021 Corrispondenza al Dr. Nobuhide Endo,

Astratto:

Un giapponese di 71-anni con progressismoinsufficienza renaleè stato inviato al nostro ospedale. I test di laboratorio hanno mostrato livelli elevati di IgG4. La tomografia computerizzata (TC) con mezzo di contrasto ha rivelato i tessuti molli che circondano la sinistrarenee rene atrofico destro. Un esame istopatologico ha rivelato infiammazione e fibrosi con cellule IgG{0}}positive ricche nella capsula renale ispessita, ma non nel parenchima renale. Sono stati osservati anche scarso miglioramento nel rene sinistro alla TC con mezzo di contrasto e rughe dei capillari glomerulari nei tessuti patologici. Questi risultati indicavano lesioni perirenali correlate a IgG4- che portavano a una bassa perfusione renale einsufficienza renale. Le lesioni perirenali einsufficienza renalesono stati migliorati dalla terapia con corticosteroidi.

Parole chiave:rene, insufficienza renale,funzione renale,malattie renali, IgG4-malattia correlata, capsula perirenale, a rapida progressioneinsufficienza renale, fibrosi retroperitoneale

(Stagista Med 60: 1893-1897, 2021)

(DOI: 10.2169/medicina interna.6232-20)

introduzione

Renecoinvolgimento inMalattia correlata alle IgG4- (IgG4-RD) può manifestarsi come nefrite tubulointerstiziale (TIN), lesioni glomerulari rappresentate da nefropatia membranosa, lesioni di massa e fibrosi retroperitoneale (1). Sono state segnalate diverse anomalie di imaging caratteristiche (2). Spesso si osservano aree multiple a bassa densità sulla tomografia computerizzata (TC) con mezzo di contrasto. Le lesioni di massa sono relativamente rare e dovrebbero essere distinte dai tumori maligni. Idronefrosi associata aretroperitonealefibrosiè un'altra anomalia comune. Le lesioni perirenali sono una rara presentazione di IgG4-RD e pochi studi hanno riportato in dettaglio il loro significato clinico (3, 4).

Segnaliamo un caso di rapido progressivoinsufficienza renalecon anomalie dell'imaging uniche, inclusi i tessuti molli intorno al rene e la fibrosi retroperitoneale.

Cistanchemigliorarenefunzionee protegge ilrene.

Caso clinico

Un uomo giapponese di 71-anni con dispnea e versamento pleurico è stato inviato al nostro ospedale. Inizialmente, gli è stata diagnosticata un'insufficienza cardiaca a causa di un grave rigurgito mitralico.

Sebbene i suoi sintomi siano migliorati con i diuretici, ha sviluppato progressiviinsufficienza renaleed è stato indirizzato al nostro reparto di nefrologia.

Alla presentazione, un esame fisico ha rivelato quanto segue: pressione sanguigna, 150/61 mmHg; frequenza cardiaca, 85 battiti/min; temperatura corporea, 37-38 gradi . Non aveva eruzioni cutanee, linfoadenopatie o edemi agli arti.

Al giorno 23 del ricovero, i risultati dei test di laboratorio del paziente hanno rivelato una funzionalità renale compromessa con un livello di creatinina sierica (Cr) di 5,27 mg/dL, che era di 1,34 mg/dL al momento del ricovero. Il suo numero di globuli bianchi era 7,300/mm3 e il suo livello di emoglobina era 10,0 g/dL. Il suo livello di proteina C-reattiva (CRP) era leggermente aumentato (3,44 mg/dL). I test delle urine non hanno mostrato proteinuria o ematuria microscopica. I test immunologici hanno rivelato un aumento delle IgG4 sieriche, senza aumento delle IgG (263 mg/dL e 1.339 mg/dL, rispettivamente). I suoi livelli di complemento sierico (C3, C4 e CH50) erano nel range di normalità. I test per gli autoanticorpi, inclusi gli anticorpi antinucleari, citoplasmatici anti-neutrofili, anti-SS-A e anti-SS-B, sono risultati negativi. Il livello del suo recettore dell'interleuchina-2 solubile (sIL-2R) era elevato (5.316 U/mL). I risultati di laboratorio del paziente sono riassunti nella tabella.

La TC con mezzo di contrasto ha mostrato un'infiltrazione diffusa dei tessuti molli nello spazio perirenale sinistro, nonché una lieve infiltrazione nello spazio perirenale destro e idronefrosi del lato destro dovuta alla fibrosi periaortica (Fig. 1). Sebbene il dirittoreneera atrofica e mostrava idronefrosi, la sinistrareneera meno valorizzato del destro. La TC del torace ha rivelato lievi opacità a vetro smerigliato nei polmoni bilaterali. Non c'era un ingrossamento significativo dei linfonodi. Inoltre, non sono state osservate anomalie renali evidenti su una TC con mezzo di contrasto eseguita 8 anni prima del suo ricovero.

Il giorno 26 del ricovero, il suoinsufficienza renalepeggiorato con livelli elevati di Cr e CRP (Cr 8,59 mg/dL, CRP 8,94 mg/dL) e sintomi di uremia, come nausea e affaticamento. L'emodialisi è stata avviata con cateteri ad accesso vascolare.

Sulla base di questi risultati, abbiamo considerato che il suo progressivoinsufficienza renaleè stato indotto da IgG4-RD. Tuttavia, l'esatta eziologia era sconosciuta. Pertanto, abbiamo eseguito una biopsia laparoscopica della sinistrarenee retroperitoneo.

Ilrenela biopsia non ha mostrato nefrite tubulo-interstiziale ma diffusa lieve increspatura delle membrane basali dei capillari glomerulari (Fig. 2a, b). Non sono state osservate altre lesioni glomerulari, come nefropatia membranosa o glomerulonefrite. La microscopia a immunofluorescenza non ha mostrato deposizione significativa di IgG, IgA, IgM, C3, C4 o C1q. La microscopia elettronica non ha mostrato anomalie significative. Ilrenei tessuti della capsula sono stati ispessiti con infiltrazione infiammatoria di linfociti e plasmacellule, oltre alla fibrosi (Fig. 2c, d). La colorazione immunoistochimica indicava una mediaIgG4-conta plasmacellule positiva di circa 20/campo ad alta potenza e anIgG4/ Rapporto cellulare IgG-positivo del 70 percento nelle capsule renali (Fig. 2e). La biopsia retroperitoneale ha rivelato tessuti connettivi densi infiltrati con linfociti, macrofagi e plasmacellule, che era coerente con la fibrosi peritoneale. Non c'erano segni di malignità. Collettivamente, le lesioni capsulari renali associate aIgG4-RDerano considerati la principale causa diinsufficienza renale.

Il prednisolone (30 mg; 0,5 mg/kg) è stato somministrato il giorno 32 dell'ospedale, seguito da una riduzione graduale a intervalli da 2- a 3-settimana. I segni di un'infiammazione sistematica, come la febbre, e il suo livello di PCR sono migliorati rapidamente. Il suorenefunzionigradualmente migliorato e l'emodialisi è stata interrotta il giorno 45 di ospedalefunzione renaleera ben mantenuto dopo 6 mesi (Cr 1.5-2.0 mg/dL). La TC di follow-up ha mostrato un miglioramento delle lesioni capsulari perirenali eretroperitonealefibrosi(Fig. 3).

Discussione

CistancheOttimizzarerenefunzione, proteggererene

IgG4-RD è una malattia fibroinfiammatoria che colpisce vari organi, causando disfunzione d'organo (5). La malattia renale più dominante causata da IgG4-RD è la nefrite tubulo-interstiziale, che porta a insufficienza renale senza apparente proteinuria o ematuria (1). Sono state riportate anche lesioni glomerulari, come nefropatia membranosa con proteinuria. Le lesioni renali pelviche e periureterali o la fibrosi retroperitoneale spesso provocano insufficienza renale postrenale. Alcuni pazienti con IgG4-RD hanno sintomi molto lievi o assenti, poiché le loro lesioni progrediscono lentamente.

I criteri diagnostici completi per IgG4-RD sono:

(i) serum IgG4>135 mg/dL; (ii) >40% of IgG-positive plasma cells being IgG4 positive and >10 cellule/HPF su biopsia (6). Tuttavia, la sensibilità e la specificità del livello sierico di IgG4 sono inadeguate. I reperti istopatologici devono essere interpretati nel contesto dei reperti clinici e radiologici, poiché le cellule IgG4-positive si osservano anche in molte altre condizioni, comprese le neoplasie, la malattia di Castleman, la granulomatosi con poliangioite e la sindrome di Sjogren (7). Recentemente, è stato riportato che i criteri di classificazione dell'American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism, comprese le caratteristiche cliniche, sierologiche, radiologiche e patologiche caratteristiche, hanno un'eccellente affidabilità (8). Il presente caso ha soddisfatto adeguatamente questi criteri.

La malattia renale progressiva durante il primo mese dopo il ricovero, in questo caso, era atipica per IgG4-RD. Prima della biopsia renale, sospettavamo che la principale causa di insufficienza renale fosse la nefrite interstiziale perché, fatta eccezione per il rilevamento della b2-microglobulina urinaria, i risultati dell'analisi delle urine erano quasi normali. Tuttavia, il significato patologico della lesione capsulare perirenale non era chiaro. L'esame istopatologico non ha mostrato segni di nefrite interstiziale o lesioni glomerulari, ad eccezione di un lieve increspamento diffuso delle membrane basali dei capillari glomerulari, suggerendo un'ischemia renale, sebbene durante la biopsia potrebbero non essere state rilevate lesioni correlate alle IgG4-. La capsula renale era coinvolta nell'infiammazione e nella fibrosi con cellule ricche di IgG4-positive, che era coerente con IgG4-RD.

Cistanchemigliorare la funzione della ghiandola surrenale, proteggererene

Alla TC con mezzo di contrasto, l'effetto di contrasto del rene sinistro era più debole di quello del rene destro, nonostante l'atrofia del rene destro. Questo risultato era anche indicativo di una ridotta perfusione del rene sinistro. Il tessuto molle delle capsule renali circondava il rene sinistro, compreso l'ilo renale.

Sulla base di questi risultati, abbiamo considerato che la lesione infiammatoria intorno al rene sinistro riduceva la perfusione del rene portando all'insufficienza renale. Il rene di pagina è una condizione patologica in cui la compressione esterna del rene a causa di ematomi o lesioni di massa provoca ischemia renale, che porta a ipertensione e insufficienza renale (9). Considerando che la fibrosi retroperitoneale provoca la compressione dell'uretere e compromette il passaggio ureterale, era ragionevole considerare che l'infiammazione perirenale e la fibrosi dovute a una bassa perfusione renale e insufficienza renale indotte da IgG 4-correlate alla malattia e all'insufficienza renale con lo stesso meccanismo di Page rene. L'infiltrazione dei tessuti molli perirenali associata a IgG4-RD è rara (2). Cho et al. e Chen et al. segnalata infiltrazione della capsula perirenale dovuta a IgG4-RD (3, 4). L'insufficienza renale è stata lieve e non rapidamente progressiva in questi casi e il meccanismo dettagliato alla base dello sviluppo dell'insufficienza renale non è stato spiegato. Non sono stati segnalati casi di insufficienza renale rapidamente progressiva che richieda una dialisi temporanea, come avvenuto nel caso in esame. Di solito, nei pazienti con IgG 4-RD, i livelli di PCR sono bassi e i sintomi progrediscono lentamente. È stato riportato che l'aumento della PCR è associato a periaortite o periarterite nei pazienti con IgG4-RD e il paziente attuale presentava anche lesioni periaortiche (10). L'elevata PCR o la febbre di basso grado nel presente caso potrebbero riflettere un'infiammazione vascolare relativamente attiva. Sebbene la maggior parte dei casi di rene di Page mostri ipertensione o danno renale lieve, alcuni casi di grave insufficienza renale sono stati segnalati in pazienti con rene solitario, come i pazienti che hanno subito un trapianto di rene (11). In questo caso, il rene destro era compromesso da atrofia e idronefrosi. Tuttavia, a causa della mancanza di informazioni sullo stato del paziente prima della sua attuale presentazione, non è chiaro se questa atrofia del rene destro sia stata causata o meno da condizioni diverse dall'idronefrosi. Sulla base di questi risultati, oltre alla compromissione del rene destro, si è ritenuto che la continua compressione del rene sinistro da parte di lesioni perirenali avesse indotto una bassa perfusione renale e una progressiva insufficienza renale. Per quanto ne sappiamo, questo è il primo rapporto che descrive in dettaglio l'insufficienza renale rapidamente progressiva causata da lesioni perirenali associate a IgG4-RD.

Cistanchepuò evitareMalattia renale correlata a IgG4-.

Le IgG4-RD possono interessare vari organi multipli e possono causare infiammazione e fibrosi, con conseguenti vari sintomi clinici. Il linfoma maligno può essere considerato una diagnosi differenziale nei pazienti che presentano masse dei tessuti molli perirenali o retroperitoneali. In questo caso, abbiamo eseguito una biopsia renale per escludere il linfoma maligno, considerando gli alti livelli sierici di IL-2R. Tuttavia, la biopsia renale è una procedura invasiva ed è spesso impossibile se le condizioni generali del paziente sono precarie. I risultati di imaging atipici e i sintomi clinici possono portare a una migliore comprensione di IgG4-RD, consentendo un approccio più efficiente alla sua diagnosi e trattamento. Questo caso atipico mette in evidenza la diversità clinica di IgG4-RD.

Gli autori affermano di non avere conflitti di interesse (COI).

Riferimenti

1. Malattia renale correlata a Saeki T, Kawano M. IgG4-. Rene Int 85: 251-257, 2014.

2. Seo N, Kim JH, Byun JH, Lee SS, Kim HJ, Lee MG. Malattia renale correlata alle immunoglobuline G4-: una rassegna pittorica completa dello spettro di imaging, dei imitatori e delle caratteristiche clinicopatologiche. coreano J Radiol 16: 1056-1067, 2015.

3. Cho YJ, Jung WY, Lee SY, Song JS, Park HJ. Capsula perirenale e coinvolgimento scrotale nella malattia renale correlata alle immunoglobuline G4-: una revisione basata su casi. Reumatolo Int 38: 1941-1948, 2018.

4. Chen PT, Chang KP, Liu KL. Infiltrazione dei tessuti molli perirenali da malattia correlata alle immunoglobuline IG4-. CMAJ 190: E801, 2018.

5. Kamisawa T, Zen Y, Pillai S, Stone JH. Malattia correlata alle IgG4-. Lancetta 385: 1460-1471, 2015.

6. Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, et al. Criteri diagnostici completi per la malattia correlata a IgG4-(IgG4-RD), 2011. Mod Rheumatol 22: 21-30, 2012.

7. Khosroshahi A, Wallace ZS, Crowe JL, et al. Dichiarazione di orientamento del consenso internazionale sulla gestione e il trattamento della malattia correlata alle IgG4-. Artrite reumatologica 67: 1688-1699, 2015.

8. Wallace ZS, Naden RP, Chari S, et al. Criteri di classificazione dell'American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism 2019 per le malattie correlate alle IgG4-. Artrite reumatologica 72: 7-19, 2020.

9. Dopson SJ, Jayakumar S, Velez JC. Il rene di pagina come causa rara di ipertensione: case report e revisione della letteratura. Am J Kidney Dis 54: 334-339, 2009.

10. Akiyama M, Kaneko Y, Takeuchi T. Caratteristiche e prognosi della periaortite/periarterite correlata a IgG4-: una revisione sistematica della letteratura. Autoimmune Rev 18: 102354, 2019.

11. Takahashi K, Prashar R, Putchakayala KG, et al. Perdita di allotrapianto da rene di pagina acuto secondaria a trauma dopo trapianto di rene. World J Transplant 7: 88-93, 2017.