Ad alto contenuto proteico dieteticol'assunzione può portare a un aumento della pressione intraglomerulare e all'iperfiltrazione glomerulare, che a lungo termine possono portare a preesistenti de novo o aggravantimalattia renale cronica(CKD). Quindi, undieta a basso contenuto proteico(LPD,

{{0}} da 0,6 a 0,8 g/kg/giorno) è consigliato per la gestione dell'insufficienza renale cronica. Ci sono prove che la restrizione proteica nella dieta mitiga la progressione dell'insufficienza renale cronica e ritarda l'inizio della dialisi o facilita la dialisi incrementale. LPD è anche utile per controllare i disordini metabolici nella CKD come l'acidosi metabolica e l'iperfosfatemia. Recentemente, è emerso un numero crescente di prove sui benefici di una dieta a basso contenuto proteico a predominanza vegetale (PLADO), che è composta per > 50% da fonti vegetali. Il PLADO è considerato utile per alleviare il carico uremico e le complicanze metaboliche nell'insufficienza renale rispetto al consumo dominante di proteine ​​animali. Può anche portare ad alterazioni favorevoli nel microbioma intestinale, che possono modulare la produzione di tossine uremiche insieme a ridurre il rischio cardiovascolare. L'attenuazione della stitichezza nel PLADO può ridurre al minimo il rischio di iperkaliemia. Un approccio dietetico equilibrato e individualizzato per una buona aderenza alla LPD utilizzando varie fonti vegetali come preferenze dei pazienti dovrebbe essere elaborato per una cura ottimale nella CKD. Dovrebbe essere garantita una valutazione nutrizionale periodica sotto la supervisione di dietisti qualificati per evitare sprechi di proteine-energia.

Parole chiave: Insufficienza renale, cronica; Dieta, a ridotto contenuto proteico; Iperfiltrazione glomerulare;Dieta a basso contenuto proteico a predominanza vegetale; Spreco proteico-energetico

Per maggiori informazioni si prega di contattare:joanna.jia@wecistanche.com

Cistanche tubulosa previene le malattie renali, clicca qui per ottenere il campione

INTRODUZIONE

Vi è una crescente preoccupazione in tutto il mondo per quanto riguarda il potenziale aumento della prevalenza dimalattia renale cronica(CKD), in particolare in Asia e inclusa la Corea, che ha il più alto tasso di incidenza di malattia renale allo stadio terminale secondo i dati del Renal Data System (USRDS) degli Stati Uniti [1]. Una terapia nutrizionale equilibrata insieme ad appropriati interventi farmacologici sono aspetti essenziali della gestione dei pazienti con insufficienza renale cronica per la stabilizzazionefunzione renalee prevenzione di altre complicanze degli organi terminali [2]. Tuttavia, ci sono ancora controversie su alcune strategie dietetiche, come il controllo della quantità e della qualità dell'assunzione di proteine ​​nei pazienti con insufficienza renale cronica. Inoltre, le raccomandazioni per una dieta a basso contenuto proteico (LPD) possono differire tra gli stadi della CKD a causa dei profili differenziali del rapporto rischio-beneficio. Questa revisione è focalizzata sul ruolo protettivo del nefrone dell'LPD nei pazienti con insufficienza renale cronica e presenta una sintesi delle attuali linee guida della pratica clinica e prove a sostegno della gestione nutrizionale per quanto riguarda la quantità di assunzione di proteine ​​​​nei pazienti con insufficienza renale cronica.

ATTUALESTATODIALIMENTAREPROTEINAASPIRAZIONEEPREOCCUPAZIONISUL RENESALUTE

La quantità essenziale di assunzione di proteine ​​è stata originariamente calcolata per compensare la perdita giornaliera obbligatoria di azoto attraverso la degradazione delle proteine ​​e l'escrezione di azoto. Il fabbisogno medio stimato (EAR) per l'assunzione di proteine ​​negli adulti è stato suggerito tra {{0}}, da 46 a 0,66 g/kg/giorno (grammi di proteine ​​per chilogrammo di peso corporeo ideale al giorno), che corrisponde alla quantità di proteine ​​alimentari necessarie per evitare un bilancio azotato negativo [3], mentre aproteine ​​dieteticheassunzione di un minimo di {{0}}.46 g/kg/giorno sarebbero sufficienti per evitare un bilancio azotato negativo se fossero forniti tutti gli aminoacidi essenziali [4]. La dose giornaliera raccomandata per l'assunzione di proteine ​​è stata stimata in 0,8 g/kg/giorno per soddisfare il fabbisogno dal 97% al 98% della popolazione (due deviazioni standard sopra l'EAR) [5], che è diventata la soglia superiore per le LPD. Sebbene la maggior parte delle linee guida nutrizionali per i pazienti con insufficienza renale cronica raccomandino un LPD, sembra esserci un divario significativo rispetto al consumo effettivo di proteine. Secondo uno studio basato sul National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) tra il 2001 e il 2008, un americano medio ha consumato da 1,3 a 1,5 g/kg di proteine ​​al giorno e l'assunzione di proteine ​​ha superato 1 g/kg/giorno anche negli anziani > 75 anni o con insufficienza renale avanzata, come CKD stadio 4. Anche i modelli dietetici in Corea del Sud sono cambiati verso il consumo di maggiori quantità di proteine. Un rapporto basato sul Korea National Health and Nutrition Examination Survey (KNHANES) ha indicato un consumo proteico stimato dal 250% al 300% della quantità media richiesta nella popolazione tra i 10 e i 64 anni, che è paragonabile ai dati NHANES [ 6]. Le definizioni per l'intervallo di assunzione di proteine ​​sono riassunte nella Tabella 1 [7,8].

Le tendenze all'aumento dell'assunzione di proteine ​​hanno sollevato preoccupazioni in meritosalute dei reni. Ci sono stati diversi studi sull'impatto del consumo di proteine ​​​​alto sulrene. Questo problema è stato studiato per la prima volta in esperimenti sugli animali, che hanno dimostrato che i pasti ad alto contenuto proteico determinavano aumenti dose-dipendenti della velocità di filtrazione glomerulare (GFR) [9], con un aumento massimo stimato di GFR di quasi l'80%. Risultati simili sono stati dimostrati in studi sull'uomo che hanno mostrato che una dieta ricca di proteine ​​(proteine ​​che comprendono il 25% delle calorie) ha aumentato la GFR stimata (eGFR) di 3,8 ml/min/1,73 m2 rispetto a una dieta a basso contenuto proteico (proteine ​​che comprendono il 15% delle calorie) dopo 6 settimane di trattamento [10]. L'iperfiltrazione glomerulare alla fine stimola la segnalazione delle cellule mesangiali per aumentare il livello del fattore di crescita trasformante-b (TGF-b), che successivamente contribuisce alla progressione della fibrosi renale [11]. Può causare iperfiltrazione glomerulare di lunga data indotta da un'elevata assunzione di proteinedanno ai renie declino difunzione renale, specialmente in quelli con insufficienza renale cronica preesistente. Nello studio osservazionale sulla salute degli infermieri di 11-anno, ogni 10-g di aumento dell'assunzione di proteine ​​era significativamente associato a un peggioramento dell'eGFR di -1,69 ml/min/1,73 m2 (IC 95%, da -2,93 a −0.45) tra le donne con insufficienza renale lieve (definita come eGFR da 55 a 80 ml/min/1,73 m2) [12].

Un elevato apporto proteico nella dieta può accelerare l'apoptosi dei podociti. Gli alimenti ricchi di proteine, come la carne cotta a fuoco alto, contengono alti livelli di prodotti finali della glicazione avanzata (AGE) [13], che alterano la degradazione delle proteine ​​portando all'ispessimento della membrana basale e all'espansione mesangiale nel glomerulo dimalattia renale diabetica[14]. Il trattamento con aminoacidi e glucosio elevato può portare all'arresto e all'apoptosi del ciclo cellulare dei podociti e del mesangialein vitro esperimenti. Inoltre, la conta dei podociti è stata ridotta nei topi diabetici alimentati con una dieta ricca di proteine ​​[15]. Questa risposta patogena degli AGE potrebbe essere mediata da un recettore proinfiammatorio per AGE (RAGE) presentato sulle cellule glomerulari [14]. Segnali attivati ​​da RAGE che culminano nell'infiammazione cellulare e morte, e l'inibizione dell'apoptosi attenuata di RAGE e della produzione di citochine infiammatorie causata dal trattamento con aminoacidi e alto glucosio nei podociti e nelle cellule mesangiali [15]. La vulnerabilità dei podociti agli AGE è accentuata nell'ipertrofia glomerulare perché un singolo podocita deve coprire una superficie più ampia [16]. Possibili meccanismi di una dieta ad alto contenuto proteico sudanno renalesono stati riassunti in Fig. 1.

BENEFICI DELLA DIETA A BASSO PROTEICO

Un LPD ha molti vantaggi nella gestione dei pazienti con insufficienza renale cronica, riducendo i prodotti di scarto di azoto e diminuendo il carico di lavoro renale attraverso l'abbassamento della pressione intraglomerulare, che ha un effetto protettivo sui reni, specialmente in quelli con una ridotta riserva di nefroni funzionanti. LPD porta anche a effetti metabolici favorevoli che possono preservarefunzione renalee aiutano a controllare i sintomi uremici.

EFFETTI DELLA DIETA A BASSO PROTEICO SULLA PROTEINURIA

L'iperfiltrazione glomerulare causata da una dieta ricca di proteine ​​è associata a danno strutturale glomerulare e aumento della pressione sui glomeruli rimanenti, che possono portare ad un aumento del rischio di proteinuria. Sebbene la fisiopatologia precisa non sia stata chiarita, un'elevata assunzione di proteine ​​è coinvolta nel carico di lavoro dell'escrezione renale di soluti e nel sovraccarico di aminoacidi tubulari, con conseguente vasodilatazione delle arteriole glomerulari afferenti. È stato suggerito che i fattori paracrini e i mediatori associati all'emodinamica glomerulare, come il fattore di crescita insulino-simile 1, i prostanoidi, l'ossido nitrico e il sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS), siano coinvolti in questa risposta [17]. Inoltre, l'aumento dell'espressione genica delle citochine proinfiammatorie da parte di una dieta ricca di proteine ​​può essere associato a danno strutturale e iperfiltrazione da parte dei restanti glomeruli [18]. Questa conseguenza di una dieta ricca di proteine ​​ha dimostrato clinicamente di essere associata ad un aumento del rischio di albuminuria, rispetto a un apporto proteico standard in diversi studi osservazionali, anche dopo aver tenuto conto dell'influenza di fattori sociodemografici, comorbidità, fattori antropometrici, comportamenti di salute ( es., attività fisica, assunzione di energia, abitudine al fumo) e anamnesi farmacologica, sebbene altri studi abbiano prodotto dati incoerenti che indicano nessuna associazione o associazione solo nei pazienti con ipertensione e diabete. In uno studio con un disegno incrociato tra pazienti con sindrome nefrosica che confronta i periodi standard con quelli LPD, è stato dimostrato che la restrizione proteica porta a una riduzione fino al 20 della proteinuria in tutti i pazienti, il che ha supportato il ruolo benefico della LPD su proteinuria anche dopo aver considerato che è stata condotta in un piccolo gruppo con un breve periodo di intervento (2 settimane) [19]. LPD è stato anche associato a un migliore controllo della pressione sanguigna, che è strettamente correlato all'esito renale [20]. In uno studio tra pazienti con insufficienza renale cronica IV e V, un LPD molto integrato con analoghi chetonici (SVLPD) ha determinato riduzioni significative della pressione sanguigna di circa il 10 percento (da 143 ± 19/83 ± 10 a 128 ± 16/78 ± 7 mmHg ; p < 0,001)="" [21].="" gli="" effetti="" dell'lpd="" sulla="" fisiologia="" renale="" hanno="" mostrato="" molte="" somiglianze="" con="" quelli="" dell'inibizione="" del="" raas="" e="" uno="" studio="" sperimentale="" ha="" dimostrato="" che="" aveva="" un="" effetto="" anti-proteinurico="" additivo="" con="" l'inibizione="" del="" raas="" [17].="" in="" una="" recente="" revisione="" di="" koppe="" e="" fouque="" [17],="" gli="" autori="" hanno="" delineato="" i="" potenziali="" meccanismi="" d'azione="" e="" l'efficacia="" additiva="" degli="" inibitori="" di="" lpd="" e="" raas="" nell'insufficienza="" renale="" cronica,="" con="" particolare="" attenzione="" ai="" livelli="" di="" fosfato,="" alla="" produzione="" di="" tossine="" uremiche,="" al="" carico="" acido="" e="" all'assunzione="" di="" sale.="" pertanto,="" il="" trattamento="" combinato="" con="" lpd="" e="" il="" blocco="" raas="" può="" essere="" giustificato="" per="" ottenere="" livelli="" di="" proteine="" ​​urinarie="" inferiori="" e="" per="" ridurre="" ulteriormente="" il="" rischio="" di="" progressione="" di="" ckd.="" recentemente,="" gli="" inibitori="" del="" cotrasportatore="" sodio-glucosio-2="" (sglt2)="" hanno="" anche="" mostrato="" una="" protezione="" reno,="" inclusa="" la="" riduzione="" dell'albuminuria="" e="" l'attenuazione="" del="" declino="" della="" funzione="" renale.="" si="" suggerisce="" che="" gli="" effetti="" reno-protettivi="" di="" sglt2="" siano="" mediati="" possibilmente="" attraverso="" l'iperfiltrazione="" glomerulare="" attraverso="" il="" miglioramento="" del="" feedback="" tubulo-glomerulare,="" che="" condivide="" i="" meccanismi="" protettivi="" nel="" blocco="" lpd="" e="" raas="" [22,23].="" sono="" necessari="" studi="" futuri="" per="" esaminare="" se="" esisterebbe="" un="" simile="" effetto="" sinergico="" se="" gli="" inibitori="" sglt2="" venissero="" somministrati="" in="" combinazione="" con="" lpd="" e="" diete="" a="" dominanza="" vegetale="">

EFFETTI DELLA DIETA A BASSO DI PROTEINE SUL RITARDO DELLA PROGRESSIONE DELLA MRC E SUL RITARDO DELLA DIALISI

Poiché i reni sono responsabili dell'escrezione della maggior parte dei prodotti di degradazione delle proteine, ci sarà un accumulo di questi sottoprodotti, come p-cresil solfato, indossil solfato e ossido di trimetilammina, nei pazienti con insufficienza renale cronica [25], che si tradurrà in un'ulteriore progressione menomazione difunzione renale[26]. Tuttavia, lo studio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), il più grande studio controllato fino ad oggi su pazienti con insufficienza renale cronica, non è riuscito a dimostrare l'efficacia dell'LPD nel ritardare la progressione dell'insufficienza renale [27], ma ha suggerito che l'LPD potrebbe avere effetti negativi nella la gestione dell'insufficienza renale cronica. Tuttavia, l'analisi secondaria dello studio MDRD con un periodo di osservazione più lungo ha mostrato che ogni diminuzione di 0,2 g/kg/giorno nell'assunzione di proteine ​​era associata a un declino più lento del GFR di 1,15 ml/min/1,73 m2 all'anno , e con un rischio dimezzato diinsufficienza renaleo la morte [28]. Inoltre, anche le successive meta-analisi e revisioni sistemiche hanno riportato risultati simili. Una revisione sistematica che ha analizzato i dati di pazienti con insufficienza renale cronica non diabetici ha dimostrato che l'assunzione limitata di proteine ​​ha ridotto significativamente il numero di pazienti che hanno iniziato il trattamento di dialisi di circa il 32% [26]. Una meta-analisi più recente comprendente sette studi randomizzati e controllati (RCT) ha riportato effetti protettivi significativi di LPD e SVLPD sulla diminuzione dell'eGFR, rispetto a una normale dieta proteica [29]. La riduzione dell'ambiente uremico con SVLPD è stata anche utile per mantenere il volume delle urine e la funzione renale residua, il che ha consentito l'implementazione di un programma settimanale di dialisi incrementale. Dopo 24 mesi di programma, il 40% dei pazienti era ancora in trattamento di dialisi settimanale, senza deterioramento dello stato nutrizionale, anemia aggravata o squilibrio metabolico [30].

L'effetto renoprotettivo dell'LPD può essere rafforzato in proporzione all'entità della restrizione proteica. Un recente RCT ha mostrato che SVLPD (0,3 g/kg/giorno) è attenuatofunzione renalediminuire e ridurre il numero di pazienti che richiedono una terapia sostitutiva renale rispetto alla LPD convenzionale (0,6 g/kg/giorno) [31]. L'integrazione con chetoanaloghi, che possono essere convertiti e utilizzati come amminoacidi essenziali, aiutano a mantenere lo stato energetico proteico senza aumenti dei livelli di prodotti di scarto azotati con ridotto fosforo e carico acido nel VLPD insieme a una ridotta degradazione proteica e una migliore sintesi proteica [32 ]. È stato dimostrato che SVLPD riduce i livelli delle principali tossine uremiche, come l'indossilsolfato, nei pazienti con insufficienza renale cronica in predialisi [33]. In un altro RCT tra pazienti con GFR da 5 a 7 ml/min, SVLPD ha persino ritardato l'inizio del trattamento di dialisi in modo efficace per un periodo medio di 10,7 mesi senza conseguenze negative, il che ha fornito benefici economici stimati a € 21.180 per paziente nel primo anno [34] ].

EFFETTI BENEFICI DELLA DIETA A BASSO PROTEICO SULLE CONSEGUENZE METABOLICHE

Per quanto riguarda l'acidosi metabolica

L'acidosi metabolica, una comune conseguenza metabolica dell'insufficienza renale cronica avanzata, dovrebbe essere controllata per ritardare la progressione dell'insufficienza renale cronica e prevenire altre complicanze, come la resistenza all'insulina e le malattie cardiovascolari [35]. Poiché l'acido viene generato durante il processo di degradazione delle proteine, inclusi gli aminoacidi contenenti zolfo, un maggiore apporto di proteine ​​e un elevato carico di acido nella dieta sono associati a una rapida diminuzionefunzione renale[36], ed è indipendentemente associato ad un aumentato rischio di stadio terminalemalattia renalenei pazienti con insufficienza renale cronica [37]. Pertanto, si ritiene che l'LPD, specialmente se proviene prevalentemente da fonti vegetali (vedi sotto), abbia effetti favorevoli sull'acidosi metabolica nei pazienti con insufficienza renale cronica. In effetti, è stato riportato che l'LPD migliora l'acidosi metabolica nei pazienti con insufficienza renale cronica avanzata. In un RCT che studiava gli effetti della dieta sul bicarbonato sierico per 1 anno, il livello medio di bicarbonato sierico è rimasto < 19="" mmol/l="" dopo="" 1="" anno="" di="" lpd,="" mentre="" è="" aumentato="" al="" livello="" normale="" nel="" gruppo="" svlpd="" [31].="" in="" un="" altro="" studio,="" la="" quantità="" di="" bicarbonato="" sostitutivo="" orale="" per="" mantenere="" un="" livello="" simile="" di="" bicarbonato="" sierico="" (o="" anidride="" carbonica="" totale="" sierica="" comparabile="" [38])="" era="" inferiore="" nel="" gruppo="" svlpd="" rispetto="" ai="" partecipanti="" che="" consumavano="" livelli="" più="" elevati="" di="" proteine="" ​​[39].="" la="" correzione="" dell'acidosi="" metabolica="" mediante="" modificazioni="" dietetiche="" o="" sostituzioni="" con="" bicarbonato="" di="" sodio="" è="" stata="" utile="" per="" ritardare="" il="">funzione renalein pazienti con insufficienza renale cronica allo stadio 4 [40].

Per quanto riguarda l'iperfosfatemia

Poiché gli alimenti ricchi di proteine ​​​​sono la principale fonte naturale di assunzione di fosforo (1 g di proteine ​​​​contiene circa 13 mg di fosforo) [41] e vi è una buona correlazione tra l'assunzione di proteine ​​​​nella dieta e fosforo, l'LPD potrebbe essere utile per controllare l'iperfosfatemia in Pazienti con insufficienza renale cronica, che è un noto fattore di rischio per malattie cardiovascolari e anomalie della forza ossea [42]. In un RCT in pazienti con insufficienza renale cronica IV e V, è stato dimostrato che la restrizione proteica nella dieta porta a una diminuzione dei livelli sierici di fosfato e del prodotto calcio-fosforo [43]. L'efficacia dell'LPD nell'abbassare i livelli di fosforo sierico ha portato anche a riduzioni dei livelli sierici dell'ormone paratiroideo e del fattore di crescita dei fibroblasti 23 [44,45] e un migliore controllo dei marcatori del disturbo osseo minerale attraverso la restrizione proteica nella dieta può essere associato al rallentamento della progressione di calcificazione vascolare e miglioramento dell'outcome cardiovascolare [46].

Per quanto riguarda la nefrolitiasi

Diete ad alto contenuto proteico, in particolare le proteine ​​animali non casearie (pollame, carne, pesce, uova), con alimenti a basso contenuto di alcali, sono considerate associate alla formazione di calcoli nel tratto urinario. Si pensa che causi un bilancio negativo del calcio, un basso pH urinario e una bassa escrezione urinaria di citrato, potassio e magnesio [47]. In particolare, l'assunzione di proteine ​​animali aumenta il metabolismo delle purine causando iperuricosuria, che contribuisce sia alla nefrolitiasi da acido urico che da calcio [48,49]. La restrizione proteica nella dieta porta a riduzioni significative dei livelli urinari di calcio, acido urico, ossalato e idrossiprolina. D'altra parte, è stato riportato che il citrato urinario aumenta dopo l'adozione di LPD insieme a una diminuzione dell'escrezione urinaria di urea [50]. È possibile che ci siano variazioni individuali che si traducono in differenze negli effetti dei fattori dietetici sulla formazione di calcoli. È stato dimostrato che un'elevata assunzione di proteine ​​animali è associata all'escrezione urinaria di ossalato nei pazienti con nefrolitiasi calcio idiopatica, mentre nessun effetto del genere è stato osservato nei soggetti sani [51].

IMPORTANZA DELLA FONTE DI ASSUNZIONE DI PROTEINE (PIANTE VS PROTEINE ANIMALI)

Oltre alla quantità di assunzione di proteine, la possibilità di effetti diversi a seconda della fonte diproteine ​​dieteticheha suscitato interesse. Il consumo di proteine ​​animali, in particolare di carne rossa trasformata, è altamente associato all'incidenza e alla progressione dell'insufficienza renale cronica. L'Atherosclerosis Risk in Communities Study (ARIC), uno studio di coorte prospettico come osservazione della popolazione della comunità degli Stati Uniti senza diabete e malattie cardiovascolari in eGFR > 60 mL/min/1,73 m2 con un follow-up mediano di 23 anni, ha mostrato un aumento rischio di incidenza di insufficienza renale cronica tra coloro che hanno consumato il quintile più alto di carne rossa/trasformata rispetto a coloro che ne hanno consumato meno [52]. L'associazione benefica dell'assunzione di proteine ​​vegetali con l'incidenza di CKD era evidente in una dieta sana a base vegetale che consumava cereali integrali, frutta, verdura, noci e legumi piuttosto che in una dieta a base vegetale meno sana con cereali raffinati, patate, frutta succhi di frutta e bevande zuccherate [53]. Risultati simili sono stati dimostrati in uno studio condotto in Asia; il Singapore Chinese Health Study, che ha mostrato una forte associazione tra il consumo di carne rossa e il rischio di ESRD in modo dose-dipendente [54]. L'effetto renoprotettivo del consumo di proteine ​​vegetali è stato associato a una minore mortalità nei pazienti con insufficienza renale cronica [55].

Nonostante il meccanismo dettagliato per i diversi effetti riguardanti le fonti di proteine ​​alimentari, è stato dimostrato in uno studio clinico che è stata osservata una maggiore iperfiltrazione glomerulare in popolazioni con più carne e meno assunzione di proteine ​​vegetali [56]. Questo risultato è stato supportato da un altro studio osservazionale longitudinale, il Nurses' Health Study con 11-periodi di follow-up annuali su 3.328 abitanti, che ha dimostrato che il quartile più alto di grasso animale e due o più porzioni di carne rossa a settimana erano direttamente associato alla microalbuminuria [57]. Si ritiene inoltre che la dieta proteica animale causi uno squilibrio nella composizione del microbioma intestinale [58] con conseguente produzione di maggiori quantità di ammoniaca e materiali a base di zolfo con un profilo proinfiammatorio e portando quindi ad un aumento delle citochine infiammatorie e dello stress ossidativo [58]. 59,60]. Uno studio longitudinale controllato su pazienti con nefropatia diabetica ha dimostrato che la sostituzione della metà dell'assunzione di proteine ​​animali con il consumo di proteine ​​di soia per 4 anni ha ridotto il grado di proteinuria e creatinina urinaria [61] insieme al miglioramento dei marcatori della sindrome metabolica, che è correlato all'aumento del rischio di insufficienza renale cronica [62].

Inoltre, molti studi hanno suggerito che le proteine ​​vegetali sono più utili per controllare l'acidosi metabolica. Le proteine ​​vegetali contengono livelli più elevati di glutammato, un aminoacido anionico che consuma ioni idrogeno nel metabolismo, con conseguente mantenimento del pH neutro. Gli alimenti vegetali contengono anche livelli più elevati di sali anionici di potassio, che si traducono anche in una diminuzione dei livelli di ioni idrogeno [63]. Lo studio di coorte sull'insufficienza renale cronica ha dimostrato che il consumo di una percentuale maggiore di proteine ​​vegetali era associato a livelli più elevati di bicarbonato [45]. Poiché la biodisponibilità orale del fosforo è maggiore nelle proteine ​​animali, rispetto alle proteine ​​vegetali, il cui fosforo sotto forma di fitato è meno biodisponibile nell'intestino umano, un maggiore consumo di proteine ​​animali può anche essere dannoso per controllare l'iperfosfatemia nei pazienti con insufficienza renale cronica [64] .

Sulla base dei risultati di molti studi sull'effetto favorevole dell'assunzione di proteine ​​vegetali, esiste un movimento per raccomandare una dieta a basso contenuto proteico a predominanza vegetale (PLADO) nei pazienti con insufficienza renale cronica [7,60,65] . È definita come una dieta con un apporto proteico dietetico compreso tra 0,6 e 0,8 g/kg/giorno con almeno il 50% di fonti vegetali, che dovrebbero essere cibi integrali, non raffinati e non trasformati. Altre caratteristiche del PLADO includono un basso apporto di sodio inferiore a 3-4 g/die e un alto contenuto di fibre alimentari di almeno 25-30 g/die garantendo un adeguato apporto energetico (30-35 Cal/kg/die) [60]. Sebbene l'introduzione del regime PLADO nei pazienti con insufficienza renale cronica possa produrre vari effetti benefici come affermato sopra, ci sono anche diverse preoccupazioni. La maggior parte delle proteine ​​animali sono proteine ​​complete, che forniscono tutti gli aminoacidi essenziali forniti necessariamente dagli alimenti.

È importante notare che le proteine ​​vegetali sono spesso considerate prive di alcuni degli aminoacidi essenziali e quindi sono generalmente classificate come a basso valore biologico rispetto alle cosiddette proteine ​​ad "alto valore biologico" (HBV) che sono per lo più di origine animale, in cui più aminoacidi essenziali sono biodisponibili e assorbibili attraverso l'intestino umano. Tuttavia, nonostante la classificazione HBV tradizionalmente più bassa delle proteine ​​​​di origine vegetale, non hanno un "punteggio degli aminoacidi corretto per la digeribilità delle proteine" (PDCAAS), che è il metodo preferito per misurare la qualità delle proteine, rispetto alle proteine ​​​​di origine animale . In effetti, gli studi clinici che utilizzano una dieta quasi totale a base vegetale o una dieta esclusivamente a base vegetale nei pazienti con insufficienza renale cronica non hanno mostrato alcun deficit nutrizionale [66-68]. Quindi, un attento monitoraggio dell'adeguatezza per quantità e qualità attraverso l'utilizzo di una varietà di alimenti può consentire di utilizzare una dieta a base vegetale nei pazienti con insufficienza renale cronica senza effetti avversi. Un recente studio nazionale degli Stati Uniti ha mostrato che una proteina HBV più alta era associata a scarsi risultati nei soggetti con insufficienza renale cronica [69].

Un'altra preoccupazione con una dieta a base vegetale è il rischio di iperkaliemia. Tuttavia, il potassio nella dieta ha spiegato solo il 2% circa della varianza nel potassio sierico medio pre-dialisi trimestrale [70]. Inoltre, le prime cinque fonti di potassio erano manzo, pollo, cibo messicano, hamburger e legumi [71]. In effetti, una dieta ricca di fibre può migliorare la motilità intestinale e probabilmente impedire un maggiore assorbimento di potassio dagli alimenti. L'apporto di alcali con fonti alimentari di origine vegetale può anche ridurre il rischio di iperkaliemia [72,73]. In effetti, uno studio recente ha suggerito che l'abbassamento del potassio nella dieta fosse associato a una mortalità peggiore nei pazienti con insufficienza renale cronica sottoposti a dialisi [74]. I vantaggi e le sfide del PLADO sono riassunti nella Tabella 2. Un attento monitoraggio per l'aderenza all'assunzione della giusta quantità di calorie, proteine, sale e fibre e l'applicazione flessibile di fonti proteiche e tipi di alimenti in base alle preferenze dei pazienti possono essere utile per trasmettere il migliore impatto benefico del regime PLADO susalute dei reni.

RISCHIO DI SPRECHI PROTEICO-ENERGETICI E MONITORAGGIO

È stato suggerito che lo stato ipercatabolico indotto da uremia, anoressia dovuta all'accumulo di anoressizzanti, infiammazione da condizioni sistemiche e condizioni autoimmuni sottostanti come eziologie per CKD sia correlato a un'elevata prevalenza di spreco di energia proteica (PEW) [75] in CKD pazienti, associati a bassa massa muscolare e aumento della mortalità [76]. Poiché la malnutrizione è il principale fattore di rischio per la PEW, la restrizione dell'assunzione di proteine ​​ha sollevato preoccupazioni sulla possibilità di aggravare la PEW nei pazienti con insufficienza renale cronica ed è stato dimostrato che la diminuzione dell'indice di massa corporea è associata a una maggiore mortalità dei pazienti con ESRD trattati con dialisi [77,78]. L'analisi delle misurazioni della composizione corporea condotta nello studio MDRD ha mostrato diminuzioni del peso corporeo, dell'area muscolare del braccio e dell'escrezione di creatinina nelle urine nei gruppi con assunzione di proteine ​​​​bassa e molto bassa, rispetto alla dieta di controllo. Tuttavia, anche l'apporto calorico è stato ridotto nel gruppo di restrizione proteica e le medie della maggior parte degli indici antropometrici e biochimici per lo stato nutrizionale sono rimaste entro i limiti normali [79].

Un altro studio che ha indagato gli effetti della SVLPD sulla composizione corporea tra i pazienti con CKD V ha mostrato lievi diminuzioni della massa corporea magra durante i primi 3 mesi dopo l'intervento dietetico. Tuttavia, è gradualmente aumentato in seguito ed è rimasto stabile a 12 e 24 mesi, suggerendo che SVLPD accoppiato con un adeguato apporto calorico è nutrizionalmente sicuro per lunghi periodi [80]. Una meta-analisi di 14 studi ha valutato gli effetti della LPD sulla composizione corporea nei pazienti con insufficienza renale cronica e ha dimostrato che non ci sono stati cambiamenti importanti nella composizione corporea nel tempo nei pazienti con insufficienza renale cronica con LPD [81]. Tuttavia, comeproteinae il fabbisogno energetico dovrebbe essere variato in base alle condizioni cliniche e alla gravità della malattia, è essenziale monitorare regolarmente l'assunzione dietetica effettiva e valutare attentamente lo stato nutrizionale nell'implementazione della LPD [82,83]. L'assunzione dietetica può essere valutata con richiami dietetici, interviste e questionari sulla frequenza degli alimenti e la quantità di assunzione di proteine ​​​​effettiva può essere verificata con l'aspetto dell'azoto urinario (UNA). Tuttavia, l'assunzione di proteine ​​può essere sovrastimata dal calcolo basato sull'UNA se i pazienti sono in uno stato ipercatabolico, inclusi malnutrizione, condizioni infiammatorie, periodo postoperatorio e lesioni da ustione. Quindi, in quelle condizioni dovrebbero essere adottati altri strumenti per la valutazione della dieta. [84]. Inoltre, il trattamento di dialisi stimola il catabolismo proteico [85]. Il metabolismo del muscolo scheletrico di tutto il corpo sembra aumentare, il che può portare alla perdita netta di proteine ​​muscolari durante il trattamento di emodialisi [86]. Le linee guida raccomandano un maggiore apporto proteico nella dieta nei pazienti sottoposti a ESRDtrattamento di dialisi(da 1,2 a 1,4 g/kg/giorno), rispetto al periodo di pre-dialisi, per evitare l'aggravamento della PEW [87]. Educazione all'automonitoraggio ravvicinato per evitare la malnutrizione e consulenza coerente da parte di un dietista specializzato in CKD, che fornisce strumenti pragmatici e informazioni e competenze dietetiche comprensibili sono necessarie per esercitare il ruolo dell'LPD sulla salute dei reni senza il rischio di PEW.

CONCLUSIONI

Nella gestione dei pazienti con insufficienza renale cronica, si ritiene che gli effetti benefici dell'LPD a predominanza vegetale per evitare l'iperfiltrazione glomerulare e mitigare l'accumulo di prodotti di scarto proteici siano utili per un migliore controllo dei sintomi uremici e delle complicanze metaboliche, facilitando il ritardo nell'inizio della dialisi trattamento (Tabella 3) [15,17-19,21,26-29,31,35,36,41,44,45,47,49,63,88-92]. Tuttavia, le preoccupazioni relative al PEW hanno ostacolato l'adozione diffusa di queste strategie da parte dei medici. L'implementazione della LPD come regime dietetico dovrebbe essere raccomandata insieme a un attento monitoraggio e a una precisa valutazione regolare dello stato nutrizionale. Dovrebbero essere presi in considerazione approcci multidirezionali, compresi gli approcci dietetici, per garantire il miglior risultato per i pazienti con insufficienza renale cronica.

Conflitto d'interesse

Non è stato segnalato alcun potenziale conflitto di interessi rilevante per questo articolo.

RIFERIMENTI

1. Collins AJ, Foley RN, Chavers B, et al. Rapporto sui dati annuali 2013 del sistema di dati renali degli Stati Uniti. Am J Kidney Dis 2014;63(1 Suppl): A7.

2. Kim SM, Jung JY. Gestione nutrizionale nei pazienti conmalattia renale cronica. coreano J Intern Med 2020;35:1279-1290.

3. Wolfe RR, Cifelli AM, Kostas G, Kim IY. Ottimizzazione dell'assunzione di proteine ​​negli adulti: interpretazione e applicazione della dose dietetica raccomandata rispetto all'intervallo di distribuzione accettabile dei macronutrienti. Adv Nutr 2017;8:266-275.

4. Kovesdy CP, Kopple JD, Kalantar-Zadeh K. Gestione dello spreco di energia proteica in non dipendenti dalla dialisimalattia renale cronica: conciliare il basso apporto proteico con la terapia nutrizionale. Am J Clin Nutr 2013;97:1163-1177.

5. Trumbo P, Schlicker S, Yates AA, Poos M; Food and Nutrition Board dell'Istituto di Medicina, The National Academies. Assunzioni dietetiche di riferimento per energia, carboidrati, fibre, grassi, acidi grassi, colesterolo, proteine ​​e aminoacidi. J Am Diet Assoc 2002;102:1621-1630.

6. Chang SO. Assunzioni dietetiche di riferimento per le proteine: fabbisogno proteico e metodo di stima, AMDR (Amount of Macronutrient Distribution Range), per le proteine. coreano J Nutr 2011;44:338-343.

7. Kistler BM, Moore LW, Benner D, et al. Commento della International Society of Renal Nutrition and Metabolism sulla National Kidney Foundation e Academy of Nutrition and Dietetics Linee guida per la pratica clinica KDOQI per la nutrizione inmalattia renale cronica. J Ren Nutr 2021;31:116-120.

8. Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD, et al. Linee guida per la pratica clinica KDOQI per la nutrizione nell'insufficienza renale cronica: aggiornamento 2020. Am J Kidney Dis 2020;76(3 Suppl 1): S1-S107.

9. Moustgaard J. Variazione della funzione renale nei cani normali e unilateralmente nefrectomizzati. Am J Vet Res 1947;8:301-306.

10. Juraschek SP, Appel LJ, Anderson CA, Miller ER 3°. Effetto di una dieta ricca di proteine ​​sulla funzionalità renale negli adulti sani: risultati dello studio OmniHeart. Am J Kidney Dis 2013;61:547-554.

11. Kitada M, Ogura Y, Monno I, Koya D. Una dieta a basso contenuto proteico per la malattia renale diabetica: il suo effetto e il meccanismo molecolare, un approccio da studi sugli animali. Nutrienti 2018;10:544.

12. Knight EL, Stampfer MJ, Hankinson SE, Spiegelman D, Curhan GC. L'impatto dell'assunzione di proteine ​​sul declino della funzione renale nelle donne con funzione renale normale o insufficienza renale lieve. Ann Stagista Med 2003;138:460- 467.

13. Goldberg T, Cai W, Peppa M, et al. Prodotti finali di glicoossidazione avanzata negli alimenti comunemente consumati. J Am Diet Assoc 2004;104:1287-1291.

14. Yamagishi S, Matsui T. Prodotti finali della glicazione avanzata, stress ossidativo e nefropatia diabetica. Oxid Med Cell Longev 2010;3:101-108.

15. Meek RL, LeBoeuf RC, Saha SA, et al. Morte e infiammazione delle cellule glomerulari con dieta iperproteica e diabete. Trapianto di quadrante di nefrolo 2013;28:1711-1720.

16. Kramer H. Dieta emalattia renale cronica. Adv Nutr 2019;10(Suppl_4):S367-S379.

17. Koppe L, Fouque D. Il ruolo della restrizione proteica oltre agli inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone nella gestione della CKD. Am J Kidney Dis 2019;73:248-257.

18. Tovar-Palacio C, Tovar AR, Torres N, et al. L'espressione genica proinfiammatoria e la lipogenesi renale sono modulate dal contenuto proteico nella dieta nei ratti Zucker fa/fa obesi. Am J Physiol Renal Physiol 2011;300:F263-E271.

19. Kaysen GA, Gambertoglio J, Jimenez I, Jones H, Hutchison FN. Effetto dell'assunzione di proteine ​​nella dieta sull'omeostasi dell'albumina nei pazienti nefrotici. Rene Int 1986;29:572- 577.

20. Figlio HE, Ryu JY, Go S, et al. Associazione del monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa con l'esito renale nei pazienti conmalattia renale cronica. Pratica clinica di rene renale 2020;39:70-80.

21. Bellizzi V, Di Iorio BR, De Nicola L, et al. La dieta a bassissimo contenuto proteico integrata con chetoanaloghi migliora il controllo della pressione sanguignamalattia renale cronica. Rene Int 2007;71:245-251.

22. Fioretto P, Zambon A, Rossato M, Busetto L, Vettor R. Inibitori SGLT2 e rene diabetico. Diabetes Care 2016;39 Suppl 2:S{5}}S171.

23. Cherney DZ, Perkins BA, Soleymanlou N, et al. Effetto emodinamico renale dell'inibizione del cotrasportatore sodio-glucosio 2 in pazienti con diabete mellito di tipo 1. Diffusione 2014;129:587-597.

24. Kalantar-Zadeh KJT, Nitsch D, Neuen B, Perkovic V. Preservare la funzione renale nelle persone conmalattia renale cronica(Seminario su invito). Lancetta. 2021 In corso di stampa.

25. Park JS, Choi HI, Bae EH, Ma SK, Kim SW. Il paracalcitolo attenua l'apoptosi indotta dall'indossil solfato attraverso l'inibizione dell'attivazione di MAPK, Akt e NF-kB nelle cellule HK-2. coreano J Intern Med 2019;34:146-155.

26. Fouque D, Laville M. Bassodiete proteichepermalattia renale cronicanegli adulti non diabetici. Sistema di database Cochrane Rev 2009;(3):CD001892.

27. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, et al. Gli effetti della restrizione proteica nella dieta e del controllo della pressione sanguigna sulla progressione della malattia renale cronica. Modifica della dieta nel gruppo di studio sulle malattie renali. N Inglese J Med 1994;330:877- 884.

28. Levey AS, Greene T, Beck GJ, et al. Restrizione proteica dietetica e progressione dimalattia renale cronica: cosa hanno mostrato tutti i risultati dello studio MDRD? Modifica della dieta nel gruppo di studio sulle malattie renali. J Am Soc Nephrol 1999;10:2426-2439.

29. Jiang Z, Zhang X, Yang L, Li Z, Qin W. Effetto della dieta proteica ristretta integrata con analoghi chetonici nella malattia renale cronica: una revisione sistematica e una meta-analisi. Int Urol Nephrol 2016;48:409-418.

30. Caria S, Cupisti A, Sau G, Bolasco P. Il trattamento incrementale dell'ESRD: una dieta ipoproteica combinata con l'emodialisi settimanale può essere utile per pazienti selezionati. BMC Nephrol 2014;15:172.

31. Garneata L, Stancu A, Dragomir D, Stefan G, Mircescu G. Dieta vegetariana a bassissimo contenuto proteico e progressione di CKD con integrazione di Ketoanalogico. J Am Soc Nephrol 2016;27:2164-2176.

32. Shah AP, Kalantar-Zadeh K, Kopple JD. C'è un ruolo per gli integratori di chetoacidi nella gestione della CKD? Am J Kidney Dis 2015;65:659-673.

33. Marzocco S, Dal Piaz F, Di Micco L, et al. La dieta a bassissimo contenuto proteico riduce i livelli di indossil solfatomalattia renale cronica. Purificazione del sangue 2013;35:196-201.

34. Scalone L, Borghetti F, Brunori G, et al. Analisi costi-benefici della dieta a basso contenuto proteico integrata rispetto alla dialisi nei pazienti anziani con CKD5. Trapianto di quadrante di nefrolo 2010;25:907-13.

35. Kalantar-Zadeh K, Fouque D. Gestione nutrizionale dimalattia renale cronica. N Inglese J Med 2017;377:1765-1776.

36. Scialla JJ, Appel LJ, Astor BC, et al. Stima della produzione endogena netta di acido e bicarbonato sierico negli afroamericani conmalattia renale cronica. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:1526-1532.

37. Banerjee T, Crews DC, Wesson DE, et al. L'alto carico di acido nella dieta predice l'ESRD tra gli adulti con insufficienza renale cronica. J Am Soc Nephrol 2015;26:1693-1700.

38. Hirai K, Minato S, Kaneko S, et al. Approssimazione della concentrazione di bicarbonato utilizzando la concentrazione sierica di anidride carbonica totale in pazienti non in dialisimalattia renale cronica. Pratica clinica di rene renale 2019;38:326-335.

39. Di Iorio BR, Di Micco L, Marzocco S, et al. La dieta a bassissimo contenuto proteico (VLPD) riduce l'acidosi metabolica nei soggetti conmalattia renale cronica: il "segnale luminoso nutrizionale" della carica acida renale. Nutrienti 2017;9:69.

40. Gaggl M, Silber C, Sunder-Plassmann G. Effetto della supplementazione di alcali orali sulla progressione dimalattia renale cronica. Curr Hypertens Rev 2014;10:112-120.

41. Fouque D, Aparicio M. Undici ragioni per controllare l'assunzione di proteine ​​nei pazienti conmalattia renale cronica. Nat Clin Pract Nephrol 2007;3:383-392.

42. Cupisti A, Kalantar-Zadeh K. Gestione del carico di fosforo alimentare naturale e aggiunto nelle malattie renali. Semin Nephrol 2013;33:180-190.

43. Mircescu G, Garneata L, Stancu SH, Capua C. Effetti di una dieta ipoproteica integrata nella malattia renale cronica. J Ren Nutr 2007;17:179-188.

44. Di Iorio B, Di Micco L, Torraca S, et al. Effetti acuti della dieta a bassissimo contenuto proteico sui livelli di FGF23: uno studio randomizzato. Clin J Am Soc Nephrol 2012;7:581-587.

45. Scialla JJ, Appel LJ, Wolf M, et al. L'assunzione di proteine ​​vegetali è associata al fattore di crescita dei fibroblasti 23 e ai livelli sierici di bicarbonato nei pazienti conmalattia renale cronica: lo studio di coorte sull'insufficienza renale cronica. J Ren Nutr 2012;22:379-388.

46. ​​Fouque D, Horne R, Cozzolino M, Kalantar-Zadeh K. Bilanciamento della nutrizione e fosforo sierico nella dialisi di mantenimento. Am J Kidney Dis 2014;64:143-150.

47. Ferraro PM, Bargagli M, Trinchieri A, Gambaro G. Rischio direnecalcoli: influenza di fattori dietetici, modelli dietetici e diete vegetariane-vegane. Nutrienti 2020;12:779.

48. Park JH, Jo YI, Lee JH. Effetti renali dell'acido urico: iperuricemia e ipouricemia. coreano J Intern Med 2020;35:1291-1304.

49. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curhan G. Alimenti ricchi di purine, assunzione di latticini e proteine ​​e rischio di gotta negli uomini. N Inglese J Med 2004;350:1093-1103.

50. Giannini S, Nobile M, Sartori L, et al. Effetti acuti di una moderata restrizione proteica nella dieta in pazienti con ipercalciuria idiopatica e nefrolitiasi da calcio. Am J Clin Nutr 1999;69:267-271.

51. Nguyen QV, Kalin A, Drouve U, Cases JP, Jaeger P. Sensibilità all'assunzione di proteine ​​della carne e iperossaluria in calciatori idiopatici. Rene Int 2001;59:2273- 2281.

52. Haring B, Selvin E, Liang M, et al. Fonti proteiche alimentari e rischio di incidentimalattia renale cronica: risultati dello studio ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities). J Ren Nutr 2017;27:233-242.

53. Kim H, Caulfield LE, Garcia-Larsen V, et al. Diete vegetali e insufficienza renale cronica e funzionalità renale. Clin J Am Soc Nephrol 2019;14:682-691.

54. Lew QJ, Jafar TH, Koh HW, et al. Assunzione di carne rossa e rischio di ESRD. J Am Soc Nephrol 2017;28:304-312.

55. Chen X, Wei G, Jalili T, et al. Le associazioni dell'assunzione di proteine ​​vegetali con la mortalità per tutte le cause nell'insufficienza renale cronica. Am J Kidney Dis 2016;67:423-430.

56. Kontessis P, Jones S, Dodds R, et al. Risposte renali, metaboliche e ormonali all'ingestione di proteine ​​animali e vegetali. Rene Int 1990;38:136-144.

57. Lin J, Hu FB, Curhan GC. Associazioni di dieta con albuminuria e declino della funzione renale. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:836-843.

58. Kim SM, Canzone IH. L'impatto clinico del microbiota intestinale inmalattia renale cronica. coreano J Intern Med 2020;35:1305-1316.

59. Ko GJ, Rhee CM, Kalantar-Zadeh K, Joshi S. Gli effetti delle diete ad alto contenuto proteico sulla salute e sulla longevità dei reni. J Am Soc Nephrol 2020;31:1667-1679.

60. Kalantar-Zadeh K, Joshi S, Schlueter R, et al. Dieta a basso contenuto proteico a predominanza vegetale per la gestione conservativa dimalattia renale cronica. Nutrienti 2020;12:1931.

61. Azadbakht L, Atabak S, Esmaillzadeh A. Assunzione di proteine ​​di soia, indici cardiorenali e proteina C-reattiva nel diabete di tipo 2 con nefropatia: uno studio clinico randomizzato longitudinale. Cura del diabete 2008;31:648-654.

62. Park S, Lee S, Kim Y, et al. Rischio ridotto permalattia renale cronicadopo il recupero dalla sindrome metabolica: uno studio nazionale sulla popolazione. Pratica clinica di rene renale 2020;39:180-191.

63. Snelson M, Clarke RE, Coughlan MT. Mescolare la pentola: la modifica della dieta può alleviare il carico di CKD? Nutrienti 2017;9:265.

64. Kovesdy CP, Kalantar-Zadeh K. Ritorno al futuro: apporto proteico limitato per la gestione conservativa dell'insufficienza renale cronica, tripli obiettivi di renoprotezione, mitigazione dell'uremia e salute nutrizionale. Int Urol Nephrol 2016;48:725-729.

65. Joshi S, McMacken M, Kalantar-Zadeh K. Diete a base vegetale per malattie renali: una guida per i medici. Am J Kidney Dis 2021;77:287-296.

66. Joshi S, Shah S, Kalantar-Zadeh K. Adeguatezza delle proteine ​​vegetali inmalattia renale cronica. J Ren Nutr 2019;29:112-117.

67. Barsotti G, Morelli E, Cupisti A, Meola M, Dani L, Giovan Netti S. Una dieta vegana a basso contenuto di azoto e basso contenuto di fosforo per pazienti con insufficienza renale cronica. Nefrone 1996;74:390- 394.

68. Soroka N, Silverberg DS, Groenlandia M, et al. Confronto tra una dieta a base vegetale (soia) e una a basso contenuto proteico a base animale in pazienti con insufficienza renale cronica in predialisi. Nefrone 1998;79:173-180.

69. Narasaki Y, Okuda Y, Moore LW, et al. Assunzione di proteine ​​nella dieta, funzionalità renale e sopravvivenza in una coorte rappresentativa a livello nazionale. Am J Clin Nutr 2021 Mar 19 [Epub]. https://doi.org/10.1093/ajcn/nqab011.

70. Noori N, Kalantar-Zadeh K, Kovesdy CP, et al. Assunzione di potassio con la dieta e mortalità nei pazienti in emodialisi a lungo termine. Am J Kidney Dis 2010;56:338-347.

71. St-Jules DE, Goldfarb DS, Sevick MA. Non equivalenza nutritiva: limitare gli alimenti vegetali ad alto contenuto di potassio aiuta a prevenire l'iperkaliemia nei pazienti in emodialisi? J Ren Nutr 2016;26:282-287.

72. Xu H, Huang X, Riserus U, et al. Fibre alimentari, funzionalità renale, infiammazione e rischio di mortalità. Clin J Am Soc Nephrol 2014;9:2104-2110.

73. Kalantar-Zadeh K, Ikizler TA. Lasciali mangiare durante la dialisi: un'opportunità trascurata per migliorare i risultati nei pazienti in emodialisi di mantenimento. J Ren Nutr 2013;23:157-163.

74. Narasaki Y, Okuda Y, Kalantar SS, et al. Assunzione di potassio con la dieta e mortalità in una coorte prospettica di emodialisi. J Ren Nutr 2021;31:411-420.

75. Hanna RM, Ghobry L, Wassef O, Rhee CM, Kalantar-Zadeh K. Un approccio pratico alla nutrizione, allo spreco di proteine-energia, alla sarcopenia e alla cachessia nei pazienti con malattia renale cronica. Purificazione del sangue 2020;49:202-211.

76. Kim JK, Kim SG, Oh JE, et al. Impatto della sarcopenia sulla mortalità a lungo termine e sugli eventi cardiovascolari nei pazienti sottoposti a emodialisi. coreano J Intern Med 2019;34:599-607.

77. Hwang SD, Lee JH, Jhee JH, Song JH, Kim JK, Lee SW. Impatto dell'indice di massa corporea sulla sopravvivenza nei pazienti sottoposti a dialisi peritoneale: analisi dei dati dell'Insan Memorial End-Stage Renal Disease Registry della Corea (1985-2014). Pratica clinica di rene renale 2019;38:239-249.

78. Kim S, Jeong JC, Ahn SY, Doh K, Jin DC, Na KY. Effetti variabili nel tempo dell'indice di massa corporea sulla mortalità tra i pazienti in emodialisi: risultati di un registro nazionale coreano. Pratica clinica di rene renale 2019;38:90-99.

79. Kopple JD, Levey AS, Greene T, et al. Effetto della restrizione proteica dietetica sullo stato nutrizionale nel Modification of Diet in Renal Disease Study. Rene Int 1997;52:778-791.

80. Chauveau P, Vendrely B, El Haggan W, et al. Composizione corporea dei pazienti che seguono una dieta a bassissimo contenuto proteico: un'indagine biennale con DEXA. J Ren Nutr 2003;13:282-287.

81. Eyre S, Attman PO. Restrizione proteica e composizione corporea nelle malattie renali. J Ren Nutr 2008;18:167-186.

82. Kalantar-Zadeh K, Kovesdy CP, Bross R, et al. Progettazione e sviluppo di un questionario sulla frequenza degli alimenti per dialisi. J Ren Nutr 2011;21:257-262.

83. Kalantar-Zadeh K, Tortorici AR, Chen JL, et al. Restrizioni dietetiche nei pazienti in dialisi: c'è ancora qualcosa da mangiare? Semin Dial 2015;28:159-168.

84. Ko GJ, Obi Y, Tortorici AR, Kalantar-Zadeh K. Assunzione di proteine ​​dietetiche emalattia renale cronica. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2017;20:77-85.

85. Kalantar-Zadeh K, Cano NJ, Budde K, et al. Diete e integratori enterali per migliorare i risultati inmalattia renale cronica. Nat Rev Nephrol 2011;7:369-384.

86. Obi Y, Qader H, Kovesdy CP, Kalantar-Zadeh K. Ultimo consenso e aggiornamento sullo spreco di energia proteica inmalattia renale cronica. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2015;18:254-262.

87. Levin A, Stevens PE. Riepilogo delle linee guida KDIGO 2012 CKD: dietro le quinte è necessario una guida e un quadro per andare avanti. Rene Int 2014;85:49-61.

88. Ticinesi A, Nouvenne A, Chiusi G, Castaldo G, Guerra A, Meschi T. Nefrolitiasi di ossalato di calcio e microbiota intestinale: non solo un asse intestino-rene: una prospettiva nutrizionale. Nutrienti 2020;12:548.

89. Lai S, Molftno A, Testorio M, et al. Effetto della dieta a basso contenuto proteico e dell'inulina sul microbiota e sui parametri clinici nei pazienti conmalattia renale cronica. Nutrienti 2019;11:3006.

90. Kalantar-Zadeh K, Moore LW. La longevità dei reni significa cibo vegano sano e meno carne o una dieta a basso contenuto proteico è abbastanza buona? J Ren Nutr 2019;29:79-81.

91. Pignanelli M, Bogiatzi C, Gloor G, et al. Insufficienza renale moderata e metaboliti tossici prodotti dal microbioma intestinale: implicazioni dietetiche. J Ren Nutr 2019;29:55-64.

92. Rigalleau V, Blanchetier V, Combe C, et al. Una dieta a basso contenuto proteico migliora la sensibilità all'insulina della produzione endogena di glucosio nei pazienti uremici in predialisi. Am J Clin Nutr 1997;65:1512-1516.