Come la funzione renale influenzata dalla sostituzione della valvola aortica transcatetere (TAVR)

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Variazione della funzionalità renale dopo sostituzione transcatetere della valvola aortica in pazienti con diabete e/o ipertensione

Jiaqi FAN, Changjie YU & et al.

La stenosi aortica (AS) è una malattia progressiva della valvola cardiaca che si verifica prevalentemente nei pazienti più anziani. Secondo un sondaggio in una contea occidentale, la prevalenza di AS è quasi del 6,4% nei pazienti di età superiore ai 75 anni (Carabello e Paulus, 2009).Transcatetere sostituzione valvola aortica(TAVR) è un metodo alternativo per i pazienti con AS. Studi precedenti hanno descritto come fino al 66% di TAVR(Transcatetere sostituzione valvola aortica)i pazienti hanno un basale concomitanterenedisfunzione(Ferro et al.2015; Gargiulo et al. 2015). La maggior parte dei pazienti può beneficiare della TAVR(Transcatetere sostituzione valvola aortica)procedura con il recupero difunzione renale. Il TAVR (Transcatetere sostituzione valvola aortica) rilascia l'ostruzione del ventricolo sinistro causata da AS grave e l'aumento della gittata cardiaca può essere ragionevolmente responsabile del recupero delfunzione renale(Ewe et al., 2010; Dauerman et al,2016).Renedisfunzioneè più comunemente attribuito al diabete e all'ipertensione (HTN (Chen et al,2019). Alcuni studi hanno riportatorenefunzionecambiamento dopo TAVR(Transcatetere sostituzione valvola aortica)nel basalemalattia renale cronica(CKD) pazienti (Beohar et al, 2017; Azarbal et al., 2019; Okoh et al., 2019). Tuttavia, nessuno studio si è concentrato sufunzione renalecambiamento dopo TAVR(Transcatetere sostituzione valvola aortica)nella popolazione diabetica o ipertesa. Pertanto, abbiamo mirato a indagarefunzione renalecambiamento durante il TAVR(Transcatetere sostituzione valvola aortica)in pazienti con diabete mellites (DM) e/o HTN.

Sono stati inclusi un totale di 410 pazienti con AS grave consecutivi, sottoposti alla TAVR(Transcatetere sostituzione valvola aortica)tra il 1 ° marzo 2013 e il 30 maggio 2019 e chi aveva valvole autoespandibili, espandibili a palloncino e espandibili meccanicamente. Dopo aver escluso i pazienti con dialisi al basale, graverenedisfunzione(CKD stadio 5: velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) di<15 ml/min),="" and="" patients="" who="" died="" within="" 48="" h,399="" patients="" were="" enrolled="" in="" the="" study.="" preoperative="" assessment="" was="" done="" comprehensively="" and="">(Transcatetere sostituzione valvola aortica)le procedure sono state determinate da un team interdisciplinare del cuore. Tutti i pazienti che avevano TAVR(Transcatetere sostituzione valvola aortica)sono stati sottoposti a idratazioni sia pre che post-procedurali in base alle rispettive prestazioni cardiache individuali. Il sangue e la glicemia erano ben controllati sotto la guida esperta di uno specialista, se necessario, prima della procedura. Informazioni più dettagliate sulla procedura sono state riportate in uno studio precedente (Fan et al,2020).

Il risultato del presente studio è stato definito secondo i criteri del Valve Academic Research Consortium (VARC)-2 (Kappetein et al, 2012). La raccolta dei dati includeva caratteristiche di base, dati procedurali e risultati pre-dimissione. Le caratteristiche di base consistevano in dati clinici, di laboratorio, ecocardiografici e tomografici computerizzati al basale.Funzione renalei test sono stati eseguiti prima e dopo la TAVR(Transcatetere sostituzione valvola aortica)in tutti i pazienti. La formula di Cockcroft-Gault è stata utilizzata per eGFR al basale e pre-somministrazione (24-48 ore prima della dimissione) per tutti i pazienti.

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Secondo uno studio precedente, per i pazienti con CKD, una variazione del 10% di eGFR tra la dimissione e il basale può riflettere una fluttuazione difunzione renale(Okoh et al., 2019). Abbiamo diviso i pazienti in tre gruppi in base alla variazione percentuale di eGFR post-TAVR(Transcatetere sostituzione valvola aortica):(egFR-eGFR di scarica basale)/eGFR basale×100%. Pazienti con miglioramento, declino e nofunzione renalele variazioni rappresentavano rispettivamente ≥10%, ≤-10% e tra il 10% e il 10% di eGFR. I pazienti sono stati classificati come affetti da DM e / o HTN se erano stati diagnosticati con entrambe le condizioni al basale, come riportato nel modulo elettronico di segnalazione del caso "condizioni diagnosticate".

Le variabili continue che seguono la distribuzione normale sono state presentate come deviazione media± standard (SD) e confrontate utilizzando l'analisi della varianza (ANOVA). In caso contrario, le variabili distorte sono state presentate come mediane (intervallo interquartile (IQR)) ed è stato utilizzato il test di Kruskal-Wallis. I dati categorici sono stati presentati come conteggio (percentuale) e confrontati con il test Chi-quadrato. P<0.05 was="" considered="" statistically="" significant.="" statistical="" analysis="" was="" performed="" using="" spss="" software="" (version="" 20.0,="" spss="" inc.,="" chicago,="" illinois,="" usa)="" and="" the="" figures="" were="" created="" in="" graphpad="" prism="" (version="" 6.0,="" graphpad="" software,="" san="" diego,="" california,="">

Dei 399 pazienti con TAVR(Transcatetere sostituzione valvola aortica)dal 1 marzo 2013 al 30 maggio 2019.242 (60,7%) erano pazienti diabetici e/o ipertesi. Tra questi 242 pazienti diabetici e/o ipertesi, 93 pazienti (38,4%) hanno mostrato un miglioramento, 117 pazienti (48,3%) non hanno mostrato cambiamenti e 32 pazienti (13,2%) hanno mostrato un calo dell'eGFR superiore al 10%. Negli altri 157 pazienti non diabetici e non ipertesi, 77 pazienti (49,0%) hanno mostrato un miglioramento, 68 pazienti (43,3%) non hanno mostrato cambiamenti e 12 pazienti (7,6%) hanno mostrato un calo dell'eGFR superiore al 10%. Lefunzione renaleil cambiamento tra questi pazienti diabetici e/o ipertesi e i pazienti non diabetici o non ipertesi era al limite della significatività statistica (P-0,059). La variazione dell'eGFR nei due gruppi è mostrata in Fig.1.

I dati demografici al basale e le caratteristiche cliniche dei pazienti diabetici e/o ipertesi in questo studio sono mostrati nella Tabella 1. Non è stata osservata alcuna differenza significativa per età, sesso, indice di massa corporea (BMI), New York Heart Association (NYHA)III./IV, o proporzione di DM e/o HTN. Pazienti con declino e miglioramentofunzione renaleaveva punteggi significativamente più alti della Society of Thoracic Surgeons (STS) rispetto a quelli invariatirenefunzionepazienti (7,41 (3,52-10,97) e 7,04 (4,52-9,91) vs.5,09 (3,58-8,34), P = 0,003). L'incidenza della malattia vascolare periferica è stata più alta in declinofunzione renalerispetto a pazienti migliorati e immodificati (40,6% vs.26,9% e 14,5%, P=0,003). Precedenti storie di fumo, dislipidemia, DM, fibrillazione atriale, broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), intervento coronarico percutaneo (PCD o altre malattie cliniche non differivano in modo significativo. I pazienti con miglioratorenefunzioneaveva creatinina più alta (93,0 (74,5-121,0) vs 75,0 (61,5-94,5) vs.66,5 (54,3-95,3) μmol / L, P<0.001）and lower="" egfr(45.0(33.9-60.3)vs.57.4="" (43.4-70.7)vs.56.6（44.2-76.8）ml/min="" per=""><0.001）than patients="" with="" unchanged="" and="" declined="">renefunzione.

Fig.1 Percentuali delle variazioni stimate della velocità di filtrazione glomerulare (eGFR) nei pazienti diabetici e/o ipertesi rispetto ai pazienti non diabetici e non ipertesi.

I valori per i parametri ecocardiografici non differivano tra i tre gruppi per gradiente medio transvalvolare, velocità massima transvalvolare, dimensione atriale sinistra, dimensione ventricolare sinistra o pressione sistolica dell'arteria polmonare oltre all'area della valvola aortica e alla frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF). Il miglioratofunzione renalepazienti presentavano LVEF inferiore (55,1% (40,9%-62,0%)vs.60,4% (53,4% -66,1%)vs.59,9% (52,9%-67,8%), P = 0,002) rispetto all'invariato e diminuitorenefunzionePazienti. Inoltre, il invariatoreneFunzionii pazienti presentavano un'area della valvola aortica più elevata (0,64(0,50-0,75)vs. 0,55(0,43-0,71)vs. 0,52(0,44-0,68)cm², P-0,028) rispetto ai pazienti con funzionalità renale migliorata e diminuita. Tutte le caratteristiche basali dei pazienti sono mostrate nella Tabella 1.

Tabella 1 Caratteristiche basali dei pazienti diabetici e/o ipertesi in questo studio

I tre gruppi non hanno mostrato alcuna differenza nel volume di contrasto utilizzato, nel tempo di fluoroscopia, nel tempo procedurale o nella degenza ospedaliera. Anche il degenza in unità di terapia intensiva (ICU) è stato comparabile senza differenze statisticamente significative (1 (0-1) vs.0 (0-1) vs.0 (0-1) d, P-= 0,062. Tuttavia, per la prevalenza delle trasfusioni di sangue, il declinorenefunzionehanno avuto un tasso più elevato rispetto agli altri due gruppi (21,9% vs.6.0% vs.17.2%, P=0.015). Il declinorenefunzionei pazienti hanno avuto una frequenza più elevata di impianto di nuovo pacemaker (25,0% vs.9,4% vs.9.7%, P-0.075) rispetto all'invariato e miglioratorenefunzionegruppi; tuttavia, non ha raggiunto la significatività statistica. Di maggiore preoccupazione, i pazienti con declinorenefunzioneha avuto tassi più elevati di mortalità ospedaliera (12,5% vs 1,7% vs 0%, P = 0,002) e mortalità 30-d (15,6% vs 1,7% vs 0%, P< 0.001),="" which="" were="" mainly="" caused="" by="" in-hospital="" (6.3%="" vs.="" 1.7%="" vs.="" 0%,="" p="0.068)" and="" 30-d="" (9.4%="" vs.="" 1.7%="" vs.="" 0%,="" p="0.009)" cardiovascular="" mortalities="" (table="" 2).="" in="" multivariable="" linear="" models,="" age,="" male,="" peripheral="" vascular="" disease,="" baseline="" lvef,="" aortic="" valve="" area,="" baseline="" left="" ventricular="" end-diastolic="" diameter="" (lvedd),="" baseline="" egfr,="" pre-discharge="" icu="" stay,="" blood="" transfusion,="" new="" pacemaker="" implantation,="" and="" unplanned="" cardiopulmonary="" bypass="" (cpb)="" before="" discharge="" were="" included.="" in="" these="" models,="" lvef="" (p="0.001)," baseline="" egfr=""><0.001), and="" unplanned="" cpb="" (p="0.010)" were="" the="" independent="" predictors="" of="" egfr="" change="" between="" before="" discharge="" and="" baseline="" (table="">

Tabella 2 Esiti clinici peri-procedurali e di follow-up

Per quanto ne sappiamo, questo è il primo studio che ha incluso la prognosi direnefunzionevariazione nei pazienti con DM e/o HTN sottoposti a TAVR (Transcatetere sostituzione valvola aortica) procedura. La Corte ha riscontrato che (1) ha rifiutatorenefunzionei pazienti sono significativamente associati a una maggiore mortalità in ospedale e a 30 d; (2) miglioratorenefunzione, in concomitanza con un punteggio STS più alto, un LVEF più basso e un'area della valvola aortica più piccola: è onnipresente nei pazienti diabetici e/o ipertesi al basale, sebbene la sua prevalenza nella popolazione migliorata sia inferiore a quella nella popolazione non diabetica e non ipertesa; (3) LVEF, eGFR al basale e sanguinamento sono predittori indipendenti di miglioramento rispetto al declinorenefunzionedopo TAVR (Transcatetere sostituzione valvola aortica).

Nel presente studio, il 38,4% dei pazienti diabetici e/o ipertesi ha avuto un miglioramento dellarenefunzioneche era inferiore al 49,0% nei pazienti non diabetici e non ipertesi. Studi precedenti hanno osservato un'incidenza del 52% di miglioramentorenefunzionenei pazienti con disfunzione renale al basale dopo TAVR(Transcatetere sostituzione valvola aortica)(Beohar et al., 2017; Okoh et al., 2019). Sebbene la procedura stessa possa comportare un certo rischio di danno renale dall'uso del contrasto, quasi la metà dei pazienti ha beneficiato maggiormente della procedura. Questo fenomeno rivela che il rilascio di postcarico di pressione da parte di TAVR(Transcatetere sostituzione valvola aortica)svolge un ruolo più importante nel recupero della sindrome cardiorenale cronica di tipo 2 la cui causa può essere multifattoriale, ad esempio attraverso una ridotta gittata cardiaca, un'elevata pressione venosa o l'attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) (Rangaswami et al., 2019). Nel nostro studio, il tasso osservato di recuperorenefunzioneera più basso nei pazienti diabetici e/o ipertesi. Il fenomeno rivela che anche i pazienti diabetici e/o ipertesi, le cui comorbidità possono influenzare il recupero direnefunzione, beneficiato del TAVR(Transcatetere sostituzione valvola aortica)procedimento.

La presenza di DM e/o HTN è stata associata a compromissione dell'autoregolazione renale, che è coerente con uno studio precedentemente riportato (Schewel et al., 2017). Il meccanismo fisiopatologico può essere correlato all'influenza negativa di DM e/o HTN sull'autoregolazione renale (Abuelo, 2007). I pazienti con AS con HTN non controllato o controllato da farmaci possono avere un danno renale irreversibile a causa dell'eccessiva attivazione del RAAS e della diminuzione della resistenza arteriolare afferente (Rieck et al., 2012). Inoltre, i pazienti con AS con DM sono emersi, non solo con una sindrome metabolica più pronunciata, ma anche con una maggiore incidenza di aterosclerosi generalizzata (Banovic et al., 2019). Sebbene uno studio precedente di Schewel et al. (2017) non sia riuscito a trovare alcuna prova dell'influenza del DM sull'incidenza didanno renale acuto(AKI), i loro dati hanno mostrato un tasso numericamente aumentato di AKI tra quei pazienti diabetici con insufficienza renale grave (eGFR<30 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" ).="" a="" meta-analysis="" by="" mina="" et="" al.="" (2017)="" showed="" that="" dm="" was="" associated="" with="" increased="" aki="" and="" one-year="" mortality="" after="">(Transcatetere sostituzione valvola aortica). Nel complesso, è ragionevole affermare che il tasso di recupero perrenefunzioneè inferiore nei pazienti diabetici e/o ipertesi rispetto agli studi precedenti.

Okoh et al. (2019) hanno scoperto che il genere femminile, la disfunzione epatica al basale e la frazione di eiezione ventricolare sinistra preoperatoria sono associati a un immediato declino o miglioramentorenefunzionenei pazienti con disfunzione renale al basale. I dati dello studio Placement of Aortic Transcatheter Valves (PARTNER) 1 e del registro riportati da Boehar et al. (2017) hanno mostrato che il sesso femminile e la massa ventricolare sinistra al basale sono predittori di declino o miglioramentorenefunzione. Regressione logistica multivariabile in un precedente studio di Azarbal et al. (2019) ha scoperto che la malattia polmonare da moderata a grave, eGFR<50 ml/min="" per="" 1.73="" m2,="" and="" previous="" aortic="" valve="" surgery="" are="" the="" independent="" predictors="" of="" acute="">reneguarigione, mentre i pazienti con DM, anemia basale e STS>6.1 sono suscettibili di sviluppare AKI. Sebbene la popolazione inclusa fosse diversa, il nostro studio ha identificato quattro predittori indipendenti di eGFR migliorata rispetto a quella diminuita nei pazienti diabetici e ipertesi. Abbiamo scoperto che LVEF, eGFR al basale e una minore incidenza di CPB non pianificata possono indicare il potenziale miglioramento direnefunzione.

Il nostro studio ha rivelato che i pazienti con LVEF inferiore possono essere suscettibili di migliorarerenefunzionedopo TAVR(Transcatetere sostituzione valvola aortica). Questa scoperta supporta il concetto che dopo il rilascio del postcarico di pressione, l'LVEF si riprende e lo stato di bassa perfusione nel rene viene eliminato. Pertanto, si può osservare che i pazienti con LVEF inferiore avevano una maggiore prevalenza di miglioramentorenefunzione. I nostri risultati sono simili ai risultati precedenti. I pazienti con eGFR più basso avevano maggiori probabilità di svilupparerenefunzionemiglioramento e punteggi STS più elevati possono aumentare il rischio direnefunzioneinfortunio (Azarbal et al., 2019). Pertanto, l'evitamento clinico della TAVR(Transcatetere sostituzione valvola aortica)in questi gravirenedisfunzionei pazienti potrebbero non essere ragionevoli dato l'enorme potenziale di miglioramento in questo gruppo ad alto rischio. Inoltre, è ragionevole che una minore incidenza di CPB non pianificato durante la TAVR(Transcatetere sostituzione valvola aortica)può aiutare il recupero direnefunzione. La CPB non pianificata è una delle gravi complicanze peri-procedurali associate all'AKI dopo la chirurgia cardiaca (Fischer et al., 2002). L'esposizione del sangue a superfici rivestite non endoteliali durante la CPB può indurre una risposta infiammatoria sistemica, coagulopatia, emodiluizione, generazione di trombina, reazione infiammatoria e sanguinamento postoperatorio che porta al declinorenefunzione(Thongprayoon et al., 2015).

I risultati del presente studio hanno mostrato la relazione tra declinorenefunzionecambiamento e maggiore mortalità nei pazienti diabetici e/o nei pazienti sottoposti a TAVR(Transcatetere sostituzione valvola aortica). Il precedente studio di Okoh et al. (2019) ha dimostrato che la mortalità in ospedale, 30-d e un anno erano associate a un declinorenefunzionecambiano in modo significativo. Il nostro studio ha confermato che l'effetto dannoso sulla mortalità per tutte le cause e cardiovascolare persisteva nei pazienti diabetici e / o ipertesi.

Questo studio è uno studio retrospettivo monocentrico con grandi differenze nel numero di pazienti (93 vs. 117 vs. 32 pazienti), e quindi ci sono ancora alcune limitazioni intrinsecamente presenti in tale studio. Pazienti con eGFR al basale di<15 ml/min="" per="" 1.73="" m2="" and="" those="" on="" dialysis="" were="" excluded="" from="" the="" present="" study="" because="" the="" fluctuations="" in="" egfr="" of="" these="" diabetic="" and/or="" hypertensive="" patients="" were="" not="" accurate.="" the="" present="" study="" only="" considered="" an="" immediate="" improvement="" change="" as="" improved="" or="" declined="">renefunzionevariazione dell'eGFR definita dal valore di pre-scarica. Il follow-up a lungo termine non è stato preso in considerazione nel nostro studio, il che sarebbe stato prezioso per ulteriori studi per vedere se sarebbe persistito anche a lungo termine. È probabile che lo studio non sia adeguatamente alimentato per rilevare differenze in alcuni endpoint clinici nell'im-proved o rifiutatorenefunzionerispetto al gruppo che non ha manifestato alcun cambiamento per un numero limitato di pazienti. Inoltre, come studio retrospettivo, la terapia anti-ipertensiva e anti-diabetica, l'emoglobina Alc o la situazione di controllo del sangue non sono stati registrati nei database. Abbiamo usato una definizione clinicamente significativa di eGFR migliorata o diminuita; tuttavia, altre definizioni come l'aumento assoluto o la diminuzione della creatinina sierica di 0,3 mg / dL potrebbero anche essere utilizzate come definizione VARC (Kappetein et al, 2012).

La frequenza di recupero direnefunzionenei pazienti diabetici e/o ipertesi la AS sintomatica grave è inferiore a quella nei pazienti non diabetici e non ipertesi. Quasi il 40% dei pazienti diabetici e/o ipertesi sperimenta un miglioramento intermedio dopo TAVR(Transcatetere sostituzione valvola aortica). I pazienti con ridotta funzionalità renale soffrono di esiti peggiori nella mortalità, principalmente nella mortalità cardiovascolare.