Come valutare la funzione renale nelle cliniche ambulatoriali
Mar 03, 2022
Contatto: emily.li@wecistanche.com
PE Korhonen1,2,3
RIEPILOGO
Sfondo
Nel 2002 una nuova definizione e classificazione di cronicomalattie renalisono stati pubblicati e la velocità di filtrazione glomerulare < 60 ml/min/1,73 m2 per 3 mesi o più è stata adattata per definiremalattia renale cronicaindipendentemente da altri segni didanno ai reni. Obiettivi: Discutere diversi modi di valutarefunzione renalenegli ambulatori e soprattutto nelle cure primarie. Metodi: Il database Pub-Med è stato ricercato per articoli rilevanti. Risultati: le equazioni della velocità di filtrazione glomerulare stimata che tengono conto della creatinina plasmatica, dell'età, del sesso, della razza e delle dimensioni corporee sono state sviluppate per identificare i pazienti conmalattie renaliprecedentemente trascurato se la funzione renale fosse stata valutata dalla sola creatinina plasmatica. Sono state sviluppate anche equazioni basate sulla cistatina C per migliorare l'accuratezza per gli individui per i quali sono state effettuate stime basate sulla creatininafunzione renalesono riconosciuti come meno accurati. Discussione: Le caratteristiche dei pazienti a cui viene applicato il test diagnostico possono influenzare la sensibilità del test. Pertanto, al giorno d'oggi c'è controversia sul metodo migliore per valutarefunzione renalenella popolazione generale. Conclusione: nella stragrande maggioranza dei pazienti attualmente trattati nelle cure primarie, l'equazione della creatinina CKD-EPI è adatta per stimare la funzione renale. L'equazione CKD-EPIcr-cys fornirebbe ulteriore affidabilità negli individui con un eGFR della creatinina CKD-EPI di 45-59 ml/min/1,73 m2, ma il costo dell'analisi della cistatina C sierica ne limita l'uso nella pratica generale quotidiana.
introduzione
Nel 2002 una definizione e classificazione dimalattia renale cronicasono stati introdotti dagli Stati UnitiReneFondazione (K/DOQI) (Tabella 1) (1). Questo quadro forniva un nuovo 'ordine' alla comunità medica che era stata per molto tempo ignorata dalla cronicità meno gravemalattie renalirispetto alla malattia renale allo stadio terminale e utilizzavano termini poco definiti come insufficienza renale o pre-uremia. La velocità di filtrazione glomerulare (GFR) < 60="" ml/min/1,73="" m2="" misurata="" ripetutamente="" ad="" almeno="" 3="" mesi="" di="" distanza="" è="" stata="" adattata="" per="" definire="">malattie renaliindipendentemente da altri segni didanno ai reni,perché rappresenta una riduzione di oltre la metà del valore normale di 125 ml/min/1,73 m2 nei giovani adulti e questo livello di GFR è associato all'insorgenza di anomalie di laboratorio caratteristiche diinsufficienza renale, inclusa una maggiore prevalenza di diversi fattori di rischio cardiovascolare (2). Il GFR è uguale alla somma delle velocità di filtrazione in tutti i nefroni funzionanti e può essere considerato come una misura approssimativa del numero di essi. La nuova e coerente definizione di malattia renale cronica mirava a identificare una fase precoce, spesso asintomatica, in cui gli interventi possono prevenire le complicanze dimalattia renale cronicae la progressione alla fase finalemalattie renali.
Tuttavia, come sempre nella pratica medica, il successo della terapia dipende dall'accuratezza della diagnosi. La GFR può essere misurata (misurata GFR, mGFR) in modo abbastanza preciso dalla clearance di una sostanza esogena infusa come l'inulina o i radiofarmaci (125I-iothlamate, 51Cr-EDTA, 99mTc-DTPA), ma la difficoltà d'uso e la spesa impediscono di applicare questi metodi per pratica clinica su larga scala. Questo articolo esamina le informazioni disponibili sulla valutazionefunzione renalenella fase stabile. Il database PubMed è stato ricercato per articoli rilevanti utilizzando i termini 'creatinina', 'clearance della creatinina', 'cistatina C', 'Cockcroft-Gault', 'velocità di filtrazione glomerulare', 'MDRD' 'CKD-EPI'. Non sono state applicate restrizioni di data alla ricerca. Sono stati identificati venti articoli.
Questo articolo esamina le informazioni disponibili sulla valutazionefunzione renalenella fase stabile. Il database PubMed è stato ricercato per articoli pertinenti utilizzando i termini "creatinina, "clearance della creatinina", "cistatina C", "Cockcroft-Gaul", "velocità di filtrazione glomerulare", "MDRD" "CKD-EPI". Non sono state applicate restrizioni di data alla ricerca. Sono stati identificati venti articoli.
Ulteriori documenti sono stati identificati attraverso i riferimenti e le relative citazioni di articoli selezionati con un focus su argomenti clinicamente rilevanti.
Siero di creatinina
Valutazionefunzione renaleda decenni si basa sulla concentrazione sierica di creatinina, che è un test poco costoso e comune nella pratica clinica. Tuttavia, la creatinina sierica o plasmatica è un test piuttosto impreciso per la stimafunzione renale: inizia a salire solo quando la GFR è diminuita della metà, e successivamente l'aumento è esponenziale, non lineare rispetto al deterioramento della GRF (3). La creatinina sierica è influenzata anche da età, sesso, massa muscolare o disgregazione, dieta, razza, secrezione tubulare, farmaci (ad es. amiloride, triamterene, spironolattone, trimetoprim) e metodi analitici di laboratorio (3,4). Fortunatamente, l'implementazione della standardizzazione della calibrazione per i test della creatinina sierica, i test della creatinina tracciabile (gold standard) mediante spettrometria di massa isotopica (IDMS), ha ampiamente risolto le differenze tra i laboratori nei risultati della creatinina sierica (5).
Clearance della creatinina
La GFR può essere valutata indirettamente misurando la clearance della creatinina dal siero con una raccolta di 24-h di urina.
Tuttavia, il calcolo della clearance della creatinina condivide tutti i limiti della misurazione della creatinina e richiede un'accurata raccolta delle urine che ne mette in dubbio l'affidabilità nella pratica clinica di routine.
Cistatina sierica C
La cistatina C è una proteina non glicosilata sintetizzata e secreta da tutte le cellule nucleate, viene filtrata liberamente dal glomerulo e quindi riassorbita e catabolizzata dai tubuli prossimali (6-8). Pertanto, la GFR è il principale determinante della concentrazione sierica di cistatina C. A differenza della creatinina, la concentrazione di cistatina C è meno influenzata dall'età, dal sesso, dalla massa muscolare o dalla dieta, ma può essere influenzata dall'obesità (9), dalla funzionalità tiroidea (10), dal fumo (11,12), dall'infiammazione (11,13 ), terapia steroidea (14) e carica virale nell'HIV (15). Al giorno d'oggi esistono standard di riferimento di laboratorio internazionali per la cistatina C, ma il costo dell'analisi è circa due volte superiore rispetto alla misurazione della concentrazione di creatinina sierica.
Equazioni per la stima della velocità di filtrazione glomerulare
Sono stati adottati diversi approcci per superare le insidie della misurazione della creatinina nella valutazionefunzione renale.Le equazioni della velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) utilizzano età, sesso, razza e dimensioni corporee come surrogati per la generazione e l'escrezione endogena della creatinina. Tuttavia, queste formule sono ancora basate sulla creatinina sierica e non possono percepire differenze nella produzione di creatinina, nella secrezione tubulare o nell'eliminazione extrarenale tra gli individui. Tenendo conto di queste componenti di errore, un eGFR entro il 30 percento di mGFR è considerato accettabile da K/DOQI per l'interpretazione clinica per identificare individui conmalattia renale cronica (1)
Equazione di Cockcroft-Gault
Cockcroft e Gault hanno sviluppato un'equazione per stimare la GFR da una piccola coorte di pazienti ospedalizzati nel 1976 (16). L'equazione è matematicamente semplice:
Questa equazione presenta importanti limitazioni: il set di dati sullo sviluppo includeva solo soggetti bianchi (4% femmine), il metodo di riferimento utilizzato era la clearance della creatinina (non GFR) e il peso covariato è una potenziale fonte di errore nei soggetti obesi o nei pazienti con corporatura bassa indice di massa.
Modifica della dieta nell'equazione delle malattie renali
Nel 1999, Levey et al. ha introdotto una nuova equazione eGFR basata sui valori GFR misurati dalla clearance dello iotalamato (17). La formula non richiede una variabile di peso perché normalizza GFR per una superficie corporea standard di 1,73 m2. L'equazione è stata sviluppata dal database dello studio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) contenente soggetti con vari non diabeticimalattie renali(GFR media 40 ml/min/1,73 m2) (17). L'equazione semplificata dello studio MDRD a quattro variabili da utilizzare con il dosaggio della creatinina sierica tracciabile IDMS (gold standard) (18) è oggi l'equazione più comunemente utilizzata per eGFR:
eGFR(ML/MIN/1.73m2
=175 x (creatinina sierica/88,4) -1.154
x (età){{0}}.203 x (0,742 se femmina)
x (1.212 se indietro)
In una recente meta-analisi di coorti di popolazione generale, il rischio di mortalità totale è diventato significativo intorno a eGFR 60 ml/min/1,73 m2 ed era due volte superiore intorno a eGFR 30–45 ml/min/1,73 m2 rispetto ai livelli ottimali di eGFR 90– 104 ml/min/1,73 m2 calcolati con la formula MDRD (19).
Quando la segnalazione di eGFR utilizzando l'equazione dello studio MDRD è stata inizialmente introdotta nel Regno Unito, il numero di segnalazioni dalle cure primarie ai nefrologi è aumentato di 2.7-volte (20). Ciò riflette la maggiore identificazione di pazienti non precedentemente sospettati di essere cronicimalattie renalibasato su una semplice misurazione della creatinina, ma ha anche sollevato preoccupazioni sulla diagnosi eccessiva dimalattia renale cronicanella popolazione generale (21). In effetti, è stato dimostrato che l'equazione dello studio MDRD sottostima sistematicamente la vera GFR nei soggetti con GFR misurata maggiore o uguale a 60 ml/min/1,73 m2 (22–25).
Equazione della creatinina per malattia renale cronica
IlMalattia renale cronicaEpidemiology Collaboration (CKD-EPI) ha sviluppato una nuova equazione eGFR per fornire una stima più accurata della GFR tra individui con GFR normale o leggermente ridotta (26).
L'equazione CKD-EPI è stata derivata da studi che includevano 5504 soggetti con o senzamalattia renale cronica, che aveva un'ampia gamma di GFR (GFR media 67 ml/min/1,73 m2) misurata dalla clearance dello iotalamato (27). Nell'equazione CKD-EPI, diversi esponenti vengono applicati alla creatinina sierica in base al livello di creatinina e al sesso:
eGFR (ml/min/1,73 m2)
=141 x min (creatinina sierica/k,1)
x max (creatinina sierica /k,1)-1.209
x 0.993 etàx 1.018 (se femmina) x 1.159 (se posteriore)
min indica il minimo di creatinina sierica/k o 1 e max indica il massimo di creatinina sierica/k o 1
k {{0}}.7 per le femmine, 0,9 per i maschi
un -0.329 per le femmine, -0.411 per i maschi
È stato dimostrato che l'equazione CKD-EPI supera l'equazione dello studio MDRD, in particolare per gli individui con un GFR maggiore di 60 ml/min/1,73 m2; le differenze mediane tra GFR stimato e misurato (una misura della distorsione) erano-10,6 ml/min/1,73 m2 per l'equazione dello studio MDRD e-3,5 ml/min/1,73 m2per l'equazione CKD-EPI (26).
Tre grandi coorti basate sulla popolazione hanno recentemente confrontato le equazioni CKD-EPI e MDRD. Nella popolazione adulta degli Stati Uniti di età superiore o uguale a 20 anni, la prevalenza dimalattia renale cronicaera dell'11,6% usando l'equazione CKD-EPI e del 13,1% con l'equazione MDRD (26). Le cifre corrispondenti nella popolazione adulta australiana generale erano dell'11,5% e del 13,4% (28). La prevalenza dimalattia renale cronicalo stadio 3 (eGFR 30–59 ml/min/1,73 m2) è stato ridotto dal 2,5% con la formula MDRD all'1,4% quando è stata applicata la formula CKD-EPI in una coorte della popolazione statunitense di età compresa tra 45 e 64 anni (29). È importante sottolineare che i partecipanti degli ultimi due studi citati che sono stati riclassificati verso l'alto da eGFR 30–59 ml/l/1,73 m2 in base alla formula MDRD a eGFR 60–89 ml/min/1,73 m2 utilizzando la formula CKD-EPI, avevano un minor rischio di mortalità per tutte le cause, eventi cardiovascolari maggiori e malattia renale allo stadio terminale rispetto a coloro che non sono stati riclassificati (28,29).
Equazioni CKD-EPI cistatina C e CKD-EPI creatinina-cistatina C
Recentemente, il consorzio CKD-EPI ha proposto due nuove equazioni per la stima del GFR; uno che utilizza la cistatina C sierica (CKD-EPIcys) e un altro che utilizza sia la creatinina sierica che la cistatina C sierica (CKD-EPIcrcys) (30). L'equazione della cistatina C CKD-EPI:
133 x min (cistatina sierica C/0.8,1)-0.499
x max (cistatina sierica C/0.8,1)-1.328 x 0.996età
x 0.932 (se femmina)
min indica il minimo di cistatina sierica C/k o 1 e max indica il massimo di cistatina sierica C/k o 1. L'equazione CKD-EPI creatinina-cistatina C:
135 x min (creatinina sierica/k,1 )
x max (creatinina sierica /k,1)-0.601
x min (cistatina sierica C/0.8,1)-0.375
x max (cistatina sierica C/0.8,1)-0.711 x 0.995età
x 0.969 (se famle) x 1.08 (se indietro)
k è {{0}}.7 per le femmine e 0,9 per i maschi
è -0.248 per le femmine e -0.207 per i maschi min indica il minimo di creatinina sierica/k o 1 e max indica il massimo di creatinina sierica/k o 1
I dati di 13 coorti di diverse popolazioni sono stati utilizzati per lo sviluppo di queste equazioni e le misurazioni GFR erano basate sulla clearance urinaria o plasmatica dei marcatori di filtrazione esogena. L'equazione CKD-EPIcys ha funzionato in modo simile all'equazione della creatinina CKD-EPI in diversi sottogruppi di pazienti, compresi quelli con indice di massa corporea basso. È interessante notare che l'equazione combinata CKD-EPcr-cys ha ottenuto risultati migliori rispetto alle equazioni che utilizzavano la creatinina o la cistatina C da sole. Nei partecipanti il cui eGFR basato sulla creatinina CKD-EPI era 45-59 ml/min/1,73 m2, l'equazione CKD-EPIcr-cys ha correttamente riclassificato il 17% di loro con un GFR maggiore o uguale a 60 ml/min/1,73 m2 ( 30).
In una meta-analisi di 11 studi sulla popolazione generale, la prevalenza di un eGFR < 60="" ml/min/1,73="" m2="" era="" del="" 9,7%="" con="" l'equazione="" della="" creatinina="" ckd-epi,="" del="" 13,7%="" con="" l'equazione="" ckd-epicys="" e="" 10,0="" percento="" con="" l'equazione="" combinata="" ckd-cys="" (31).="" la="" meta-analisi="" ne="" includeva="" anche="">malattia renale cronicacoorti con 2960 partecipanti. Il calcolo dell'eGFR basato sulla cistatina C ha riclassificato il 42% dei partecipanti allo studio con un eGFR basato sulla creatinina da 45–59 ml/min/1,73 m2 a > 60 ml/min/1,73 m2. Inoltre, i soggetti riclassificati hanno avuto una riduzione relativa del 34 per cento del rischio di morte per qualsiasi causa, rispetto alle persone in cui l'eGFR non è stato riclassificato (31). Il rischio di morte per qualsiasi causa e per malattie cardiovascolari era aumentato per tutti i livelli di eGFR quando i valori di CKD-EPIcys e CKD-EPIcr-cys erano al di sotto di una soglia di 85 ml/min/1,73 m2 (31). Pertanto, le equazioni eGFR basate sulla misurazione della cistatina C possono essere utilizzate per rilevare maggiori rischi di esiti avversi che non vengono rilevati con il solo calcolo dell'eGFR basato sulla creatinina.
IlMalattie renaliMiglioramento del risultato globale (KDIGO) 2012 Clinical Practice Guideline raccomanda la misurazione della cistatina C sierica e la stima del GFR mediante la domanda combinata CKD-EPIcr-cys negli adulti in cui l'eGFR basato sulla creatinina sierica è compreso tra 45 e 59 ml/min /1,73 m2, ma che non hanno segnalini didanno ai reni (32).
In uno studio su una popolazione di origine europea di età pari o superiore a 74 anni, le tre equazioni CKD-EPI sembravano essere più accurate dell'equazione dello studio MDRD, ma la differenza era significativa solo per individui con un eGFR maggiore o uguale a 60 ml/ min/1,73 m2 (33). Pertanto, l'equazione dello studio MDRD funziona abbastanza bene nella pratica clinica tra le persone anziane, la cui massa muscolare, assunzione di proteine nella dieta e GFR sono più simili alle coorti di sviluppo malato dello studio MDRD (33). Inoltre, l'effetto dell'invecchiamento sui livelli di cistatina C è forte, soprattutto negli uomini (34).
Riepilogo
Le caratteristiche dei pazienti a cui viene applicato il test diagnostico e lo stadio o la gravità della malattia (Tabella 2) possono influenzare la sensibilità del test (35). Nella stragrande maggioranza dei pazienti attualmente trattati nelle cure primarie, l'equazione della creatinina CKD-EPI è adatta per stimare la funzione renale. L'equazione CKD-EPIcr-cys fornirebbe ulteriore affidabilità nei soggetti con un eGFR della creatinina CKD-EPI di 45–59 ml/min/1,73 m2 (31), ma il costo dell'analisi della cistatina C sierica e l'accuratezza nei soggetti anziani sono ancora limitati il suo utilizzo nella pratica generale quotidiana.
Il paziente descritto nella vignetta ha un eGFR di 58 e 62 ml/min/1,73 m2 secondo lo studio MDRD e l'equazione CKD-EPIcreatinina, rispettivamente. A causa della sua obesità, la formula Cockcroft-Gault era considerata di parte. La cistatina C sierica non è stata misurata e quindi non è stato possibile utilizzare le equazioni CKD-EPIcys e CKD-EPIcr-cys.
Sebbene il paziente non presenti albuminuria o altri segni didanno ai reni, le viene diagnosticatomalattia renale cronicasecondo l'equazione dello studio MDRD. Ciò potrebbe indurre il suo medico a ridurre il dosaggio dei farmaci realmente escreti ACE-inibitore e metformina. Tuttavia, la diagnosi di malattia renale cronica richiede due misurazioni eGFR a distanza di almeno 3 mesi l'una dall'altra (32). Va sottolineato che il seguito delfunzione renaleè molto importante nel processo decisionale clinico. Se la nostra paziente avrà una funzionalità renale stabile durante il follow-up, è probabile che abbia sofferto negli anni degli effetti cumulativi di ipertensione, diabete e dislipidemia con conseguenti ischemia e disfunzione renale. In tal caso, continuerà a beneficiare della prescrizione di farmaci protettivi per cuore e reni come ACE-inibitori e metformina. Le linee guida KDIGO definiscono la progressione della malattia renale cronica in base al calo della categoria eGFR (Tabella 1) accompagnato da un calo maggiore o uguale al 25% di eGFR rispetto al basale, o un calo sostenuto di eGFR > 5 ml/min/1,73 m2 all'anno (33).
Tuttavia, il nostro paziente con almeno lievemente diminuitofunzione renaleè a rischio di acuta odanno renale croniconei momenti di stress fisiologico. Pertanto, si raccomanda che i farmaci potenzialmente nefrotossici e realmente escreti (ACE inibitori, bloccanti dei recettori dell'angiotensina, inibitori dell'aldosterone, inibitori della renina, diuretici, FANS, metformina, litio, digossina) vengano sospesi almeno temporaneamente durante la malattia acuta, ad esempio, infezioni gravi, vomito, diarrea o procedure chirurgiche (33).
La gestione della pressione sanguigna è altamente significativa nella prevenzione dimalattia renale cronicaprogressione. La KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline (33), la European Society of Hypertension and European Society of Cardiology 2013 Guidelines for the management of arterial hypertensive (36) e l'Eighth Joint National Committee (JNC 8) Guideline 2014 (37) raccomandano che in pazienti conmalattia renale cronicae senza albuminuria, la pressione arteriosa target dovrebbe essere < 140/90="" mmhg="" e="" l'opzione="" di="" trattamento="" farmacologico="" iniziale="" sarebbe="" un="" ace-inibitore="" o="" un="" bloccante="" del="" recettore="" dell'angiotensina.="" pertanto,="" la="" paziente="" descritta="" nella="" vignetta="" dovrebbe="" avere="" la="" pressione="" sanguigna="" abbassata="" per="" raggiungere="" costantemente="" questo="">
2014 John Wiley & Sons Ltd
Int J Clin Pract, febbraio 2015, 69, 2, 156–161. DOI: 10.1111/ijcp.12516
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