Come valutare e gestire correttamente i pazienti con insufficienza renale cronica dopo una perdita di peso riuscita?
Feb 27, 2024
Attualmente, molti pazienti con malattia renale cronica (CKD) sono obesi o sovrappeso e gli agonisti del recettore del peptide 1 simil-glucagone (GLP-1RA) e gli agonisti del doppio recettore del peptide inibitorio gastrico (GLP) sono efficaci nel trattamento del diabete di tipo 2. Il loro utilizzo nel trattamento del diabete e dell’obesità è aumentato notevolmente e possono non solo ridurre significativamente il peso, ma anche migliorare significativamente gli esiti renali nei pazienti obesi con insufficienza renale cronica. Tuttavia, una significativa perdita di peso nel breve termine influenzerà la valutazione della velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) e dell’escrezione urinaria di albumina (UAE), avendo quindi alcune implicazioni per la gestione dei pazienti con insufficienza renale cronica.
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Il 31 gennaio 2024, NDT ha pubblicato un editoriale dell'Università del Michigan negli Stati Uniti, in cui si sottolinea che ci sono 4 punti chiave a cui prestare attenzione quando si valutano i pazienti con insufficienza renale cronica che hanno perso peso con successo!
4 cose da notare
① La valutazione della funzionalità renale dovrebbe misurare il GFR (mGFR) o l'eGFR valutato mediante creatinina + cistatina C;
② A causa di cambiamenti significativi nella forma del corpo e nella superficie corporea, l'eGFR di questo tipo di pazienti deve essere rimosso dalla superficie corporea e valutato solo tramite GFR (ml/min);
③ La valutazione dovrebbe essere effettuata in gruppi a seconda che i pazienti siano in uno stato di ultrafiltrazione al basale;
④ Quando si valutano la proteinuria e la funzionalità renale dei pazienti, è necessario combinare anche le variazioni della pressione arteriosa, della glicemia e dei marcatori infiammatori.
Valutazione del GFR
Attualmente esistono due metodi principali per valutare il GFR. Il primo metodo sono i biomarcatori esogeni, come lo iohexolo. Il glomerulo filtra liberamente lo ioexolo e non viene né secreto né riassorbito, ma misurare la GFR utilizzando marcatori di filtrazione esogeni è più costoso e meno accessibile. Il secondo approccio riguarda i biomarcatori endogeni come la creatinina e la cistatina C.
Da notare che i biomarcatori endogeni sono meno affidabili nel valutare la funzionalità renale nei pazienti con peso corporeo elevato o significativa perdita di peso. La creatinina è un prodotto di scarto prodotto dalla degradazione dei muscoli e viene filtrato dai reni. Gli studi hanno scoperto che nei pazienti con peso corporeo lordo e perdita di peso, la massa muscolare è ridotta e la produzione di creatinina è ridotta, con conseguente riduzione dei livelli di creatinina sierica e urinaria. Ciò può comportare un aumento significativo dell’eGFR della creatinina negli individui obesi che perdono peso. La cistatina C è una proteina endogena prodotta a una velocità costante da tutte le cellule nucleate e può essere utilizzata come biomarker surrogato o secondario della creatinina per stimare la GFR. A differenza della creatinina, la cistatina C non è influenzata dalla massa muscolare, dal consumo di proteine nella dieta o dall’esercizio fisico, ma studi epidemiologici hanno dimostrato che è associata all’indice di massa corporea (BMI). Pertanto, i pazienti con BMI ridotto possono avere una diminuzione significativa della cistatina C e un aumento significativo dell’eGFR.
Chang e colleghi hanno scoperto che la valutazione della creatinina e della cistatina C della GFR può essere distorta in pazienti precedentemente obesi che hanno perso peso con successo. In uno studio su pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica, i ricercatori hanno utilizzato ioexolo per misurare la GFR (mGFR) e creatinina, cistatina c e la formula CKD-EPI per calcolare l’eGFR. Prima dell’intervento, il BMI medio dei pazienti arruolati era di 49,5 kg/㎡, che è sceso a 35,6 kg/㎡ dopo l’intervento. Dopo l’intervento chirurgico, l’mGFR è aumentato leggermente, ma l’eGFR di creatinina, cistatina C e creatinina + cistatina C è aumentato in modo significativo. Vale la pena notare che l’eGFR della creatinina + cistatina C è il più vicino all’mGFR. Si suggerisce che eGFR e mGFR di creatinina + cistatina C siano adatti per valutare la funzionalità renale nei pazienti con insufficienza renale cronica con perdita di peso riuscita e precedente obesità.
cambiamenti della superficie corporea
Attualmente, l'unità comunemente utilizzata per l'espressione eGFR è ml/min/1,73㎡, dove 1,73㎡ è la superficie corporea (BSA). La GFR viene normalmente normalizzata rispetto alla BSA e quindi espressa in modo che l'espressione numerica possa essere espressa in pesi corporei individuali di diversi tipi corporei. Tuttavia, questo metodo di valutazione sembra inappropriato per le persone obese moderne e per le persone che hanno perso peso con successo. Ci sono due ragioni. Innanzitutto, la BSA di 1,73㎡ era la BSA media della popolazione americana quasi 100 anni fa, mentre la BSA della popolazione moderna ha subito importanti cambiamenti. Secondo i dati rilevanti del National Health and Nutrition Database degli Stati Uniti dal 2015 al 2018, la BSA media delle donne americane è di 1,78㎡ (IQR: 1,64~1,94) e la BSA media degli uomini è di 2,03㎡ (IQR: 1,88~2,20). . Pertanto, sembra inappropriato utilizzare gli standard di quasi 100 anni fa per valutare l’eGFR delle persone moderne, in particolare delle persone obese.
In secondo luogo, la BSA cambia con cambiamenti significativi nel BMI. Ad esempio, un uomo con un BMI di 40 kg/㎡ e una BSA di 2,41. Se il suo GFR è 90 ml/min, il suo eGFR è 65 ml/min/1,73㎡. Quando perde peso con successo, la sua altezza rimane invariata e il suo BMI è di 20 kg/㎡, se il suo GFR è ancora di 90 ml/min, il suo eGFR è di 87 ml/min/1,73㎡. Si può vedere che se la BSA non viene rimossa, la semplice perdita di peso può aumentare l'eGFR del paziente di 22 ml/min/1,73㎡, il che influenzerà in modo significativo la valutazione della funzione renale da parte del medico.
Quindi, come rimuovere l’impatto della BSA sul GFR? Gli esperti suggeriscono che ciò può essere ottenuto moltiplicando l'eGFR per la BSA effettiva del paziente e dividendo per 1,73. Ciò evita l’impatto significativo dei cambiamenti nella BSA dei pazienti prima e dopo la perdita di peso sul loro eGFR, consentendo una valutazione più accurata dei cambiamenti longitudinali nella funzionalità renale nei pazienti con insufficienza renale cronica.
Analisi dei sottogruppi dell'ultrafiltrazione
It is well known that both obesity and diabetes may lead to glomerular hyperfiltration. Ultrafiltration and eGFR generally decrease with weight loss, and because BSA also decreases with weight loss, there is usually no significant difference in eGFR in patients after weight loss. However, when eGFR is not indexed by the BSA of 1.73㎡, it is particularly important whether there is high filtration at the baseline. It is worth noting that if the patient's eGFR is >120ml/min/1.73㎡ o<60ml/min/1.73㎡ before successful weight loss, the reasons for the change in eGFR before and after weight loss may be completely different. If the two are confused, It may be difficult to correctly interpret the cause of changes in a patient's eGFR, leading to different management options. Therefore, the best solution is to separately analyze eGFR changes in patients with and without hyperfiltration at baseline.
Relazione tra cambiamenti nella proteinuria e altri indicatori
Numerosi studi hanno dimostrato che, indipendentemente dal metodo di perdita di peso adottato, l’UAE e il rapporto albumina/creatinina urinaria (UACR) diminuiranno dopo la perdita di peso. Inoltre, si verifica una riduzione dell’UACR nonostante la perdita di massa muscolare e livelli inferiori di creatinina urinaria. Uno studio randomizzato e controllato ha confrontato la relazione tra chirurgia bariatrica e trattamento farmacologico (come gli inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio di tipo 2, GLP-1RA, ecc.) e il tasso di remissione dell'albuminuria dei pazienti (UACR<30mg/g). The results found that bariatric surgery can also successfully reduce patients' UACR, and there is no significant difference from drug treatment. In addition, weight loss reduced proteinuria levels regardless of whether patients had diabetes at baseline. Therefore, the effects of weight loss on blood glucose and blood pressure can only explain part of the reduction in proteinuria. Studies have found that an important reason for the reduction in proteinuria caused by weight loss may be related to the reduction of inflammatory markers, such as high-sensitivity C-reactive protein. It is suggested that weight loss itself can reduce vascular inflammation and thereby reduce proteinuria.
In breve, quando si valuta la proteinuria in pazienti che hanno perso peso con successo, la glicemia, la pressione arteriosa e i marcatori infiammatori dovrebbero essere combinati per chiarire le ragioni della riduzione della proteinuria, in modo da poter prendere decisioni corrette sulla gestione.
In che modo Cistanche tratta le malattie renali?
Cistancheè una medicina erboristica tradizionale cinese usata da secoli per trattare varie condizioni di salute, tra cuirenemalattia. Si ricava dai fusti essiccati della Cistanche deserticola, pianta originaria dei deserti della Cina e della Mongolia. I principali componenti attivi delle cisanche sonofeniletanoideglicosidi, echinacoside, Eacteoside, che hanno dimostrato di avere effetti benefici surenesalute.
La malattia renale, nota anche come malattia renale, si riferisce a una condizione in cui i reni non funzionano correttamente. Ciò può provocare un accumulo di prodotti di scarto e tossine nel corpo, portando a vari sintomi e complicazioni. Le Cistanche possono aiutare a trattare l’asi della malattia renale attraverso diversi meccanismi.
In primo luogo, è stato scoperto che la cistanche ha proprietà diuretiche, il che significa che può aumentare la produzione di urina e aiutare a eliminare i prodotti di scarto dal corpo. Questo può aiutare ad alleviare il carico sui reni e prevenire l’accumulo di tossine. Promuovendo la diuresi, la cistanche può anche aiutare a ridurre la pressione alta, una complicanza comune delle malattie renali.
Inoltre, è stato dimostrato che la cisanche ha effetti antiossidanti. Lo stress ossidativo, causato da uno squilibrio tra la produzione di radicali liberi e le difese antiossidanti dell'organismo, gioca un ruolo chiave nella progressione della malattia renale. Aiutano a neutralizzare i radicali liberi e a ridurre lo stress ossidativo, proteggendo così i reni dai danni. I glicosidi feniletanoidi presenti nella cistanche sono stati particolarmente efficaci nell'eliminazione dei radicali liberi e nell'inibizione della perossidazione lipidica.
Inoltre, è stato scoperto che la cistanche ha effetti antinfiammatori. L’infiammazione è un altro fattore chiave nello sviluppo e nella progressione della malattia renale. Le proprietà antinfiammatorie delle Cistanche aiutano a ridurre la produzione di citochine proinfiammatorie e inibiscono l'attivazione delle vie mandatarie dell'infiammazione, alleviando così l'infiammazione nei reni.
Inoltre, è stato dimostrato che la cisanche ha effetti immunomodulatori. Nella malattia renale, il sistema immunitario può essere disregolato, portando a un’infiammazione eccessiva e a danni ai tessuti. Cistanche aiuta a regolare la risposta immunitaria modulando la produzione e l'attività delle cellule immunitarie, come le cellule T e i macrofagi. Questa regolazione immunitaria aiuta a ridurre l’infiammazione e a prevenire ulteriori danni ai reni.
Inoltre, è stato scoperto che la cistanche migliora la funzione renale promuovendo la rigenerazione dei tubi renali con le cellule. Le cellule epiteliali tubulari renali svolgono un ruolo cruciale nella filtrazione e nel riassorbimento dei prodotti di scarto e degli elettroliti. Nella malattia renale, queste cellule possono essere danneggiate, portando a un danno alla funzionalità renale. La capacità di Cistanche di promuovere la rigenerazione di queste cellule aiuta a ripristinare la corretta funzione renale e a migliorare la salute generale dei reni.
Oltre a questi effetti diretti sui reni, è stato scoperto che la cistana ha effetti benefici su altri organi e sistemi del corpo. Questo approccio olistico alla salute è particolarmente importante nelle malattie renali, poiché la condizione spesso colpisce più organi e sistemi. È stato dimostrato che ha effetti protettivi sul fegato, sul cuore e sui vasi sanguigni, che sono comunemente colpiti da malattie renali. Promuovendo la salute di questi organi, la cistana aiuta a migliorare la funzione renale generale e a prevenire ulteriori complicazioni.
In conclusione, la cistanche è una medicina erboristica tradizionale cinese utilizzata da secoli per curare le malattie renali. I suoi componenti attivi hanno effetti diuretici, antiossidanti, antinfiammatori, immunomodulatori e rigenerativi, che aiutano a migliorare la funzione renale e a proteggere i reni da ulteriori danni. , la cistanche ha effetti benefici su altri organi e sistemi, rendendola un approccio olistico al trattamento delle malattie renali.
