Come evitare efficacemente l'eredità delle malattie renali nell'infanzia?

Giornata mondiale del rene 2016. Allontanarsi dall'eredità delle malattie renali: focus sull'infanzia

ASTRATTO

La Giornata Mondiale del Rene 2016 si concentramalattie renalinell'infanzia e gli antecedenti dell'adultomalattie renaliche può iniziare nella prima infanzia. Cronicomalattie renali(CKD) nell'infanzia differisce da quella negli adulti, poiché il gruppo diagnostico più numeroso tra i bambini comprende anomalie congenite e malattie ereditarie, con lipatie glomeruliche emalattie renalinel contesto del diabete essendo relativamente raro. Inoltre, molti bambini con danno renale acuto svilupperanno alla fine sequele che possono portare a ipertensione e insufficienza renale cronica nella tarda infanzia o nella vita adulta. I bambini nati presto o che sono piccoli per la data di nascita hanno un rischio relativamente maggiore per lo sviluppo di CKD più tardi nella vita. Persone con un parto ad alto rischio e precoceinfanziala storia dovrebbe essere osservata attentamente per aiutare a rilevare i primi segni dimalattie renaliin tempo per fornire una prevenzione o un trattamento efficace. Una terapia di successo è fattibile per l'insufficienza renale cronica avanzata durante l'infanzia; ci sono prove che i bambini se la cavano meglio degli adulti, se ricevono una terapia sostitutiva del rene, inclusa la dialisi e il trapianto, mentre solo una minoranza di bambini può richiedere questo intervento finale Poiché ci sono disparità nell'accesso alle cure, è necessario uno sforzo affinché quelli bambini conmalattie renali, ovunque vivano, magari trattati efficacemente, indipendentemente dalla loro situazione geografica o economica. La nostra speranza è che la Giornata mondiale del rene informi il pubblico in generale, i responsabili politici e gli operatori sanitari sui bisogni e le possibilità che li circondanomalattie renaliininfanzia.

Contatto:joanna.jia@wecistanche.com

cistanche può alleviare l'eredità della malattia renale dei bambini

Introduzione e Panoramica

L'11^thIl 10 marzo 2016 in tutto il mondo si celebrerà la Giornata mondiale del rene. Questo evento annuale, sponsorizzato congiuntamente dall'International Society of Nephrology (ISN) e dalla International Federation of Kidney Foundations (IFKF), è diventato uno sforzo di grande successo per informare il pubblico in generale e i responsabili politici sull'importanza e le ramificazioni dimalattie renali. Nel 2016 sarà dedicata la Giornata Mondiale del Renemalattie renalinell'infanzia e gli antecedenti della malattia renale dell'adulto, che può iniziare nella prima infanzia.

I bambini che soffrono di danno renale acuto (AKI) a causa di un'ampia varietà di condizioni possono avere sequele a lungo termine che possono portare a malattie cronichemalattie renali(CKD) molti anni dopo.^1-4Inoltre, insufficienza renale cronicainfanzia, in gran parte congenita, e le complicanze dovute alle numerose malattie non renali che possono colpire i reni secondariamente, non solo portano a una sostanziale morbilità e mortalità durante l'infanzia, ma provocano anche problemi medici oltreinfanzia. In effetti, le morti infantili dovute a una lunga lista di malattie trasmissibili sono indissolubilmente legate al coinvolgimento dei reni. Ad esempio, i bambini che soccombono al colera e ad altre infezioni diarroiche spesso muoiono non a causa dell'infezione, ma a causa dell'AKI indotto dalla deplezione di volume e dallo shock. Inoltre, un nutrito corpus di dati indica che l'ipertensione, la proteinuria e l'insufficienza renale cronica nell'età adulta hanno antecedenti infantili fin dalla vita in utero e perinatale (vedere la Tabella 1 per le definizioni diinfanzia). La Giornata Mondiale del Rene 2016 mira ad aumentare la consapevolezza generale che gran parte delle malattie renali degli adulti sono in realtà iniziate durante l'infanzia. La comprensione delle diagnosi ad alto rischio e degli eventi che si verificano durante l'infanzia ha il potenziale per identificare e intervenire preventivamente in quelle persone a più alto rischio di insufficienza renale cronica durante la loro vita.

I dati epidemiologici mondiali sullo spettro dell'insufficienza renale cronica e dell'AKI nei bambini sono attualmente limitati, sebbene di portata in aumento. La prevalenza dell'insufficienza renale cronicainfanziaè raro ed è stato variamente segnalato a 15-74,7 per milione di bambini.³Tale variazione è probabile perché i dati sulla CKD sono influenzati da fattori regionali e culturali, nonché dalla metodologia utilizzata per generarli. L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha recentemente aggiunto le malattie renali e urologiche alle informazioni sulla mortalità monitorate in tutto il mondo e dovrebbe essere una preziosa fonte di tali dati nel tempo, ma l'OMS non pubblica le informazioni per fascia di età. 5 Database come il North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies (NAPRTCS)6 il sistema di dati renali statunitensi (USRDS)7 e il registro EDTA⁸includono dati sulla ESRD pediatrica e alcuni su CKD. Progetti come Ital Kid9 e ChronicMalattie renalinei bambini (CKiD)¹⁰studi, il Global Burden of Disease Study 2013, così come i registri che ora esistono in molti paesi forniscono informazioni importanti ed è necessario altro.

L'AKI può portare a CKD, secondo studi selezionati sulla popolazione adulta.¹² L'incidenza dell'AKI tra i bambini ricoverati in un'unità di terapia intensiva varia ampiamente dall'8% all'89%.¹Il risultato dipende dalle risorse disponibili. Si attendono i risultati di progetti come lo studio AWARE, uno studio in cinque nazioni sull'AKI nei bambini.¹³Studi monocentrici, così come le meta-analisi, indicano che sia l'AKI che l'CKD nei bambini rappresentano una minoranza di CKD nel mondo.^2,3Tuttavia, è sempre più evidente chemalattie renaliin età adulta spesso scaturisce da ainfanziaeredità.

Lo spettro delle malattie renali pediatriche

Le condizioni che spiegano la CKD ininfanzia, con una predominanza di malattie congenite ed ereditarie, differiscono sostanzialmente da quelle degli adulti. Ad oggi, è stato riscontrato che mutazioni in più di 150 geni alterano lo sviluppo renale o specifiche funzioni glomerulari o tubulari.¹⁴ La maggior parte di questi disturbi genetici si presenta duranteinfanzia, e può portare a una malattia renale cronica progressiva. Le anomalie congenite dei reni e delle vie urinarie (CAKUT) rappresentano la più ampia categoria di insufficienza renale cronica nei bambini (vedi Tabella ²) e comprendono ipoplasia/displasia renale e uropatia ostruttiva. Sottogruppi importanti tra le displasie renali sono cistichemalattie renali, che hanno origine da difetti genetici delle ciglia primarie delle cellule epiteliali dei tubuli. Molte glomerulopatie pediatriche sono causate da difetti genetici o acquisiti dei podociti, l'unico tipo di cellula che riveste i capillari glomerulari. Cause meno comuni ma importanti diinfanziaLe CKD sono malattie metaboliche ereditarie come iperossaluria e cistinosi e sindrome emolitico uremica atipica, microangiopatia trombotica correlata ad anomalie genetiche del complemento, della coagulazione o delle vie metaboliche.

In varie classificazioni, non è chiaro come classificare i bambini che hanno sofferto di AKI e che apparentemente si sono ripresi, o come e se includere quei bambini che hanno avuto problemi perinatali, risultando probabilmente in un numero di nefroni relativamente basso.

Tra i bambini coninfanzia-malattia renale allo stadio terminale (ESRD), le glomerulopatie sono leggermente più numerose e le anomalie congenite meno comuni (Tabella 2), a causa della perdita di nefrone tipicamente più rapida nella malattia glomerulare. Tuttavia, prove recenti suggeriscono che molti pazienti con forme più lievi di CAKUT possono progredire in ESRD durante l'età adulta, raggiungendo il picco nella quarta decade di vita.¹⁵

Ci sono differenze nazionali e regionali nei tipi e nei corsi di AKI e CKD duranteinfanziae oltre. Morte damalattie renaliè maggiore nei paesi in via di sviluppo e le disparità nazionali e regionali in termini di cure e risultati devono essere affrontate. Inoltre, l'accesso alle cure è variabile, a seconda della regione, del paese e delle sue infrastrutture. Concentrandosi sumalattie renaliininfanzia, possono essere raggiunte soluzioni economicamente vantaggiose, poiché il trattamento precoce e preventivo della malattia può prevenire l'insufficienza renale cronica più tardiva e più avanzata. Le aspettative dipendono dalla disponibilità delle cure e della gestione. Trattare i bambini, anche dall'infanzia, che hanno AKI e CKD che richiedono una terapia sostitutiva renale può essere efficace nell'attenuare il carico di malattie renali in età adulta. Ciò richiede risorse che si concentrino sui modi più rapidi ed economici per fornire una RRT acutainfanzia.

Malattia renale congenita e origini dello sviluppo della salute e della malattia, dotazione renale e implicazioni

Nelle regioni in cui gli ultrasuoni fetali prenatali sono di routine, molti bambini con anomalie urologiche vengono identificati in fase prenatale, il che consente un intervento precoce. Tuttavia, in gran parte del mondo, i bambini con anomalie strutturali non vengono identificati molto più tardi, quando si sviluppano i sintomi. Sebbene in alcuni paesi e regioni venga effettuato uno screening generalizzato per proteinuria, ematuria e infezioni del tratto urinario, vi è una mancanza di consenso sulla sua efficacia. Tuttavia, vi è un accordo generale sul fatto che i bambini con studi ecografici prenatali che indicano possibili anomalie genitourinarie, bambini con una storia familiare dimalattie renali, e devono essere esaminati i bambini con segni quali ritardo della crescita o una storia di infezione del tratto urinario, disfunzione della minzione o urine anormali. Lo screening iniziale includerebbe un esame fisico mirato e un'astina di livello delle urine, un'analisi delle urine formale e un pannello di chimica di base, seguiti da una valutazione più mirata, se indicata.

A seconda della diagnosi, può essere indicata una terapia definitiva. Tuttavia, l'evidenza che la terapia rallenterà la progressione dell'insufficienza renale cronicainfanziarimane limitato. A seconda della diagnosi possono essere indicati inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina, bloccanti del recettore dell'angiotensina, antiossidanti e, possibilmente, cambiamenti nella dieta. Tuttavia, i cambiamenti nella dieta devono consentire una crescita e uno sviluppo adeguati. Lo studio ESCAPE ha fornito prove che un rigoroso controllo della pressione sanguigna ritarda la progressione dell'insufficienza renale cronica nei bambini indipendentemente dal tipo di sottostantemalattie renali.¹⁶

Alcuni bambini molto piccoli possono richiedere una terapia sostitutiva renale nella prima infanzia. Dati recenti raccolti da registri di tutto il mondo indicano una buona sopravvivenza, anche quando la dialisi è richiesta dall'età neonatale.2,17 Il trapianto di rene, la terapia sostitutiva renale preferita nei bambini, è generalmente adatto dopo i 12 mesi di età, con un'eccellente sopravvivenza del paziente e dell'allotrapianto, crescita , e sviluppo.

Le prove lo stanno accumulandoinfanziaL'insufficienza renale cronica determina un'accelerazione della morbilità cardiovascolare e una riduzione dell'aspettativa di vita. Ci si aspetta che gli ampi studi prospettici in corso, come lo studio (Cardiovascular Comorbidity in Children with CKD (4C) Study, forniscano informazioni sulle cause e le conseguenze delle malattie cardiovascolari precoci nei bambini con insufficienza renale cronica.¹⁸

Oltre a quei bambini congenitimalattie renali, è ormai noto che gli eventi perinatali possono influire sulla salute futura in assenza di evidenzamalattie renalinella prima infanzia.19 I bambini prematuri sembrano essere particolarmente a rischiomalattie renalimolto tempo dopo la loro nascita, sulla base sia di studi di coorte osservazionali, sia di case report. Sempre più bambini prematuri sopravvivono, inclusi molti nati ben prima che la nefrogenesi sia completa.²⁰I dati limitati disponibili indicano che nel processo di cura neonatale in terapia intensiva, questi bambini ricevono molte nefrotossine e che quelli che muoiono prima della dimissione dalla scuola materna hanno glomeruli più piccoli e più grandi.21 Inoltre, quelli che sopravvivono hanno evidenza di insufficienza renale che può essere sottile.²²Ancora più preoccupanti, abbondanti dati epidemiologici indicano che le persone nate a termine ma con un peso alla nascita relativamente basso possono essere ad alto rischio di ipertensione, albuminuria e CKD in età avanzata.²³ Quando si perseguono misurazioni dirette, tali persone, in quanto adulte, possono avere meno nefroni, quindi una bassa dotazione cardiorenale.

Concentrandoci sui bambini per la Giornata mondiale del rene, vorremmo notare che è fondamentale seguire la funzione renale e la pressione sanguigna per tutta la vita in quelle persone nate prematuramente o poco per gli appuntamenti. In questo modo ed evitando i farmaci nefrotossici per tutta la vita, potrebbe essere possibile prevenire l'insufficienza renale cronica in molte persone.

Risorse e terapie per i bambini: differenze rispetto alla terapia negli adulti

Esistono disparità nella disponibilità di risorse per il trattamento dell'AKI nei bambini e nei giovani; di conseguenza, troppi bambini e giovani adulti nei paesi in via di sviluppo soccombono se si verifica AKI. Per affrontare il problema, l'ISN ha avviato il Saving Young Lives Project, che mira sia a prevenire l'AKI con un trattamento tempestivo dell'infezione e/o la somministrazione di un'adeguata terapia fluida ed elettrolitica, sia a trattare l'AKI quando si verifica. Questo progetto in corso nell'Africa subsahariana e nel sud-est asiatico, a cui partecipano equamente quattro fondazioni renali (IPNA, ISN, ISPD e SKCF),* si concentra sulla creazione e il mantenimento di centri per la cura dell'AKI, inclusa la fornitura di dialisi peritoneale acuta . Si collega al progetto 0 by 25 dell'ISN, che invita i membri a garantire entro il 2025 che nessuno muoia a causa di lesioni renali acute e prevenibili.

In considerazione della preponderanza di malattie congenite ed ereditarie, le risorse terapeutiche per i bambini con insufficienza renale cronica sono state storicamente limitate a poche condizioni immunologiche. Molto recentemente, i progressi nello sviluppo di farmaci, di concerto con i progressi nelle conoscenze genetiche e nelle capacità diagnostiche, hanno iniziato a superare il "nichilismo terapeutico" di lunga data in pediatriamalattie renali. La SEU atipica, a lungo considerata minacciosa, con un'alta probabilità di progressione verso ESRD e recidiva post-trapianto, si è trasformata in una condizione curabile, con l'avvento di un anticorpo monoclonale che blocca specificamente l'attivazione di C5.²⁴24 Un altro esempio è l'uso di antagonisti del recettore della vasopressina per ritardare la crescita delle cisti e preservare la funzione renale in pazientimalattie renali.²⁵Si è dimostrato efficace per la prima volta negli adulti con policistico autosomico dominantemalattie renali, la terapia con vaptans promette bene anche per la forma recessiva della malattia, che si presenta e spesso progredisce in ESRD duranteinfanzia.

Tuttavia, il beneficio per i pazienti delle scoperte della ricerca farmacologica è messo a repentaglio su scala globale dall'enorme costo di alcuni dei nuovi agenti terapeutici. La ricerca di terapie innovative a prezzi accessibili per le malattie rare sarà una questione chiave nella nefrologia pediatrica negli anni a venire.

L'identificazione dei bambini che potrebbero trarre vantaggio da nuovi approcci terapeutici sarà notevolmente facilitata dallo sviluppo di registri clinici che informano sul decorso naturale della malattia, comprese le correlazioni genotipo-fenotipo. Oltre ai database specifici per la malattia, sono necessari anche registri specifici per il trattamento. Questi sono particolarmente rilevanti nelle aree in cui le sperimentazioni cliniche sono difficili da eseguire a causa del numero ridotto di pazienti e della mancanza di interesse del settore, nonché per le terapie che necessitano di sviluppo o miglioramento globale. Ad esempio, esiste attualmente un ampio gradiente internazionale nella penetrazione e nelle prestazioni della dialisi e del trapianto pediatrici. Mentre i tassi di sopravvivenza dei pazienti pediatrici e delle tecniche sono eccellenti e persino superiori a quelli degli adulti in molti paesi industrializzati, si stima che quasi la metà deiinfanziaalla popolazione non viene offerta affatto la terapia sostitutiva renale cronica (RRT). Fornire l'accesso alla RRT per tutti i bambini sarà una grande sfida futura. Per ottenere informazioni affidabili sui dati demografici e sui risultati della RRT pediatrica, l'International Pediatric Nephrology Association (IPNA) sta per lanciare un registro globale basato sulla popolazione. In caso di esito positivo, il registro IPNA RRT potrebbe diventare un modello per la raccolta dati globale.

Il passaggio dal Pediatrico all'Adulto

Il passaggio dell'assistenza agli adolescenti conmalattie renaliin un ambiente adulto è fondamentale sia per i pazienti che per i loro caregiver. La non aderenza è un segno distintivo troppo frequente di transizione dall'assistenza pediatrica a quella per adulti per i giovani pazienti con stati di malattia cronica.26-28 Pertanto, è necessario che siano in atto passaggi considerati combinati con procedure definite sistematicamente supportate da percorsi convalidati e linee guida credibili per garantire risultati di successo.

Nel processo di passaggio dall'assistenza pediatrica a quella degli adulti, la "transizione", che dovrebbe avvenire gradualmente, deve essere distinta dal "trasferimento", che è spesso un cambiamento brusco e meccanicistico nell'impostazione del fornitore. L'introduzione del concetto di transizione dovrebbe essere preventiva, a partire da mesi o anni prima del tempo previsto, quando i bambini entrano nell'adolescenza e nell'età adulta. L'obiettivo finale è promuovere una relazione forte e un piano individualizzato nel nuovo contesto che consenta al paziente di sentirsi abbastanza a suo agio da segnalare la non aderenza e altri errori di cura.

Un piano di transizione deve riconoscere la maturità emotiva dei bambini conmalattie renalipuò differire ampiamente. La valutazione del caregiver e della struttura familiare, nonché dei fattori culturali, sociali e finanziari al momento della transizione, sono fondamentali, inclusa una valutazione realistica del carico del caregiver.⁴La tempistica e il formato appropriati della transizione possono variare ampiamente tra i diversi pazienti e in diversi contesti; pertanto, può essere preferibile un processo flessibile senza una data fissa e anche senza un formato delineato.

È importante sottolineare che la transizione potrebbe dover essere rallentata, sospesa o addirittura invertita temporaneamente durante crisi come riacutizzazioni o progressione della malattia, o se si verifica instabilità familiare o sociale. Una recente dichiarazione di consenso congiunto dell'International Society of Nephrology (ISN) e dell'International Pediatric Nephrology Association (IPNA) ha proposto passaggi coerenti con i punti appena delineati, con l'obiettivo di migliorare la transizione delle cure inmalattie renalinella pratica clinica.^29,30

Invito a generare ulteriori informazioni e azioni

Data la vulnerabilità dei bambini conmalattie renalicompreso l'impatto sulla crescita, lo sviluppo e la vita futura da adulto, e data la proporzione molto maggiore di bambini nei paesi in via di sviluppo che devono affrontare limitazioni di risorse, educare tutti i soggetti coinvolti è fondamentale per riallineare le comunicazioni e le azioni^.31,32Questi sforzi dovrebbero promuovere le collaborazioni regionali e internazionali e lo scambio di idee tra fondazioni renali locali, società professionali, altre organizzazioni senza scopo di lucro e stati e governi, in modo da aiutare tutte le parti interessate a migliorare la salute, il benessere e qualità di vita dei bambini conmalattie renalie per garantire la loro longevità nell'età adulta.

Fino a poco tempo, tuttavia, la dichiarazione di consenso dell'OMS sulle malattie non trasmissibili (NCD) includeva malattie cardiovascolari, cancro, diabete e malattie respiratorie croniche, ma nonmalattie renali.^33,34_ENREF_⁹. Fortunatamente, a causa, in parte, di una campagna globale guidata dall'ISN, la Dichiarazione politica sulle malattie non trasmissibili del Vertice delle Nazioni Unite nel 2011 menzionavamalattie renalial punto 19.³⁵

Aumentare l'educazione e la consapevolezza sulle malattie renali in generale emalattie renaliininfanzia, in particolare, è coerente con gli obiettivi dell'OMS di ridurre la mortalità da NCD con un obiettivo di 10-anno iniziative a livello di popolazione incentrate sui cambiamenti nello stile di vita (tra cui la riduzione del consumo di tabacco, il controllo dell'assunzione di sale, il controllo dell'energia alimentare e riduzione dell'assunzione di alcol) e interventi efficaci (inclusi pressione sanguigna, colesterolo e controllo glicemico). Sono necessari maggiori sforzi per riallineare ed espandere queste collaborazioni multidisciplinari con un focus più efficace sulla diagnosi e la gestione precocimalattie renalinei bambini. Considerando che le questioni relative amalattie renalipotrebbero essere oscurati da altre malattie non trasmissibili con implicazioni apparentemente più ampie per la salute pubblica come diabete, cancro e malattie cardiovascolari, i nostri sforzi dovrebbero anche aumentare l'istruzione e la consapevolezza su condizioni sovrapposte come le connessioni cardiorenali, la natura globale della CKD e dell'ESRD come principali malattie non trasmissibili, e il ruolo dimalattie renalicome malattia moltiplicatrice e confondente per altre malattie non trasmissibili. White paper che includono articoli di consenso e revisioni di progetti di esperti di livello mondiale possono servire a migliorare questi obiettivi.³⁶

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