Come gestire la glicemia, la pressione sanguigna, i lipidi nel sangue, l'acido urico e altri indicatori nei pazienti con malattie renali

L'ultima versione delle "Linee guida per lo screening precoce, la diagnosi e la prevenzione della malattia renale cronica (edizione 2022)" [1] (di seguito denominate "Linee guida cinesi") si riferisce alla malattia renale cronica (CKD) con struttura o funzione renale anomala > 3 mesi. Cioè, sulla base dei segni di danno renale e/o della diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare (GFR), la CKD può essere diagnosticata se la durata supera i 3 mesi; in base al livello stimato di GFR (eGFR), la CKD può essere suddivisa in stadi 1-5.

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La stratificazione del rischio di CKD è stata effettuata secondo la stadiazione dell'eGFR e la classificazione dell'albumina urinaria ed è stata suddivisa in grado 1 (rischio basso), grado 2 (rischio intermedio), grado 3 (rischio alto) e grado 4 (rischio molto alto). In questo documento, insieme alle linee guida cinesi, vengono esaminati per riferimento clinico i nuovi sviluppi nel trattamento farmacologico della CKD in patria e all'estero negli ultimi anni.

Gestione della pressione arteriosa nei pazienti con malattia renale

Attualmente ci sono tre teorie sulla relazione tra pressione arteriosa e CKD. Uno è che l'ipertensione fa sì che la sclerosi arteriolare renale restringa il lume, che a sua volta porta a danni organici al rene [2]. Il secondo è che l'ipertensione non è il fattore patogeno della malattia renale cronica. Invece, la CKD può essere la causa dell'ipertensione [3]. Dall'80% al 100% dei pazienti con CKD sarà combinato con l'ipertensione nella fase successiva, il che aggrava ulteriormente la condizione per supportare questa affermazione [4]. Si ritiene che la ritenzione idrica e sodica causata dalle lesioni renali sia la causa patologica dell'innesco o dell'aggravamento dell'ipertensione [5]. Il terzo è che l'ipertensione e la malattia renale cronica sono causali e si influenzano a vicenda [6]. Questa affermazione è più scientifica e necessita ancora di ulteriori dimostrazioni.

Le linee guida cinesi sottolineano che i pazienti con CKD dovrebbero impostare un valore target per il controllo della pressione arteriosa in base al livello del rapporto albumina-creatinina nelle urine (UACR): quando UACR è inferiore o uguale a 30 mg/g, mantenere la pressione sanguigna inferiore o uguale a 140/ 90 mmHg; quando UACR > 30 mg/g, controllare la pressione arteriosa Inferiore o uguale a 130/80 mmHg. La scelta dei farmaci antipertensivi deve tenere conto anche della presenza o assenza di proteinuria. Per aumentare il tasso di compliance della pressione arteriosa, si raccomanda di utilizzare preparazioni composte a compressa singola o preparazioni combinate e i pazienti con ipertensione grave possono scegliere 3 o più farmaci antipertensivi per il trattamento combinato.

Gestione della glicemia nei pazienti con malattia renale

Negli ultimi anni, è stata approvata la commercializzazione di una serie di nuovi farmaci ipoglicemizzanti, inclusi gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT2) e i farmaci correlati al peptide-1 (GLP-1) simile al glucagone, quest'ultimo è anche suddiviso in È un agonista del recettore del GLP-1 e un inibitore della dipeptidil peptidasi-4 (DPP-4). Forniscono nuove opzioni per la prevenzione e il trattamento della malattia renale diabetica (DKD). Diversi esperimenti su animali e studi clinici hanno dimostrato che oltre a controllare efficacemente i livelli di zucchero nel sangue, i farmaci correlati al GLP-1-possono anche inibire l'attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone, inibire le reazioni infiammatorie e lo stress ossidativo, ecc. effetto [7].

Nel 2020, le linee guida dell'American Diabetes Association [8] raccomandano gli agonisti del recettore del GLP-1 per il trattamento dei pazienti affetti da DKD. Nello stesso anno, le linee guida per la pratica clinica del 2020 [9] emesse dalla Global Kidney Disease Outcomes Organization (KDIGO) raccomandano anche ai pazienti con diabete di tipo 2 e CKD i cui livelli di zucchero nel sangue non riescono ancora a raggiungere l'obiettivo dopo il trattamento con metformina e SGLT2 inibitori, può essere utilizzata una terapia aggiuntiva. Terapia con agonisti del recettore GLP-1.

Le linee guida cinesi sottolineano che i cambiamenti emodinamici renali e le anomalie metaboliche causate dall'iperglicemia sono la base patologica del danno renale e si raccomanda che il valore target dell'emoglobina glicosilata sia fissato al di sotto del 7.0 percento. Gli inibitori SGLT2 e gli agonisti del recettore GLP-1 sono raccomandati per migliorare la prognosi renale. Prestare attenzione al monitoraggio dei livelli di eGFR quando si utilizzano metformina e inibitori SGLT2 e regolare il dosaggio o interrompere l'uso in tempo se necessario.

Gestione dei lipidi nel sangue nei pazienti con malattia renale

Gli studi hanno dimostrato che le statine sono efficaci nel ridurre il rischio cardiovascolare nei pazienti con CKD da lieve a moderata. Ad esempio, una meta-analisi di 28 studi randomizzati controllati ha rilevato che le statine hanno mediato la riduzione dei livelli di colesterolo lipoproteico a bassa densità (LDLC) Le statine possono ridurre il rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD) nei pazienti con stadi CKD 2-3 [ 10], ma la maggior parte degli studi attuali ha dimostrato che le statine non possono ridurre gli eventi cardiovascolari nei pazienti con malattia renale allo stadio terminale (ESRD).

Inoltre, alcune nuove promettenti terapie per la riduzione dei lipidi, come gli inibitori della proproteina convertasi subtilisina 9, acido fenossidico, preparazioni di acidi grassi Omega-3 [11], bloccanti del recettore dell'angiotensina [12], ecc. L'applicazione nei pazienti è anche estremamente limitato, e la sua efficacia e protezione cardiovascolare devono essere ulteriormente confermate. In conclusione, esiste complessità ed eterogeneità tra la dislipidemia correlata alla malattia renale cronica e le malattie cardiovascolari (CVD). Sono necessarie ulteriori ricerche per identificare e convalidare le terapie ipolipemizzanti.

Le linee guida cinesi sottolineano che la dislipidemia è un fattore importante che promuove la progressione della malattia renale cronica ed è anche un importante fattore di rischio che media le malattie cardiovascolari e cerebrovascolari, l'aterosclerosi renale e il danno d'organo bersaglio nei pazienti con malattia renale cronica. Si raccomanda di determinare gli obiettivi del trattamento in base alla valutazione del rischio di malattia piuttosto che ai livelli lipidici. Il livello di LDL-C dei pazienti valutati come ad alto rischio dovrebbe essere<1.8 mmol/L, and the LDL-C level of other patients should be <2.6 mmol/L. Statins are the first choice for lowering LDL-C levels, but some statins need to be dosed according to eGFR.

Gestione dell'iperuricemia nei pazienti con malattia renale

Precedenti ricercatori ritenevano che le reazioni avverse dei farmaci che abbassano l'urato non corrispondessero ai loro benefici clinici e il trattamento dei pazienti con iperuricemia asintomatica non era raccomandato. Tuttavia, negli ultimi anni, sempre più prove hanno dimostrato che la terapia per abbassare l'acido urico ha benefici clinici per CKD con iperuricemia e un intervento precoce può migliorare la funzione renale.

Uno studio di 6- mesi in doppio cieco, randomizzato, controllato con placebo ha mostrato che, rispetto al placebo, febuxostat ha ritardato il declino dell'eGFR nei pazienti con iperuricemia asintomatica negli stadi della CKD 3-4 [13]. Il trattamento a lungo termine con allopurinolo può rallentare la progressione della malattia renale e ridurre il rischio di lesioni cardiovascolari [14].

Uno studio clinico randomizzato a centro singolo, a gruppi paralleli, ha dimostrato che il benzbromarone combinato con febuxostat può ridurre l'acido urico nel sangue e mantenere la normale funzione renale nei pazienti con CKD con eGFR 20-60 ml/min/1,73 m2[15]. Oltre che negli adulti, febuxostat ha mostrato effetti nefroprotettivi anche nei bambini con insufficienza renale.

Le linee guida cinesi sottolineano che l'iperuricemia e la disfunzione renale si promuovono a vicenda e accelerano la progressione della malattia renale cronica. Per i pazienti con nefropatia da urati, l'obiettivo di controllo dell'acido urico nel sangue è<360 µmol/L, and for patients with gout attacks, the control target is <300 l.="" drug="" therapy="" includes="" drugs="" that="" inhibit="" uric="" acid="" synthesis="" and="" increase="" excretion.="" for="" patients="" with="" hyperuricemia="" secondary="" to="" ckd="" should="" be="" actively="" treated.="" intervention="" is="" only="" recommended="" when="" serum="">480 μmol/L. Non è ancora chiaro se la terapia per abbassare l'acido urico possa ritardare la progressione della malattia renale cronica.

Gestione dell'iperkaliemia nei pazienti con malattia renale

Hyperkalemia is one of the main complications of electrolyte disturbance in CKD patients, which can lead to electrophysiological disturbance, severe clinical symptoms, and even death. A study showed that, compared with normal serum potassium, serum potassium levels >5.0 mmol/L sono stati associati a eventi avversi a lungo termine e aumento della mortalità per tutte le cause, della morbilità cardiovascolare e della mortalità [16].

Le linee guida cinesi hanno sottolineato che una volta che l'iperkaliemia si verifica nei pazienti con CKD, è facile recidivare e la gestione a lungo termine del potassio sierico deve essere rafforzata. Le misure terapeutiche comprendono una dieta a basso contenuto di potassio, l'aggiustamento del dosaggio degli inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone, gli agenti orali che riducono il potassio e l'uso appropriato di diuretici risparmiatori di potassio. Per l'iperkaliemia acuta non controllabile dai farmaci, viene avviato un trattamento di dialisi urgente. Gli agenti orali per abbassare il potassio comunemente usati includono SPS, calcio polistirene solfonato (CPS) e SZC. SZC può essere utilizzato per il trattamento ipopotassico dell'iperkaliemia acuta e può anche essere utilizzato per la gestione a lungo termine dell'iperkaliemia cronica.

per ulteriori informazioni:ali.ma@wecistanche.com