Come prevenire e ritardare la progressione della malattia renale cronica nei pazienti diabetici?
Feb 28, 2023
La malattia renale cronica (CKD) è un'importante complicanza del diabete. La Kidney Disease Outcome Quality Initiative (KDOQI) dell'American Kidney Foundation definisce CKD come la presenza di compromissione renale o ridotta funzionalità renale per un periodo maggiore o uguale a 3 mesi.
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La malattia renale cronica causata dal diabete è chiamata malattia renale diabetica (DKD), che è una delle tre principali complicanze microvascolari del diabete. La DKD può progredire fino alla malattia renale allo stadio terminale (ESRD), richiedendo una terapia renale sostitutiva. La DKD è diventata gradualmente la causa primaria di CKD e ESRD. Gli studi hanno dimostrato che la CKD aumenta significativamente il rischio di eventi cardiovascolari, specialmente nei pazienti diabetici, e gli eventi cardiovascolari di solito si verificano prima dell'ESRD.
Ben il 30% dei pazienti con diabete di tipo 1 (T1D) sviluppa albuminuria 15 anni dopo la diagnosi e quasi la metà sviluppa DKD. Circa il 40% dei pazienti con diabete di tipo 2 (T2D) presenta proteinuria 10 anni dopo la diagnosi.
Questo articolo fornisce le ultime raccomandazioni per la valutazione e la gestione della DKD per aiutare i pazienti a prevenire o rallentare la progressione della DKD.
Classificazione della nefropatia diabetica
La malattia renale cronica è definita come un'escrezione urinaria persistentemente elevata di albumina (albuminuria) e una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare stimata (GFR), o la presenza di segni di compromissione renale progressiva. L'eGFR del paziente è la base per lo stadio CKD (1, 2, 3a, 3b, 4 o 5) e il grado di albuminuria combinata (A1, A2 o A3) può indicare la prognosi.
Verde, a basso rischio (se non ci sono altri marcatori di malattie renali); giallo, rischio moderatamente aumentato; arancione, ad alto rischio; rosso, rischio molto elevato
In particolare, il grado di albuminuria può essere indipendente dalla progressione della DKD. I fattori alla base del progressivo declino dell'eGFR nei pazienti normoalbuminurici con DKD non sono chiari.
Protocollo di screening DKD raccomandato
In tutti i casi di T2D, casi di T1D con una durata della malattia maggiore o uguale a 5 anni e pazienti con diabete e ipertensione, eseguire lo screening per l'albuminuria ogni anno e monitorare i livelli elevati di creatinina e la diminuzione dell'eGFR.
Per confermare la diagnosi di DKD, è necessario soddisfare il requisito di un elevato rapporto albumina/creatinina urinaria (UACR) in maggiore o uguale a 2 dei 3 campioni di urina raccolti entro 3-6 mesi. Oltre all'insufficienza renale, l'esercizio nelle 24 ore precedenti il prelievo del campione, l'infezione, la febbre, l'insufficienza cardiaca congestizia, l'iperglicemia, le mestruazioni e l'ipertensione possono aumentare l'UACR. UACR è classificato come segue:
• Normale escrezione proteica urinaria: UACR<30 mg albumin/1g creatinine;
• Aumento dell'escrezione proteica urinaria: UACR maggiore o uguale a 30 mg/g;
• Aumento moderato delle proteine urinarie: UACR 30-300 mg/g, che indica una potenziale malattia renale;
• Grave aumento delle proteine urinarie: > 300 mg/g, di solito seguito da una graduale diminuzione dell'eGFR. In assenza di intervento, il tempo medio alla progressione verso l'ESRD era di 6-7 anni (paragonabile nei pazienti T1D e T2D).
Caratteristiche cliniche della DKD
La DKD è di solito una diagnosi clinica osservata in pazienti con diabete di lunga data, albuminuria, retinopatia o eGFR ridotto e nessun'altra causa importante di insufficienza renale. Segni di retinopatia e neuropatia sono spesso presenti al momento della diagnosi di DKD nei pazienti con T1D. Pertanto, la presenza di retinopatia suggerisce che il diabete sia una possibile eziologia della malattia renale cronica.
La presenza di malattia microvascolare nei pazienti T2D/DKD è meno prevedibile. Nei pazienti con T2D senza retinopatia, è stata considerata la causa della CKD diversa dalla DKD, suggerendo che l'eziologia della CKD è una malattia sottostante diversa dal diabete. Caratterizzato da albuminuria in rapido aumento o diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare; sedimento urinario inclusi globuli rossi o bianchi; e sindrome nefrosica.
Con la crescente prevalenza del diabete, ai pazienti con eGFR ridotto viene spesso diagnosticata la DKD anche senza albuminuria, sottolineando l'importanza del monitoraggio di routine dell'eGFR nei pazienti diabetici. Quando si calcola l'eGFR in base alla creatinina sierica, si preferisce la formula del Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaborative Group: quando eGFR<60mL/min/1.73m2, the prevalence of CKD-related complications increases, and complication screening is necessary.
Gestione dei DKD
■ Aggiustamento della dieta
Dieta a basso contenuto proteico di alta qualità: un'eccessiva assunzione di proteine può aggravare la proteinuria, accelerare il deterioramento della funzione renale e aumentare la mortalità per CVD nei pazienti DKD. Pertanto, per i pazienti non sottoposti a dialisi, l'assunzione giornaliera raccomandata di proteine nella dieta è di 0,8 g/kg di peso corporeo. I pazienti in dialisi possono richiedere un apporto proteico più elevato per compensare la perdita di massa muscolare dovuta al dispendio energetico proteico correlato alla dialisi.
Dieta a basso contenuto di sodio: è stato dimostrato che un basso apporto di sodio nei pazienti con CKD riduce la pressione sanguigna, rallentando così la progressione della malattia renale e riducendo il rischio di CVD. L'assunzione di sodio nella dieta raccomandata per i pazienti con insufficienza renale cronica è di 1500-3000 mg/giorno.
Low potassium diet: Hyperkalemia is a serious complication of CKD. For ESRD patients with serum potassium >5,5mmol/L, si raccomanda una dieta a basso contenuto di potassio.
■ controllo della pressione arteriosa
La prevenzione e il trattamento dell'ipertensione sono essenziali per rallentare la progressione della malattia renale cronica e ridurre il rischio cardiovascolare. La pressione sanguigna dovrebbe essere misurata ad ogni visita clinica. Oltre ai cambiamenti dello stile di vita, può essere necessaria una terapia farmacologica per raggiungere la pressione sanguigna target.
L'American Diabetes Association raccomanda un valore target della pressione arteriosa inferiore o uguale a 140/90 mmHg per i pazienti ipertesi con diabete, ma sottolinea anche che un valore target della pressione arteriosa inferiore potrebbe essere più adatto per i pazienti DKD.
L'American College of Cardiology raccomanda che il valore target della pressione arteriosa dei pazienti ipertesi con CKD sia inferiore o uguale a 130/80 mmHg
※ Inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACEI) e bloccante del recettore dell'angiotensina II (ARB)
Ha un effetto protettivo renale ed è raccomandato come farmaco di prima linea per i pazienti con diabete, ipertensione ed eGFR<60ml 1.73m2="" and="" uacr="">300mg/g. Può essere utilizzato anche quando UACR è 30~299mg/g.
Gli studi hanno dimostrato che ACEI/ARB possono rallentare la progressione della malattia renale nei pazienti con DKD e l'efficacia preventiva di ACEI e ARB è simile. La combinazione di ACEI più ARB non ha alcun beneficio aggiuntivo e aumenta il rischio di eventi avversi, come iperkaliemia e danno renale acuto.
Nei pazienti diabetici non ipertesi, non ci sono prove che la terapia con ACEI/ARB prevenga la CKD.
Inoltre, le donne in età fertile dovrebbero usare ACEI/ARB con cautela e, se lo assumono, dovrebbero essere prese misure contraccettive affidabili.
※ Diuretici
Tiazidici e diuretici dell'ansa possono aumentare l'effetto antipertensivo di ACEI/ARB. Le linee guida KDOQI raccomandano di prendere in considerazione i diuretici in combinazione con ACEI/ARB nei pazienti che richiedono due farmaci per il controllo della pressione arteriosa. Se eGFR<30mL/min/1.73m2, loop diuretics are preferred.
※ Bloccanti dei canali del calcio non diidropiridinici (CCB)
I CCB non diidropiridinici diltiazem e verapamil, a causa dei loro effetti di riduzione della proteinuria, sono superiori ai CCB diidropiridinici come amlodipina e nifedipina nel rallentare la progressione della malattia renale. Tuttavia, l'effetto antiproteinurico dei CCB non diidropiridinici non è così forte come quello di ACEI/ARB e l'uso combinato non potenzia l'effetto di ACEI/ARB.
Per i pazienti che non possono tollerare ACEI/ARB, i CCB non diidropiridinici possono essere usati come farmaci alternativi.
※ Antagonista del recettore dei mineralcorticoidi
Spironolattone ed eplerenone combinati con ACEI/ARB hanno dimostrato di ridurre l'albuminuria in studi a breve termine.
■ Controllo della glicemia
Uno stretto controllo glicemico nei pazienti diabetici ritarda l'insorgenza dell'albuminuria e rallenta la progressione e il declino dell'eGFR. L'emoglobina glicata target (HbA1c) dovrebbe essere<7% to prevent or slow down the progression of DKD.
Rischio di escrezione di albumina > 30 mg/die negli adulti con T1D senza CKD nello studio FinnDiane (punti arancioni) e distribuzione del controllo glicemico nei pazienti con T1D con microalbuminuria (istogramma).
Tuttavia, con un controllo glicemico più intenso, i pazienti con DKD hanno un aumentato rischio di eventi ipoglicemici e un aumento della mortalità. Alla luce di questi risultati, alcuni pazienti con DKD e comorbidità gravi, ESRD o aspettativa di vita limitata possono richiedere un target di HbA1c dell'8%.
■ Adeguamento dei farmaci ipoglicemizzanti
Nei pazienti con DKD in stadio 3-5, a causa della significativa riduzione della clearance della creatinina, potrebbe essere necessario aggiustare o sospendere alcuni farmaci ipoglicemizzanti.
※ Sulfoniluree
I pazienti con DKD dovrebbero evitare l'uso di sulfoniluree di prima generazione. La glipizide e la gliclazide sono preferite tra le sulfoniluree di seconda generazione perché non aumentano il rischio di ipoglicemia nei pazienti con DKD, sebbene sia ancora necessario un attento monitoraggio della glicemia nei pazienti che assumono questi farmaci.
※ Metformina
Nel 2016, le raccomandazioni per l'uso della metformina nei pazienti DKD sono cambiate: l'uso dovrebbe essere basato sui livelli di eGFR. La metformina può essere tranquillamente utilizzata nei pazienti con eGFR<60mL/min/1.73m2 and is closely monitored. However, if eGFR<45mL/min/1.73m2, metformin treatment should not be initiated.
※ Farmaci ipoglicemizzanti che hanno un effetto diretto sui reni
Oltre ai loro effetti sui livelli di glucosio nel sangue, diversi farmaci ipoglicemizzanti orali hanno effetti protettivi renali diretti.
• Gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT2i) riducono l'albuminuria e rallentano il declino dell'eGFR indipendentemente dal controllo glicemico. Inoltre, SGLT2i ha anche dimostrato di avere benefici cardiovascolari nei pazienti DKD.
• È stato dimostrato che gli agonisti del recettore del peptide 1 simile al glucagone (GLP-1RA) ritardano e riducono la progressione della DKD. Inoltre, analogamente a SGLT2i, GLP-1RA ha mostrato benefici cardiovascolari nei pazienti DKD.
■ Dislipidemia e DKD
A causa dell'aumentato rischio di CVD nei pazienti con DKD, in questi pazienti si raccomanda di affrontare altri fattori di rischio modificabili, come la dislipidemia. I pazienti con diabete e stadio 1-4 DKD devono essere trattati con statine ad alta intensità o in combinazione con ezetimibe.
Se un paziente sta assumendo una statina e intende iniziare la dialisi, la decisione di continuare il trattamento deve essere discussa con il paziente sulla base del rapporto tra benefici e rischi. Le statine non sono raccomandate per i pazienti in dialisi a meno che non vi siano specifiche indicazioni cardiovascolari. L'efficacia delle statine era significativamente ridotta nei pazienti in dialisi rispetto a quelli non in dialisi.
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