Identificazione delle classi del cluster di sintomi di dolore, affaticamento e depressione nei sopravvissuti a lungo termine al cancro alla prostata: risultati dello studio multiregionale sulla sopravvivenza del cancro alla prostata in Svizzera (PROCAS)
Mar 22, 2022
Contatto: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com
Salome Adam1,2 & Melissa SY Thong3 & Eva Martin-Diener2 & Bertrand Camey4 & Céline Egger Hayoz4 & Isabelle Konzelmann5 & Seyed Mohsen Mousavi6,7 & Christian Herrmann6,7 & Sabine Rohrmann2,8 & Miriam Wanner2,8 & Katharina Staehelin9 & Räto T Strebel10 & Marco Randazzo11,12 & Hubert John12 & Hans-Peter Schmid13 & Anita Feller1 & Volker Arndt1,3
1 Istituto nazionale per l'epidemiologia e la registrazione del cancro (NICER), c/o Università di Zurigo, Zurigo, Svizzera
2 Divisione Istituto di epidemiologia, epidemiologia, biostatistica e prevenzione delle malattie croniche, Università di Zurigo, Zurigo, Svizzera
3 Unità di sopravvivenza al cancro, Centro tedesco di ricerca sul cancro (DKFZ), Heidelberg, Germania
4 Registro dei tumori di Friburgo, Friburgo, Svizzera
5 Osservatorio sanitario Vallese, Registro dei tumori del Vallese, Sion, Svizzera
6 Registro dei tumori Svizzera orientale, San Gallo, Svizzera
7 Registro dei tumori Grigioni e Glarona, Coira, Svizzera
8 Registro dei tumori Zurigo, Zugo, Sciaffusa e Svitto, Ospedale universitario di Zurigo, Zurigo, Svizzera
9 Registro dei tumori di Basilea, Dipartimento cantonale della salute, Basilea, Svizzera
10 Dipartimento di Urologia, Ospedale Cantonale dei Grigioni, Coira, Svizzera
11 Dipartimento di Urologia, GZO Spital Wetzikon AG, Wetzikon, Svizzera
12 Dipartimento di Urologia, Ospedale Cantonale di Winterthur, Winterthur, Svizzera
13 Dipartimento di Urologia, Scuola di Medicina (Med-HSG), San Gallo, Svizzera
Astratto
Scopo:A parte i problemi urologici e sessuali, i sopravvissuti al cancro alla prostata (PC) a lungo termine (maggiore o uguale a 5 anni dopo la diagnosi iniziale) potrebbero soffrire di dolore, affaticamento e depressione. Questi sintomi simultanei possono formare un grappolo. In questo studio, abbiamo mirato a studiare le classi di questo cluster di sintomi nei sopravvissuti a PC a lungo termine, a classificare di conseguenza i sopravvissuti a PC e ad esplorare le associazioni tra le classi di questo cluster e la qualità della vita correlata alla salute (HRQoL). Metodi: dallo studio PROCAS (Prostate Cancer Survivorship in Switzerland) sono stati identificati seicentocinquantatre sopravvissuti allo stadio T1-T3N0M0. La fatica è stata valutata con il questionario EORTC QLQ-FA12, i sintomi depressivi con il MHI-5 e il dolore con il questionario EORTC QLQ-C30. L'analisi della classe latente è stata utilizzata per derivare classi di cluster. I fattori associati alle classi derivate sono stati determinati utilizzando l'analisi di regressione logistica multinomiale. Risultati: sono state identificate tre classi: classe 1 (61,4 per cento) – "basso dolore, basso affaticamento fisico ed emotivo, sintomi depressivi moderati"; classe 2 (15,1 per cento) – "basso affaticamento fisico e dolore, affaticamento emotivo moderato, sintomi depressivi elevati"; classe 3 (23,5 percento) – punteggi alti per tutti i sintomi. I sopravvissuti nelle classi 2 e 3 avevano maggiori probabilità di essere fisicamente inattivi, riferire una storia di depressione o qualche altra comorbidità specifica, essere trattati con radioterapia e avere esiti HRQoL peggiori rispetto alla classe 1. Conclusione: tre classi distinte di dolore, Sono stati identificati gruppi di affaticamento e depressione, che sono associati al trattamento, alle comorbidità, ai fattori dello stile di vita e agli esiti della HRQoL. Migliorare la classificazione dei sopravvissuti al PC in base alla gravità dei sintomi multipli potrebbe aiutare a sviluppare interventi su misura per le esigenze dei sopravvissuti.
Parole chiave: cancro alla prostata. Classi. Dolore. Fatica. Depressione. Grappolo di sintomi
introduzione
I sopravvissuti al cancro spesso soffrono di molteplici sintomi, a seconda del cancro e della terapia [1–3]. Numerosi studi hanno già dimostrato che i sintomi o il carico di sintomi sperimentati hanno un impatto sulla qualità della vita correlata alla salute (HRQoL) e sui risultati clinici dei sopravvissuti al cancro [4]. Tuttavia, gli studi sulla gestione dei sintomi si sono tradizionalmente concentrati solo su singoli sintomi [5], sebbene la ricerca indichi che sintomi multipli spesso coesistono e potrebbero formare gruppi di sintomi [6, 7]. Questi gruppi di sintomi possono essere di importanza terapeutica. Il trattamento di un sintomo del cluster potrebbe influenzare gli altri, poiché il trattamento diretto di un sintomo può avere un impatto indirettamente su un altro sintomo del cluster [6, 8]. Di conseguenza, il trattamento di un sintomo potrebbe non migliorare necessariamente l'HRQoL o la prognosi. Pertanto, è necessaria una comprensione più profonda dei cluster di sintomi e di come influenzano i sopravvissuti al cancro. Un cluster di sintomi è stato definito come un gruppo stabile di due o più sintomi concomitanti che sono correlati e distinti da altri cluster di sintomi [7]. La composizione del cluster di sintomi può differire per età, sesso, performance status e diagnosi del cancro [9, 10]. Inoltre, la presenza di cluster specifici e il numero e la gravità dei sintomi sono associati a sopravvivenza/mortalità e HRQoL inferiore [9, 11-14]. Tuttavia, la maggior parte degli studi pertinenti finora si è basata sui dati di pazienti con cancro al seno e ai polmoni [15], mentre le informazioni sui cluster di sintomi in altri tipi di cancro, ad esempio il cancro alla prostata (PC), sono rare. A lungo termine (pazienti oncologici sopravvissuti alla diagnosi iniziale per maggiore o uguale a 5 anni [16]) i sopravvissuti al PC possono spesso soffrire di dolore, affaticamento e depressione oltre a comuni problemi urologici e sessuali [17-19]. Fino al 40% di un gruppo eterogeneo di sopravvissuti al PC ha riferito di essere cronicamente affaticato dopo vari trattamenti [20], fino al 50% soffriva di dolore cronico [21] e la prevalenza della depressione post-trattamento può arrivare fino al 18,5% [22].
Dolore, affaticamento e depressione si verificano frequentemente e potrebbero quindi essere considerati un cluster di sintomi [6, 23]. La prevalenza di questo cluster dolore-fatica-depressione varia dal 7% nei sopravvissuti al PC [23] al 21,4% nei pazienti con tumori avanzati del polmone o del pancreas [6]. Tuttavia, questi studi non hanno identificato le classi di questo cluster né hanno classificato i sopravvissuti nelle classi identificate. Anche se l'identificazione delle classi di un cluster di sintomi e una migliore classificazione dei sopravvissuti nelle classi identificate sono importanti per capire quale sopravvissuto necessita di una gestione più intensiva dei sintomi [24]. La ricerca che ha studiato il cluster di disturbi cognitivi, problemi di sonno, dolore, depressione e affaticamento, denominato cluster di sintomi psiconeurologici [25] ha rilevato quattro sottogruppi distinti: (1) tutti i sintomi bassi, (2) affaticamento elevato e dolore basso, ( 3) dolore intenso e (4) tutti i sintomi elevati [24, 26]. I pazienti in questi sottogruppi differivano per quanto riguarda le caratteristiche cliniche e demografiche. Inoltre, il sottogruppo con bassi livelli di tutti e quattro i sintomi ha riportato la più alta HRQoL [24]. Tuttavia, a nostra conoscenza, nessuno studio pubblicato ha identificato classi del cluster dolore-fatica-depressione nei sopravvissuti al PC, anche se è un cluster di sintomi relativamente comune [23]. Pertanto, in questa analisi esplorativa, il nostro primo obiettivo è stato quello di identificare possibili classi del cluster di sintomi dolore-stanchezza depressione in un ampio campione basato sulla popolazione di stadio a lungo termine T1-T3N0M{{ 28}} PC sopravvissuti. Il nostro secondo obiettivo era identificare i fattori associati alle classi derivate ed esplorare le associazioni tra le classi del cluster e HRQoL.
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Metodi
Disegno dello studio e popolazione di studio
I partecipanti sono stati inclusi dalla coorte multiregionale Prostate Cancer Survivorship in Switzerland (PROCAS). I dettagli del reclutamento dello studio PROCAS e del disegno di raccolta dei dati sono stati descritti altrove [27]. In breve, lo studio PROCAS ha incluso 748 pazienti a lungo termine (pazienti oncologici sopravvissuti alla diagnosi iniziale per CP maggiore o uguale a 5 anni) di età inferiore a 75 anni alla diagnosi e con diagnosi tra 20{{28} }6 e 2011. Sono stati identificati attraverso sei registri del cancro basati sulla popolazione (Cancer Registry Fribourg, Cancer Registry Basel, Cancer Registry Graubünden and Glarus, Cancer Registry East Switzerland, Valais Cancer Registry, Cancer Registry Zurigo e Zug) che coprono una popolazione sottostante di oltre 3,4 milioni di abitanti (~40 per cento della popolazione totale in Svizzera) nella Svizzera tedesca e francese. I pazienti PC identificati sono stati invitati a partecipare allo studio dai loro urologi curanti. I questionari e tutti gli altri documenti di studio erano disponibili in tedesco, francese e italiano. La raccolta dei dati è stata condotta tra il 2017 e il 2018 tramite questionario postale. I non intervistati hanno ricevuto un sollecito. Degli 8712 sopravvissuti che hanno soddisfatto i criteri di inclusione per lo studio (Figura S1), 1246 sono stati selezionati casualmente per la partecipazione, di cui 1194 hanno potuto essere contattati e hanno ricevuto un invito. Infine, 748 hanno restituito un questionario compilato (tasso di risposta: 62,2 per cento). Questa analisi è stata ristretta a 653 sopravvissuti al PC stadiati T1–T3 N0 e M0 (secondo il sistema di classificazione TNM pubblicato dall'American Joint Committee on Cancer [28]).
Misurazioni di studio
Fatica
L'EORTC QLQ-FA12 è un modulo di fatica sviluppato per integrare il questionario di base sulla qualità della vita dell'Organizzazione europea per la ricerca e il trattamento del cancro (EORTC QLQ-C30) [29]. Il questionario è composto da dieci item unidirezionali e due criteri variabili. Le risposte sono disposte su una scala di 4-punti (da 1: "per niente" a 4: "molto"). Due criteri variabili misurano la misura in cui la fatica interferisce con le attività quotidiane e la vita sociale. Dieci elementi sono assegnati a tre sottoscale: fatica fisica, emotiva e cognitiva. Secondo le procedure di punteggio EORTC, tutti i punteggi sono standardizzati in un intervallo da 0 a 100 [30]. Punteggi più alti indicano maggiore affaticamento.
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Dolore
Il dolore è stato valutato utilizzando la sottoscala del dolore dell'EORTC QLQ-C30. La scala è composta da due domande. Secondo le procedure di punteggio EORTC, tutti i punteggi sono standardizzati in un intervallo da 0 a 100 [30]. Un punteggio più alto indica più dolore.
Sintomi depressivi
I sintomi depressivi sono stati misurati con il Mental Health Inventory (MHI){{0}}, che è una misura di salute mentale a cinque voci di SF-36 [31]. Le risposte sono disposte su una scala di 5-punti (da 1: "sempre" a 5: "mai"). I punteggi sono stati standardizzati mediante una trasformazione lineare in una scala da 0 a 100 con punteggi più alti che indicano livelli più bassi di sintomi depressivi. Abbiamo definito i sintomi depressivi utilizzando un cut-off inferiore o uguale a 56 [32].
HRQoL e carico di sintomi specifici per PC
Abbiamo utilizzato le cinque scale di funzionamento (fisico, di ruolo, emotivo, cognitivo, sociale) e dello stato di salute/qualità complessiva della vita del questionario EORTC QLQ-C30 per valutare l'HRQoL e il modulo specifico per PC QLQ-PR25 per valutare il carico di sintomi specifici del PC. Il questionario EORTC QLQ-PR25 specifico per PC comprende 25 domande, che valutano i sintomi urinari e intestinali, l'attività sessuale, il funzionamento sessuale e i sintomi correlati al trattamento ormonale. Gli item per il funzionamento EORTC QLQ-C30 e le sottoscale EORTC QLQPR25 sono stati valutati su una scala da 1 (per niente) a 4 (molto) e da 1 (molto scarso) a 7 (eccellente) per item in stato di salute/ scala complessiva della qualità della vita. Il punteggio di tutti gli strumenti è stato eseguito secondo i manuali di punteggio pertinenti [30, 33] e i punteggi sono stati trasformati linearmente in una scala da 0 a 100. Punteggi più alti sulle scale di funzionamento e sulla salute globale/QoL indicano un migliore funzionamento e una migliore salute. Punteggi più alti nell'EORTC QLQ-PR25 rappresentano un maggiore carico di sintomi o un migliore funzionamento sessuale e una maggiore attività sessuale.
Dati demografici, stile di vita e dati clinici
I registri del cancro hanno fornito parametri demografici e informazioni cliniche come data di nascita, data di diagnosi e stadio del cancro. I medici e i registri del cancro hanno fornito informazioni dettagliate sui trattamenti, sulla progressione/recidiva della malattia (incluse le recidive biochimiche e cliniche, le metastasi dopo la diagnosi del tumore primario al momento dell'indagine) e altri tumori primari. Le informazioni auto-riferite includevano istruzione, convivenza con il partner, nazionalità, stato lavorativo, peso corporeo, altezza corporea e attività fisica. Inoltre, è stata valutata l'esperienza auto-riportata (sì/no) delle seguenti comorbidità: depressione, artrite/reumatismi/artrosi, diabete, malattia degenerativa del disco e malattia del tratto gastrointestinale superiore.
Statistiche
A fini descrittivi, abbiamo confrontato le caratteristiche cliniche e sociodemografiche tra intervistati e non intervistati utilizzando test parametrici. I test non parametrici sono stati applicati quando sono state violate le ipotesi di normalità e omogeneità. Poiché non ci sono limiti stabiliti nelle linee guida riguardanti i questionari EORTC QLQ-C30 e EORTC QLQ-FA12, abbiamo dicotomizzato le scale del dolore e della fatica emotiva e fisica usando il 75° percentile come soglia (Tabella 1) per identificare i sopravvissuti PC che hanno sofferto dalla fatica o dal dolore. C'è una precedenza per dicotomizzare queste scale al fine di facilitare l'utilità clinica di tali punteggi [34]. Per il disagio mentale è stato utilizzato il cut-off stabilito Minore o uguale a 56 [32]. Abbiamo escluso l'affaticamento cognitivo perché i punteggi erano molto bassi (spostati a sinistra), suggerendo che i sopravvissuti al PC nel nostro campione non hanno lamentele su questo aspetto dell'affaticamento. La derivazione delle descrizioni delle classi identificate è stata eseguita sulla base del confronto visivo, come è stato fatto in documenti comparabili [24, 26, 35]. Le correlazioni sono state calcolate per valutare se gli elementi fossero correlati alle scale HRQoL. Abbiamo eseguito l'analisi della classe latente (LCA) per identificare gruppi di sopravvissuti al PC con profili simili del cluster di sintomi di dolore, affaticamento-depressione. LCA è un approccio di clustering probabilistico che mira a ottenere il minor numero di gruppi con profili simili sulla base di una variabile latente categoriale [36].
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Abbiamo utilizzato i quattro punteggi dicotomizzati di dolore, sintomi depressivi e affaticamento emotivo e fisico. Il numero ottimale di classi latenti è stato basato sul modello con il valore più basso del criterio di informazione bayesiano (BIC), indicando il miglior adattamento. Gli intervistati sono stati assegnati alla classe per la quale la probabilità a posteriori era più alta. La regressione logistica multinomiale è stata utilizzata per identificare i fattori che discriminano tra le classi identificate. Per questi modelli, le variabili predittive sono state dicotomizzate [37]. Poiché eravamo interessati all'effetto indipendente di ciascuna variabile, non ci siamo adattati al possibile confondimento nei modelli di regressione logistica multinomiale in generale. Tuttavia, poiché l'età è un forte fattore confondente e potrebbe essere associata a ciascuna variabile indipendente che abbiamo testato, sono state eseguite sottoanalisi per tutti i modelli che si adattano all'età (dati non mostrati). Sono stati calcolati modelli lineari multivariabili per descrivere e testare le differenze in HRQoL dalle classi identificate. Questi modelli sono stati adeguati per lo stadio del cancro, l'età al momento dell'indagine, il tempo trascorso dalla diagnosi e la radioterapia a fasci esterni. Altre variabili come la terapia di deprivazione androgenica e la prostatectomia radicale sono state considerate potenziali fattori confondenti aggiuntivi ma non sono state incluse nei modelli finali in quanto non hanno migliorato l'adattamento del modello (test di massima verosimiglianza con p < 0.1).="" è="" stata="" verificata="" la="" multicollinearità="" delle="" variabili="" indipendenti="" calcolando="" i="" fattori="" di="" varianza="" di="" inflazione="" (vif)="" in="" tutti="" i="" modelli.="" i="" valori="" p="" non="" sono="" stati="" aggiustati="" per="" test="" multipli="" e="" si="" riferiscono="" ai="" test="" individuali="" piuttosto="" che="" a="" un="" test="" globale="" per="" le="" differenze.="" tutte="" le="" analisi="" sono="" state="" eseguite="" utilizzando="" il="" software="" statistico="" stata="" (versione="">
Etica
Lo studio PROCAS è stato approvato come studio multicentrico dal Comitato Etico di Zurigo e da tutti i comitati di revisione responsabili dei registri dei tumori partecipanti (Numero BASIC: 2016-00608).
Risultati
L'età media al sondaggio era di 72,9 (SD=6.3) anni e nel frattempo dalla diagnosi era di 7,6 anni (SD=1.5) (Tabella 2). La maggior parte dei partecipanti era svizzera, viveva con il proprio partner e aveva lo stadio del cancro T2N{{10}}M{{30}}. Gli intervistati erano statisticamente significativamente più giovani (p=0.023) rispetto ai non intervistati, nonché più propensi a essere svizzeri (p=0.001) e a vivere con il proprio partner (p {{17 }}.045). La maggior parte dei partecipanti è stata trattata con prostatectomia radicale (76,7%), seguita da radioterapia a fasci esterni (29,6%). Le correlazioni tra il cluster di sintomi dolore-stanchezza-depressione con i punteggi EORTC QLQ-C30 e EORTC QLQ-PR25 erano da deboli a moderate (coefficiente di correlazione, da -0,50 a 0,40) (Tabella S2).
Caratteristiche delle classi PNS identificate
Delle quattro classi identificate con LCA, abbiamo selezionato una 3-soluzione di classe basata sul BIC più basso (Tabella 3). Sono stati esclusi dieci casi con dati mancanti su almeno una delle scale. La maggior parte dei sopravvissuti al PC (n=394, 61,4 percento) sono stati classificati nella classe 1, 98 (15,1 percento) nella classe 2 e 151 (23,5 percento) nella classe 3. La classe 1 è caratterizzata da punteggi bassi per il dolore (media=10.5), affaticamento fisico ed emotivo e punteggi moderati per i sintomi depressivi (Fig. 1, Tabella S3). Bassi punteggi di affaticamento fisico e dolore, ma un moderato affaticamento emotivo e alti punteggi dei sintomi depressivi hanno caratterizzato la classe 2. La classe 3 è stata definita da punteggi alti per tutti i sintomi.
Fattori associati alle classi di cluster di sintomi di depressione e affaticamento identificati
La regressione logistica multinomiale ha rivelato che le classi 1 e 2 del cluster di sintomi di depressione da affaticamento dolore differivano significativamente per aver riportato la depressione come comorbilità (Tabella 4). Rispetto alla classe 1 (basso dolore, basso affaticamento fisico ed emotivo, sintomi depressivi moderati), i sopravvissuti al PC nella classe 2 (basso affaticamento fisico, basso dolore, affaticamento emotivo moderato, alti sintomi depressivi) erano 9,5 volte (IC 95%: 3,94 –23.{{60}}1) è più probabile che abbia segnalato una depressione. Rispetto alla classe 1, i sopravvissuti alla PC in classe 3 (affaticamento fisico ed emotivo elevato, dolore elevato, sintomi depressivi elevati) avevano maggiori probabilità di essere più anziani (OR=1.53, IC 95%: 1.{{69 }}5–2,26), essere in sovrappeso (OR=2.23, IC 95%: 1,44–3,45), avere una malattia degenerativa del disco (OR=2.35, IC 95%: 1,46– 3,80), avere una malattia del tratto gastrointestinale superiore (OR=2.11, IC 95%: 1,18–3,89), avere depressione (OR=15.97, IC 95%: 7,19–35,50) e da trattare con radioterapia a fasci esterni (OR {{5{94}}}},69, IC 95%: 1,14–2,51). D'altra parte, avevano meno probabilità di avere un partner (OR=0.53, IC 95%: 0.31–0.91), per fare il consigliato Maggiore di o pari a 1,25 h di attività fisica intensa a settimana (OR=0.45, IC 95%: 0,30–0,67) e avere artrite/reumatismi/artrosi (OR=1.81, 95% CI: 1,18–2,80). Quando si confrontano la classe 2 (riferimento) e la classe 3, essere in sovrappeso (OR=2.62, IC 95%: 1,50–4,59), svolgere un'attività fisica meno vigorosa a settimana (OR=0.46, 95 IC percentuale: 0,27–0,79), essendo meno probabile che venga trattata con prostatectomia radicale (OR=0.48, IC 95%: 0,25–0,92), ma più probabile che venga trattata con radioterapia a fasci esterni (OR=2.32, IC 95%: 1,30–4,17) erano associati all'essere in classe 3. Nei modelli di regressione logistica multinomiale aggiustati per l'età, sono stati osservati effetti simili per ciascuna variabile indipendente (dati non mostrati).
Differenze nell'HRQoL e nel carico di sintomi specifici del PC per classi di cluster di sintomi di dolore-stanchezza-depressione
Oltre all'attività sessuale, i sopravvissuti alla PC in classe 1 hanno riportato punteggi di funzionamento statisticamente significativamente migliori, punteggi dei sintomi più bassi e un migliore funzionamento sessuale (differenza media=7.2, p=0.0{{2 0}}3), rispetto ai sopravvissuti di classe 3 (Tabella 5). Un quadro simile è stato osservato quando i sopravvissuti della classe 3 sono stati confrontati con quelli della classe 2, fatta eccezione per il disturbo urinario (differenza media=- 3,3, p=0.437), l'attività sessuale (differenza media {{ 14}} - 0.7, p=0.672) e funzionamento sessuale (differenza media=- 0.8, p=0.981 ) in cui non è stata osservata alcuna differenza. Rispetto ai sopravvissuti di classe 1, i sopravvissuti di classe 2 hanno indicato una salute globale statisticamente significativamente più bassa (differenza media=6.8, p < 0.001)="" e="" punteggi="" di="" funzionamento="" ma="" fisici="" simili="" funzionante="" (differenza="" media="-" 0.1,="" p="0.963)." per="" quanto="" riguarda="" i="" sintomi,="" i="" sopravvissuti="" in="" classe="" 2="" hanno="" riportato="" un="" carico="" maggiore="" per="" i="" sintomi="" urinari="" (differenza="" media="-" 4,4,="" p="0.015)," sintomi="" intestinali="" (differenza="" media="-" 2,9,="" p="" {{="" 44}}.009),="" sintomi="" correlati="" al="" trattamento="" ormonale="" (differenza="" media="-" 5,0,="" p="">< 0,001)="" e="" peggioramento="" del="" funzionamento="" sessuale="" (differenza="" media="8.0," p="0." 005).="" tutte="" le="" vif="" in="" questi="" modelli="" erano="" inferiori="" a="">
Discussione
In questo studio, abbiamo identificato tre classi del cluster di sintomi dolore affaticamento-depressione. La maggior parte dei sopravvissuti al PC a lungo termine non ha avuto problemi di dolore, affaticamento fisico ed emotivo, ma ha avuto sintomi depressivi moderati (classe 1). Le altre due classi di sintomi di affaticamento-depressione del dolore erano caratterizzate da sintomi depressivi elevati e un carico maggiore di affaticamento emotivo. Il risultato del nostro studio indica che esistono diverse classi del cluster di sintomi dolore-stanchezza-depressione in linea con studi precedenti [24, 26]. È interessante notare che abbiamo osservato una forte differenza in una sola dimensione di fatica tra la classe 1 e la classe 2. La fatica fisica era similmente bassa in entrambe le classi, ma la fatica emotiva, che aveva un punteggio medio di 0 nella classe 1, era più alto
(punteggio medio di 17,9) nella classe 2. Inoltre, il punteggio medio dei sintomi depressivi nella classe 2 (38,5) era quasi il doppio di quello della classe 1 (21,3), mentre il punteggio medio per il dolore era ugualmente basso in entrambe le classi. Ciò è in linea con il fatto che l'unico fattore che differenziava i sopravvissuti tra la classe 1 e la classe 2 era "avere una depressione". Nell'EORTC QLQ-FA12, la fatica emotiva è un'espressione di "mancanza di motivazione" che è probabile che si sovrapponga in parte agli elementi del questionario MHI-5 che valutano la motivazione e la possibile anedonia (mancanza di aspetti positivi). Poiché diverse dimensioni della fatica possono portare a risultati clinici diversi, ciò evidenzia l'importanza di una diagnosi differenziale accurata per un'efficace gestione clinica di questi sintomi [38, 39]. Inoltre, i sopravvissuti a PC di classe 3 soffrivano significativamente di altre comorbidità specifiche oltre alla depressione (ad es. malattia degenerativa del disco e malattie del tratto gastrointestinale superiore) rispetto ai sopravvissuti a PC di classe 1, mentre non sono stati trovati rapporti di probabilità significativi per queste comorbidità confrontando i sopravvissuti a PC di classe 1 e classe 2. Poiché la prevalenza delle comorbidità e l'intensità della fatica sono associate [40], questo risultato è sottolineato dalla grande differenza nel punteggio della fatica fisica tra la classe 1 (media 12,0) e la classe 3 (media 53,5) . Questo risultato per quanto riguarda le comorbidità è degno di nota, soprattutto alla luce di precedenti ricerche che hanno dimostrato che esiste una potenziale associazione tra affaticamento e aumento del rischio di mortalità per tutte le cause nei sopravvissuti maschi al cancro del colon-retto, in particolare in quelli con comorbidità cardiaca [41].
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È interessante notare che due caratteristiche che differenziavano i sopravvissuti tra la classe 2 e la classe 3 stavano facendo più di 1,5 ore di attività fisiche vigorose a settimana ed erano obesi, in modo tale che i sopravvissuti alla PC di classe 2 erano più attivi e avevano un BMI più basso. Questi risultati sono comparabili con Kim et al. [26], che hanno anche osservato che i sottogruppi differivano per quanto riguarda lo stato di attività fisica, e con Thong et al. [35], che hanno riferito che i sopravvissuti al cancro del colon-retto in sovrappeso/obesi avevano maggiori probabilità di essere classificati nel gruppo ad alto affaticamento. Pertanto, questi dati mostrano la necessità di promuovere uno stile di vita fisicamente attivo al fine di ridurre l'affaticamento e i sintomi depressivi [42]. Essere in classe 3 era anche associato a probabilità più elevate di radioterapia con fasci esterni (anche dopo aggiustamento per stadio ed età (dati non mostrati)), potenzialmente a causa di effetti avversi del trattamento a lungo termine come un funzionamento sessuale inferiore e un peggioramento delle funzioni urinarie o intestinali i problemi. Questi problemi possono persistere [43] e rimanere preoccupanti anni dopo la fine del trattamento [44]. La persistenza di questi sintomi è associata al rimpianto del trattamento [44] e la percezione dell'odore corporeo nelle feci o nelle urine era associata a sintomi depressivi [45]. Nel nostro campione, gli uomini in classe 3 hanno riportato più sintomi correlati al trattamento e avevano maggiori probabilità di avere una depressione concomitante. Complessivamente, i sopravvissuti PC in classe 3 hanno riportato punteggi significativamente più bassi per tutte le sottoscale funzionanti e un maggiore carico di sintomi rispetto alle classi 1 e 2. Tendenze simili sono state osservate confrontando le classi 1 e 2, mentre i sopravvissuti PC di classe 2 hanno riportato punteggi significativamente più bassi per alcuni punteggi della scala del funzionamento e dei sintomi. Questi risultati non sono del tutto sorprendenti poiché ci aspettavamo che i sopravvissuti al PC con un carico maggiore di sintomi multipli avessero una riduzione del funzionamento della HRQoL, simile a uno studio precedente sulle classi di affaticamento correlato al cancro [35]. Tuttavia, siamo rimasti sorpresi dall'entità delle differenze medie di HRQoL in quanto queste erano molto più grandi delle differenze di HRQoL per trattamento, età o anni dalla diagnosi in una popolazione simile [18, 19].
Odds ratio basati su due modelli di regressione logistica multinomiale, mentre nel primo modello la classe 1 era il riferimento e in un secondo modello la classe 2 era il riferimento *Indica il cut-off del gruppo di riferimento1 basato sul cut-off mediano2 basato sulla raccomandazione di almeno 1,25 h/settimana di attività sportiva ad intensità vigorosa Classe 1 - basso affaticamento fisico, basso affaticamento emotivo, basso dolore, sintomi depressivi moderati (n=364, 61,4 percento) Classe 2 - basso affaticamento fisico, affaticamento emotivo moderato, dolore basso, sintomi depressivi elevati (n=98, 51,1 percento) Classe 3 - affaticamento fisico elevato, affaticamento emotivo elevato, dolore elevato, sintomi depressivi elevati (n {{18} }, 23,5 percento ) I valori mancanti sono inferiori<>
Ciò suggerisce che le differenze di HRQoL possono essere meglio spiegate dalla classificazione dei sopravvissuti a PC a lungo termine in una classe di cluster dolore-fatica-depressione piuttosto che sulla base della terapia, dell'età o del tempo trascorso dalla diagnosi. Per quanto riguarda i sintomi specifici del PC, i nostri risultati sono in linea con i risultati di Baden et al. [23] che hanno studiato la prevalenza del cluster di sintomi dolore-stanchezza-depressione nei sopravvissuti al PC. Il loro studio ha mostrato che i sopravvissuti al PC con tutti e tre i sintomi avevano maggiori probabilità di manifestare sintomi fisici come incontinenza, problemi intestinali e sintomi correlati al trattamento di deprivazione androgenica rispetto ai sopravvissuti con 0-2 sintomi di questo cluster.
Tuttavia, poiché abbiamo anche riscontrato caratteristiche distinte associate a ciascuna classe, riteniamo che gli interventi dovrebbero essere adattati a ciascuna classe di cluster di sintomi di dolore-stanchezza-depressione come Thong et al. [35] suggeriscono per i sottotipi del cluster di affaticamento correlato al cancro. Ad esempio, i sopravvissuti al cancro del PC caratterizzati da una bassa attività fisica e/o da un BMI elevato potrebbero trarre vantaggio da un intervento che comporti consigli sull'alimentazione e sull'attività fisica [4 6]. Inoltre, l'esercizio fisico, la farmacologia, la psicoeducazione e le terapie mente-corpo potrebbero migliorare l'affaticamento e la depressione [47, 48]. Sono necessari ulteriori studi di progettazione longitudinale che includano e si concentrino sui sopravvissuti al cancro a lungo termine per replicare i nostri risultati e per indagare su come le classi dei cluster di sintomi dolore-stanchezza-depressione potrebbero potenzialmente cambiare nel tempo. Ad esempio, lo studio di Kim et al. ha suggerito che mentre la composizione dei sottogruppi del cluster PNS può rimanere coerente, i pazienti possono passare da un sottogruppi nel tempo o che emergono più sottogruppi [26]. Nei sopravvissuti al PC, è stato riscontrato che l'HRQoL è più basso durante e subito dopo il trattamento, ma migliora e si stabilizza in seguito [49, 50]; pertanto, sarebbe interessante vedere se un effetto simile descritto da Kim et al. verrebbero trovati nei PC sopravvissuti.
Questo studio ha diversi limiti. In primo luogo, poiché si trattava di uno studio esplorativo, i risultati dovrebbero essere interpretati con cautela e devono essere replicati in studi futuri. In secondo luogo, abbiamo utilizzato il cut-off del punteggio del 75° percentile poiché non ci sono limiti stabiliti per le dimensioni della fatica fisica ed emotiva dell'EORTC QLQ-FA12 e per l'EORTC QLQ-C30. Tuttavia, i nostri valori e il cut-off per il dolore rientrano nell'intervallo degli intervalli interquartile pubblicati di pazienti affetti da malattie croniche [51]. Per la dimensione della fatica fisica ed emotiva dell'EORTC QLQ-FA12, non è stata trovata alcuna letteratura per una coorte comparabile. Terzo, a causa delle piccole dimensioni del campione rispetto a specifiche caratteristiche cliniche e sociodemografiche, diversi intervalli di confidenza (Tabella 4) sono ampi, risultando in una potenza statistica inferiore per alcuni confronti. Infine, poiché la fatica, il dolore e i sintomi depressivi sono stati valutati solo in un momento, non siamo stati in grado di identificare i cambiamenti nel tempo. Tuttavia, questo è il primo studio condotto su sopravvissuti al PC che identifica le classi del cluster dolore-fatica-depressione. Inoltre, è stato utilizzato un questionario di fatica multidimensionale che ha consentito di differenziare le dimensioni di fatica nelle classi identificate. Inoltre, potremmo valutare l'associazione di un'ampia gamma di caratteristiche cliniche, demografiche e di stile di vita con le classi identificate e le associazioni delle classi con HRQoL e esiti del carico di sintomi specifici del PC. In conclusione, abbiamo trovato tre classi distinte del cluster dolore-fatica-depressione. Queste classi erano associate al trattamento, alle comorbidità e ai fattori dello stile di vita e ai risultati della HRQoL. Pertanto, il miglioramento della classificazione dei sopravvissuti al PC in base alla gravità dei sintomi multipli potrebbe aiutare a sviluppare interventi su misura per le esigenze dei sopravvissuti per migliorare i risultati della HRQoL.
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Riferimenti
1. Grossman RL, Heath AP, Ferretti V, Varmus HE, Lowy DR, Kibbe WA et al (2010) La voce mancante dei pazienti nella segnalazione sulla sicurezza dei farmaci. N inglese J Med. 363(1):1–3
2. Cleeland CS, Bennett GJ, Dantzer R, Dougherty PM, Dunn AJ, Meyers CA, Miller AH, Payne R, Reuben JM, Wang XS, Lee BN (2003) Sono i sintomi del cancro e del trattamento del cancro dovuti a un meccanismo? Cancro. 97(11):2919–2925
3. National Institutes of Health (2003) Gestione dei sintomi nel cancro: dolore, depressione e affaticamento: dichiarazione della conferenza sullo stato della scienza. J Pain Palliat Care. 17(1):77–97
4. Berry DL (2011) Sintomi riportati dai pazienti e qualità della vita integrati nella cura clinica del cancro. Semin Oncol infermieri. 27(3): 203–210
5. Fan G, Filipczak L, Chow E (2007) Cluster di sintomi nei pazienti oncologici: una revisione della letteratura. Corr Oncol. 14(4):173–179
6. Laird BJA, Scott AC, Colvin LA, McKeon AL, Murray GD, Fearon KCH et al (2011) Dolore, depressione e affaticamento come cluster di sintomi nel cancro avanzato. Gestione dei sintomi del dolore J. 42(1):1– 11
7. Kim HJ, McGuire DB, Tulman L, Barsewick AM (2005) Analisi concettuale dei cluster di sintomi e implicazioni cliniche per l'assistenza infermieristica al cancro. infermieri del cancro. 28(4):270–282
8. Walsh D, Rybicki L (2006) Clustering dei sintomi nel cancro avanzato. Sostieni la cura del cancro. 14(8):831–836
9. Jimenez A, Madero R, Alonso A, Mart V, Vilches Y, Mart B (2011) Cluster di sintomi nel cancro avanzato. Gestione dei sintomi del dolore J. 42(1):24–31
10. Linder L (2015) Analisi della teoria della gestione dei sintomi UCSF: implicazioni per l'assistenza infermieristica oncologica pediatrica. J Pediatr Oncol Nurs. 27(6):316–324
11. Lin S, Chen Y, Yang L, Zhou J (2013) Dolore, affaticamento, disturbi del sonno e angoscia costituivano un cluster di sintomi correlato alla qualità della vita e allo stato funzionale dei pazienti sottoposti a chirurgia del cancro del polmone. JClin Nurs. 22(9–10):1281–{6}}. Pirri C, Bayliss E, Trotter J, Olver IN, Katris P, Drummond P et al (2012) La nausea è ancora il parente povero nella terapia antiemetica? L'impatto sulla qualità della vita dei malati di cancro e l'adattamento psicologico di nausea, vomito e perdita di appetito, individualmente e contemporaneamente come parte di un cluster di sintomi. Support Care Cancer 21: 735–748
13. Roiland RA, Heidrich SM (2011) Cluster di sintomi e qualità della vita nei sopravvissuti al cancro al seno più anziani. Oncol Infermieri Forum. 38(6): 672–680
14. Wikman A, Johar A, Lagergren P (2014) Presenza di cluster di sintomi in pazienti trattati chirurgicamente con cancro esofageo: implicazioni per la sopravvivenza. Cancro. 120(2):286–293
15. Reilly CM, Bruner DW, Mitchell SA, Minasian LM, Basch E, Dueck AC, Cella D, Reeve BB (2013) Una sintesi della letteratura sulla prevalenza e la gravità dei sintomi nelle persone che ricevono un trattamento attivo del cancro. Sostieni la cura del cancro. 21(6):1525–1550
16. Società americana del cancro. Fatti e cifre sul cancro: 2000. Atlanta: Società americana del cancro; 2000
17. Adam S, Feller A, Rohrmann S, Arndt V (2018) Qualità della vita correlata alla salute tra i sopravvissuti al cancro alla prostata a lungo termine (maggiore o uguale a 5 anni) mediante intervento primario: una revisione sistematica. Risultati della vita qualitativa della salute. 16(1):22
18. Adam S, Koch-Gallenkamp L, Bertram H, Eberle A, Holleczek B, Pritzkuleit R, Waldeyer-Sauerland M, Waldmann A, Zeissig SR, Rohrmann S, Brenner H, Arndt V (2019) Qualità della vita correlata alla salute nei sopravvissuti a lungo termine con cancro alla prostata localizzato per terapia, i risultati di uno studio basato sulla popolazione. Eur J Cancer Care (Inglese). 28(5):e13076
19. Adam S, Doege D, Koch-gallenkamp L, Thong MSY, Bertram H, Eberle A et al (2020) Qualità della vita correlata alla salute specifica per età nei sopravvissuti al cancro alla prostata a lungo termine senza malattia rispetto ai controlli della popolazione maschile — risultati di uno studio di popolazione. Sostieni la cura del cancro. 28(6):2875–2885
20. Langston B, Armes J, Levy A, Tidey E, Ream E (2013) La prevalenza e la gravità della fatica negli uomini con cancro alla prostata: una revisione sistematica della letteratura. Sostieni la cura del cancro. 21(6):1761– 1771
21. Gerbershagen HJ, Özgür E, Straub K, Dagtekin O, Gerbershagen K, Petzke F, Heidenreich A, Lehmann KA, Sabatowski R (2008) Prevalenza, gravità e cronicità del dolore e qualità della vita correlata alla salute generale in pazienti con carcinoma prostatico localizzato. Eur J Pain. 12(3):339–350
22. Watts S, Prescott P, Mason J, McLeod N, Lewith G (2015) Depressione e ansia nel cancro alla prostata: una revisione sistematica e una meta-analisi dei tassi di prevalenza. Bmj aperto. 5(11):e007618
23. Baden M, Lu L, Drummond FJ, Gavin A, Sharp L (2020) Cluster di sintomi di dolore, affaticamento e depressione nei sopravvissuti al cancro alla prostata. Sostieni la cura del cancro. 28(10):4813–4824
24. Miaskowski C, Cooper BA, Paul SM, Dodd M, Lee K, Aouizerat BE et al (2006) Sottogruppi di pazienti con cancro con diverse esperienze sintomatiche ed esiti sulla qualità della vita: un'analisi dei cluster. Oncol Infermieri Forum. 33(5):79–89
25. Kim HJ, Barsevick AM, Tulman L, McDermott PA (2008) Cluster di sintomi correlati al trattamento nel cancro al seno: un'analisi secondaria. Gestione dei sintomi del dolore J. 36(5):468–479
26. Kim H, Barsevick AM, Beck SL, Dudley W (2012) Sottogruppi clinici di un cluster di sintomi psiconeurologici nelle donne che ricevono un trattamento per il cancro al seno: un'analisi secondaria. Oncol Infermieri Forum. 39(1): E20–E30
27. Adam S, Martin-Diener E, Schmid HP, Arndt V (2019) Prostate Cancer Survivorship in Switzerland (PROCAS): protocollo di studio della Swiss Multiregional Cohort. Bollettino del Krebs Schweizer. 39:256– 261
28. Greene FL, Page DL, Fleming ID, Fritz AG, Balch CM, Haller DG et al (2002) Manuale di stadiazione del cancro AJCC. 6a ed. AJCC (Comitato misto americano sul cancro), editore. Springer-Verlag, New York, 421 p
29. Weis J, Tomaszewski KA, Hammerlid E, Ignacio Arraras J, Conroy T, Lanceley A et al (2017) Convalida psicometrica internazionale di un modulo EORTC sulla qualità della vita che misura la fatica correlata al cancro (EORTC QLQ-FA12). J Natl Cancer Inst. 109(5):1–8
30. Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, Bullinger M, Cull A, Duez NJ, Filiberti A, Flechtner H, Fleishman SB, Haes JCJM, Kaasa S, Klee M, Osoba D, Razavi D, Rofe PB, Schraub S, Sneeuw K, Sullivan M, Takeda F (1993) L'Organizzazione europea per la ricerca e il trattamento del cancro QLQ-C30: uno strumento per la qualità della vita da utilizzare negli studi clinici internazionali in oncologia. J Natl Cancer Inst. 85(5):365–376
31. Berwick DM, Murphy JM, Goldman PA, Ware JE, Barsky AJ, Weinstein MC (1991) Esecuzione di un test di screening della salute mentale a cinque elementi. Assistenza medica. 29(2):169–176
32. Strand BH, Dalgard OS, Tambs K, Rognerud M (2003) Misurare lo stato di salute mentale della popolazione norvegese: un confronto tra gli strumenti SCL-25, SCL-10, SCL{{4} } e MHI-5 (SF-36). Psichiatria Nord J. 57(2):113–118
33. van Andel G, Bottomley A, Fosså SD, Efficace F, Coens C, Guerif S, Kynaston H, Gontero P, Thalmann G, Akdas A, D'Haese S, Aaronson NK (2008) Uno studio internazionale sul campo dell'EORTC QLQ-PR25: un questionario per valutare la qualità della vita correlata alla salute dei pazienti con cancro alla prostata. Eur J Cancro. 44(16):2418–2424
34. Diouf M, Bonnetain F, Barbare JC, Bouche O, Dahan L, Paoletti X et al (2015) Optimal cut point for quality of life question-core 30 scale (QLQ-C30): utilità per studi clinici e aggiornamenti prognostici sistemi nel carcinoma epatocellulare avanzato. Oncologo. 20(1):62–71
35. Thong MSY, Mols F, van de Poll-Franse LV, Sprangers MAG, van der Rijt CCD, Barsevick AM, Knoop H, Husson O (2018) Identificazione dei sottotipi di affaticamento correlato al cancro: risultati dai PROFILI basati sulla popolazione registro. J Cancer Surviv. 12(1):38–46
36. Vermunt JK, Magidson J (2002) Analisi dei cluster di classi latenti. Appl latente Cl anale. 2009: 89–106
37. Ferrat E, Audureau E, Paillaud E, Liuu E, Tournigand C, Lagrange JL, Canoui-Poitrine F, Caillet P, Bastuji-Garin S, a nome del gruppo di studio ELCAPA (2016) Quattro distinti profili sanitari nei pazienti anziani con cancro: analisi di classe latente della coorte prospettica elcapa. J Gerontol - Ser A Biol Sci Med Sci. 71(12):1653–1660
38. Howell D (2003) Screening e valutazione - affaticamento nei sopravvissuti al cancro. Corr Oncol. 20(3):e242–e243
39. Andersen BL, DeRubeis RJ, Berman BS, Gruman J, Champion VL, Massie MJ, Holland JC, Partridge AH, Bak K, Somerfield MR, Rowland JH, American Society of Clinical Oncology (2014) Screening, assessment, and care of ansia e sintomi depressivi negli adulti con cancro: un adattamento delle linee guida dell'American Society of Clinical Oncology. JClin Oncol. 32(15):1605–1619
40. Yates P, Miaskowski C, Cataldo JK, Paul SM, Cooper BA, Alexander K, Aouizerat B, Dunn L, Ritchie C, McCarthy A, Skerman H (2015) Differenze nella composizione dei cluster di sintomi tra pazienti oncologici più anziani e più giovani . Gestione dei sintomi del dolore J. 49(6):1025–1034
41. Adam S, van de Poll-Franse LV, Mols F, Ezendam NPM, de Hingh IHJT, Arndt V et al. L'associazione dell'affaticamento correlato al cancro con la mortalità per tutte le cause dei sopravvissuti al cancro del colon-retto e dell'endometrio: risultati dalla popolazione- registro PROFILES basato. Cancro Med 8(6):3227–3236
42. Eyl RE, Koch-Gallenkamp L, Jansen L, Walter V, Carr PR, Hoffmeister M et al Attività fisica e qualità della vita a lungo termine tra i sopravvissuti al cancro del colon-retto: uno studio prospettico basato sulla popolazione. Cancro Prev Res 13(7):611–622
43. Mols F, Korfage IJ, Vingerhoets AJJM, Kil PJM, Coebergh JWW, Essink-Bot ML, van de Poll-Franse LV (2009) Problemi intestinali, urinari e sessuali tra i sopravvissuti al cancro alla prostata a lungo termine: una popolazione basata studia. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 73(1):30–38
44. Hoffman RM, Lo M, Clark JA, Albertsen PC, Barry MJ, Goodman M, Penson DF, Stanford JL, Stroup AM, Hamilton AS (2017) Il rimpianto sulla decisione del trattamento tra i sopravvissuti a lungo termine al cancro alla prostata localizzato: risultati del studio sugli esiti del cancro alla prostata JClin Oncol. 35(20):2306–2314
45. Alsadius D, Olsson C, Pettersson N, Tucker SL, Wilderäng U, Steineck G (2013) Percezione dell'odore corporeo, una conseguenza trascurata dei sintomi gastrointestinali e urinari a lungo termine dopo la radioterapia per il cancro alla prostata. J Cancer Surviv Res Pract. 7(4):652–658
46. Ballon-landa E, Parsons JK (2018) Fattori di nutrizione, attività fisica e stile di vita nella prevenzione del cancro alla prostata. Curr Opin Urol. 28(1):55–61
47. Pearson EJM, Morris ME, di Stefano M, McKinstry CE (2018) Interventi per la fatica correlata al cancro: una revisione dello scopo. Eur J Cancer Care (Inglese). 27(1):e12516
48. Rodin G, Katz M, Lloyd N, Green E, Mackay JA, Wong RKS, il Supportive Care Guidelines Group of Cancer Care Ontario's Program in Evidence-Based Care (2007) Trattamento della depressione nei pazienti oncologici. Corr Oncol. 14(5):180–188
49. Donovan JL, Hamdy FC, Lane JA, Mason M, Metcalfe C, Walsh E, Blazeby JM, Peters TJ, Holding P, Bonnington S, Lennon T, Bradshaw L, Cooper D, Herbert P, Howson J, Jones A, Lyons N, Salter E, Thompson P, Tidball S, Blaikie J, Gray C, Bollina P, Catto J, Doble A, Doherty A, Gillatt D, Kockelbergh R, Kynaston H, Paul A, Powell P, Prescott S, Rosario DJ , Rowe E, Davis M, Turner EL, Martin RM, Neal DE, ProtecT Study Group (2016) Risultati riportati dai pazienti dopo monitoraggio, intervento chirurgico o radioterapia per il cancro alla prostata. N inglese J Med. 375(15):1425–1437
50. Namiki S, Kaiho Y, Mitsuzuka K, Saito H, Yamada S, Nakagawa H (2014) Articolo originale: Indagine clinica sulla qualità della vita a lungo termine dopo la prostatectomia radicale: uno studio longitudinale di 8-anno in Giappone. Int J Urol. 21:1220–1226
51. Ebbing J, Heckmann RC, Collins JW, Miller K, Erber B, Friedersdo F et al (2018) Risultati oncologici, esiti sulla qualità della vita e complicanze della cistectomia parziale per casi selezionati di cancro alla vescica muscolo-invasivo. Rep. Sci. 8 (8360): 1–19
