Malattia renale correlata a IgG4 con coinvolgimento extra-renale dimostrato su FDG PET/TC

Astratto

La malattia renale correlata all'immunoglobulina G4 (IgG4) è un'entità clinica relativamente rara e di solito si manifesta come manifestazione extrapancreatica della pancreatite autoimmune correlata alle IgG4. Descriviamo i risultati di imaging di un paziente che presentava una malattia multiorgano correlata a IgG4 ricorrente, che coinvolgeva reni/ureteri bilaterali, intestino tenue prossimale e linfonodi multipli addominali ed extra-addominali.

Parole chiave

2‑Fluoro‑2‑desossi glucosio; immunoglobulina G4; malattia renale correlata all'immunoglobulina G4; infiammatorio; rene; tomografia ad emissione di positroni/tomografia computerizzata;Benefici Cistanche.

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Caso storico

Un uomo di 52 anni con una storia di stenosi biliare correlata all'immunoglobulina G4 (IgG4), trattato con steroidi nel 2017, ha presentato un aumento della frequenza delle feci e perdita di peso per 2 mesi. I referti del sangue hanno rivelato una conta media totale dei globuli bianchi con un aumento della conta differenziale degli eosinofili - 13 percento (media<6%), absolute eosinophil count ‑ 1190 cells (normal <450 cells/cumm), normal lactate dehydrogenase ‑ 142 IU/L (normal <450 IU/L), and elevated serum IgG4 subclass ‑ 353 mg/dL (normal range for >18 anni: 3–201 mg/dL). L'analisi delle urine di routine non rivela alcuna infezione/proteinuria e l'esame citologico delle urine è risultato un tumore maligno negativo. La biopsia guidata da colonscopia era indicativa di colite. Data la storia nota della malattia correlata alle IgG4, è stata eseguita una tomografia a emissione di positroni/tomografia computerizzata (PET/TC) di 18F‑2‑fluoro‑2‑desossi glucosio (FDG) su tutto il corpo che ha rivelato l'assorbimento di FDG nell'ispessimento diffuso della pelvi dei reni bilaterali [Figura 1a-g, frecce gialle, bacino del rene sinistro - SUV_.max- 11.32] e uretere prossimale bilaterale [frecce bianche, Figura 1e, uretere sinistro - SUV_.max‑ 4.45] con lume urinario liscio e pervio [Figura 1b‑d, frecce rosse]. Sulla furosemide post-intravenosa ritardata (IV), le immagini PET/TC ritardate hanno mostrato la densità dei tessuti molli nella pelvi bilaterale senza alcuna ritenzione di contrasto ritardata [Figura 1f, punte di freccia gialle] e con assorbimento persistente di FDG nella pelvi bilaterale/parete ureterica [Figura 1g, punta di freccia bianca]. Inoltre, la PET/TC con FDG ha mostrato un aumento dell'assorbimento di FDG nei linfonodi mesenterici/retroperitoneali/pelvici ingranditi multipli (con filamenti di grasso mesenterico circostante) e un lieve ispessimento della parete nell'intestino tenue prossimale e nell'intestino crasso prossimale [Figura 2a-c, frecce gialle] . L'aumento dell'assorbimento extra-addominale di FDG è stato osservato anche nelle tonsille bilaterali e nei linfonodi ascellari e cervicali bilaterali ingrossati [Figure 1a e 2d]. Dati l'anamnesi del paziente, l'imaging attuale e gli esami del sangue, è stata stabilita una diagnosi di recidiva di malattia renale correlata a IgG4 (IgG4‑RKD) senza la necessità di una nuova biopsia. Il paziente è stato trattato con steroidi che successivamente hanno mostrato un buon miglioramento clinico.

Discussione

L'IgG4‑RKD è una malattia riconosciuta relativamente di recente dopo molte segnalazioni associate alla sua insorgenza in pazienti con pancreatite autoimmune.[1,2] Il riconoscimento precoce della malattia è importante in quanto è una condizione associata a una risposta drammatica agli steroidi EV.[3 ] Le caratteristiche di imaging, meglio descritte alla TC, sono le caratteristiche e spesso la prima manifestazione riconosciuta di questa malattia. Il modello più comune riportato alla TC sembra essere lesioni multiple arrotondate a bassa densità nella corteccia renale bilaterale. Altri modelli meno comuni riportati sono l'allargamento diffuso di entrambi i reni o l'ispessimento diffuso della pelvi con la superficie intraluminale liscia (come visto nel nostro caso), o raramente, la malattia può presentarsi come una massa renale ipovascolare solitaria. Questi aspetti radiologici caratteristici insieme ai profili sierologici possono aiutare a differenziare la malattia renale correlata a IgG4 da altre malattie sistemiche che mimano (come pielonefrite, linfoma, sarcoidosi, vasculite, neoplasie renali e malattia di Castleman).[4,5]

IgG4‑related fibroinflammatory disease may virtually involve every other organ including the pancreas (most common), liver, bile ducts, stomach, salivary glands, thyroid, kidneys, and colon.[6‑8] Due to the same reason, the clinical symptoms are variable/nonspecific, often leading to delay in diagnosis and thereby threatening organ function. Growing evidence over the past half‑decade favors the use of PET/CT as a one‑stop shop for imaging IgG4‑related diseases for diagnosis, guiding biopsy, and treatment response evaluation.[9,10] Detecting extra‑renal involvement at baseline appears to be the most important indication of using FDG PET/CT in IgG4‑RKD.[11,12] Appropriate use of PET/CT should be guided by the serum IgG4 levels, as the probability of detecting multiorgan disease is >80% if the serum IgG4 levels are two times the upper limit of normal (i.e., >270 mg/dL, limite normale Inferiore o uguale a 135 mg/dL).[13] Un altro uso potenziale della PET/TC con FDG in questa malattia sarebbe quello di evitare la diagnosi tissutale invasiva, specialmente in contesti di malattia ricorrente.

FDG PET/CT (tomografia a emissione di positroni con fluorodesossiglucosio/tomografia computerizzata) è una modalità di imaging che è stata utilizzata per molti anni nella rilevazione del tumore e nella valutazione della risposta terapeutica. Tuttavia, negli ultimi anni è stato anche riconosciuto come un prezioso strumento di imaging nella valutazione della malattia renale correlata alle IgG4-(IgG4-RKD) con coinvolgimento extra-renale.

L'IgG4-RKD viene sempre più riconosciuta come una malattia infiammatoria multisistemica che può colpire non solo i reni ma anche altri organi come il pancreas, le ghiandole salivari, l'apparato respiratorio, il retroperitoneo, l'aorta, il tessuto periorbitale e la ghiandola tiroidea . È caratterizzata da infiltrazione linfoplasmocitica, fibrosi, flebite obliterante e infiltrazione eosinofila. La presentazione clinica può variare ed è spesso aspecifica, il che rende difficile la diagnosi senza conferma istologica.

Le modalità di imaging tradizionali come l'ecografia, la tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (MRI) sono spesso utilizzate nella valutazione di IgG4-RKD. La TC fornisce eccellenti dettagli anatomici del rene, ma mancano informazioni critiche sull'attività metabolica, mentre la RM manca di specificità e dipende dal mezzo di contrasto al gadolinio. A causa di queste limitazioni, c'è stato un crescente interesse per FDG PET/CT nella valutazione di IgG4-RKD.

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La PET/TC con FDG consente la valutazione simultanea dell'attività metabolica, della localizzazione anatomica e dell'estensione della malattia e può essere particolarmente utile per identificare il coinvolgimento extrarenale nei pazienti con IgG4-RKD. Questa tecnica utilizza il fluorodesossiglucosio, un analogo del glucosio marcato con l'isotopo radioattivo fluoro-18, che viene assorbito dalle cellule con un elevato tasso di metabolismo del glucosio come le cellule maligne. In quanto tale, è efficace nel rilevare tumori maligni di basso grado e problemi diagnostici benigni come la distinzione tra IgG4-RKD e tumori maligni.

Uno dei vantaggi di FDG PET/CT nella valutazione di IgG4-RKD è la sua elevata sensibilità nel rilevare il coinvolgimento extra-renale. In uno studio condotto da Ebbo et al., la PET/TC con FDG ha dimostrato la capacità di identificare manifestazioni extra-renali nel 69% dei soggetti durante la malattia correlata alle IgG4- (IRD), il che suggerisce che questa tecnica è più sensibile di metodi di imaging convenzionali come la TC o la risonanza magnetica. Lo studio ha anche dimostrato che la PET/CT con FDG può essere utile per distinguere la malattia multicentrica di Castleman (MCD) dall'IRD.

Inoltre, la FDG PET/CT ha importanti implicazioni nell'identificare modelli specifici di distribuzione e differenziazione tra malattia attiva e inattiva e guidare modalità di trattamento appropriate. Yan et al. hanno dimostrato nel loro studio retrospettivo che ^18F-FDG SUVmax al basale potrebbe anche prevedere il declino della funzione renale nel tempo prima che si verifichino cambiamenti effettivi nei livelli di creatinina sierica.

L'imaging FDG-PET ha anche il potenziale per prevedere gli esiti terapeutici nei pazienti con IgG4-RKD anche prima che vengano somministrati i trattamenti effettivi (pre-trattamento). Uno studio ha dimostrato che l'indice di massa corporea (BMI) prima del trattamento era correlato negativamente con diversi esiti terapeutici; pertanto, FDG PET/CT offre un mezzo precoce per prevedere la progressione della malattia di IgG4-RKD che è particolarmente utile per prevedere la risposta al trattamento e monitorare l'efficacia di nuovi farmaci.

Nonostante questi vantaggi, la PET/TC con FDG presenta anche alcune limitazioni. A causa dell'elevata attività di fondo in alcuni organi come il cervello e la vescica urinaria, potrebbero esserci difficoltà significative nell'identificare piccoli focolai, specialmente quando si trovano vicino a regioni con un assorbimento di fondo relativamente alto. Inoltre, la stimolazione dell'assorbimento di FDG può variare a seconda del sottotipo di IgG4-RKD valutato, in particolare per la variante di tipo follicolare 2.

In conclusione, la FDG PET/TC offre un prezioso strumento non invasivo nella diagnosi e nella valutazione dei coinvolgimenti extra-renali di IgG4-RKD. La sua capacità di rilevare sia i tumori attivi a basso metabolismo che quelli ad alta attività metabolica consente uno strumento di imaging efficace e specifico con un'utilità potenziale ad ampio raggio nella diagnosi di IgG4-RKD altrove. La sua elevata sensibilità e specificità lo rendono utile nel distinguere IRD da MCD, guidando così un'appropriata modulazione del trattamento. FDG PET/CT offre anche una previsione precoce dei risultati terapeutici, che può aiutare a monitorare l'efficacia del trattamento e la progressione della malattia nel tempo. Tuttavia, i suoi limiti non sono insignificanti e potrebbero esserci alcuni modelli di assorbimento di FDG che richiedono particolare attenzione nel predire il valore terapeutico. Complessivamente, la PET/TC con FDG è una modalità diagnostica promettente e senza dubbio continuerà ad acquisire importanza nella gestione clinica dei pazienti con malattia renale 4-correlata a IgG.

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Dichiarazione di consenso del paziente

Gli autori certificano di aver ottenuto tutti i moduli di consenso del paziente appropriati. Nel modulo, il/i paziente/i ha/hanno dato il proprio consenso affinché le proprie immagini e altre informazioni cliniche vengano riportate nella rivista. I pazienti comprendono che i loro nomi e le loro iniziali non saranno pubblicati e che verranno fatti i dovuti sforzi per nascondere la loro identità, ma l'anonimato non può essere garantito.

In che modo l'estratto di Cistanche aiuta a migliorare le malattie renali?

L'estratto di cistanche è stato utilizzato per secoli nella medicina tradizionale cinese per migliorare la funzionalità renale. Vari studi negli ultimi anni hanno dimostrato che l'estratto di Cistanche può effettivamente aiutare a promuovere la salute renale e migliorare la funzione generale dei reni.

La cistanche è un'erba naturale ampiamente coltivata e utilizzata in Cina, Mongolia e altri paesi asiatici. L'erba contiene una gamma di composti biologicamente attivi che possono contribuire alle sue proprietà benefiche per la salute. Alcuni dei principali costituenti bioattivi presenti nell'estratto di Cistanche includono glicosidi feniletanoidi, iridoidi, lignani e polisaccaridi.

Uno dei modi in cui l'estratto di cistanche aiuta a promuovere la salute dei reni è riducendo lo stress ossidativo e l'infiammazione. Lo stress ossidativo si verifica quando c'è uno squilibrio tra radicali liberi e antiossidanti nel corpo, che porta a danni e disfunzioni cellulari. L'infiammazione cronica può anche contribuire al danno renale nel tempo. Gli studi hanno dimostrato che l'estratto di cistanche può aiutare a ridurre lo stress ossidativo e l'infiammazione nei reni, promuovendo così la loro salute e funzionalità generale.

Oltre a ridurre lo stress ossidativo e l'infiammazione, l'estratto di cistanche ha anche dimostrato di avere effetti antifibrotici. La fibrosi è la formazione di tessuto cicatriziale eccessivo nei reni, che può portare a compromissione della funzionalità renale. Gli studi hanno dimostrato che l'uso dell'estratto di cistanche può aiutare a inibire lo sviluppo della fibrosi nei reni, con conseguente miglioramento della funzionalità renale e riduzione del rischio di altre complicanze correlate.

L'estratto di cistanche si è anche dimostrato efficace nella regolazione della pressione sanguigna. L'ipertensione è un importante fattore di rischio per la malattia renale cronica e molte persone con problemi renali soffrono anche di ipertensione. L'estratto di cistanche può aiutare a regolare la pressione sanguigna aumentando la produzione di ossido nitrico, favorendo la vasodilatazione e riducendo l'infiammazione. Questi effetti non solo migliorano la funzione renale, ma migliorano anche la salute cardiovascolare.

gli effetti di Cistanche sul rene

Un altro modo in cui l'estratto di cistanche può aiutare i reni è migliorare la funzione del sistema immunitario. I reni svolgono un ruolo importante nella regolazione della funzione immunitaria e la disfunzione del sistema immunitario può portare a vari problemi correlati ai reni. È stato dimostrato che l'estratto di cistanche migliora la funzione immunitaria aumentando la produzione di anticorpi, stimolando la proliferazione dei globuli bianchi e migliorando l'attività fagocitica. Questi effetti possono aiutare a rafforzare il sistema immunitario e ridurre il rischio di infezioni o altre complicazioni correlate ai reni.

In conclusione, l'estratto a distanza offre una serie di potenziali benefici per promuovere la salute dei reni. La sua capacità di ridurre lo stress ossidativo e l'infiammazione, inibire la fibrosi, regolare la pressione sanguigna e migliorare la funzione del sistema immunitario lo rendono un promettente rimedio naturale per le persone che cercano di mantenere o migliorare la loro funzione renale. Come con tutti gli integratori a base di erbe, è importante consultare un medico prima di incorporare l'estratto di Cistanche nella tua routine per determinare se è sicuro e appropriato per te.

Riferimenti

1. Uchiyama‑Tanaka Y, Mori Y, Kimura T, Sonomura K, Umemura S, Kishimoto N, et al. Nefrite tubulointerstiziale acuta associata a pancreatite autoimmune correlata. Am J Kidney Dis 2004;43:e18‑25.

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4. Takahashi N, Kawashima A, Fletcher JG, Chari ST. Coinvolgimento renale in pazienti con pancreatite autoimmune: risultati di imaging TC e RM. Radiologia 2007;242:791‑801.

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Piyush Chandra, Satish Nath

Dipartimento di Medicina Nucleare, MIOT International, Chennai, Tamil Nadu, India