Informatica come strumento per il miglioramento della qualità: rapida implementazione di linee guida per la gestione della malattia renale cronica in Inghilterra come esempio

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Simon de Lusignan, MD(Res), FHEA

Department of Health Care Management and Policy, University of Surrey, Guildford, UK

Obiettivi: Malattia renale cronica(CKD) è un'importante causa di eccessiva mortalità e morbilità cardiovascolare; oltre ad essere associato alla progressione verso la malattia renale allo stadio terminale. Questa condizione era in gran parte sconosciuta nelle cure primarie inglesi prima dell'introduzione di obiettivi di pay-per-performance per la gestione nel 2006. Una revisione realistica di comeinformaticaè stato un meccanismo per l'attuazione nazionale delle linee guida per una migliore gestione dell'insufficienza renale cronica （Malattia renale cronica). Metodi:Una revisione realistica del contesto, il Servizio Sanitario Nazionale inglese con la spinta ad implementare standard di qualità nazionali espliciti; meccanismo, ilinformatical'infrastruttura e il suo allineamento con gli obiettivi politici; e i risultati sono descritti a livello di microdati e messaggistica, cura dei mesopazienti e iniziative di miglioramento della qualità ea livello di politica Marco-nazionale.Risultati:A livello micro, le cartelle cliniche computerizzate possono essere utilizzate per identificare in modo affidabile le persone con insufficienza renale cronica; sebbene le differenze nei dosaggi della creatinina, la fluttuazione della funzione renale e gli errori nella codifica del diabete fossero meno ben compresi. A livello meso, una gestione più aggressiva della pressione sanguigna (BP) nei singoli pazienti sembra rallentare o invertire il declino della funzione renale; la tecnologia può supportare la ricerca di casi e il miglioramento della qualità a livello di medicina generale. A livello macro, gli informatici possono contribuire a garantire tale leva dainformaticaè incorporato nella politica e le indagini ecologiche informano se esiste un'associazione con migliori risultati sulla salute.Conclusioni:Nel giusto contesto politicoinformaticasembra essere un fattore abilitante per un rapido miglioramento della qualità. Tuttavia, non è stata dimostrata una relazione causale o generalizzabilità di questi risultati.

Parole chiave: medicoInformatica, Insufficienza renale, Diabete mellito, Sistemi di cartelle cliniche informatizzate, Test di funzionalità renale, Politica sanitaria, Qualità dell'assistenza sanitaria

cistanche nutre i reni e cura le malattie renali

I. Introduzione

1. Malattia renale cronica

Malattia renale cronica(CKD) è una condizione comune e generalmente asintomatica che colpisce il 5% -10% della popolazione. L'insufficienza renale cronica è importante perché questa condizione è associata a un aumentato rischio di morbilità e mortalità cardiovascolare [1], ospedalizzazione [2] e progressione verso la malattia renale allo stadio terminale. L'insufficienza renale cronica, come molte malattie a lungo termine, è più comune nei gruppi di età più avanzata. È più comune nelle femmine, ma la proporzione di maschi aumenta al diminuire della funzione renale [3,4]; con i maschi più propensi a sviluppare proteinuria [5]. insufficienza renale cronica（Malattia renale cronica)differisce tra i gruppi etnici e con una maggiore deprivazione.

L'insufficienza renale cronica è associata a malattie cardiache, insufficienza cardiaca, ipertensione e diabete. È noto che lo stretto controllo della pressione arteriosa sistolica (SBP) rallenta la progressione [6,7] e può essere conveniente [8,9].

2. L'informatica nel Servizio Sanitario Nazionale Inglese

Il Servizio Sanitario Nazionale Inglese (NHS) è altamente informatizzato. Il programma nazionale inglese per l'IT (NPfIT) era molto ambizioso e costoso, avendo successo in alcune aree ma fallendo in altre [10]. Tuttavia, la sua eredità è stata un ID univoco nazionale utilizzato in tutto il sistema sanitario (numero NHS), un set di dati minimo viene raccolto a livello nazionale per ogni episodio ospedaliero e quasi tutti gli incontri con le cure primarie sono registrati su computer nel punto di cura [11] . L'assistenza primaria ha un sistema basato sulla registrazione, il che significa che i pazienti possono registrarsi solo con una pratica. Le pratiche sono computerizzate e i sistemi di cartelle cliniche elettroniche (EPR) sono usati quasi universalmente nel punto di cura [12]. I dati di prescrizione ripetuti sono completi e i collegamenti elettronici ai laboratori di patologia significano che i risultati dei test vengono inviati direttamente ai sistemi EPR della pratica. Lo schema di pay-for-performance (P4P) delle cure primarie del Regno Unito premia la qualità sulla base di misure di dati raccolte regolarmente; questo a sua volta ha ulteriormente migliorato la qualità dei dati [13]. La fornitura di una piattaforma comune di estrazione dei dati per i diversi marchi di sistemi EPR (Morbidity Information Query and Export Syntax, MIQUEST) consente di eseguire una query comune di estrazione dei dati in diverse pratiche; e mentre ci sono inevitabili problemi con il processo di estrazione [14], è possibile combinare ed elaborare in modo affidabile i dati di routine [15,16].

Sono stato coinvolto nella ricerca sulla CKD perché gli specialisti renali erano interessati a trovare persone con CKD（Malattia renale cronica)dai dati delle cure primarie di routine mancava l'esperienza tecnica per farlo. Questo ha dato inizio a un viaggio a cui io e i miei colleghi ricercatori abbiamo contribuitoinformaticae perizie di cure primarie. Questo articolo di recensione è una recensione realistica di comeinformaticaè stato un meccanismo per l'attuazione nazionale delle linee guida per una migliore gestione dell'insufficienza renale cronica.

Informatica per la malattia renale cronica

II. Metodi

1. Panoramica, una recensione realista

Questa revisione è stata condotta come una revisione realistica; sviluppare analisi esplicative del perché e del come aninformaticameccanismo - in realtà un intervento complesso che massimizza l'uso dell'IT disponibile - potrebbe essere riuscito o fallito nel contesto del miglioramento della gestione dell'insufficienza renale cronica（Malattia renale cronica)il servizio sanitario nazionale inglese. Il mantra dei realisti è "Contesto (C)" più il nesso causale con un appropriato "Meccanismo (M)" si traduce in un "Risultato (O)" [17]. Questo può essere rappresentato come una formula: C più M=O. Parte della prospettiva realista è che gli effetti sono riportati secondo le tre W: "Cosa funziona, per chi e in quali circostanze". Ai fini di questa analisi abbiamo considerato: - Il contesto è il NHS inglese, un sistema sanitario nazionale finanziato dallo stato. È gratuito al momento della consegna e aspira a fornire un servizio basato su prove basate su standard di qualità nazionali espliciti. - Il meccanismo includeva IT sanitari e informatici. - I risultati sono stati esplorati utilizzando il classico quadro valutativo di Donabedian: osservando le strutture, i processi e qualsiasi cambiamento negli esiti della malattia [18].

2. Esplorazione di meccanismi e risultati a livello micro, meso e macro

I meccanismi ei relativi risultati sono descritti a livello micro, meso e macro. Abbiamo utilizzato una classificazione sviluppata nell'ambito di un progetto europeo per valutare la disponibilità a partecipare alla ricerca [19,20].

1) Microlivello

Gli elementi di dati a livello di micro o dati sono quelli che devono essere semanticamente interoperabili in questo contesto. Di fondamentale importanza in questa revisione sono i dati che definiscono una diagnosi di CKD（Malattia renale cronica)e comprese le misure della funzione renale. Ciò includerà i codici per CKD（Malattia renale cronica)diagnosi; velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR), una misura della funzione renale utilizzata per diagnosticare l'insufficienza renale cronica [21]; comorbidità chiave tra cui ipertensione e diabete. L'incidenza e la prevalenza registrate della malattia saranno definite dalla registrazione dei codici diagnostici o dal numero di persone con un eGFR ridotto (gli stadi da 3 a 5 CKD sono definiti da un eGFR<60>

2) Meso-livello

Il livello meso è il livello di assistenza erogato a livello locale o praticato e include la cartella clinica e l'impatto del metodo di estrazione dei dati. I dati possono essere estratti per la ricerca e gli audit di località utilizzando MIQUEST, uno strumento di estrazione dei dati del Dipartimento della Salute. Un metodo diverso viene utilizzato per contare i casi per gli indicatori P4P. Questo viene fatto utilizzando uno strumento di audit che conta i casi contrassegnati con codici specifici. Quindi carica un conteggio del numero di persone ammissibili nel registro delle malattie e per la loro qualità delle cure. Lo strumento P4P fornisce quindi una misura della qualità senza trasmettere alcun dato personale.

3) Macrolivello

Il livello macro è il sistema sanitario, i vincoli del contesto sociale e culturale all'interno dei quali viene fornita l'assistenza. Nel SSN inglese esiste una guida nazionale esplicita. Questo prende la forma di linee guida prodotte dall'Istituto Nazionale per la Salute e l'Eccellenza Clinica (NICE); per alcune condizioni croniche chiave ci sono National Service Framework e "Tsars" clinici nazionali. È in atto anche il P4P per la gestione delle malattie croniche. Ci sono livelli crescenti di conformità normativa con medici e altri professionisti sanitari che vengono valutati e devono essere riconvalidati per continuare la loro pratica professionale. Nonostante questa guida e la crescente regolamentazione, i medici in Inghilterra rimangono relativamente indipendenti, con la maggior parte dei medici di medicina generale che lavorano in proprio.

3. Fonti dei dati e periodi di studio

La principale fonte di dati utilizzata in questo studio è stata il miglioramento della qualità inMalattia renale cronica(QICKD) dati di prova. Questi dati sono stati raccolti tra il 2008 e il 2011 da un campione rappresentativo nazionale di poco più di 1 milione di pazienti in cure primarie, di cui circa il 7% aveva CKD [4,22]. Abbiamo anche condotto una revisione sistematica associata [6]. In precedenza sono stati coinvolti nello studio New Opportunities for Early Renal Intervention by Computerized Assessment (NEOERICA), che ha dimostrato che era possibile identificare le persone con insufficienza renale cronica（Malattia renale cronica)dalle registrazioni informatiche delle cure primarie, questo è stato effettuato dal 1998 al 2003; utilizzando i record di una popolazione adulta di 130.226 adulti [8,23,24]. Laddove abbiamo condotto studi su base nazionale, abbiamo utilizzato set di dati disponibili pubblicamente a livello nazionale dal registro renale del Regno Unito (www.renalreg.com) e dal NHS Information Center (www.ic.nhs.uk). I "dati macro (nazionali)" riportati per il nostro studio ecologico sono stati utilizzati tra il 2003 e il 2008 [25]. Il caso di studio del singolo paziente, relativo all'impatto della gestione attiva della PA nell'insufficienza renale cronica, è stato tratto dallo studio degli autori, utilizzando i dati acquisiti tra il 2006 e il 2012.

Informatica per la malattia renale cronica

III. Risultati

1. Micro-livello

A livello micro, le cartelle cliniche computerizzate possono essere utilizzate per identificare in modo affidabile le persone con insufficienza renale cronica（Malattia renale cronica); sebbene le differenze nei dosaggi della creatinina, la fluttuazione della funzione renale e gli errori nella codifica del diabete fossero meno ben compresi. Abbiamo anche riscontrato errori significativi nella codifica delle persone con diabete e la preferenza di fine cifra nella registrazione della PA, rendendo questo uno strumento contundente per misurare la qualità.

Siamo stati coinvolti con CKD（Malattia renale cronica)in collaborazione con specialisti renali interessati a identificare le persone con insufficienza renale cronica da archivi informatici di medicina generale [23].

La funzione renale può essere stimata utilizzando una semplice formula per calcolare l'eGFR. Questa è chiamata Modifica semplificata della dieta nelle malattie renali (MDRD), che richiede meno informazioni rispetto ad altri metodi di calcolo della GFR; che necessitano solo di creatinina sierica (SCr), sesso, età e se il gruppo etnico è nero, rigorosamente afro-caraibico poiché questo gruppo etnico ha una maggiore massa muscolare [26] (Figura 1). Poiché quasi tutti gli studi medici generici inglesi hanno una popolazione registrata (quindi sono noti età e sesso) e collegamenti di laboratorio significavano che tutte le misure SCr erano prontamente disponibili. La registrazione dell'etnia era meno completa [27]. C'era un certo scetticismo sul fatto che la ricerca su computer fosse valida, quindi abbiamo cercato a mano 500 record per dimostrare che le ricerche elettroniche erano valide [28]. Una volta terminato, i dati di routine potrebbero essere utilizzati per definire la prevalenza nel Regno Unito di CKD [24].

Tuttavia, in seguito siamo arrivati ​​a mettere in discussione questi risultati e abbiamo rivisto al ribasso la nostra stima della prevalenza di CKD（Malattia renale cronica)quando abbiamo appreso di più sull'incoerenza dei dosaggi della creatinina e sulla fluttuazione dei livelli di creatinina dei singoli pazienti. L'affidabilità del test SCr e quindi la diagnosi di CKD（Malattia renale cronica)migliorato dopo il 2006, quando è stato messo in atto un sistema nazionale di controllo della qualità per i test della creatinina [29]; tuttavia, prima di ciò, era necessario adattare i risultati al test utilizzato nel laboratorio locale.

Sono emerse due caratteristiche importanti sulla fluttuazione. In primo luogo, poiché la creatinina fluttua è fondamentale avere due letture a distanza di almeno tre mesi l'una dall'altra, il mancato utilizzo di due letture si traduce in una stima gonfiata della prevalenza di circa il 20 percento [4]. In secondo luogo, abbiamo iniziato a esaminare il grado di fluttuazione nei singoli pazienti e abbiamo riscontrato notevoli variazioni [30]. Abbiamo osservato come vi fosse una notevole variazione e talvolta un miglioramento, nonché un declino della funzione renale. La Figura 2 mostra la variazione in un gruppo di donne con diabete; mentre la tendenza generale è quella di ridurre la funzione renale con l'età, c'è un'enorme variazione negli individui. La trama include un tentativo di tracciare una linea di regressione sopra e sotto l'eGFR fluttuante per ogni individuo.

Figura 1. Stima della funzione renale utilizzando la formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD).

A livello micro abbiamo anche scoperto problemi con la diagnosi del diabete [31]. Abbiamo riscontrato problemi con: 1) classificazione errata, più comunemente persone con diabete di tipo 2 che erano state erroneamente etichettate come affette da diabete di tipo 1; 2) codice errato, in cui alle persone venivano forniti codici vaghi che non differenziavano il tipo di diabete che avevano; e diagnosi errata, in cui i pazienti erano etichettati come affetti da diabete ma non erano trattati in alcun modo e non presentavano risultati degli esami del sangue compatibili con la diagnosi.

Figura 2. Variazione della funzione renale misurata utilizzando una stima della filtrazione glomerulare (eGFR) [30].

Figura 3. Miglioramento della funzione renale dall'introduzione di un obiettivo di cure primarie contrassegnato dal computer per la gestionemalattia renale cronica; miglioramento della funzionalità renale di un singolo paziente. Schermata dal sistema informatico EMIS LV, dell'autore. eGFR: stima della velocità di filtrazione glomerulare.

La successiva esplorazione delle cartelle cliniche ha suggerito che circa il 40 percento degli errori rilevati sul computer erano di importanza clinica [32]. I pazienti che erano stati esclusi dai registri delle malattie hanno ricevuto cure subottimali [33].

Infine, abbiamo notato che c'era una marcata preferenza per la cifra finale. Questa è la preferenza per arrotondare la PA e questo problema di dati rende la misurazione della PA uno strumento contundente. C'era anche qualche suggerimento di bias target, con una maggiore tendenza a registrare un livello di PA appena al di sotto del livello obiettivo del trattamento [34].

2. Livello meso

A livello meso abbiamo sfruttato i dati di routine per migliorare la qualità. insufficienza renale cronica（Malattia renale cronica） era un nuovo concetto nelle cure primarie e i metodi per la stima della funzione renale (eGFR) non erano prontamente disponibili. Abbiamo colmato questa lacuna sviluppando calcolatrici per telefoni e assistenti digitali personali, nonché fogli di calcolo contenenti macro per calcolare l'eGFR per un'intera pratica [35].

Le persone nelle cure primarie erano scettiche sull'insufficienza renale cronica（Malattia renale cronica)[36], mancavano di fiducia, erano incoerenti nei loro test di funzionalità renale [37] e la mancanza di fiducia era associata a livelli più bassi di rendimento [38]. Un intervento educativo ha migliorato la qualità, ancora una volta questo miglioramento è stato misurato utilizzando dati di routine [39].

Un caso di studio di un singolo paziente illustra come l'IT aiuta a identificare e segnalare le persone con insufficienza renale cronica（Malattia renale cronica)chi pre{0}} non sarebbe stato riconosciuto nelle cure primarie. Questo caso di studio riguarda una vedova, di 79 anni nel 2006. Prima dell'introduzione del target CKD P4P la sua funzione renale non sarebbe stata considerata anormale per età (SCr, 132 mmol/L) e la pressione arteriosa era stata gestita tra un periodo sistolico di 145 e 185 mmHg. Tuttavia, dopo l'introduzione della CKD P4P, la sua eGFR è stata calcolata (34 ml/min) e il suo record è stato automaticamente contrassegnato come CKD. Ciò ha portato a una gestione più aggressiva della sua pressione arteriosa. Il suo SCr è diminuito e la sua funzione renale è migliorata (Figura 3). Ciò non sarebbe accaduto senza la segnalazione automatica di questo caso.

Informatica per la malattia renale cronica

3. Macro-Livello: Orientamento Nazionale, Pay-per-Performance

A livello macro abbiamo contribuito a garantire tale leva dainformaticaè incorporato nella politica e le indagini ecologiche informano se esiste un'associazione con migliori risultati sulla salute. insufficienza renale cronica（Malattia renale cronica)la gestione faceva parte di un National Service Framework [40] con una guida dettagliata successivamente pubblicata dal NICE [41]. NHS Employers, l'organizzazione appaltante, insieme alla British Medical Association ha commissionato supporto alla conoscenza sotto forma di una serie di monografie di domande frequenti; questa monografia è stata considerata utile dai professionisti ed è ora alla sua terza edizione [42]. P4P è stato introdotto per la prima volta nell'aprile 2004, principalmente mirato alle malattie vascolari, con il dominio CKD aggiunto nel 2006. Questo schema utilizza dati di routine per determinare il livello di accertamento dei casi, su un registro delle malattie, e stabilisce indicatori di qualità incentivati ​​finanziariamente. L'indicatore della CKD include un obiettivo di trattamento di mantenere la pressione arteriosa al di sotto di 140/85 mmHg utilizzando preferibilmente farmaci modulatori dell'angiotensina in presenza di proteinuria. Lo scetticismo iniziale sull'insufficienza renale cronica è stato sostituito da un migliore coinvolgimento delle cure primarie nell'insufficienza renale cronica（Malattia renale cronica)gestione [43]. L'autore ha presieduto il gruppo che ha sviluppato la CKD（Malattia renale cronica)indicatore.

Uno studio ecologico ha suggerito che la prevalenza del diabete e la proporzione di persone non a target pressorio, come registrato nei target P4P, potrebbero essere aggiunte ai noti predittori di variazione nella richiesta di sostituzione renale [25].

IV. Discussione

Informaticaè stato un meccanismo importante per l'attuazione della politica nazionale basata sull'evidenza per l'insufficienza renale cronica. È difficile vedere come la rapida implementazione della CKD（Malattia renale cronica)la guida sarebbe avvenuta così rapidamente senza l'infrastruttura e i processi IT in atto e gli informatici a supporto. I laboratori stimano la funzione renale e questi dati vengono combinati con i dati conservati sui sistemi informatici delle cure primarie per identificare i casi di insufficienza renale cronica che vengono quindi contrassegnati per la revisione e il richiamo. Questo processo funziona senza intoppi, anche se ci sono stati problemi iniziali che hanno evidenziato una mancanza di standardizzazione.

A livello individuale di praticante e pratica, CKD（Malattia renale cronica)era in gran parte non riconosciuto prima del 2006 nelle cure primarie inglesi. Successivamente iniziò ad essere riconosciuto e accettato e nel giro di pochi anni divenne parte della pratica corrente. La politica è stata informata dal potenziale dei sistemi EPR per identificare i casi di CKD e questi sistemi sono stati utilizzati anche per implementare e monitorare gli indicatori P4P CKD.

Le implicazioni di questi risultati sono che una combinazione di: tecnologia, orientamento basato sull'evidenza e gestione del servizio sanitario può ottenere un miglioramento della qualità. Il contesto è stato la politica del SSN per implementare una guida esplicita basata sull'evidenza e utilizzare il P4P per incentivare tale processo. Ilinformaticainfrastrutture e informatici sono stati il ​​meccanismo per effettuare e misurare il cambiamento. Tuttavia, in realtà sono stati intrecciati piuttosto che separati. La capacità del sistema informativo ha informato la politica, con un informatico clinico (l'autore) che guida lo sviluppo dell'indicatore P4P della qualità dell'assistenza primaria per CKD（Malattia renale cronica). Nonostante queste interdipendenze, la standardizzazione dell'infrastruttura, la messaggistica e l'informatica di supporto sono state fondamentali in quest'area del miglioramento della qualità [10].

L'introduzione di nuove tecnologie crea sfide; costringere gli "attori" in un posto di lavoro a ripensare a ciò che fanno; in questo caso riconoscimento e gestione di una nuova condizione. Da un punto di vista socio-tecnico si tratta di un processo di trasformazione reciproca dell'organizzazione, del flusso di lavoro clinico e della tecnologia per la gestione dell'insufficienza renale cronica（Malattia renale cronica) [44].

Ci sono limitazioni a questo studio dell'attuazione nazionale di una migliore gestione della CKD. Non abbiamo dimostrato una relazione causale trainformaticae la generalizzabilità di questi risultati. Una revisione realistica ha fornito un meccanismo plausibile per il ruolo diinformaticama altri potrebbero suggerire che un altro meccanismo è più importante. Allo stesso modo, una revisione di questo tipo non dimostra la generalizzabilità, in quanto CKD（Malattia renale cronica)è una condizione relativamente unica (come il diabete) che può essere diagnosticata interamente dai dati numerici contenuti nei sistemi informatici.

In conclusione, il giusto contesto politicoinformaticasembra essere un fattore abilitante per un rapido miglioramento della qualità. L'informatica non è una bacchetta magica e non possiamo provare un nesso causale. Gli informatici che lavorano con leader e dirigenti clinici hanno contribuito alla rapida implementazione della CKD（Malattia renale cronica)gestione nel servizio sanitario nazionale inglese.

Conflitto d'interesse

Non è stato segnalato alcun potenziale conflitto di interessi rilevante per questo articolo.

Ringraziamenti

Pazienti e studi medici che hanno contribuito con dati e tempo alla ricerca alla base di questo viaggio, colleghi di ricerca, molti finanziatori tra cui la Health Foundation che sono i principali finanziatori dello studio QICKD.

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