Cancro del retto localmente avanzato in un paziente con rene ectopico: caso clinico e revisione della letteratura

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Astratto

La convivenza direni ectopicicon cancro del retto localmente avanzato è raro. Rappresenta una sfida chirurgica e oncologica per il team di cura. Un'attenta pianificazione chirurgica preoperatoria e la decisione sul trattamento neoadiuvante sono di primaria importanza in un uomo di 40 anni con nuova diagnosi di adenocarcinoma rettale con rene ectopico. La sua stadiazione preoperatoria era T3N2MO con rene sinistro malrotato ectopico. Dopo la discussione nella riunione del team multidisciplinare, la decisione è stata di omettere il trattamento neoadiuvante e di ricorrere alla resezione anteriore bassa.

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La procedura è iniziata aperta e i risultati hanno mostrato che il rene giaceva nel retroperitoneo a circa 3 cm sopra il riflesso peritoneale ed era separabile dal tumore,Resezione oncologicadel colon rettosigmoideo mediante approccio da laterale a mediale con separazione e conservazione del rene, un'anastomosi suturatrice end-to-end seguita da un'ileostomia ad anello protettivo. Il paziente ha avuto un decorso postoperatorio regolare e la patologia finale era T3N1Mx. Ha ricevuto otto cicli di XELOX adiuvante ed era libero da malattie al 1-anno di follow-up. Non esiste un'opzione ottimale nella gestione di questo scenario a causa di un afflusso di sangue altamente variabile del rene ectopico e della rarità di questa condizione. La riunione multidisciplinare del team con la mappatura radiologica preoperatoria e la consulenza al paziente è fondamentale per prendere la decisione migliore.

INTRODUZIONE

Unrene ectopicoè una mancata migrazione del rene alla sua posizione normale durante lo sviluppo fetale; invece, rimane nel bacino. L'incidenza di questa condizione è segnalata come una su 2100-3000 casi, il che la rende una condizione rara [1,2. Si stima che l'incidenza del cancro del retto sia 44180 negli Stati Uniti nel 2019 [3]. La coesistenza del rene ectopico con il cancro del retto rende la condizione più complessa nella pianificazione chirurgica e la necessità di radioterapia nelle malattie localmente avanzate. Qui in questo case report, presentiamo un caso di rene ectopico con un cancro del retto localmente avanzato (T3N1MO) insieme a discutere l'importanza della gestione perioperatoria e della pianificazione chirurgica.

Figura 3. La risonanza magnetica pelvica (vista sagittale) ha mostrato una massa rettale superiore con coinvolgimento del grasso mesorettale (punta di freccia) e rene pelvico ectopico (freccia).

CASO CLINICO

Un maschio di 40-anni, sordo e muto, presentava 4 mesi di sanguinamento nel retto associato a un cambiamento nei movimenti intestinali, e non c'era dolore addominale, nessuna storia di perdita di peso e nessuna storia familiare dicancro colorettale, nessuna storia dell'uso del tabacco. Alla valutazione clinica, era pallido con normali segni vitali e il suo esame mostrava un addome morbido, nessuna dolorabilità o masse palpabili all'esame rettale che rivelava sangue ma nessun tumore palpabile. L'indagine di laboratorio di base ha mostrato un livello di Hgb di 8,6 g/dL. e livello CEA di 4,8 ng/ml. Su ulteriori indagini, una colonscopia ha rivelato una grande massa rettale circonferenziale fungina friabile a 9 cm dal bordo anale che si estendeva al colon sigmoideo distale, non era ostruente con una lunghezza di 8 cm e il resto del colon era normale. È stata prelevata una biopsia dalla massa che ha mostrato un adenocarcinoma moderatamente differenziato invasivo. In un'ulteriore routine di stadiazione radiologica, la TC del torace, dell'addome e del bacino ha confermato la massa rettale superiore con rene sinistro malrotato ectopico situato nell'addome inferiore e nella parte superiore del bacino, opposto ai corpi vertebrali L5-S1 (Figg. 1 e 2). Non c'era malattia peritoneale o metastasi a distanza. Inoltre, la risonanza magnetica pelvica ha mostrato nuovamente una massa rettale superiore con invasione di grasso mesorettale e linfonodi multipli (T3N2) e ha confermato un rene sinistro ectopico (Figg. 3 e 4).

Il caso è stato discusso in un incontro multidisciplinare e la decisione è stata di omettere la radioterapia neoadiuvante per la localizzazione del rene e di sottoporsi a un intervento chirurgico iniziale poi adiuvantechemioterapia. Fin dall'inizio è stata eseguita una resezione anteriore bassa aperta e i risultati intraoperatori hanno mostrato il rene ectopico sinistro che giaceva a circa 3 cm sopra il riflesso peritoneale nello spazio retroperitoneale ed era separato dal tumore. La procedura è proseguita con mobilizzazione laterale a mediale del colon, separando il rene dal tumore, seguita da resezione oncologica del rettosigmoide con legatura dell'arteria mesenterica inferiore e delle vene. La continuità intestinale è stata ripristinata con un'anastomosi end-to-end con suturatrice e al termine della procedura è stata creata un'ileostomia ad anello protettivo. Il paziente ha avuto un decorso postoperatorio regolare ed è stato dimesso dall'ospedale il giorno 5 dopo l'intervento. In un ulteriore follow-up, l'istopatologia del campione asportato ha mostrato un tumore pT3N1Mx ed è stata somministrata una chemioterapia adiuvante con otto cicli di XELOX come raccomandato dall'oncologo curante. La sua ileostomia ad anello è stata venerata 12 settimane dopo l'intervento senza complicazioni. Al follow-up di 1 anno, il paziente stava bene ed era libero dalla malattia in base alla sorveglianza raccomandata.

Figura 1. TAC dell'addome e del bacino (vista sagittale) che mostra la massa rettale superiore (punta di freccia) con rene ectopico (freccia).

DISCUSSIONE

Ci sono due fattori principali di maggiore importanza nella valutazione di un paziente con cancro del retto e del rene pelvico. In primo luogo, la considerazione anatomica del rene ectopico dove ha un apporto di sangue altamente variabile come descritto da Dretler et al. [4] In 33 pazienti, 17 avevano una singola arteria che sorgeva o appena distale alla biforcazione dell'aorta, mentre 12 pazienti avevano un doppio apporto di sangue uno dalla biforcazione e l'altro dall'arteria iliaca comune, e solo 3 avevano triplo sangue alimentazione (biforcazione, iliaca e ipogastrica) e 1 paziente solo con 4 vasi sanguigni con la maggior parte del tempo il vaso sanguigno entra nel rene anteriormente. Tuttavia, ha un drenaggio venoso meno variabile. È riportato che drena principalmente nella vena iliaca comune e/o nella vena cava distale. Questa considerazione ha un grande valore nella corretta pianificazione delle fasi chirurgiche e nell'adozione delle precauzioni necessarie per prevenire le complicanze [2]. Ciò potrebbe essere ottenuto mediante scansione TC o imaging angiografico per valutare l'anomalia vascolare[5].

Sulla base dell'esperienza del chirurgo e dell'imaging radiologico, è fondamentale tenere presente l'approccio alla chirurgia, robotica, laparoscopica o aperta per quanto riguarda la sicurezza, la facilità di accessibilità e l'esperienza del chirurgo [2, 6].

Il secondo fattore è la necessità della radioterapia nelle malattie localmente avanzate, poiché è evidente che l'aggiunta della radioterapia neoadiuvante per quei pazienti ha un grande impatto sul controllo delle recidive locali. In uno studio, i tassi di recidiva locale a 2 anni erano del 2,4% nel gruppo assegnato alla radioterapia neoadiuvante con chirurgia e dell'8,2% nel gruppo assegnato alla sola chirurgia [7]. Per questo motivo, una discussione in team multidisciplinare (MDT) e il coinvolgimento del paziente nel prendere la decisione sulle opzioni disponibili è fondamentale.

Figura 4. Risonanza magnetica pelvica (vista coronale mostrava una massa rettale superiore con coinvolgimento del grasso mesorettale in testa) e rene pelico ectopico (freccia).

A causa dell'estrema rarità di questa condizione, in letteratura mancano le linee guida per la gestione più idonea. Se un paziente ha la coesistenza di cancro del retto localmente avanzato e rene pelvico, ci sono tre opzioni descritte. In primo luogo, procedere con la nefrectomia se le indagini preoperatorie hanno mostrato un rene non funzionante per evitare complicazioni come nefrite acuta e cronica e ipertensione maligna e benigna [1,8]. In secondo luogo, autotrapiantare il rene in una posizione più alta, lontano dal campo irradiato previsto; tuttavia, questa tecnica è chirurgicamente difficile a causa dell'uretere corto e dell'anomalia vascolare e l'effetto delle radiazioni è ancora un rischio [1,9]. La terza opzione è l'omissione della radioterapia con una spiegazione completa al paziente del rischio di recidiva locale e la necessità di un attento follow-up.

CONCLUSIONE

La coesistenza del cancro del retto con i reni ectopici è uno scenario difficile e raro. L'imaging preoperatorio e la pianificazione chirurgica sono fondamentali per prevenire complicazioni involontarie. Finora non c'è un chiaro consenso sull'opzione di gestione ottimale. Per questo motivo, il coinvolgimento di una riunione MDT e la comprensione da parte del paziente della complicazione dell'opzione chirurgica è importante nel prendere la decisione. La letteratura ha bisogno di più casi segnalati con follow-up a lungo termine per aumentare le conoscenze nella nostra comprensione di questa entità della malattia.

DICHIARAZIONE DI CONFLITTO DI INTERESSI

L'autore non dichiara alcun conflitto di interessi in questo articolo.

FINANZIAMENTI

Nessuno.

ETICO. APPROVAZIONE

Non è necessaria alcuna approvazione etica come da IRB.